CLIMATERIO Y

TRH

Contenido
1

CLIMATERIO.............................................................................................. 3

FISIOPATOLOGA DEL CLIMATERIO............................................................3

SNDROME CLIMATRICO:........................................................................5

DIAGNOSTICO.......................................................................................... 7

TRATAMIENTO.......................................................................................... 8

INDICACIONES DEL THS.........................................................................10

CONTRAINDICACIONES DEL THS............................................................10

TRATAMIENTO NO HORMONAL EN EL CLIMATERIO.................................10

BIBLIOGRAFA......................................................................................... 11

1 CLIMATERIO
El climaterio es una paz de transicin al de la mujer entre la madurez y
reproductiva y la prdida gradual de la funcin ovrica, etapa que dura
alrededor de 20 aos.
El comit de nomenclaturas en la federacin internacional de
ginecologa y obstetricia lo define como la fase del proceso de
envejecimiento durante la cual una mujer pasa del estado reproductivo
al no reproductivo. La menopausia consiste en el cese de las
menstruaciones. Ambos aspectos tienen su origen en el envejecimiento
de los ovarios. La deficiencia estrogenica resultante se hace evidente en
los tejidos influenciables, ocasionando signos y sntomas inmediatos y
tardos que pueden ser motivo de preocupacin y molestia para la
paciente que lo sufre.
La menopausia puede ser fisiolgica o artificial. La extirpacin de los
ovarios sean dos antes de la menopausia, -realizada rutinariamente
durante entrar pensiones ginecolgicas mayores con el fin de prevenir el
cncer de ovario -, hoy no es recomendable, por acciones que se
explicar ms adelante, salvo los casos que lo amerite.

2 FISIOPATOLOGA DEL CLIMATERIO

El climaterio, del griego Klimakteer (escaln, cambio drstico), est
producido por el cese de la funcin ovrica, con brusca reduccin de la
produccin de estrgenos.
La poblacin de oocitos, que posteriormente formarn los folculos
ovricos, se constituye durante el desarrollo fetal. El nmero mximo de
oocitos se alcanza hacia la semana 20 de gestacin. Tras el nacimiento
este nmero comienza a disminuir progresivamente.
Con el incremento de la esperanza de vida desde aproximadamente los
50 aos a los 80 y la relativamente fija edad de la menopausia, un gran
nmero de mujeres pasan casi un tercio de su vida en estado
postmenopausico. Por ello, ha ido creciendo el inters por el estudio de
la cronologa de la menopausia as como de la repercusin del dficit
estrognico en mltiples aspectos de la salud de la mujer.
Segn el Stages of Reproductive Aging Workshop (STRAW) celebrado
en julio de 2001, la transicin menopusica comprende el periodo de
tiempo que comienza con las variaciones en la duracin del ciclo
menstrual y con la elevacin de la FSH, y finaliza con la desaparicin del
periodo menstrual, clsicamente confirmado cuando va seguido por 12
meses de amenorrea. La perimenopausia, etapa que se considera como
ms sintomtica, comienza al mismo tiempo pero finaliza un ao
despus del ltimo periodo menstrual.
La estratificacin en etapas se basa fundamentalmente en cambios en
el ciclo menstrual. En la transicin menopusica temprana (fase -2) los
ciclos menstruales, regulares hasta este momento, se tornan ms
variables en su duracin (con cambios superiores a los 7 das)
habitualmente acortndose a expensas de una reduccin de la fase

folicular. Para algunos autores la longitud del ciclo ovulatorio ya se

acorta en la edad reproductora tarda (fase -3). Por el contrario, la
transicin menopusica tarda se caracteriza por un alargamiento de los
ciclos con al menos un periodo intermenstrual de 60 o ms das, y una
concentracin srica de FSH superior a 40 UI/L.
No existe ningn marcador que indique con precisin el ltimo ciclo
menstrual. La probabilidad de estar ante la menopausia aumenta con la
edad de la mujer y la duracin de la amenorrea. En mujeres con al
menos un intervalo intermenstrual de ms de 60 das el tiempo medio
para la menopausia es de 2,6 a 3,3 aos. En mujeres de ms de 45 aos
que presenten un intervalo de amenorrea de 180 das, slo entre un
45% y un 72% de ellas dicho fenmeno se debe a la menopausia. Si el
tiempo de amenorrea es de un ao, la probabilidad de que la causa sea
la menopausia llega al 90%. Por este motivo, para reconocer la
instauracin de la menopausia se exige que la ltima menstruacin
vaya seguida de un ao de amenorrea.
El STRAW clasific la vida de la mujer en funcin de su poca
reproductiva en 7 etapas en relacin al final del periodo menstrual
(Figura 2). El evento central es la menopausia (punto cero), y la duracin
y edad a la que comienza cada etapa son variables en cada mujer. Cinco
de esas etapas son previas a la menopausia, de las que las 2 ltimas
corresponden a la transicin menopusica, y dos son posteriores.
Aunque se ha definido la menopausia como un fenmeno puntual
relacionado con el cese de la funcin ovrica, ste es un proceso
progresivo que se inicia mucho antes de que se evidencien
manifestaciones clnicas. As podemos establecer una serie de perodos
caracterizados por:
PREMENOPAUSIA:
Ciclos regulares y acortados a expensas de la fase folicular que se
producen alrededor de los 40 aos.
Cambios endocrinos, inicindose un aumento de la hormona folculo
estimulante (FSH) primero en la fase folicular temprana y
posteriormente a lo largo de toda la fase folicular. La hormona
luteinizante (LH) aumenta en fase ms prxima a la menopausia.
No existe todava una afectacin del nivel de estrgenos, pero s
comienzan a disminuir los pptidos ovricos como la inhibina.
PERIMENOPAUSIA:
Desciende el nmero de ciclos ovulatorios, que se hacen irregulares,
alternando ciclos ovulatorios con otros que son anovulatorios.
Hay aumento de gonadotrofinas, persistiendo ms alta la FHS que la
LH.
Los niveles de estrgenos son muy variables. La inhibina va
descendiendo en esta etapa y se puede considerar como uno de los
marcadores ms fiables del nmero de folculos restantes.
POSTMENOPAUSIA:

 No hay produccin hormonal por parte de los folculos, por lo que los
niveles de estradiol y progesterona son casi inapreciables. Tambin
disminuye mucho la androstendiona de origen folicular; pero en el
estroma ovrico se sigue produciendo la misma cantidad de
testosterona y parte de la androstendiona circulante, por lo que se
modifica el cociente entre estrgenos/andrgenos y se pueden
manifestar signos de hirsutismo.
Los niveles de FSH, que han ido aumentando en la premenopausia,
ascienden tras el agotamiento folicular, y se estabilizan al ao de la
postmenopausia.
La LH aunque en las fases previas poda estar elevada, su ascenso
significativo coincide con el cese de la funcin ovrica y se estabiliza
en los primeros meses tras la menopausia.

3 SNDROME CLIMATRICO:
Este dficit estrognico ocasiona una serie de sntomas y signos a corto,
medio y largo plazo. Se debe a tres factores: Disminucin de la funcin
ovrica, Factores socioculturales y ambientales y Factores psicolgicos;
la sintomatologa prevalente son: Bochornos, sudacin y vaginitis
atrfica; duran 5 aos produciendo inconvenientes o pasan
desapercibidos. Tambin pueden presentarse otros sntomas como:
Irritabilidad, fatiga, cefalea, olvido, insomnio, ganancia de peso,
palpitaciones, crisis de llanto, estreimiento. Frecuencia e incontinencia
urinaria, disuria, disminucin de la libido
A corto plazo, el hipoestrogenismo va a provocar:
Alteraciones neurovegetativas con sntomas vasomotores de
sofocos, sudoracin, insomnio y parestesias. Esta sintomatologa
aparece, en nuestro medio, en el 75% de las mujeres. A la tercera
parte de ellas les impide realizar una vida normal; se produce por un
desequilibrio de los centros vasomotores del hipotlamo el cual
incrementa la temperatura de la piel, y en contra posicin se produce
una vasodilatacin cutnea perifrica y el incremento de la frecuencia
cardiaca.
Ansiedad, irritabilidad, cambios de humor, con disminucin del
estado de nimo, tendencia a la depresin y prdida de memoria. Si
bien se reconoce que todos los cambios relacionados a la falla ovrica
primaria van a ser productos de procesos naturales, esto afecta
mucho las mujeres, ya que algunas lo relacionan con prdida de su
juventud, de su feminidad, contribuyendo a causar ansiedad e
incertidumbre. Se ha planteado que las hormonas producidas por el
ovario, como los estrgenos, la progesterona y la testosterona, tienen
influencia en el cerebro, activando procesos complejos a travs de los
neurotransmisores. Si bien estos procesos no estn completamente
clarificados, se plantea que la deficiencia de estrgenos va a alterar
los niveles de catecolaminas (dopamina y norepinefrina), acetilcolina
y monoamino oxidasa, a nivel del sistema nervioso central, y con ello
condicionar las alteraciones del humor, del estado de nimo, la
memoria, as como de la libido en la mujer. Sin embargo, se reconoce
tambin que aqu intervienen mucho otros factores, como los
culturales, sociales, ambientales y psicolgicos, que van a hacer que

todas las manifestaciones del climaterio y la menopausia se vuelvan

complejas y variadas. En la actualidad, muchos estudios fallan en
demostrar esta asociacin.

Climaterio: ansiedad, cambios de humor

Inestabilidad del Sistema nerviosos autnomo
- Mayor actividad de MAO y catecol-o-metiltransferasa (inactivan
norepinefrina)
- Menor captacin neuronal de catecolaminas
- Menor concentracin de dopamina en el hipotlamo
- Mayor actividad de la tirosina hidroxilasa
- Mayor movilizacin de norepinefrina en el hipotlamo (Sueo)
- Menor serotonina (Sueo REM)
Los estrgenos revierten estos cambios
Vulvovaginitis y cistitis atrfica: sensibles a los estrgenos; su
deficiencia produce atrofia en ambos tejidos. En la vagina, se
manifiesta con adelgazamiento, sequedad, prurito, dolor y
dispareunia; en la vejiga y uretra, se manifiesta por disuria,
poliaquiuria, urgencia urinaria, nicturia y algunas veces incontinencia
urinaria; todos estos cambios predisponen a infecciones urinarias. La
atrofia vaginal es un trastorno tardo de la deficiencia de estrgenos;
33% de las pacientes sufre de atrofia sintomtica a los cinco aos de
iniciada la menopausia. Por otro lado, la prdida de elasticidad de los
tejidos del piso plvico se traduce en distopia genital (histerocele,
cistocele, enterocele, rectocele). Otros cambios en el aparato genital
son la reduccin del tamao del tero, del endometrio y de los
ovarios.
Cambios en la piel: Al disminuir las fibras colgenas y elsticas en
la piel, esta se vuelve fina y frgil, perdiendo elasticidad y firmeza; la
epidermis se adelgaza, aumenta la prdida de agua y disminuye el
nmero de vasos sanguneos; todo esto se traduce en arrugas. Se
puede presentar prdida de cabello, del vello axilar y pubiano. Sin
embargo, debido al predominio relativo de andrgenos, estos pueden
ser reemplazados por pelos ms gruesos. Existe una correlacin entre
los cambios del tej conectivo y modificaciones de la matriz orgnica
de la masa sea.
A largo plazo:
Lpidos y el sistema cardiovascular: Las enfermedades
cardiovasculares, entre ellas la arteriopata coronaria y la enfermedad
vascular cerebral, son un problema de salud pblica hoy en da;
producen ms de 50% de todas las defunciones en EE UU, en las
mujeres mayores de 50 aos. Uno de los factores de riesgos
cardiovasculares ms reconocidos despus de la menopausia es el
hipoestrogenismo. Aunque la hipoestrogenemia es al parecer un
factor de primer orden que contribuye a la enfermedad cardiovascular
en la mujer, otros riesgos modificables, como la hipertensin, el
tabaquismo, la diabetes, la hipercolesterolemia, el sedentarismo,
pueden tener la misma importancia. Al caer los estrgenos, se eleva
el colesterol de densidad baja (LDL) y disminuye el colesterol de
densidad alta (HDL); esto favorece la formacin de las placas de
ateroma y la progresin de la ateroesclerosis coronaria; con ello, las
enfermedades cardiovasculares se incrementan en forma sustancial.
Concentracin de LDL

oxidado

aterogenesis
-

Es citotxico
acumulo de colesterol en
macrfagos
Es quimiotactico para los monocitos
Inhibe la migracin de macrfagos
Inhibe la actividad vasodilatadora
Altera la prostaglandinas
Permite la agregacin plaquetaria

Efectos de los esteroides sexuales sobre las

lipoprotenas
c-HDL
c-LDL
c-VLDL
Estrgeno
Aumenta
Disminuye
Aumenta
s
Progester
Disminuye
Aumenta
Disminuye
ona
Andrgen
Disminuye
Aumenta
Disminuye
os
Osteoporosis: Se conoce mucho de la asociacin entre el climaterio,
la menopausia y la aparicin de sntomas osteomusulares, como
dolor, cansancio y agotamiento muscular. Sin embargo, su relacin no
est claramente explicada. Lo que s es claro es que antes de la
menopausia la tasa de prdida del tejido seo total por ao es menor
al 1%; sin embargo, despus de ella, esta tasa se incrementa hasta
5% por ao. Este cambio est francamente relacionado a la
deficiencia de estrgenos. Si bien la osteoporosis es de causa
multifactorial, la falta de estrgenos es un condicionante muy
importante.
Perfil de riesgo de la mujer a desarrollar
osteoporosis
Raza blanca u oriental
Nulpara
Delgada o menuda
Elasticidad de piel disminuida
Vida sedentaria
Antec familiar
Menopausia prematura
Dieta rica en carnes rojas, caf, sal y
alcohol
Fumadora
Ingesta de corticosteroides
Enfermedades que afectan el metabolismo
mineral
Tirotoxicosis
Hiperparatiroidismo
Sd. Cushing
Reseccin intestinal

 Aumento de peso: Estudios indican que 49% de mujeres

postmenopausicas aumentan su peso corporal en 2.5 Kg en 20% y
5Kg en otro 20%. Disminucin de estrgenos y factores psicosociales
(sedentarismo y al no sentirse atractivas)

4 DIAGNOSTICO
Para el diagnstico de la menopausia, el mdico tiene en cuenta los
sntomas, la edad de la mujer y una exploracin ginecolgica.
Para diagnosticar la menopausia tambin puede ayudar un anlisis de
sangre con el que se determina la concentracin de diferentes
hormonas
sexuales
femeninas,
como
la
FSH
(hormona
foliculoestimulante) y el estradiol.
En el climaterio los niveles de hormonas muestran una evolucin tpica:
disminuye el estradiol y aumenta la FSH.

5 TRATAMIENTO
La THS tiene como objetivos fundamentales mejorar la calidad de vida
de la mujer y prevenir las patologas derivadas del dficit hormonal.
La THS ptima se basa en:
Utilizar preparados farmacolgicos, fundamentalmente naturales con
mnimos o nulos efectos secundarios.
Administrar la menor dosis posible para conseguir el efecto deseado.
Comodidad y aceptabilidad por parte de la mujer.
La indicacin y las pautas de tratamiento deben establecerse siempre
de forma individualizada.
A continuacin se analizan algunas caractersticas propias de los
distintos tipos de frmacos utilizados: estrgenos y gestgenos.
a. ESTRGENOS: Son el elemento clave de la patologa climatrica.
Durante la vida reproductiva se producen fundamentalmente en el
ovario, a nivel del folculo y del cuerpo lteo. En THS los ms
utilizados son: en Europa el estradiol, y en los EEUU los estrgenos
equinos conjugados.
1. ESTRADIOL: Es el estrgeno natural ms activo. Se puede
administrar por va oral, parenteral y drmica.
Por va oral se administra en forma de Valerianato de
Estradiol; con 1 mg, se alcanza un nivel en plasma de 40
pg/ml de Estradiol y 150 pg/ml de Estrona. Tiene el
inconveniente del efecto de primer paso heptico y la
ventaja de la comodidad de la va oral.
Por va parenteral se encuentra la subcutnea y la
intramuscular. Por va subcutnea, se utilizan implantes
con 100 mg de Estradiol, se alcanzan niveles en plasma
irregulares, entre 30 y l00 pg/ml. La duracin del
implante es de aproximadamente seis meses. La va
parenteral, en general, presenta ventajas como no tener

efecto de primer paso heptico, no afectar a factores de

la coagulacin y no modificar el sustrato de la renina, ni
SHBG, ni TBG.
Por va drmica, tiene dos presentaciones, percutnea y
transdrmica. La va percutnea se administra mediante
un gel hidroalcohlico, que se aplica en la piel que acta
como reservorio y a travs de los capilares pasa a la
sangre. La dosis/da es de 1.5 a 3 mg de Estradiol y
equivale a 2.5-5 g de gel. La absorcin depende de la
zona donde se aplique, siendo difcil de valorar el nivel
plasmtico obtenido. Es cmoda de utilizar.
La va transdrmica, muy utilizada hoy en da en forma
de 17 bEstradiol, se libera a traves de una membrana
(parche) que se aplica en la piel. Con 0.05 mg de 17
bEstradiol se alcanzan niveles en plasma de 40 a 60
pg/ml. La liberacin dura entre 3 y 4 das (se aplican dos
en semana), y ltimamente existen preparados de
aplicacin semanal nica. Pese a ser de las ms estables,
esta va de administracin tambin tiene fluctuaciones
de los niveles plasmticos, 50 pg/ml el primer da y
desciende a 28 pg/ml el tercer da. Los niveles
plasmticos de estradiol/ estrona estn a favor del
estradiol, que es ms fisiolgico. Tienen como
inconvenientes la irritacin de la piel y la posibilidad de
que se despeguen.
2. ESTRGENOS EQUINOS CONJUGADOS: Son de los ms
conocidos y estudiados, adems de ser los ms utilizados en
EEUU. Se pueden considerar naturales pero con diferencias en
su farmacocintica. Se obtienen de orina de yegua gestante. La
administracin es por va oral y tiene un primer paso heptico
en concentraciones altas, se elimina por orina y bilis. Puede
inducir la sntesis de protenas: SHBG, TBG, angiotensingeno y
sustrato de renina.
Al ser administracin por va oral el principal metabolito
va a ser la estrona, por lo que la relacin
estradiol/estrona es menos fisiolgica. Se administra en
dosis de 0.625mg/da y se alcanzan niveles en plasma de
40 pg/ml de Estradiol y 150 pg/ml de Estrona. Tiene la
ventaja de la comodidad, buena aceptacin por parte de
la mujer y un significativo menor coste econmico.
b. GESTGENOS: En todas las mujeres que conserven tero es
obligado administrar gestgenos para la prevencin de la hiperplasia
endometrial y el adenocarcinoma de endometrio. Su accin principal
es la transformacin del endometrio evitando el efecto nocivo del
estrgeno. Adems tienen efectos sobre el resto del organismo segn
su farmacocintica. Los ms utilizados son:
1. PROGESTERONA MICRONIZADA: Se puede utilizar por va oral y
vaginal. Por va oral se absorbe bien, con la administracin de
100-200-300 mg de progesterona micronizada se obtienen
niveles de 10-20-30 ng/ml en plasma, respectivamente. Tiene
una semivida muy corta y la cantidad de producto absorbido

vara mucho de una mujer a otra. En THS se necesitan de 200 a

300 mg para proteger el endometrio (20). No tiene efectos
sobre el metabolismo lipdico y tampoco modifica el nivel de
Aldosterona, por lo que no modifica la tensin arterial. Tampoco
tiene efectos andrognicos. La va vaginal es una buena
alternativa a la va oral, evita el paso heptico y mantiene unos
niveles estables en plasma. Es aconsejable administrarla por la
noche porque puede producir somnolencia.
2. DERIVADOS DE LA PROGESTERONA:
i. Acetato de medroxiprogesterona (AMP): Se absorbe
por va oral de forma rpida (pero slo en un 10%,) con
una semivida de 1 a 3 das. Tiene efectos gestagnicos,
antiestrognicos y muy dbilmente andrognicos, con
escasos efectos sobre el metabolismo lipdico y de los
hidratos de carbono. Con la administracin de 10 mg de
AMP, se obtienen unos niveles de 13 a 20 ng/ml en
plasma, circula unida a la albmina y se elimina por
heces. La dosis habitual en THS, es de 5 a 10 mg/da
durante 12 das en la pauta cclica y de 2.5 mg/diarios
en la pauta continua (21).
ii. Dihidrogesterona: Se absorbe bien por va oral. Tiene
gran afinidad por los receptores de la progesterona, no
tiene efecto andrognico y es antiestrognico. No
produce alteraciones metablicas.
iii. Medrogestona: Semejante a la dihidrogesterona, pero
con mayor potencia antiestrognica. Pocos efectos
metablicos.
3. DERIVADOS DE LA TESTOSTERONA: Entre los de primera
generacin, tambin llamados Estranos, por tener un cierto
efecto estrognico, destacamos:
i. Noretisterona: Se absorbe bien por va oral, pero tiene
efecto de primer paso heptico, por lo que slo se utiliza
el 50-60% de la dosis administrada. Produce un patrn
lipdico desfavorable (19).
ii. Levonorgestrel: De segunda generacin, es el ms
utilizado en los anticonceptivos hormonales, tiene
efectos metablicos desfavorables sobre los lpidos y los
hidratos de carbono. Tiene un carcter andrognico. Los
de tercera generacin son ms selectivos y potentes,
con buena absorcin y escasos efectos andro gnicos.
No hay experiencia en el campo de la THS.
iii. Tibolona: Es un derivado de la noretisterona y acta
como gonadomimtico, es decir, tiene los efectos de
todas las hormonas gonadales: estrgenos, gestgenos y
andrgenos. Predomina la actividad como gestgeno, es
moderada como estrgeno y leve como andrgeno.
Puede ser administrado como nico frmaco en la THS,
con una sola dosis/da por va oral, lo que le confiere
gran comodidad de utilizacin. Corrige todos los
sntomas climatricos de sofocos, insomnio, etc., y
tambin a largo plazo previene la osteoporosis. Tiene

mejor respuesta sobre la lbido y el trofismo vaginal que

los estrgenos. No induce la proliferacin del
endometrio, por lo que inicialmente no hay sangrado y
reduce la mastodinia. No aumenta los niveles de
estradiol plasmtico y su mecanismo de accin no est
en relacin con los estrgenos.

6 INDICACIONES DEL THS

Menopausia precoz natural o quirrgica, antes de los 45 aos.

Mujeres con factores de riesgo coronarios o enfermedad coronaria
establecida.
Mujeres con factores de riesgo u osteoporosis establecida.
Mujeres sintomticas con disminucin de su calidad de vida.
Mujeres que solicitan la THS, y tras ser informadas sobre el riesgobeneficio, aceptan el THS.

7 CONTRAINDICACIONES DEL THS

Cncer de mama.
Cncer de endometrio (excepto estado I, bien diferenciado).
Alteracin heptica grave.
Tromboembolismo venoso.
Melanoma.
Lupus eritematoso diseminado.
Porfiria.

8 TRATAMIENTO NO HORMONAL EN EL CLIMATERIO

Son esenciales las medidas de salud integral. As, independientemente
de que la paciente siga o no THS, es obligado informar sobre las
medidas a adoptar para mejorar su bienestar y prevenir las
enfermedades crnicas propias de la postmenopausia.
Dieta:

Disminuir el aporte calrico.

Reducir la ingesta de cidos grasos saturados.
Disminuir la ingesta de sodio y aumentar de forma moderada la
ingesta de potasio, calcio y magnesio.
Aumentar la ingesta de calcio a 1.500 mg/da.

Medidas higinicas:

Eliminar hbitos txicos, alcohol, tabaco, caf.

Fomentar el ejercicio fsico, evitando el sobresfuerzo.

9 BIBLIOGRAFA
1. Pacheco J. Ginecologia, obstetricia y reproduccion. Segunda ed. Candiotti
J, editor. Lima: REP SAC; 2014.
2. lvarez-Garca E, Labandeira A. Estudio Bioquimico De La Menopausia y la
Perimenopausia. Ed Cont Lab Cln. 2010; 13: p. 76-93.

3. Salvador J. Climaterio y Menopausia: Epidemiologia y Fisiopatologia.

Revista PeRuana de GinecoloGa y obstetRicia. 2008; 54: p. 61-78.
4. Martn M, Iglesias E. Terapia hormonal sustitutiva en la menopausia. Inf
Ter Sist Nac Salud. 1999; 23: p. 33-44.
5. Danckers L. terapia hormonal de reemplazo, mas riesgos que beneficios
o mas beneficios ue riesgos? Revista PeRuana de GinecoloGa y
obstetRicia. 2088; 54.