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HIDRONEFROSIS Y

UROSEPSIS NEONATAL

INTRODUCCIN

Dentro de las anomalas renales q


que afectan al feto y
al recin nacido, la hidronefrosis es la ms frecuente

La aparicin de la ecografa fetal intratero, y su


mayor resolucin,
resolucin ha permitido la mejora del
diagnstico
prenatal
de
las
malformaciones
congnitas.

La hidronefrosis supone la alteracin congnita ms


comn
detectada
por
ecografa
prenatal,
representando el 50% de las anormalidades

INTRODUCCIN

Gracias al diagnstico prenatal cada da hay ms fetos y


neonatos con diagnstico
di
i d
de dilataciones
dil
i
de
d los
l sistemas
i
excretores renales

La mayora
y
de los casos son ectasias transitorias en la
vida intrauterina que desaparecen en los primeros meses

La incidencia de dilatacin urinaria intratero es del 1%


de los embarazos,
embarazos pero slo el 0,2%
0 2% de todos ellos
corresponden a una uropata obstructiva significativa

Cuando persisten en el periodo neonatal, su significado


debe de ser evaluado para su diagnstico ms exacto as
como para su seguimiento y tratamiento oportuno.

EPIDEMIOLOGA

Prevalencia hidronefrosis diagnstico antenatal (HAN)


vara de 0,6 - 5.4 %.

La afeccin es bilateral en 17- 54%

Se asocian ocasionalmente alteraciones adicionales

41- 88% se resuelve p


por nacimiento o durante la
infancia

Anomalas urolgicas que requieren intervencin se


identifican en 4,1-15,4%
4 1 15 4%

ADITI SINHA, et al, Revised Guidelines on Management of Antenatal Hydronephrosis, INDIAN PEDIATRICS, VOL 50, FEBRUARY 16,
2013
4

ECOGRAFIA NORMAL
PRENATAL

POSTNATAL

Rin visible semana 15

Urter de 5 mm o menos

Urter no visible

Medicin eje longitudinal

Vejiga visible desde 2 trimestre

DAP < 4mm en 2 trim

DAP < 7 mm en 3 trim

DAP: dimetro antero posterior

FISIOLGICOS

Douglass B. Clayton, MD*, John W. Brock III, MD, Prenatal Ultrasound and Urological Anomalies, Pediatr Clin N Am 59 (2012) 739756
5

ANOMALIAS CONGENITAS

Douglass B. Clayton, MD*, John W. Brock III, MD, Prenatal Ultrasound and Urological Anomalies, Pediatr Clin N Am 59 (2012) 739756
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ANOMALIAS UROLOGICAS

Douglass B. Clayton, MD*, John W. Brock III, MD, Prenatal Ultrasound and Urological Anomalies, Pediatr Clin N Am 59 (2012) 739756
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CLASIFICACION HIDRONEFROSIS ANTENATAL


Riesgo
patologa
urolgica

12%
45%
88%

Douglass B. Clayton, MD*, John W. Brock III, MD, Prenatal Ultrasound and Urological Anomalies, Pediatr Clin N Am 59 (2012) 739756
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CLASIFICACION HIDRONEFROSIS
POSTNATAL

Douglass B. Clayton, MD*, John W. Brock III, MD, Prenatal Ultrasound and Urological Anomalies, Pediatr Clin N Am 59 (2012) 739756
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CAUSAS HIDRONEFROSIS

Douglass B. Clayton, MD*, John W. Brock III, MD, Prenatal Ultrasound and Urological Anomalies, Pediatr Clin N Am 59 (2012) 739756
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Monitoreo y
E l
Evaluacin
i antenatall

12

Diagnstico y Graduacin de
Hidronefrosis Antenatal

Se recomienda
S
i d
que hidronefrosis
hid
f i
prenatal
t l sea
diagnosticada y su gravedad clasificada en base al
dimetro anteroposterior (APD) de pelvis renal fetal
(1B).
(1B)

Existe hidronefrosis antenatal si el APD es 4 mm


en segundo
g
trimestre y 7 mm en el tercer trimestre.

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Evaluacin prenatal adicional

Si se detecta hidronefrosis prenatal,


prenatal se recomienda
que ecografa a las 16-20 semanas de gestacin,
incluya evaluacin obstruccin del tracto urinario
inferior,,
displasia
p
renal
y
malformaciones
estructurales extrarrenales (1C).

Se recomienda que los fetos con hidronefrosis


prenatal y una anomala estructural importante
signo(s) leves suaves adicional(s) sean remitidos a
una unidad obsttrica con disponibilidad para consejo
gentico y exmenes prenatales (1C).
(1C)

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16, 2013

M
Monitoreo
antenatall

En fetos con hidronefrosis unilateral,, se recomienda


que al menos una ecografa de seguimiento se
realize en el tercer trimestre (1B).

Se recomienda que los fetos con hidronefrosis


bilateral sean monitoreados frecuentemente (2C),
cada 4-6 semanas, dependiendo de la gestacin en
la cual se detect ANH,
ANH su gravedad y presencia de
oligohidramnios.

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16, 2013

I
Intervencin
ffetall

Sugerimos
g
que intervenciones diagnsticas
q
g
y
teraputicas sean consideradas para fetos con
sospecha de obstruccin del tracto urinario inferior
y oligohidramnios slo en centros especializados,
siguiendo
i i d uno a uno los
l consejos
j (2A).
(2A)

La interrupcin del embarazo no se recomienda en


fetos con hidronefrosis prenatal unilateral o
bilateral, salvo en presencia de anomala extrarenal
que amenaze la vida (1D).

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Evaluacin y manejo
postnatall

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M
Momento
d
de la
l ecografa
f iniciall

Se recomienda q
que todos los recin nacidos con
antecedentes de hidronefrosis prenatal deben tener
ecografa postnatal en la primera semana de vida
(1B).

En recin nacidos con sospecha de valvas uretrales


posteriores, oligohidramnios hidronefrosis bilateral
severa la ecografa debe realizarse dentro de las 24
severa,
2448 horas de nacimiento (1C).

En todos los dems casos, la ecografa debe


realizarse
li
preferentemente
f
d
dentro
d 3-7
de
3 7 das,
d
o
antes del alta hospitalaria (1C)

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Diagnstico y graduacin de
Hidronefrosis postnatal

Se recomienda que la evaluacin de severidad de la


hidronefrosis postnatal se base en la clasificacin
propuesta por la Sociedad de Urologa Fetal (SFU)
dimetro anteroposterior de la pelvis renal (1B).
(1B)

Sugerimos que la ecografa debe incluir evaluacin


de la dilatacin calicial ureteral, quistes corticales
y ecogenicidad
i id d renall mejorada
j
d y las
l anomalas
l de
d la
l
pared vesical (2D)

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Monitoreo postnatal

Se recomienda que a los recin nacidos con


ecografa normal en la primera semana de vida se les
repita la ecografa a las 4-6 semanas (1C).

Se recomienda que los nios con hidronefrosis


unilateral bilateral leve aislada (APD < 10 mm
SFU grado 1-2) sean seguidos por ecografa seriada
sla
l para resolucin
l i progresin
i de
d los
l
h ll
hallazgos
(1C).

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Cistouretrograma miccional

Se recomienda realizar una cistouretrografa


miccional (MCU) en pacientes con hidronefrosis
unilateral bilateral con APD pelvis renal > 10 mm,
SFU grado 3 - 4 dilatacin ureteral. (1B).

Se
recomienda
que
MCU
sea
realizada
precozmente, dentro de 24-72 horas de vida, en
pacientes con sospecha de obstruccin del tracto
urinario
rinario inferior (1D).
(1D)
En otros casos,
casos
el
procedimiento se debe hacer a las 4-6 semanas de
edad.

Recomendamos
R
d
MCU para los
l nios
i
con hidronefrosis
hid
f i
detectada antenatalmente que desarrollan una
infeccin del tracto urinario (1C)

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16, 2013

R
Renografa
f diurtica
di ti

Se recomienda que a los nios con hidronefrosis


unilateral
il
l bilateral
bil
l moderada
d d a severa (SFU grado
d
3-4, APD > 10 mm) que no muestran reflujo
vesicoureteral se les debe realizar renograma
diurtico (1C).
(1C)

Se sugiere que a los lactantes con hidronefrosis y


urter (s) dilatado (s) y ninguna
g
evidencia de reflujo
j
vesicoureteral se les realize renograma diurtico (2C).

Sugerimos que renograma diurtico sea realizado


despus de 6-8
6 8 semanas de edad (2D)

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I d
Indicaciones
para C
Ciruga

Se recomienda que los nios con obstruccin del


tracto urinario inferior sean referidos inmediatamente a
un cirujano para una intervencin apropiada (1C).

Sugerimos que la ciruga sea considerada en pacientes


con hidronefrosis
hid
f i obstructiva,
b
i
y, en caso de
d funcin
f
i
renal diferencial disminuda su empeoramiento en la
evaluacin de repeticin (2C).

Sugerimos que la ciruga sea considerada en pacientes


con hidronefrosis bilateral hidronefrosis en rin
nico q
que muestra empeoramiento
p
de dilatacin y
deterioro de la funcin (2D)

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A b
Antibitico
profilaxis
fl

Se recomienda que los padres de todos los nios


con hidronefrosis
hid
f i
prenatall o postnatall sean
aconsejados sobre el riesgo de infecciones del
tracto urinario y la necesidad de tratamiento
inmediato (1B).

Se recomienda que los nios con hidronefrosis


moderada severa confirmada despus del
nacimiento (SFU 3
3-4;
4; APD renal > 10 mm) urter
dilatado reciban profilaxis antibitica mientras se
espera evaluacin (1C).

Se recomienda que todos los pacientes en los que


se detecta RVU reciban profilaxis con antibiticos
durante el primer ao de vida (1B)

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16, 2013

UROSEPSIS EN EL
RECIEN NACIDO

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EPIDEMIOLOGA

Entre 12 a 28% de los RN que consultan a un


servicio de urgencia por fiebre tienen una
infeccin bacteriana seria.

Las infecciones bacterianas ms frecuentes


en este grupo son ITU y bacteriemia.

Brockman P, et al, Etologa del sndrome febril agudo sin foco en nios bajo 36 meses de edad que consultan a un servicio
29
de urgencia. Rev Chil infect 2007; 24(1): 33-39.

DEFINICIN

La Infeccin del tracto urinario (ITU) se define


clsicamente como la invasin, colonizacin y
proliferacin bacteriana del tracto urinario, que
puede comprometer desde la vejiga hasta el
parnquima renal.

Salas, Paulina. Actualizacin en diagnstico y manejo de la Infeccin Urinaria en pediatra. Rev Chil Ped 2012; 83 (3) 269 -278
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CLASIFICACIN

Cistitis o ITU baja:


j limitada a vejiga
j g y uretra.

PNF aguda o ITU alta: Compromete parnquima renal.

Bacteriuria asintomtica: Urocultivo positivo y


ausencia de marcadores inflamatorios en el examen
orina completo (OC) en pacientes sin sintomatologa
clnica.

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ITU atpica:

ITU alta
lt que evoluciona
l i
en
forma trpida.

Chorro Urinario debil


Masa abdominal o vesical
Creatinina aumentada
Septicemia
Falla de respuesta tto en 48 hrs
Infeccin por germen no E coli

ITU Recurrente

3 o ms ITU bajas.
bajas
2 o ms pielonefritis.
1 pielonefritis ms 1
ITU baja.
b j

E un ao
En

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FACTORES DE RIESGO

ITU previa.
Hi
Historia
i de
d fiebre
fi b recurrente sin
i ffoco.
Diagnstico antenatal de anomala renal.
Antecedente familiar de reflujo vsico ureteral (RVU )
o enfermedad
f
d d renal.l
Constipacin.
Disfuncin miccional.
Chorro dbil.
Globo vesical.
Masa abdominal.
Lesin espinal.
HTA.
Mal desarrollo pondoestatural.
p

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ETIOLOGIA

Va de infeccin ascendente a partir de


microorganismos procedentes del intestino que
se encuentran en el rea perineal y ascienden
por la uretra hasta la vejiga.
vejiga

Echerichia Coli

Kl b i ll sp
Klebsiella

Proteus Mirabilis

Otros Bacilos G (-) entricos

Enterococos
34

CLINICA
Recin nacido: rechazo alimentario, fiebre, asintomtico.

Lactantes y pre esc


Fiebre
Vmitos
Alt Ritmo
Deposiociones
Anorexia
O
Orina mal olor
Hematuria
Dolor abdominal
Irritabilidad

Escolares
PNF:
Fiebre, escalofros
Vmitos
Dolor abdominal
Dolor lumbar

Va Urinaria baja
Disuria
Poliaquiuria
Urgencia miccional
Dolor hipogastrio

35

DIAGNOSTICO
Historia clnica
+ examen fsico sugerente
+ examen de
d orina compatible
bl
+

Confirmacin con urocultivo

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TECNICA EXAMEN DE ORINA

Lavado genitales con agua y jabn (sin


antispticos)

Muestra toma y siembra inmediata ( si no es


posible refrigerar a 4C mx 24 hrs)

S control esfnter:
Sin
f
1 sondeo transuretral
2
2
puncin vesical (idealmente bajo visin ecogrfica)

Continentes: (> 2 aos) 2 chorro

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EXAMEN DE ORINA

Muestra:

Urocultivo
fsico qumico (tira reactiva) + microscpico (sedimento)

Urocultivo (+) recolector no es ITU


repetir examen por sondeo o puncin vesical
Urocultivo mnimo 18 hrs
Tira reactiva

Leucocitos: leucocito esterasa


Nitritos

Sedimento:

Orina centrifugada: por campo ( > 5 LEUC)


Orina sin centrifugar: por microlitro ( > 10 LEUC)

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EXAMEN DE ORINA: TIRA REACTIVA

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EXAMEN DE ORINA: UROCULTIVO

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DIAGNSTICO POR IMAGENES


OBJETIVO:
Deteccin anomalas que predispongan a
p
q
que
nuevas infecciones o complicaciones
requieran tto medico o qx
1.- Localizacin nivel ITU
2.- Diagnstico RVU
3.- Diagnstico otras malformaciones
4.- Evaluacin secuelas
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TIPOS DE ESTUDIOS DE IMAGEN


1.

ECOGRAFIA RENAL CON O SIN DOPPLER

2.

CISTOGRAFA

3.

1.

URETROCISTOGRAFA MICCIONAL (UCG)

2.

CISTOGRAFA ISOTPICA DIRECTA (CID)

CINTIGRAMA RENAL TC99-DMSA


TC99 DMSA

42

ECOGRAFA

Rendimiento variable
Subjetividad de interpretacin

No es til:
Diagnstico localizacin

Diagnstico RVU

Ex de eleccin: Identificacin de alteraciones


anatmicas de nmero y posicin.
posicin

C/Doppler permite evaluar perfusin renal


Disminuida en infeccin aguda

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CISTOGRAFA

UCG
De referencia parea detectar RVU.
Simple de realizar en lactantes
Puede tener complicaciones.

CID
Menor dosis de radiacin.
Mayor sensibilidad para detectar RVU
( S 55% UCG V/S S97% CID)

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Cistografa miccional: RVU derecho grado V; RVU izquierdo grado IV.

Cistografa isotpica directa, mostrando RVU bilateral masivo

CINTIGRAMA CON DMSA

Hasta 14 das desde el diagnstico


Gold Standard para PNF.

Prueba de referencia para diagnosticar defectos del


parnquima renal.
6 12 meses despus del episodio

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IMGENES ALTERADAS DE
CINTIGRAMA CON DMSA

INDICACIONES ESTUDIO IMAGENES

E t
Ecotomografa
f renall
Todo paciente con ITU.

Uretrocistografa Miccional
Menor de 1 ao
ITU atpica
Ant de familiares directos con RVU
Dilatacin de vas urinarias en la eco
Cintigrama con DMSA alterado.

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INDICACIONES ESTUDIO IMAGENES

Ci ti
Cintigrama
R
Renal
l DMSA
Fase aguda ITU febril o ITU dudosa
Fase tarda: Toda ITU febril,
febril 6 -12
12 meses posterior al
episodio.

Cistografa isotpica directa


Control de RVU
ITU febril recurrente con UCG normal

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PROPUESTA
O
S BASADA
S
C
CINTIGRAMA
G
DMSA
S

1 Episodio ITU febril


Ecografa renovesical +cintigrama DMSA (fase aguda)
Normales no realizar UCG
Alterados UCG

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TRATAMIENTO

52

TRATAMIENTO

Objetivos
Obtener mejora clnica
Evitar progresin
p g
Evitar complicaciones

Medidas Generales
Hidratacin adecuada
Educar Hbitos miccionales
Educar Hbitos defecatorios.

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TRATAMIENTO ITU BAJA

Sin antecedentes de alteracin va urinaria

Con antecedente de profilaxis

ATB de primera lnea

ATB de 2 lnea: Quinolonas


Q

Tratamiento por 3-4 das v/s 7 das

Usar otro antibitico

Pcte de 1 4 meses: tto oral con cefalosporina


Pcte mayor
y 4 meses: Nitrofurantona,, Cotrimoxazol,,
cefalosporinas.
f l
i

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TRATAMIENTO ITU ALTA

Ambulatorio

Hospitalizacin

Mayores de 3 meses.
Buen estado general
Posibilidad de control en 48 hrs.
hrs

Edad
Ed d menor de
d 3 meses
Sepsis clnica o potencial bacteremia
Inmunosupresin
Vmitos
V i
o iincapacidad
id d d
de tolerar
l
ATB va
orall
Falta de adecuado control ambulatorio
Falta de respuesta a terapia ambulatoria

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TRATAMIENTO ITU ALTA

Duracin: 7 a 10 das
RN:
RN 10 a 14 das
d

ATB de 1 lnea

Menor
M
d
de 3 meses:

Ampicilina + aminoglicsido
Cefalosporina de 3 generacin.
Confirmada ITUCefalosporina

Mayor
M
d
de 3 meses: Cefalosporina
C f l
i

ATB de 2 lnea

Aminoglicsidos
A i
li id o Quinolonas
Q i l

Aminoglicsidos 1 dosis diaria, evaluar fx renal

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TATAMIENTO ITU

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EVOLUCIN

BUENA:

MALA:

Mejora clnica a las 48


hrs

Persistencia sntomas

UROCULTIVO (+)
( )
Echerichia Coli

Sospechar ITU atpica

Deterioro clnico a las 48 hrs

Orina completa y urocultivo


+ estudio precoz imgenes

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PROFILAXIS

No disminuye riesgo de recurrencia de ITU febril


1 meses 1 eps nios con o sin reflujo
INDICACIONES
1.
2.
3.
4
4.
5.

Diagnstico antenatal malf urinaria


Menor de 2 aos con ITU febril
RVU GIII o mayor
ITU recurrente
t
Disfuncin vesical

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PROFILAXIS

60

SEGUIMIENTO

OC Y URC: todo paciente al trmino del


tratamiento.

ITU alta c/imgenes


/
g
normales y sin factores de
riesgo: NO requiere seguimiento.

ITU recurrente: deben ser evaluados por


especialista.
i li t

Pacientes con cicatrices renales


Control
C
l peso, talla,
ll PA,
PA funcin
f
renal,l proteinuria

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GRACIAS

62