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REV ESP CIR ORAL MAXILOFAC.

2010;32(4):159-164
ISSN 1130-0558

www.elsevier.es/recom

Publicacin Oficial SECOM, ALACIBU y APCCMF

Volumen 32 Nmero

Octubre-Diciembre 2010
Volumen 32, Nmero 4 Octubre-Diciembre 2010 (147-192)

Ciruga Oral y
Maxilofacial

Revista Espaola de Ciruga Oral y Maxilofacial

Revista Espaola de

Revista Espaola de

Ciruga Oral y
Maxilofacial

Sociedad
Espaola de
Ciruga Oral y
Maxilofacial

www.elsevier.es/recom

Caso clnico

Fibroma odontognico central, tipo WHO: Reporte de un caso


y revisin de la literatura
Carla Muoz Torresa, Pablo Reyes Olavea, Carolina lvarez Novoab,*
y Bernardo Venegas Rojasc
aCirujano

Dentista, Especialista en Ciruga y Traumatologa Oral y Maxilofacial, Profesor conferenciante, Universidad de Talca, Chile.
Dentista, Docente de prctica, Universidad de Talca, Chile.
cCirujano Dentista, Magister en Patologa Oral, Profesor Titular, Universidad de Talca, Chile.
bCirujano

I N F O R M AC I N D E L A RT C U L O

R E S U M E N

Historia del artculo:

El fibroma odontognico central es una neoplasia benigna muy poco frecuente. Clsica-

Recibido el 19 de octubre de 2010

mente se ha dividido en dos variantes histolgicas: un tipo pobre en epitelio y otro tipo rico

Aceptado el 21 de diciembre de 2010

en epitelio con focos de material calcificado. En la mayora de los casos muestra un crecimiento lento y progresivo con o sin sintomatologa. Radiogrficamente es habitual obser-

Palabras clave:

var una imagen radiolcida y unilocular que en raras ocasiones exhibe radiolucidez mixta.

Fibroma odontognico central;

El tratamiento indicado en todos los casos es la enucleacin del tumor. Se reporta el caso

Tumor mandibular;

de una mujer de 36 aos de edad, sin antecedentes mrbidos, con una lesin asintomtica

Tumor odontognico

de radiolucidez mixta, expansiva de ambas corticales seas, en la zona del cuerpo y ngulo mandibular izquierdo, asociada a un tercer molar incluido. Basndose en el estudio
histopatolgico inicial, se diagnostic como fibroma odontognico, y con el posterior tratamiento definitivo de la lesin, se determin la subvariedad tipo OMS. La paciente no ha
tenido recidiva en 16 meses de seguimiento.
2010 SECOM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Central odontogenic fibroma, WHO type: A case report


and literature review
A B S T R A C T

Keywords:

The central odontogenic fibroma is a rare benign neoplasm. Classically has been divided

Central odontogenic fibroma;

into two histological variants, a poor type epithelium and other rich epithelium with foci

Mandibular tumour;

of calcified material. It shows in most cases, a slow and progressive growing with or

Odontogenic tumour

without symptoms. Radiographically it is common to observe a radiolucent, unilocular,


rarely exhibiting mixed radiolucency. The treatment in all cases is enucleation of the
tumor. We report the case of a 36 year old woman, no morbid history, with an asymptomatic
lesion of mixed radiolucency, cortical bone expansion in the area of the body and the left

*Autor para correspondencia.


Correo electrnico: carolanca@gmail.com (C. lvarez Novoa).
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mandibular angle associated with a third molar. Based on the initial histopathology it was
diagnosed as odontogenic fibroma and subsequent definitive treatment of the injury rate
was determined sub manifold WHO. The patient had no recurrence at 16 months of follow-up.
2010 SECOM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduccin
El fibroma odontognico central (FOC) es una neoplasia benigna de presentacin intrasea o central. Histolgicamente se
la considera entre los tumores de tejido odontognico mesenquimtico, con o sin formacin de epitelio odontognico1,2.
Histolgicamente se distinguen 2 variables principales. a)
El tipo simple contiene escaso componente celular y finas
fibras colgenas dispersas, y adems puede presentar remanentes de tejido odontognico aparentemente inactivo y
pequeos focos de calcificaciones distrficas. b) El tipo complejo, tambin llamado tipo WHO, est compuesto de tejido
conectivo celular y fibroblstico maduro, contiene islotes y
cordones de epitelio odontognico y calcificaciones compuestas generalmente de material dentinario3. Tambin se han
reportado algunas variantes celulares, entre ellas la de clulas
granulares, la ms frecuentemente observada4.
El FOC supone alrededor del 1,5% de los tumores odontognicos intraseos5. Se presenta en un amplio rango de edad,
entre los 5 y los 80 aos (promedio 37 aos), distribuidos
ampliamente entre la segunda y la sexta dcada. Muestra una
marcada predileccin por el sexo femenino (2,8:1) sobre el
sexo masculino. Su crecimiento es lento y progresivo, y en
muchos casos produce expansin cortical6,7. No muestra diferencias de afeccin entre ambos maxilares, y se localiza preferentemente en la zona anterior en el maxilar y en la posterior en la mandbula. Normalmente es asintomtico.
Las caractersticas radiogrficas del tumor varan caso a
caso; la mayora de las lesiones son de tipo radiolcidas y de
bordes bien definidos. En menos casos se observan bordes
esclerticos o radiolucidez mixta. Puede ser uni o multilocular, y las lesiones de mayor tamao tienden a ser multiloculares. Tambin puede estar asociada a dientes no erupcionados
y observarse desplazamiento y/o reabsorcin de dientes
adyacentes8.
El diagnstico del FOC puede generar confusin desde el
punto de vista tanto clnico-radiogrfico como histopatolgico. La semejanza entre las distintas entidades patolgicas,
su distribucin y la presencia o no de epitelio odontognico
pueden llevar a cometer errores diagnsticos. El propsito de
este artculo es presentar un caso de FOC en una paciente
chilena de 36 aos de edad, enfatizando sus caractersticas
clnicas y de imagen, comparndola con lo encontrado en la
literatura.

men clnico revel un leve aumento de volumen en la zona


del ngulo mandibular izquierdo (fig. 1). La inspeccin y la
palpacin intraorales evidenciaron expansin bicortical de la
zona molar izquierda desdentada, extendindose hacia posterior, de consistencia dura, lmites definidos y mucosa que lo
recubre de aspecto sano (fig. 2).
Se realiz un estudio con Cone Beam, en el que se observ
una lesin de radiolucidez mixta de bordes definidos y corticalizados, con expansin de ambas tablas seas, en la zona
del cuerpo y del ngulo mandibular izquierdo. Sus dimensiones aproximadas fueron: longitud: 3,5 cm; altura: 2,5 cm;
anchura: 2 cm. Destaca el aspecto anterior radiolcido y pos-

Figura 1 Asimetra mandibular; leve aumento de volumen


en ngulo mandibular izquierdo.

Reporte de un caso
Una mujer de 36 aos edad, sin antecedentes mrbidos, consulta por presentar aumento de volumen mandibular posterior izquierdo, asintomtico, de 2 aos de evolucin. El exa-

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Figura 2 Aumento de volumen en la zona desdentada


posteroinferior izquierda, con mucosa aparentemente sana.

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Figura 3 Cone beam: Lesin de radiolucidez mixta y bordes corticalizados en la zona del ngulo mandibular izquierdo en
relacin a diente incluido. Dimensiones aproximadas: longitud: 3,5 cm; altura: 2,5 cm; anchura: 2 cm. Los cortes sagitales
muestran expansin de las corticales seas y desplazamiento inferior del nervio alveolar.

terior radioopaco, con formacin de tejido duro de densidad


dentinaria, junto a la presencia del tercer molar desplazado
hacia distal y basilar (fig. 3).
Con los antecedentes obtenidos, como diagnstico inicial,
principalmente desde el punto de vista radiogrfico, se consideraron dos lesiones mixtas: fibroodontoma ameloblstico y
tumor odontognico epitelial calcificante. Se realiz una puncin aspirativa, sin obtener resultado positivo, y luego la toma
de una biopsia incisional, mediante la que se obtuvo tejido de
consistencia firme perteneciente a la parte ms anterior del
tumor. El estudio histopatolgico determin la presencia de
tejido conjuntivo fibroso laxo con reas mixoides y con un
importante componente de fibroblastos polimorfos, adems
de numerosos islotes y cordones celulares con aspecto de
epitelio odontognico, irregularmente dispuestos, lo cual fue
informado como fibroma odontognico, lesin que no se consider inicialmente como diagnstico diferencial, lo que nos
llev a revisar minuciosamente la literatura existente en relacin a esta patologa y a determinar posteriormente la subvariedad histolgica, con el estudio de la pieza operatoria completa (fig. 4). Se decidi realizar entonces, bajo anestesia
general, la enucleacin del tumor con curetaje de la cavidad
residual (para minimizar la posibilidad de recidiva) y la colocacin de una placa de osteosntesis a nivel del borde basilar
disminuido en la zona del ngulo mandibular, para prevenir
una posible fractura. La operacin se realiz mediante abordaje extraoral submandibular, que facilit la manipulacin y
la colocacin de la placa de osteosntesis. Se procedi a abrir
una ventana vestibular amplia para poder realizar la exresis
completa del tumor, lo que finalmente se consigui en dos
etapas: primero la parte anterior del tumor, de consistencia
ms fibrosa, y luego la parte posterior, de consistencia dura
(calcificada). No se presentaron complicaciones intraoperatorias, pero el nervio alveolar se encontraba prcticamente
contenido en la masa posterior calcificada, lo que dificult su
separacin para poder conservarlo en forma ntegra (fig. 5). Si

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Figura 4 Los cortes axiales muestran lesin radiolcida en


la zona anterior y presencia de material calcificado
radioopaco en la zona posterior, junto a presencia de tercer
molar incluido.

bien el defecto era extenso y produca disminucin importante del reborde mandibular inferior, la tabla sea lingual se
mantuvo indemne, as como los lmites mesial y distal del
tumor, por lo que no se consider la colocacin de injerto
seo, ya que se contemplaba la posibilidad de obtener una
buena regeneracin en una paciente joven y sana. El estudio
histopatolgico (fig. 6) final confirm la presencia de material
calcificado, informado como estructura dentaria y tejido seo
laminillar, y se obtuvo el diagnstico definitivo de fibroma
odontognico tipo WHO. La paciente curs con una hipoestesia transitoria, y no se ha producido recidiva de la lesin en 18
meses de seguimiento (fig. 7).

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Figura 5 Lecho quirrgico posterior a la enucleacin de la


lesin; se observa el nervio alveolar inferior conservado.

Figura 6 Tejido conjuntivo con fibras colgenas y numerosos


fibroblastos polimorfos, e islotes de epitelio odontognico.

gnico con las del fibroma desmoplstico, ambos intraseos,


y enfatiz la dificultad histolgica para determinar el origen
odontognico de los fibromas de origen central. Debido a que
si bien el origen odontognico del fibroma puede ser determinado por la presencia de epitelio odontognico, en los casos
en que hay ausencia de ste no es posible llegar a una clara
conclusin, por lo que entonces debe realizarse un diagnstico basado mayoritariamente en factores clnicos, como distribucin por gnero y edad, localizacin y aspectos radiogrficos7.
Basndonos en la apariencia imagenolgica del tumor, consideramos otras lesiones como posibles diagnsticos: tumor
odontognico adenomatoide, tumor odontognico epitelial
calcificante y fibroodontoma ameloblstico; todas ellas presentan la caracterstica similar de exhibir imagen de carcter
mixto y estar comnmente asociadas a piezas dentarias retenidas. Sin embargo, fueron descartadas tras el estudio histopatolgico de la biopsia incisional, la cual, adems de determinar el FOC como diagnstico inicial, consider una similitud
histolgica importante con el fibroma cementoosificante
(FCO), el cual est compuesto de tejido fibroblstico celular
que contiene masas de cemento y cantidades variables de
tejido seo intercalado.
El fibroma osificante tambin es mencionado en la literatura como diagnstico diferencial de estas lesiones, y difiere
solamente del FCO en que dentro de sus componentes no se
encuentra el cemento. Pese a ello, ambas lesiones (fibroma
osificante y FCO) se consideran en la actualidad como una
nica entidad, derivada de las clulas pluripotenciales del
ligamento periodontal, lo que explica su capacidad de generar
cemento y hueso. Y la principal caracterstica que lo diferencia del FOC es que no presenta epitelio odontognico2.
Brannon realiz la revisin ms larga y actualizada de
series de casos de FOC que actualmente figuran en la literatura de habla inglesa. Analiz 73 casos reportados desde el
ao 1954 hasta el ao 2002, encontrando caractersticas similares a las descritas por otros autores, en relacin a la distribucin por gnero, edad y sitio de afeccin anatmica del
FOC7,9. En relacin a este ltimo punto, el autor destaca que
el 77% de los casos se localiza anterior al primer molar, predileccin que contrasta con muchos otros quistes y tumores
odontognicos, los cuales tienden a ocurrir frecuentemente
en la zona del tercer molar. Llaman la atencin las observaciones relacionadas con la sintomatologa, discordantes con

Discusin
El FOC es una lesin inusual y algo controvertida. Al revisar la
literatura se encuentran escasos reportes de series de casos,
con algunas diferencias en cuanto a su frecuencia y distribucin. Es difcil determinar su incidencia real, pues la mayora
de los estudios de frecuencia de tumores odontognicos no
hace diferencia entre el fibroma odontognico central y el
perifrico. Excepto Buchner y Mosqueda, quienes coinciden
en que, dentro de los tumores odontognicos intraseos, el
FOC corresponde a alrededor del 1,5%5.
En relacin con el diagnstico del FOC, Ikeshima compar
las caractersticas clnicas y radiogrficas del fibroma odonto-

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Figura 7 Control radiogrfico tras un ao de seguimiento.

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Tabla 1 Casos publicados de fibroma odontognico central, tipo WHO


Autor
Dunlap, 1984
Doyle, 1985

Allen, 1992

Rabenheimer, 2002
Reichart, 2006
Lotay, 2009
Muoz, 2010

Sexo
F
F
F
M
F
F
F
M
F
F
F
M
F
F
F

Edad
33
35
16
59
54
54
55
25
66
14
30
19
46
28
36

Ubicacin
Maxilar
Maxilar
Mandbula
Mandbula
Mandbula
Mandbula
Mandbula
Mandbula
Mandbula
Mandbula
Mandbula
Mandbula
Mandbula
Maxilar
Mandbula

los otros autores, dado que slo 17 casos (23%) estuvieron


libres de sintomatologa al momento del diagnstico.
Acerca de la imagen radiogrfica, de los 73 casos revisados
por Brannon, un escaso 11% estuvo asociado a un diente no
erupcionado, caracterstica que coincide con las lesiones de
mayor tamao; 9 casos fueron en zonas edntulas, y slo 5
mostraron imagen de radiolucidez mixta. Esto nos habla de la
inusual presentacin de nuestro caso, en el cual se observan
las tres caractersticas antes sealadas. Cabe destacar que las
calcificaciones observadas histolgicamente no siempre se
visualizan radiogrficamente y no necesariamente dan una
imagen de radiolucidez mixta3.
Al estudiar la literatura, son escasos los reportes encontrados de FOC tipo WHO: slo 15 casos desde el ao 1984 hasta
la fecha, incluyendo el nuestro (tabla 1), con los cuales es difcil establecer alguna asociacin clinicorradiogrfica. Sin
embargo, se puede observar una clara predileccin por mujeres y la mayor afeccin de la mandbula, lo cual podra considerarse como una tendencia de este tipo histolgico. Anatmicamente, la mayora de las lesiones se encontraron en la
zona de los premolares y los molares. Radiogrficamente, slo
4 lesiones mostraron radiolucidez mixta, 4 fueron multiloculares (sin especificar si en los otros casos la lesin fuese unilocular), y en 3 casos la informacin no estuvo disponible. En
un tercio de los casos se report expansin cortical, y en ningn caso, excepto el reportado por nosotros, hubo asociacin
con un diente no erupcionado.
En general, el tratamiento descrito en todos los casos
publicados es de tipo conservador. Los reportes ms antiguos,
como Dunlap y Doyle10-11, mencionan slo curetaje de la
lesin. Actualmente, los autores se refieren a la remocin o
enucleacin del tumor junto al curetaje del lecho residual,
siempre que la lesin no muestre un comportamiento agresivo y no se detecte evidencia histolgica de malignidad. La
aplicacin de una inadecuada tcnica quirrgica es uno de los
factores descritos como posible causa de recurrencia de la
lesin. As tambin, errores en el diagnstico histopatolgico
inicial, como es el caso descrito por Armas (2008), quien
report la recurrencia de una lesin que fue intervenida en

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Sector
Anterior/1PM
Anterior
2PM/1M
PM/1M
M
C/1PM
C/1PM
M
PM/M
PM/M
PM
PM/M
PM/M
PM/M
PM/M

Radiologa
Radiolcido
Radiolcido
Radiolcido
N/E
Radiolcido
Mixta
N/E
N/E
Radiolcido/multiloculado
Radiolcido
Radiolcido/multiloculado
Mixta/multiloculado
Radiolcido/multiloculado
Mixta
Mixta

Expansin
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
S
No
S
S
S

tres oportunidades, aunque sta no se diagnostic como FOC


en los dos anlisis iniciales, sino hasta la tercera intervencin.
Por ltimo, la recurrencia observada en los casos revisados
por Brannon fue del 26%,y en ellos no parece haber caractersticas comunes que permitan establecer un patrn agresivo
o prediccin de recurrencia6.

Conclusin
Despus de lo analizado se puede concluir que el diagnstico
del FOC depende en gran parte de los hallazgos histolgicos y
de la correlacin clinicorradiogrfica que realicemos al enfrentamos a una lesin odontognica que no se ajuste a una
manifestacin habitual. La inusual presentacin de este caso
nos lleva a enfatizar la consideracin de esta patologa en el
diagnstico diferencial de otras lesiones de radiolucidez anormal de los maxilares.

B I B L I O G R A F A

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