Anda di halaman 1dari 2

FORM REKONSILIASI OBAT

Nama :
Tgl

Tgl Lahir :

No RM :

Ruang :

Keparahan Reaksi Alergi ()

Daftar Obat Alergi

Berat

Tidak
Tahu

Sedang

Ringan

Bentuk Reaksi

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi


DAFTAR OBAT YANG DIBAWA PASIEN
(Termasuk obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin,
herbal, dll)

No

Nama Obat

Dosis

Waktu
Pemberia
n

Alasan/
Indikasi
Obat

Dilanjutkan
Saat Rawat
Inap
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Dilanjutka
n Saat
Pulang
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

FORM REKONSILIASI OBAT


Nama :
Tgl

Tgl Lahir :
Daftar Obat Alergi

No RM :

Ruang :

Keparahan Reaksi Alergi ()


Berat

Tidak
Tahu

Sedang

Ringan

Bentuk Reaksi

Tidak tahu ada alergi

Tidak ada alergi


DAFTAR OBAT YANG DIBAWA PASIEN
(Termasuk obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin,
herbal, dll)

No

Nama Obat

Dosis

Waktu
Pemberia
n

Alasan/
Indikasi
Obat

Dilanjutkan
Saat Rawat
Inap
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak

Dilanjutka
n Saat
Pulang
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak
Ya
Tidak