Company

LOGO

luwi-tkp-14 jan

REGULASI NASIONAL
REGULASI RS (DOKUMEN)

TELUSUR IMPLEMENTASI REGULASI

WAWANCARA

OBSERVASI

DOKUMEN PELAKSANAAN

SKENARIO TELUSUR
luwi-tkp-14 jan

Patuh terhadap
peraturan &
perundangan RS

PIMPINAN RS

Menetapkan
regulasi di RS

Sistem monev
terhadap
regulasi yg
ditetapkan pimp

Menjamin
kepatuhan staf
terhadap regulasi
yg ditetapkan
oleh pimpinan
luwi-tkp-14 jan

KEGIATAN
Wawancara

SASARAN

MATERI

Direksi RS

Tata Kelola

Pemilik RS

Tata Kelola

Para Pimpinan RS
Komite Medik
Ka bagian/Bidang/
Manajer

Kepemimpinan

Ka Unit/Instalasi/
Departemen

Pengaturan

Sub Komite Etik

Komite Etik RS
PJ Masalah Etik

Etika organisasi

Observasi

Dokumen

HBL, SOTK RS
SK Komite Medik, Komite Etik, Panduan Penilaian
Kinerja , Panduan Etik

Hasil Penilaian Kinerja

luwi-tkp-14 jan

JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI,

RS < 300 tempat tidur 3 hari

Waktu
08.00 8.30
08.30 9.30

09.30 - 9.45

09.45 -12.00

12.00 -12.30
12.30 -13.30
13.30 -15.30
15.30 -16.00

Hari Pertama
Surveior Manajemen - MJ
Surveior Medis - MD
Surveior Keperawatan - PW
Pembukaan pertemuan
Perkenalan & Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)
Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs
(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs)
Semua surveior
REHAT KOPI
Surveior meminta
1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya,
disiapkan utk telaah RM Tertutup
2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien
Telaah dokumen
Telaah dokumen
Telaah dokumen
MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS,
APK, AP, PP, PAB, MKI,
SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs,
MKI*
KPS*
KPS*, MKI*.
Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)
Perencanaan Telusur Pasien
ISHOMA
Telusur Sistem Manajemen Data
Telusur Individu
Telusur MDGs
Telusur MPO
APK, AP, PP, PAB
Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Pertemuan Tim Surveior

Hari Kedua
08.00-08.45

Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)

08.45- 09.00

REHAT KOPI

09.00- 12.00

Telusur MFK

12.00- 13.00
13.00- 14.30

Telusur Individu
APK, AP, PP, PAB

Telusur HPK, PPK, SKP,

PPI

ISHOMA
Telusur
MFK

Telusur APK, AP, PP,

PAB

Telusur
HPK, PPK, SKP, PPI

14.30 -15.30

Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen
Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll
Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30

Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2

sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS

15.30 -16.00

Pertemuan Tim Surveior

08.00- 09.00
09.00- 10.00
10.0011.15
11.15- 11.30
11.3013.00

13.0014.00
14.0015.00
15.0016.00

Hari Ketiga
Klarifikasi dan masukan
(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi)
Wawancara Pimpinan
(TKP)
Telusur Lanjutan
MKI
REHAT KOPI
Telusur KPS
MJ : KPS teknisian medis & non klinis
MD : KPS Medis
PW : KPS Keperawatan
ISHOMA
Penyusunan Laporan
Exit Conference
Penutupan

METODE TELUSUR
Wawancara pimpinan  Tim surveior bertemu dengan
pimpinan RS untuk melakukan wawancara
Pertanyaan berkaitan degan masalah kepemimpinan
dan keputusan yang telah diambil menyangkut
masalah yang diketemukan dalam survei. Setiap
peserta pertemuan harus berpartisipasi aktif untuk
menjawab pertanyaan-pertanyaan. Ini dimaksudkan
agar pertemuan menjadi sesi interakitf.
Surveior akan menilai kepatuhan melaksanakan standar
tertentu berkaitan dengan Tata Kelola, Kepemimpinan
dan Pengarahan (TKP) disamping tentang standar
lainnya. Dalam wawancara ini, surveior juga akan
melakukan identifikasi masalah yang akan dibahas lagi
di kegiatan survei lain yang akan datang.
luwi-tkp-14 jan

 Tata kelola (TKP 1; 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5)

 Kepemimpinan RS (TKP 2; 3; 3.1; 3.2;
3.2.1; 3.3; 3.3.1; 3.3.2; 3.4; 3.5; 4)

 Pengarahan  arah kebijakan (TKP 5;

5.1; 5.1.1; 5.2; 5.3; 5.4; 5.5)

 Etika organisasi (TKP 6; 6.1; 6.2)

luwi-tkp-14 jan

Pengertian :
Governance: Pimpinan tertinggi yg

bertanggung jawab di

group/pemilik
Leadership : Direktur RS
Pengarahan : departemen/unit/instalasi
Keputusan penting sehubungan dng governance :
Tugas & tanggung jawab governance
Dokumen tertulis struktur organisasi RS dan
tanggung jawab.
Bagaimana pemilik melakukan evaluasi ?
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 1
Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola
digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan
prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman
bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan
Elemen Penilaian TKP. 1
1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan
dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk
memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng
jabatan atau nama  Dokumen SOTK RS, SK Pengangkatan
pejabat.
2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat
dalam dokumen tersebut  uraian tugas
3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan
para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. 
Ketentuan Penilaian kinerja Dir RS & para manajer
4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan
(badan pengelola) pimpinan  hasil penilaian kinerja
luwi-tkp-14 jan

ORGANISASI RS (UU 44 TAHUN 2009 TTG RS)

Pasal 33
(1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel.
(2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau Direktur RS, unsur
pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite
medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan
keuangan.
Pasal 34
(1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidang perumahsakitan.
(2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus
berkewarganegaraan Indonesia.
(3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS.
Pasal 35
Pedoman organisasi RS ditetapkan dengan Peraturan Presiden.
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.1.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan
mengumumkannya kepada masyarakat
Elemen Penilaian TKP 1.1.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas misi RS  HBL
2. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola,
menjamin adanya review berkala thd misi RS  HBL
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
mengumumkan misi rumah sakit ke publik.  HBL
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.2.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan
rumah sakit
Elemen Penilaian TKP 1.2.
1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen RS,
maupun kebijakan & prosedur operasional  HBL
2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan
didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan
prosedur tentang tata kelola  kebijakan pendelegasikan
wewenang
3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan
persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait
dengan pendidikan para profesional kesehatan serta
penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu
program.  HBL
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.3.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas anggaran belanja
dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk
mencapai misi rumah sakit
Elemen Penilaian TKP 1.3.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas modal (capital) dan
anggaran operasional rumah sakit  HBL
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan
untuk mencapai misi rumah sakit  HBL
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.4.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
menetapkan para manajer senior atau direktur
rumah sakit
Elemen Penilaian TKP 1.4.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
menetapkan manajer senior RS  HBL
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior
rumah sakit  Regulasi evaluasi kinerja (TKP1,KPS)
3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan
paling sedikit setahun sekali  Hasil evaluasi kinerja

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 1.5.

Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam
mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima
dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan
keselamatan pasien.
Elemen Penilaian TKP 1.5.
1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola,
memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk
mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud
dan Tujuan)  HBL
2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara
teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang
program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4,
EP 2)  HBL
luwi-tkp-14 jan

Kesimpulan

Struktur organisasi RS
Penilaian kinerja Pimpinan
Laporan kinerja RS
HBL  Kewenangan Pemilik & Direktur RS
 TKP 1.1 sd 1.5  HBL (corporate bylaws
agar ditambah satu pasal yang isinya
kewenangan pemilik dan kewenangan
direktur RS yang diambil dari standar TKP 1.1
sd TKP 1.5
luwi-tkp-14 jan

Keputusan penting terkait dng kepemimpinan :

Identifikasi pimpinan di dalam struktur organisasi
Tugas & tanggung jawab
Perencanaan dng tokoh masyarakat
Penentuan pelayanan, alkes habis pakai, &
equipment untuk disampaikan ke pelayanan
Management kontrak

Termasuk kontrak klinis dan manajerial

Pembuatan program HR yg seragam

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.2
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab utk
menjlnkan RS & mematuhi UU & peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan
persyaratan di dalam uraian jabatan.  lihat UU 44 tahun 2009 
Ten medis S2 RS, uraian jabatan
2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional RS sehari-hari,
termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian
jabatan.  uraian tugas Dir RS
3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakankebijakan kepada badan pengelola  usulan kebijakan ke pemilik
4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap
kebijakan yang telah disetujui
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap UU
dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)
6. Manajer senior atau Direktur menanggapi/merespon setiap laporan
dari lembaga pengawas dan
regulator
luwi-tkp-14
jan

LEMBAR KERJA UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN

Na
ma
sTD

P.P
yg
berla
ku
(Y/T)

Jika Ya
Nama P.P

Ringkasan P.P
Bagaimana
kaitannya
dengan
standar

Apakah isi
P.P
Lebih ketat
dari
Standar
( ya/tidak )

Apakah ada
badan
Regulator
yang
melakukan
inspeksi onsite untuk
menilai
kepatuhan
melaksana
kan P.P

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN (APK)

APK.3.5.
APK.5

HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)

HPK1

luwi-tkp-14 jan

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL

(EXTERNAL AUDITING BODY)
Nama
Instansi
Pemerintah,
Badan
Regulator,
atau
Evaluator
yang
melakukan
Inspeksi/aud
it setempat
(on-site)

tgl
Au
dit
Set
emPat

Apaka
h ada
Reko
mend
asi
Ya/Tid
ak

Jika
ya,
Departemen mana
yang
teridentifikasi
dalam laporan
(Contoh,
Dapur,
Farmasi, Kamar ,
Operasi,
Laboratorium)

luwi-tkp-14 jan

Apakah
Berapa
lama
standar auditor
dibutuhkan dicapai ? harus
kembali
mencapai
untuk
standar
(contoh, 9
validasi
hari,
6
data
Ya/Tidak
bulan)

Standar TKP.3
Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif
bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan
membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk
memenuhi misi tersebut.
Elemen Penilaian TKP.3
1. Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal atau informal
(informal  diakui krn kesenioran, reputasi, kontribusi ke RS) 
pejabat struktural/formal & informal
2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk
menentukan misi rumah sakit  uraian tugas para pimp RS
3. Para pimp secara kolektif bertanggung jawab utk menyusun &
menetapkan berbagai kebijakan & prosedur yg diperlukan
untuk menjalankan misi  uraian tugas para pimp RS
4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan
menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi.  uraian tugas
para pimp RS
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 3.1.

Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat
dan pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat.
Elemen Penilaian TKP. 3.1.
1. Pimpinan RS bertemu dengan tokoh masy. Utk mengembangkan
& memperbaiki rencana stratejik & operasional guna menampung
kebutuhan masyarakat  D : renstra
2. Pimpinan RS bersama dng pimpinan organisasi yankes lain
menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3)
3. Pimpinan RS meminta masukan dari individu atau kelompok
pemangku kepentingan dlam masyarakat sebagai bagian dari
rencana stratejik dan operasional
4. RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi
kesehatan dan pencegahan penyakit  Program promkes
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.2.
Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis
pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani rumah sakit.
Elemen Penilaian TKP.3.2.
1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan
yang harus disediakan  renstra
2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan
misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP.2)  renstra
3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus
disediakan oleh rumah sakit  renstra
4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan
menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien,
prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap
masih dalam tahap uji coba.  SPO

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 3.2.1.

Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai
dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain
yang berwenang.
Elemen Penilaian TKP.3.2.1.
1. RS menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi
profesi & sumber lain yang berwewenang untuk menentukan,
peralatan & perbekalan yg dibutuhkan dalam pelayanan
yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1)  SPO seleksi obat
& Alkes habis pakai
2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga
MPO.2.2, EP 2)  Dokumen pengadaan
3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3,
Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1)  Mutasi barang farmasi
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan klinis
& manj
Elemen Penilaian TKP.3.3.
1. Ada proses utk pertanggungawaban kepemimpinan
atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6;
AP.6.9; &PAB.2, EP 5)  SPO
2. RS mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan
cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian
kontrak  dok kontrak
3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian
lainnya sesuai kebutuhan pasien.(lihat juga AP.5.8, EP
6, dan AP.6.7, EP 6)  lihat utilisasi
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.3.
Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan
klinis & manj
Elemen Penilaian TKP.3.3.
4. dr kontrak klinis & bertang -gungjawab atas kontrak
klinis. (lht jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7, EP 5)  SPO
5. Pimp. Manj. berpartisipasi dalam seleksi dari
manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas
kontrak manajemen
6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri,
rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.3.1.
Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai
bagian dari program PMKP RS.
Elemen Penilaian TKP.3.3.1.
1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait
sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS.
(lihat juga AP.5.8, EP 6)  program PMKP
2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu dalam analisis
informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari
kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) 
hasil analisis
3. Bila pelayanan yang dikontrakkan tidak memenuhi
harapan mutu dan keselamatan,
diambil tindakan.
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP 3.3.2.

Para praktisi independen yg bukan pegawai RS hrs memiliki
kredensial yg benar utk yan yg diberikan kpd pasien RS
Elemen Penilaian 3.3.2.
1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh
praktisi independen diluar rumah sakit  SK Dir  layanan
rujukan ke dr praktik mandiri
2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikan
oleh praktisi independen diluar RS, termasuk telemedicine,
teleradiologi & interpretasi dari diagnostik lain, spt EKG, EEG, EMG
& sejenis, diberi kewenangan oleh RS utk memberikan
pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10)  kredensial
3. Praktisi independen yg memberikan yan pasien di dlm RS ttp mrk
bukan pegawai atau anggota staf klinis yg dikredensial & diberi
kan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10 
kredensial
4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar RS dimonitor
sebagai komponen dari program
peningkatan mutu RS.
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.4.
Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu
Elemen Penilaian TKP.3.4.
1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah
mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan
metode peningkatan mutu  program diklat mutu utk
pimp,sertifikat-2
2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya
berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan
mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan
PMKP.4, EP 4)  program mutu unit
3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan
kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.3.5.
Pimpinan RS menjamin tersedianya program yg seragam utk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengem
bangan & pendidikan berkelanjutan bagi semua staf
Elemen Penilaian TKP.3.5.
1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen
staf (lihat juga KPS.2, EP 1);
2. Ada proses terencana untuk retensi staf;
3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri
dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga
KPS.8);
4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan
melibatkan semua departemen dan pelayanan di RS
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.4
Pimpinan medis, keperawatan & pimp. pelayanan klinis lainnya
merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif
untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka.
Elemen Penilaian TKP.4.
1. Ada struktur organisasi yg efektif yg digunakan oleh pimp. medis,
keperawatan & pimp. lainnya untuk melaksanakan tanggung
jawab dan kewenangan mereka  struktur org
2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS
3. SOTK mendukung adanya komunikasi antar profesi
4. SOTK mendukung perenc. klinik & pengembangan kebijakan
5. SOTK mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi
6. SOTK mendukung pengawasan atas mutu pelayanan klinik

luwi-tkp-14 jan

DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI
Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar
menyusun dokumen sbb :
1. Pedoman pengorganisasian
2. Pedoman pelayanan
3. Format panduan pelayanan

luwi-tkp-14 jan

PEDOMAN PENGORGANISASIAN
I. Pendahuluan
II. Gambaran umum RS
III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS
IV. Struktur organisasi RS
V. Struktur organisasi unit kerja
VI. Uraian jabatan
VII. Tata hubungan kerja
VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
IX. Kegiatan orientasi
X. Pertemuan/rapat
XI. Pelaporan
luwi-tkp-14 jan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

I. Pendahuluan
1. Latar belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Ruang Lingkup Pelayanan
4. Batasan Operasional
5. Landasan hukum
II. Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi SDM
2. Distribusi Letenagaan
3. Pengaturan jaga
III. Standar fasilitas
1. Denah ruangan
2. Standar fasilitas
luwi-tkp-14 jan

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA

IV.Tata laksana pelayanan

V. Logistik
VI.Keselamatan Pasien
VII.Keselamatan Kerja
VIII.Pengendalian Mutu
IX.Penutup

luwi-tkp-14 jan

PANDUAN PELAYANAN

I. DEFINISI
II. RUANG LINGKUP
III. TATA LAKSANA
IV DOKUMENTASI

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.
Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap
departemen / unit atau pelayanan di RS
Elemen Penilaian TKP.5.
1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah
sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan,
pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan
pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1;
AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1)  kualifikasi Ka unit
2. Bila lebih dari satu orang memberikan
arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masingmasing dijabarkan secara tertulis  uraian tugas

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.1.
Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi
secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh departemennya.
Elemen Penilaian TKP.5.1.
1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan
menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen
perencanaan
2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang
pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh
setiap departemen atau pelayanan
3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau yan
mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan
4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau
pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang
diperlukan untuk melakukan asesmen dan memenuhi
kebutuhan pasien.
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.1.1.
Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di
dalam departemen atau pelayanan, maupun
dengan departemen dan pelayanan lain.
Elemen Penilaian TKP.5.1.1.
1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap
departemen atau pelayanan
2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan
departemen dan pelayanan lain.

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.2.
Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan
sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau
pelayanan
Elemen Penilaian TKP.5.2.
1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan
untuk memberikan pelayanan
2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang
dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga
AP.6.3, EP 5)
4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya
yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan
5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab
kekurangan sumber daya.
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.3.
Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk
menseleksi staf profesional di departemen atau
pelayanan dan memilih atau merekomendasikan
orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut.
Elemen Penilaian TKP.5.3.
1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait
dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan
dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional
di departemen  pola ketenagaan
2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada
waktu melakukan seleksi staf atau
merekomendasikan staf profesional  SPO seleksi
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.4
Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan
bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung
jawab di departemen atau di pelayanan dimana
mereka ditugaskan.
Elemen Penilaian TKP.5.4.
1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf
di departemen yang didokumentasikan. (lihat juga
KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6)
2. Semua staf di departemen telah selesai menjalani
program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5;
dan AP.6.2, EP 6)
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.5.5.
Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau
pelayanan dan kinerja stafnya.
Elemen Penilaian TKP.5.5.
1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg
mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau
pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan
Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut
 Program mutu Instalasi  lihat PMKP 1.2
2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf
dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan
3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila
dibutuhkan
4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan
utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan
5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen
dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam
luwi-tkp-14 jan
mekanisme pengawasan
mutu di RS.

Seleksi tingkat pengukuran di departemen

atau pelayanan dipengaruhi oleh :
a. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan
peningkatan terkait dengan departemen atau
pelayanan;
b. evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan
melalui berbagai sumber termasuk survei dan
keluhan pasien;
c. kebutuhan untuk memahami efisiensi dan
efektivitas biaya (cost effectiveness) dari
pelayanan yang diberikan;
d. evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut
penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)

luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.6.
Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis
yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam
norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi
pasien dan hak mereka.
Elemen Penilaian TKP. 6.
1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan
hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga
HPK.1, EP 1 dan 2)  lihat UU 44taun 2009
2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika
rumah sakit
3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan
international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik
rumah sakit  PERSI
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP.6.1.
Kerangka kerja RS utk manj etis tsb meliputi pemasaran, admisi
/penerimaan pasien RI (admission), pemindahan pasien
(transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan
(disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun
profesional yang bukan kepentingan pasien.
Elemen Penilaian TKP. 6.1.
1. RS memberitahukan kepemilikan dr RS. (lihat juga AP.5.1, EP 5,
dan AP.6.1. EP 2)  Papan nama RS
2. RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien  IC
3. RS menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan
pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan
APK.4, EP 1-4)  Kebijakan/SPO
4. RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya  SPO
5. RS memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik
apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan
pasien  SPO manj komplain
luwi-tkp-14 jan

Standar TKP. 6.2.

Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis
mendukung pengambilan keputusan secara etis di
dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
Elemen Penilaian TKP. 6.2.
1. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yg
dikonfrontasi/diharapkan pd dilema etis dlm asuhan
pasien  Pedoman/Panduan/SPO
2. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yang
dikonfrontasikan pd dilema etis dlm yan nonklinis
3. Dukungan ini siap tersedia Kerangka kerja RS utk 
Pedoman/Panduan/SPO
4. Kerangka kerja RS memperlengkapi pelaporan yang
aman bagi masalah etisluwi-tkp-14
dan jan
hukum / legal

luwi-tkp-14 jan