Anda di halaman 1dari 29

REFERAT

HEMORAGIK ANTEPARTUM

Disusun oleh:
Beatrix Tiara Indie
030.10.049

Pembimbing:
dr. Ronald Latuasan, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGI


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA, JUNI 2015
1

KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur penulis haturkan kepada Allah SWT yang telah melimpahkan
rahmat dan karuniaNya sehingga dapat terselesaikannya referat dengan judul Hemoragik
Antepartum. Penulisan referat ini dibuat dengan tujuan untuk memenuhi salah satu tugas
kepaniteraan Ilmu Obstetri dan Ginekologi di RSUD Budhi Asih periode 25 Mei 2 Agustus
2015.
Penulis menyadari bahwa tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sangatlah sulit
untuk menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu penulis mengucapkan terima kasih yang
sebesar-besarnya kepada dr. Ronald Latuasan Sp.OG selaku pembimbing yang telah membantu
dan memberikan bimbingan dalam penyusunan makalah ini, dan kepada semua pihak yang turun
serta membantu penyusunan makalah ini.
Akhir kata dengan segala kekurangan yang penulis miliki, segala saran dan kritik yang
bersifat membangun akan penulis terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakannya selama proses kemajuan pendidikan
selanjutnya.
Jakarta, Juni 2015

Penulis

LEMBAR PERSETUJUAN

Presentasi referat dengan judul


HEMORAGIK ANTEPARTUM
Telah diterima dan disetujui oleh pembimbing, sebagai syarat untuk menyelesaikan kepaniteraan
klinik Ilmu Kebidanan dan Kandungan di RSUD Budhi Asih periode 25 Mei 2015 sampai
dengan 2 Agustus 2015.

Jakarta, Juni 2015

dr. Ronald Latuasan, Sp.OG

DAFTAR ISI
Kata Pengantar .................................................................................................................

Lembar Persetujuan ..........................................................................................................

Daftar Isi ...........................................................................................................................

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................................

II. 1. Anatomi Uterus.......................................................................................

II. 2. Definisi dan Klasifikasi..........................................................................

II. 3. Pengawasan ANC...................................................................................

II. 4. Penanganan.............................................................................................

10

II. 5. Plasenta Previa........................................................................................

10

II. 5. 1. Definisi...................................................................................

10

II. 5. 2. Klasifikasi...............................................................................

10

II. 5. 3. Etiologi...................................................................................

12

II. 5. 4. Diagnosis dan Gambaran Klinis.............................................

12

II. 5. 5. Penanganan.............................................................................

15

II. 5. 6. Komplikasi..............................................................................

17

II. 5. 7. Prognosis................................................................................

18

II. 6. Solutio Plasenta......................................................................................

18

II. 6. 1. Definisi.....................................................................................

18

II. 6. 2. Klasifikasi................................................................................

18

II. 6. 3. Etiologi.....................................................................................

20

II. 6. 4. Diagnosis dan Gambaran Klinis...............................................

21

II. 6. 5. Penanganan..............................................................................

24

II. 6. 6. Komplikasi...............................................................................

26

II. 6. 7. Prognosis..................................................................................

27

Daftar Pustaka ..................................................................................................................

29

BAB I
PENDAHULUAN
Setiap tahun didunia terdapat kematian perinatal yang tinggi yaitu 3 juta kematian janin
sebelum lahir (still-birth) dan 3 juta kematian neonatus dini (dalam usia 7 hari). Peristiwa
tragis ini 99% terjadi di negara berkembang dan hanya 1% di negara maju. Dari aspek prenatal
care lebih 35% dari perempuan hamil tersebut tidak memperoleh asuhan kehamilan, dan dari
aspek intranatal care 50% persalinan ditangani oleh petugas yang tidak terampil. Jika melihat
latar belakang yang menyebabkan kematian maternal dan perinatal di atas, sesungguhnya secara
teknis medis kematian tersebut tidak harus terjadi. Namun, kematian meternal dan perinatal
terjadi juga. Salah satu faktor yang mempengaruhi mortalitas dan morbiditas maternal dan
perinatal adalah faktor keterlambatan pasien menerima bantuan medis saat pertama pasien mulai
sakit di rumah (delay in decision to seek care), kemudian keterlambatan dalam pengangkutan
dan perjalanan (delay in reaching care), bahkan setelah tiba di rumah sakit pun masih terjadi
keterlambatan (delay in receiving care).1
Perdarahan obstetrik yang tidak dengan cepat diatasi dengan transfusi darah atau cairan
infus dan fasilitas penanggulangan lainnya (misal upaya pencegahan dan atau mengatasi syok,
seksio sesarea atau histerektomi dan terapi antibiotika yang sesuai), prognosisnya akan fatal bagi
penderitanya.1
Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap sebagai kelainan yang berbahaya.
Pedarahan antepartum biasanya di batasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28
Minggu, walaupun patfisiologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 28
Minggu. Perdarahan setelah kehamilan 28 Minggu biasanya lebih banyak & lebih berbahaya dari
pada sebelum kehamilan 28 Minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan berbeda.1,2

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II. 1. ANATOMI UTERUS
Uterus merupakan organ otot yang sebagian tertutup oleh peritoneum, sedangkan
kavumnya dilapisi oleh endometrium. Terletak antara rektum dan vesika urinaria, dinding
belakang hampir seluruhnya tertutup peritoneum dan ikut membentuk dinding depan cul de sac
Douglas, dan dinding depan sebagian tertutup peritoneum yang longgar. Sekitar serviks bersatu
dengan vesika urinaria. Bentuk uterus seperti buah pir dengan struktur badannya berbentuk
segitiga, dengan serviks agak lurus dan menonjol ke vagina. Isthmus antara ostium uteri
internum dan kavum endometrial saat hamil menjadi segmen bawah rahim (SBR).3
Dinding depan uterus agak mendatar sedangkan dinding belakangnya konveks. Tuba
Fallopii berinsersi pada kornu uteri, dan fundus uteri berada di atas insersio tuba. Sedikit di
bawah insersio tuba tempat asal ligamentum rotundum dan ligamentum latum. Ukuran uterus
sebelum menarke adalah 2.5 x 3.5 cm, saat dewasa 6 x 8 cm, dan pada multipara 9 x 10 cm.
Berat uterus sebelum hamil adalah 70-80 gr, saat hamil 1100 gr, dengan volume saat hamil 5
liter. Peritoneum penutup uterus melekat erat kecuali di bagian bawahnya plika vesikouterina dan
bagian lateralnya membentuk ligamentum latum, terus menuju dinding pelvis melalui
ligamentum infundibulopelvikum.3
Ligamen-ligamen penyokong uterus antara lain:3
- Ligamentum latum adalah lapisan longgar sehingga dapat mengikuti pembesaran kehamilan.
Merupakan pelipatan peritoneum di tepi lateral uterus, menuju pelvis sehingga membagi
ruangan pelvis menjadi bagian anterior dan posterior. 2/3 bagian tengahnya menutupi
mesosalping, yang mengandung tuba Fallopii, dan 1/3 bagian lateralnya khususnya dari tepi
bawah fimbriae tuba, terdapat penebalan menjadi ligamentum infundibulopelvikum. Di bagian
bawah dekat serviks terjadi penebalan menjadi satu dengan jaringan ikat tulang pelvis menjadi
ligamentum kardinale Mackenrodt.
- Ligamentum kardinale Mackenrodt menghubungkan supravaginal dengan tulang pelvis, dan
merupakan tempat masuknya arteri uterina, serta dekat tempat menyilangnya ureter. Berfungsi
mempertahankan kedudukan rahim sehingga tetap pada posisinya.

- Ligamentum rotundum berasal di bagian depan dan sedikit bawah insersio tuba Fallopii,
ditutupi oleh peritoneum parietale dan menjadi lanjutan ligamentum latum menuju kanalis
inguinalis, dan berakhir di ujung labium mayus. Besarnya sekitar 3-5 mm, karena kehamilan
ligamentum rotundum ikut mengalami hipertrofi panjang dan tebalnya. Berfungsi
mempertahankan agar uterus dalam posisi antefleksi.
- Ligamentum sakrouterina, terletak posterolateral supravaginal dan serviks melingkari rektum
menuju tulang sakrum S2 dan S3. Terdiri dari jaringan ikat dan otot polos dan ditutupi oleh
peritoneum, menjadi batas lateral kavum Douglas. Berfungsi sebagai penyangga uterus agar
tetap pada posisinya.
Uterus diperdarahi oleh arteri uterin kiri dan kanan yang terdiri atas ramus asenden dan
ramus desenden. Pembuluh darah ini berasal dari arteri iliaka interna ( disebut juga dengan arteri
hipogastrika ) yang melalui dasar ligamentum latum masuk ke dalam uterus di daerah servik kira
kira 1,5 cm di atas forniks lateralis vagina. Pembuluh darah lain yang memperdarahi adalah
arteri ovarika kiri dan kanan. Arteri ini berjalan dari dinding lateral pelvis, melalui dinding
ligamentum infundibulo-pelvicum mengikuti tuba falopi, beranastomosis dengan ramus asenden
arteri uterine disebelah lateral, kanan dan kiri uterus. Bersama sama dengan arteri tersebut
diatas terdapat vena-vena yang kembali melalui pleksus vena ke vena hipogastrika.

Inervasi uterus berasal simpatikus, serebrospinal, dan parasimpatikus. Parasimpatikus


berasal dari S2, S3 dan S4 dekat dengan serviks menuju pleksus Frankenhauser. Simpatikus
berasal dari pleksus pada aorta menuju pleksus iliaka interna. Selanjutnya masuk pleksus
Frankenhauser, dalam bentuk ganglion berbagai besar, sedikit serviks dan di bagian belakang
forniks di depan rektum. Serat saraf ini memelihara uterus, vesika urinaria dan vagina bagian
atas. Beberapa ujungnya berakhir bebas di antara otot dan masuk menuju endometrium. Serat
saraf sensori berasal dari T11, T12 menujukan rasa sakit ke SSP. Rasa sakit sekitar serviks dan
bagian atas jalan lahir menuju sakrum melalui S2, S3 dan S4. Rasa sakit jalan lahir bagian bawah
menuju nervus pudendalis.3
II. 2. DEFINISI DAN KLASIFIKASI
Perdarahan selama kehamilan dapat dianggap sebagai suatu keadaan akut yang dapat
membahayakan ibu dan anak, sampai dapat menimbulkan kematian. Perdarahan pada kehamilan
muda adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 22 minggu1,3
Perdarahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu.
Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu.
Perdarahan antepartum yang berbahaya umumnya bersumber pada kelainan plasenta,
sedangkan perdarahan yang tidak bersumber pada kelainan plasenta umpamanya kelainan serviks
biasanya tidak berbahaya. Pada kasus perdarahan antepartum, pikirkan kemungkinan yang lebih
berbahaya lebih dahulu, yaitu perdarahan dari plasenta, karena merupakan kemungkinan dengan
prognosis terburuk atau terberat, dan memerlukan penatalaksanaan gawat darurat segera.1,3
8

Perdarahan antepartum dapat berasal dari : 1,3

Kelainan plasenta, yaitu plasenta previa, solutio plasenta (abruption


plasenta), atau perdarahan antepartum yang belum jelas sumbernya.

Bukan dari kelainan plasenta, biasanya tidak begitu berbahaya, misalnya


kelainan serviks dan vagina serta trauma.

II. 3. PENGAWASAN ANTENATAL


Pengawasan antenatal dapat dipakai sebagai cara untuk mengetahui atau menanggulangi
perdarahan antepartum, yaitu :1
1. Penentuan golongan darah ibu dan golongan darah calon donornya
2. Pengobatan anemia dalam kehamilan
3. Seleksi ibu untuk bersalin dirumah sakit
4. Memperhatikan kemungkinan adanya plasenta previa
5. Mencegah serta mengobati penyakit hipertensi menahun dan pre-eklampsia.
Para ibu hamil yang patut dicurigai akan mengalami perdarahan antepartum ialah:
1. Para ibu yang umurnya telah lebih dari 35 tahun
2. Paritasnya 5 atau lebih
3. Bagian terbawah janin selalu terapung di atas pintu atas panggul, atau
4. Menderita pre-eklampsia
II. 4. PENANGANAN

Penderita harus segera dibawa ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi
darah dan operasi. Pemasangan tampon dalam vagina tidak berguna sama sekali untuk
menghentikan perdarahan, malahan menambah perdarahan karena sentuhan serviks sewaktu
pemasangan. Selagi penderita belum jatuh ke dalam keadaan syok, infus cairan intravena harus
segera dipasang, dan dipertahankan terus sampai tiba di rumah sakit.1
II. 5. PLASENTA PREVIA
II. 5. 1. DEFINISI
Plasenta previa ialah suatu keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat yang
abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan
jalan lahir (ostium uteri internal). Pada keadaan normal plasenta terletak diatas uterus.1

II. 5. 2 KLASIFIKASI
Berdasarkan terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. 1,2,3,4
Plasenta previa totalis bila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.

Plasenta previa parsialis bila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta.
10

Plasenta previa marginalis bila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.

Plasenta letak rendah bila plasenta yang letaknya abnormal di segmen bawah uterus, akan
tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta kira-kira 3 atau 4 cm
diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.

II. 5. 3. ETIOLOGI
11

Belum diketahui dengan pasti, mungkin secara kebetulan blastokista menimpa desidua
didaerah segmen bawah Rahim. Teori lain adalah vaskularisasi desidua yang tidak memadai,
mungkin sebagai akibat dari proses radang atau atropi. Faktor resiko terjadinya plasenta previa
yang dapat dipandang berperan dalam proses peradangan dan kejadian atropi di endometrium
seperti paritas tinggi, usia lanjut, cacat rahim, misalnya bekas bedah sesar, kerokan, dan
miomektomi.1
Pada perempuan perokok insidensi plasenta previa lebih tinggi 2 kali lipat. Hipoksemia
akibat karbon monoksida hasil pembakaran rokok menyebabkan plasenta menjadi hipertropi
sebagai upaya kompensasi. Plasenta yang terlalu besar seperti pada kehamilan ganda dan
eritroblastosis fetalis bias menyebabkan pertumbuhan plasenta melebar ke segmen bawah Rahim
sehingga menutupi sebagian atau seluruh Ostium Uteri Internum.1
II. 5. 4. DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIK
Sifat perdarahan
Perdarahan tanpa alasan dan tanpa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari
plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa. Perdarahan
pertama biasanya tidak banyak, akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak
daripada sebelumnya, apalagi kalau sebelumnya sudah dilakukan pemeriksaan dalam. Pada
kehamilan 20 minggu dapat terjadi perdarahan karena sejak itu segmen bawah uterus telah
terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Dengan bertambah tuanya kehamilan, segmensegmen uterus akan lebih melebar lagi, dan serviks mulai membuka. Apabila plasenta tumbuh
pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat
diikuti oleh plasenta yang melekat di situ tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus.
Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar. 1,2,3,4
Diagnosis ditegakkan dengan adanya gejala gejala klinis dan beberapa pemeriksaan :
Anamnesis
Perdarahan dari jalan lahir pada kehamilan setelah 20 minggu, tanpa rasa nyeri, tanpa
alasan, berulang dengan volume lebih banyak daripada sebelumnya, terutama pada multigravida.
Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan
hematokrit. 1,2,3,4
12

Pemeriksaan luar
Inspeksi1,2,3,4
-

Dapat dilihat perdarahan yang keluar pervaginam: banyak, sedikit, dan darah beku

Bila berdarah banyak ibu tampak pucat/ anemis.

Palpasi1,2,3,4
-

Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul, apabila presentasi
kepala, biasanya kepala masih terapung diatas pintu atas panggul atau mengolak ke
samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.

Tidak jarang terdapat kelainan letak, seperti letak lintang atau letak sungsang.

Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah.

Tidak terdapat nyeri tekan uterus, uterus tidak tegang, dan tidak iritabel

Auskultasi1,2,3,4
-

Denyut jantung janin biasanya normal

Pemeriksaan Inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri
eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri
eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. 1,2,3,4

Pemeriksaan letak plasenta tidak langsung


-

Pemeriksaan radiografi dan radioisotope yang sudah ditinggalkan

13

Pemeriksaan ultrasonografi merupakan cara yang paling tepat untuk menegakkan


diagnosis definitif, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janin. Pemeriksaan
USG rutin pada kehamilan 18-20 minggu dengan plasenta letak-rendah tidak
dianjurkan, kecuali terjadi perdarahan berulang. Pemeriksaan USG rutin untuk
kehamilan dengan plasenta previa partial atau total dianjurkan setelah 32 minggu,
walaupun saat itu tidak terjadi perdarahan.

USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis


P = plasenta ; F = janin ; AF = cairan amnion ; B = Kandung kemih ; Cx = Cervix
Pemeriksaan letak plasenta secara langsung
Diagnosis plasenta previa dahulunya jarang ditegakkan melalui pemeriksaan klinis,
kecuali jari tangan pemeriksa dimasukkan lewat serviks dan jaringan plasenta teraba. (Dewasa
ini dengan adanya pemeriksaan USG, pemeriksaan tersebut tidak lagi dilakukan). Pemeriksaan
serviks semacam ini tidak pernah diperbolehkan kecuali bila wanita tersebut sudah berada
di kamar operasi dengan segala persiapan untuk pembedahan seksio sesarea segera,
karena pemeriksaan serviks yang paling hati-hati pun dapat menimbulkan perdarahan
hebat.
Pemeriksaan dalam diatas meja operasi (PDMO) dapat dilakukan bila semua syarat
terpenuhi, yaitu :

Infus/ transfusi telah terpasang, kamar dan Tim Operasi telah siap

Kehamilan > 37 minggu ( berat badan > 2500 g) dan in partu, atau

Janin telah meninggal atau terdapat anomaly congenital mayor (misal


ansefali)

14

Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas
panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)

II. 5. 5. PENANGANAN
Terapi Ekspektatif
Tujuan supaya janin tidak terlahir prematur dan upaya diagnosis dilakukan secara non invasi.
- Syarat terapi ekspektatif : 1,3,5,6

Kehamilan preterm dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti

Belum ada tanda inpartu

Keadaan umum ibu cukup baik (kadar Hb dan tanda-tanda vital dalam batas
normal)

Janin masih hidup

- Rawat inap, tirah baring, observasi tanda vital, dan berikan antibiotik profilaksis.
- Apabila berhubungan dengan trauma, monitoring sekurang-kurangnya 12-24 jam untuk
menyingkirkan kemungkinan solutio plasenta.
- Pemeriksaan USG untuk menentukan implantasi plasenta, usia kehamilan,letak, dan presentasi
janin.
- Perbaiki anemia dengan pemberian Sulfas ferosus atau Ferous fumarat peroral 60 mg selama 1
bulan.
- Pastikan sarana untuk melakukan tranfusi
- Jika perdarahan berhenti dan waktu untuk mencapai 37 minggu masih lama, pasien dapat
dirawat jalan (kecuali rumah pasien di luar kota atau diperlukan waktu > 2 jam untuk mencapai
rumah sakit) dengan pesan segera kembali ke rumah sakit jika terjadi perdarahan.
-Jika perdarahan berulang pertimbangkan manfaat dan resiko ibu dan janin untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Terapi Aktif (tindakan segera)
Rencanakan terminasi kehamilan jika: 1,3,5,6

Janin matur

Janin mati atau menderita anomali atau keadaan yang mengurangi


kelangsungan hidupnya (misalnya anensefali)
15

Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan
banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang
maturitas janin.

Untuk pasien dengan perdarahan aktif dan gangguan hemodinamik, tindakan segera yang
harus dilakukan adalah terminasi kehamilan dan penggantian cairan tubuh.
Selama persiapan proses terminasi kehamilan, dilakukan: 1,3,5,6

Resusitasi cairan dengan saline atau ringer laktat, 2 jalur, jarum besar (16G,
18G)

Persiapkan 4 labu darah yang sesuai golongan darah pasien

Observasi keadaan janin

Berikan O2 murni untuk semua pasien dengan hipotensi (konsumsi O2 pada


kehamilan meningkat hingga 20% dan janin sangat rentan terhadap hipoksia)

Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa


Faktor-faktor yang menentukan sikap atau tindakan persalinan mana yang akan dipilih adalah :
1,3,5,6

Jenis plasenta previa

Perdarahan: banyak, atau sedikit tapi berulang-ulang

Keadaan umum ibu hamil

Keadaan janin: hidup, gawat janin, atau meninggal

Pembukaan jalan lahir

Paritas atau jumlah anak hidup

Fasilitas penolong dan rumah sakit.

Setelah memperhatikan factor-faktor diatas, ada 2 pilihan persalinan, yaitu: 1,3,5,6


Persalinan pervaginam; bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta dan
bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung, sehingga perdarahan
berhenti.
Cara yang terpilih adalah pemecahan selaput ketuban (Amniotomi). Indikasi amniotomi pada
plasenta previa: 1,3,5,6
16

Plasenta previa lateralis atau marginalis atau letak rendah, bila telah ada pembukaan

Pada primigravida dengan plasenta previa lateralis atau marginalis dengan pembukaan 4
cm atau lebih

Plasenta previa lateralis/marginalis dengan janin yang telah meninggal.


Apabila amniotomi tidak berhasil, maka terdapat 2 cara lain yang lebih keras menekan

plasenta dan mungkin pula lebih cepat menyelesaikan persalinan, yaitu pemasangan cunam
Willet, dan versi Braxton-Hicks. 1,3,5,6
Kedua cara tersebut telah ditinggalkan dalam dunia kebidanan muktahir karena seksio
caesaria jauh lebih aman. Kedua cara tersebut cenderung dilakukan pada janin yang telah
meninggal atau yang prognosis untuk hidup di luar uterus tidak baik. Cara ini, apabila akan
dilakukan, lebih tepat dilakukan pada multipara karena persalinannya dijamin lebih lancar;
dengan demikian tekanan pada plasenta berlangsung tidak terlampau lama. 1,3,5,6
Seksio sesaria; bertujuan untuk secepatnya mengangkat sumber perdarahan, dengan
demikian memberikan kesempatan kepada uterus untuk berkontraksi menghentikan
perdarahnnya, dan untuk menghindarkan perlukaan serviks dan segmen bawah uterus
yang rapuh apabila dilangsungkan persalinan pervaginam. 1,3,5,6
Indikasi seksio caesaria pada plasenta previa: 1,3,5,6

Semua plasenta previa totalis, janin hidup atau meninggal; semua


plasenta previa partialis, plasenta previa marginalis posterior, karena
perdarahan yang sulit dikontrol dengan cara-cara yang ada.

Semua plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan tidak


berhenti dengan tindakan-tindakan yang ada

Plasenta previa dengan panggul sempit, letak lintang.

II. 5. 6 KOMPLIKASI
Pada Ibu:

Perdarahan hingga syok akibat perdarahan

Anemia karena perdarahan

Plesentitis

Endometritis pasca persalinan


17

Robekan-robekan jalan lahir akibat tindakan

Plasenta melekat, sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu


dibersihkan dengan kerokan.

Pada Janin:

Persalinan prematur atau lahir mati

Prolaps tali pusat

Asfiksia berat

II. 5. 7. PROGNOSIS
Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas
ibu dan bayi tinggi, mortalitas ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%.3
Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan
ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabkan
perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan. Kematian perinatal juga turun
menjadi 7-25%, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli, dan persalinan
buatan (tindakan).3
II. 6. SOLUTIO PLASENTA
II. 6. 1. DEFINISI
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya yang normal pada
uterus sebelum janin dilahirkan. 1,3
Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abruptio plasentae, accidental
haemorrhage dan prematur separation of the normally implanted placenta. 1,3
II. 6. 2. KLASIFIKASI
Menurut derajat lepasnya plasenta : 1,2,3,4
Solusio plasenta totalis, bila plasenta terlepas seluruhnya
Solusio plasenta parsialis, bila plasenta sebagian terlepas
Ruptura sinus marginalis, bila hanya sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.

18

Solusio plasenta dengan perdarahan yang keluar, perdarahan dapat menyelundup keluar
dibawah selaput ketuban.
Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, perdarahan tersembunyi dibelakang plasenta.

Solusio plasenta di bagi menurut tingkat gejala klinik yaitu : 1,2,3,4


a) Kelas 0 : asimptomatik
Diagnosis ditegakkan secara retrospektif dengan menemukan hematoma atau daerah yang
mengalami pendesakan pada plasenta. Rupture sinus marginal juga dimasukkan dalam kategori
ini.
b) Kelas I : gejala klinis ringan dan terdapat hampir 48 % kasus.
Solusio plasenta ringan yaitu : rupture sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kecil
plasenta yang tidak berdarah banyak,sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu atau janinnya.
Gejala: perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman dan sedikit sekali bahkan tidak
ada, perut terasa agak sakit terus-menerus agak tegang, tekanan darah dan denyut jantung
maternal normal, tidak ada koagulopati, dan tidak ditemukan tanda-tanda fetal distress.
c) Kelas II : gejala klinik sedang dan terdapat hampir 27% kasus.
Solusio plasenta sedang dalam hal ini plasenta telah lepas lebih dari seperempatnya tetapi
belum sampai dua pertiga luas permukaannya. Gejala : perdarahan pervaginan yang berwarna
kehitam-hitaman, perut mendadak sakit terus-menerus dan tidak lama kemudian disusul dengan
perdarahan pervaginam walaupun tampak sedikit tapi kemungkinan lebih banyak perdarahan di
dalam,di dinding uterus teraba nyeri tekan sehingga bagian bagian janin sulit diraba, apabila
19

janin masih hidup bunyi jantung sukar di dengar dengan stetoskop biasa harus dengan stetoskop
ultrasonic, terdapat fetal distress, dan hipofibrinogenemi (150 250 % mg/dl).
d) Kelas III : gejala berat dan terdapat hampir 24% kasus.
Solusio plasenta berat, plasenta lepas lebih dari dua pertiga permukaannya, terjadinya
sangat tiba-tiba biasanya ibu masuk syok dan janinnya telah meninggal. Gejala: ibu telah masuk
dalam keadaan syok, dan kemungkinan janin telah meninggal, uterus sangat tegang seperti papan
dan sangat nyeri, perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan keadaan syok ibu,
perdarahan pervaginam mungkin belum sempat terjadi besar kemungkinan telah terjadi kelainan
pembekuan darah dan kelainan ginjal, hipofibrinogenemi (< 150 mg/dl)
Berdasarkan ada atau tidaknya perdarahan pervaginam1,2,3,4
a) Solusio plasenta ringan
Perdarahan pervaginam <100-200 cc.
b) Solusio plasenta sedang
Perdarahan pervaginam > 200 cc, hipersensitifitas uterus atau peningkatan tonus, syok ringan,
dapat terjadi fetal distress.
c) Solusio plasenta berat
Perdarahan pervaginam luas > 500 ml, uterus tetanik, syok maternal sampai kematian janin dan
koagulopati.
II. 6. 3. ETIOLOGI
Penyebab utama dari solusio plasenta, masih belum diketahui dengan jelas. Meskipun
demikian, beberapa hal tersebut dibawah ini diduga merupakan faktor faktor yang berpengaruh
pada kejadiannya, antara lain: 1,3,4
1. Hipertensi essensialis atau preeklamsi
2. Tali pusat yang pendek
3. Trauma
4. Tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava inferior
5. Uterus yang sangat mengecil ( Hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda
pada waktu anak pertama lahir ).
Disamping itu , ada juga pengaruh dari : 1,3,4
20

Umur lbu yang tua


Multiparitas
Ketuban pecah sebelum waktunya
Defisiensi asam folat
Merokok, alkohol, kokain
II. 6. 4. DIAGNOSIS DAN GAMBARAN KLINIK
Solutio Plasenta Ringan1,2,3,4,5,6

Perdarahan pervaginam sedikit dan berwarna kehitam


hitaman

Tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya

Perut terasa agak sakit, atau terus menerus agak tegang

Bagian janin masih mudah diraba

Solutio Plasenta Sedang1,2,3,4,5,6

Gejala dapat timbul perlahan lahan seperti plasenta solutio


ringan

Gejala dapat timbul mendadak dengan sakit perut terus


menerus

Perdarahan pervaginam tampak sedikit namun perdarahan


mungkin telah mencapai 1000 ml

syok

Dinding uterus tegang terus menerus dan nyeri tekan

Bagian bagian janin sulit diraba

Bunyi jantung janin sukar didengarkan

Solutio Plasenta Berat1,2,3,4,5,6

Ibu Syok

Biasanya janin telah meninggal

Uterus sangat tegang seperti papan dan sangat nyeri

Perdarahan pervaginam tampaknya tidak sesuai dengan


keadaan syok ibunya
21

Kemungkinan besar telah terjadi kelainan pembekuan


darah dan kelainan ginjal
Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis yang jelas,

perdarahan antepartum hanya sedikit, dalam hal ini diagnosis baru kita tegakkan setelah anak
lahir. Pada plasenta kita dapati koagulum-koagulum darah dan krater. Pada keadaan yang agak
berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan : 1,2,3,4,5,6
1. Anamnesis
Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat mana yang
paling sakit, dimana plasenta terlepas.
Perdarahan pervaginam yang sifatnya bisa hebat dan sekonyong-konyong (non-recurrent)
terdiri dari darah segar dan bekuan-bekuan darah.
Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak
lagi).
Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan
anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.
Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.
2. Inspeksi
Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
Pucat, sianosis, keringat dingin.
Kelihatan darah keluar pervaginam.
3. Palpasi
TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya
kehamilan.
Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik
waktu his maupun diluar his.
Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas.
Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang.
4. Auskultasi
22

Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140, kemudian
turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.
5. Pemeriksaan dalam
Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup.
Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun
diluar his.
Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke
bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan dengan
plasenta previa.
6. Pemeriksaan umum.
Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi
lambat laun turun dan pasien jatuh syok.
Nadi cepat, kecil, dan filiformis.
7. Pemeriksaan Ultrasonography (USG).
Ultrasonography adalah suatu metode yang penting untuk mengetahui adanya pendarahan
di dalam uterus. Kualitas dan sensitifitas ultrasonografi dalam mendeteksi solusio plasenta telah
meningkat secra signifikan belakangan ini.
Tetapi bagaimanapun juga ini bukan metode yang sempurna dan sensitif untuk
mendeteksi solusio plasenta, tercatat hanya 25% kasus solusio plasenta yang ditegakkan dengan
USG.
Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak
semua solusio plasenta yang di USG ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase akut, suatu
perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan dengan plasenta.
Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah;
gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan berubah
menjadi hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan tersembunyi, gambaran
perdarahan yang meluas. Manfaat lainnya adalah USG dapat dipakai untuk menyingkirkan
kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum.
23

8. Pemeriksaan laboratorium
- Urin,albumin (+); pada pemeriksaan sedimen terdapat silinder dan lekosit.
- Darah

Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test.

Karena

pada

solusio

plasenta

sering

terjadi

kelainan

pembekuan

darah

a/hipofibrinogenemia, maka diperiksakan pula COT (Clot Observation Test) tiap 1 jam, test
kualitatif fibrinogen (fiberindex), dan test kuantitatif fibrinogen (kadar normalnya 150 mg%).
9. Pemeriksaan plasenta
Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan
cekung di bagian plasenta yang terlepas (krater) dan terdapat koagulum atau darah beku di
belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.
II. 6. 5. PENANGANAN
1. Solutio Plasenta Ringan
Ekspektatif (Konservatif)

Prinsipnya kita hanya menunggu sampai perdarahan berhenti dan kemudian partus
spontan. Dilakukan apabila kehamilan kurang dari 36 minggu, dan keadaan hemodinamik yang

24

stabil yakni perdarahan berhenti spontan, kontraksi uterus tidak ada, perut tidak sakit, uterus
tidak tegang, janin hidup. 1,3,4
Pasien dirawat dengan tirah baring, atasi anemia, USG, dan CTG serial, berikan tokolisis
dengan syarat keadaan janin baik, lalu tunggu persalinan spontan. 1,3,4
Pemeriksaan laboratoirum darah lengkap, golongan darah, pembekuan darah harus
dilakukan
Aktif
Prinsipnya kita mencoba melakukan tindakan dengan maksud agar anak

segera

dilahirkan dan perdarahan berhenti. 1,3,4


Dilakukan apabila ada perdarahan berlangsung terus, uterus berkontraksi, dapat
mengancam ibu/janin, gejala solutio plasenta itu bertambah jelas, atau dalam pemantauan USG
daerah solutio plasenta bertambah luas. 1,3,4
Disseminating Intravaskular Coagulophaty (DIC) harus disingkirkan, terutama pada
kasus-kasus dengan kematian janin. Bedside bleeding test dapat mengkonfirmasikan diagnosis
tersebut. 1,3,4
Apabila terdapat koagulopati, koreksi dengan fresh frozen plasma atau cryoprecipitate.
Segera setelah faktor pembekuan terkoreksi dan volume cairan tergantikan, lakukan terminasi
kehamilan. 1,3,4
Bila janin hidup, dilakukan seksio caesaria. Apabila janin mati, ketuban segera
dipecahkan (amniotomi) disusul pemberian infus oksitosin untuk mempercepat persalinan
pervaginam (dalam 6 jam). Bila kemajuan partus tidak memuaskan atau pembukaan serviks
kurang dari 5, lakukan seksio caesaria. 1,3,4
2. Solutio Plasenta Sedang dan Berat
Apabila diagnosis solutio plasenta ditegakkan, berarti perdarahan telah terjadi minimal
1000 Cc. Dengan demikian, transfusi darah harus segera dilakukan. Tekanan darah tidak
merupakan petunjuk banyaknya perdarahan karena vasospasmus sebagai reaksi dari perdarahan
ini akan meninggikan tekanan darah. 1,3,4
Untuk memperbaiki hemodinamik pasien berikan lakukan juga resusitasi cairan dengan
saline atau ringer laktat dalam 2 jalur dengan jarum besar (16G, 18G). Observasi terus keadaan
janin, dan berikan O2 murni untuk pasien dengan hipotensi. 1,3,4

25

Ketuban segera dipecahkan, tidak peduli keadaan umum pasien dan tidak peduli apakah
persalinan akan dilakukan pervaginam atau per abdominam. Amniotomi akan merangsang
dimulainya persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin yang dapat menyebabkan komplikasi
nekrosis korteks ginjal

(refleks uterorenal) dan gangguan pembekuan darah. Bila perlu,

persalinan dipercepat dengan pemberian infus oksitosin. 1,3,4


Apabila persalinan tidak selesai atau diperkirakan tidak akan selasai dalam 6 jam setelah
terjadinya solutio plasenta, walaupun amniotomi dan pemberian infus oksitosin telah dilakukan,
satu-satunya cara untuk segera mengosongkan uterus ialah dengan seksio caesaria. Seksio
Caesaria tidak perlu menunggu sampai darah tersedia secukupnya, atau syok teratasi, karena
tindakan terbaik dalam mengatasi perdarahan adalah dengan segera menghentikan sumbernya.
1,3,4

Apabila perdarahan tidak dapat diatasi dengan seksio caesaria, uterus Couvelaire dengan
kontraksi tidak baik, terjadi afibrinogenemia atau hipofibrinogenemia, persediaan darah atau
fibrinogen tidak ada atau tidak cukup; maka histerektomi perlu dipertimbangkan. Dapat juga
dilakukan ligasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi fungsi reproduksi
masih ingin dipertahankan. 1,3,4
II. 6. 6. KOMPLIKASI
Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan
lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah :1
a. Perdarahan. Perdarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak
dapat dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah
selesai, penderita belum bebas dari bahaya perdarahan postpartum karena kontraksi
uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III, dan kelainan
pembekuan darah.
Kontraksi uterus yang tidak kuat itu disebabkan oleh ekstravasasi darah di anatara otototot miometrium, seperti yang terjadi pada uterus Couvelaire. Apabila perdarahan postpartum itu tidak dapat diatasi dengan kompresi bimanual uterus, pemberian uterotonika,
maupun pengobatan kelainan pembekuan darah, maka tindakan terakhir untuk mengatasi
perdarahan postpartum itu ialah histerektomia atau pengikatan arteria hipogastrika.

26

b. Kelainan pembekuan darah. Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta yang
biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemi terjadi kira-kira 10%; sedangkan di Rumah
Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo menurut Wirjohadiwardojo (1973) terjadi pada 46% dari
134 kasus yang diselidikinya. Terjadinya hipofibrinogenemi diterangkan oleh Page
(1951) dan Schneider (1955) dengan masuknya tromboplastin ke dalam peredaran darah
ibu akibat terjadinya pembekuan darah retroplasenter, sehingga terjadi pembekuan darah
intravaskular di mana-mana, yang akan menghabiskan factor-faktor pembekuan darah
lainnya, terutama fibrinogen. Selain keterangan yang sederhana ini, masih terdapat
banyak keterangan lain yang lebih rumit.
Kadar fibrinogen plasma normal pada wanita hamil cukup-bulan ialah 450 mg%, berkisar
antara 300-700 mg%. Apabila kadar fibrinogen lebih rendah dari 100 mg%, akan terjadi
gangguan pembekuan darah.
c. Oligouria dan gagal ginjal. Hanya dapat diketahui dengan pengukuran teliti pengeluaran
air kencing yang harus secara rutin dilakukan pada solution plasenta sedang, dan berat,
apalagi yang disertai perdarahan tersembunyi, pre-eklamsia, atau hipertensi menahun.
Terjadinya oligouria belum dapat diterangkan dengan jelas. Sangat mungkin berhubungan
dengan hipovolemia, dan penyempitan pembuluh darah ginjal akibat perdarahan yang
banyak. Ada pula yang menerangkan bahwa tekanan intrauterine yang meninggi karena
solution plasenta menimbulkan refleks penyempitan pembuluh darah ginjal. Kelainan
pembekuan darah berperanan pula dalam terjadinya kelainan fungsi ginjal ini.
d. Gawat janin. Jarang kasus solusio plasenta yang dating ke rumah sakit dengan janin yang
masih hidup. Kalau pun didapatkan janin masih hidup, biasanya keadaannya sudah
demikian gawat, kecuali pada kasus solution plasenta ringan.
II. 6. 7. PROGNOSIS

Terhadap ibu

Mortalitas menurut kepustakaan 5-10%, sedangkan di RS Pringadi Medan dilaporkan


6,7%. Hal ini dikarenakan adanya perdarahan sebelum dan sesudah partus, toksemia gravidarum,
kerusakan organ terutama nekrosis korteks ginjal dan infeksi. 1,3
Prognosis

ibu tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus,

banyaknya perdarahan, derajat kelainan pembekuan darah, ada tidaknya hipertensi menahun atau
27

preeklampsia, tersembunyi tidaknya perdarahan, jarak waktu antara terjadinya solutio plasenta
dan pengosongan uterus. 1

Terhadap anak

Mortalitas anak tinggi menurut kepustakaan 70-80%, sedangkan di RS Pringadi Medan


77,7%. Hal ini tergantung pada derajat pelepasan dari plasenta, bila yang terlepas lebih dari 1/3
maka kemungkinan kematian anak 100%. Selain itu juga tergantung pada prematuritas dan
tindakan persalinan. 1,3
Prognosis janin pada solutio plasenta berat hampir 100% mengalami kematian. Pada
solutio plasenta ringan dan sedang, kematian janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas
dari dinding uterus dan tuanya kehamilan. Perdarahan lebih dari 2000 mL biasanya
menyebabkan kematian janin. 1

Terhadap kehamilan berikutnya

Biasanya bila telah menderita penyakit vaskuler dengan solusio plasenta, maka pada
kehamilan berikutnya sering terjadio solusio plasenta yang lebih berat dengan partus prematurus
atau immaturus. 1,3

DAFTAR PUSTAKA
1. Wiknjosastro, H, Saifuddin A.B, Rachimhadhi T. Perdarahan Dalam Kehamilan Lanjur. Ilmu
Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 2006
2. Library.usu.ac.id/download/fk/anatomi-djakobus.3.pdf
3. Mochtar, R,. Sinopsis Obstetri obstetri fisiologis obstetri patologis, edisi ketiga. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2013
4. Bagian Obstetri & Ginekologi Fak. Kedokteran Universitas Padjajaran Bandung, Obstetri
Patologi, Ed. 1984, Elstar Offset: Bandung

28

5. Saifuddin A.B, Adriansz G, Wiknjosastro, H, Waspodo D. Perdarahan kehamilan lanjut dan


persalinan. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Yayasan Bina
Pustaka Sarwomo Prawirohardjo, Jakarta, 2006
6. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al. Plasenta Previa, Antepartum hemorrhage. In :
Williams Obstetrics, 23rd ed, Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange, Connecticut,
2001;
7. Robbins & Contran. Dasar Patologis Penyakit. Ed 7. Jakarta: EGC Kedokteran. 2009.

29