Arritmias

Existen dos tipos de arritmias fundamentalmente; las

Bradiarritmias que obedece a alteracin autonmica
intrnseca o en el ndulo AV y en la red his-purkinje.
Las taquiarritmias pueden surgir por alteracin del
automatismo, reentrada o automatismo disparado,
que son electrofisiolgicamente diferenciadas pero
clnicamente no. La mayora de las taquiarritmias
clnicamente significativas se deben con toda
probabilidad a la reentrada.

Pospotenciales
precoces

Mecanismo de reentrada: indica una propagacin

repetitiva de la onda de activacin que vuelve a su
lugar de origen para volver a activar la zona ya
activada

Principales mecanismos de las arritmias

cardiacas
Los mecanismos de las arritmias cardiacas pueden
dividirse en trastornos de la formacin del impulso,
trastornos de la conduccin del impulso o la
combinacin de ambos.

Trastornos de la
formacin del impulso

Trastornos de la
conduccin del
impulso

Automatismo

Reentrada

Automatismo normal
alterado

Automatismo anormal

Actividad
desencadenada

Pospotenciales tardos

Reentrada anatmica

Reentrada funcional

Reentrada
anatmica/reentrada clsica
El mecanismo de reentrada clsico se
basa en un obstculo anatmico no
excitable rodeado por una va
circular en la que el frente de
onda puede reentrar y crea
circuitos de reentrada fijos y
estables. El obstculo
anatmico determina la
presencia de dos vas
Cuando el frente de onda encuentra
obstculo, avanza por una de las vas
(bloqueo unidireccional) y se propaga
hasta el punto del bloqueo, con lo que
inicia el circuito de reentrada

el
se

El inicio y el mantenimiento de la reentrada

dependen de la velocidad de conduccin y del
periodo refractario de cada va, los cuales
determinan la longitud de onda (longitud de onda =
velocidad de conduccin periodo refractario).
Para que se produzca la reentrada, la longitud de
onda debe ser ms corta que la longitud de la va.
Las condiciones que reduzcan la velocidad de
conduccin o que acorten el periodo refractario
permitirn la creacin de circuitos ms pequeos,
de modo que facilitan el inicio y el mantenimiento
de la reentrada.

ventricular (betabloqueantes y calcioantagonistas). El

estudio electrofisiolgico sirve para el diagnstico, la
localizacin del foco ectpico y la ablacin del
mismo, si es posible.

La FC puede ser normal, se puede ver las ondas P

de morfologa diferente a como seria la sinusal.
Complejos QRS estrechos pero de duracin normal.
Flutter atrial
Taquicardia sinusal: Se caracteriza por un ritmo
sinusal pero a una frecuencia superior a 100 lpm. Es
una arritmia muy frecuente y, en la mayora de las
ocasiones, secundaria a diversos factores, por lo que
hay que descartar hipoxia, hipovolemia, anemia,
fiebre, estrs, hipertiroidismo, etc. La taquicardia
sinusal tiene un comienzo y una terminacin gradual.
Con maniobras vagales, la frecuencia disminuye
gradualmente pero de forma transitoria, recuperando
su frecuencia inicial al dejar de presionar. El
tratamiento debe ir orientado al factor precipitante.

FC: > 100 lpm, es sinusal porque hay ondas P

seguidas de un QRS, los QRS son estrechos.
Cuando la taquicardia comienza en reposo, sin
ningn desencadenante se dice que es una TS
inapropiada.

Taquicardia atrial
Se trata de una arritmia producida por la descarga de
impulsos
desde un foco ectpico auricular. Se caracteriza por
la presencia de un ritmo regular rpido con ondas P
de diferente morfologa que la onda P sinusal, pero
iguales entre s. El tratamiento se basa en frmacos
que bloquean el nodo AV, para reducir la frecuencia

Es una taquiarritmia regular, producida por un

mecanismo de macrorreentrada auricular a travs de
un circuito que pasa por el istmo cavotricuspdeo. Se
caracteriza por la presencia de ondas regulares de
actividad auricular, generalmente a 300 lpm (ondas
F), con una morfologa en "dientes de sierra".
Esta actividad auricular es conducida al ventrculo
con un grado fijo de bloqueo, siendo el ms frecuente
el 2:1, por lo que la frecuencia ventricular resultante
suele ser de 150 lpm. Suele aparecer en pacientes
con cardiopata estructural, especialmente
del corazn derecho (EPOC).

FC puede ser normal o acelerada (ventricular) la

atrial es de 250-300 lpm, la morfologa P es en
dientes de sierra (onda F) y pueden aparecer varias
F por cada QRS, en ste ejemplo se ve una relacin
4:1, es decir, 4 ondas P en sierra seguidas de 1 QRS,
nunca ser una relacin 1:1.
El tratamiento ms eficaz del flutter auricular es la
cardioversin elctrica con choque de baja energa.
Los frmacos antiarrtmicos utilizados para
cardiovertir la fibrilacin auricular no suelen ser
efectivos en el flutter. La pauta de anticoagulacin,
tanto de forma permanente como cuando tenemos
intencin de cardiovertir, a pesar de un riesgo
embolgeno menor, es similar a la utilizada en la
fibrilacin auricular

Fibrilacin auricular
Se trata de la arritmia ms frecuente, pudiendo
alcanzar una prevalencia cercana al 10% en
personas de edad avanzada. Puede aparecer
durante el estrs emocional, postciruga, en la
intoxicacin etlica aguda, hipoxia o hipercapnia.
Tambin afecta a personas con cardiopata, sobre
todo valvulopata mitral, y a sujetos con tirotoxicosis.
Clnica
- La FA se caracteriza hemodinmicamente por
ausencia de contraccin auricular efectiva, lo que
ocasiona una prdida de la contribucin auricular al
llenado ventricular. Esto puede disminuir el gasto
cardaco ocasionando hipotensin, sncope
e insuficiencia cardaca, sobre todo en pacientes
con alteracin diastlica (miocardiopata
hipertrfica, estenosis mitral),
- Debido al estasis sanguneo en la aurcula
ocasionado por la falta de contraccin de la misma,
pueden producirse embolismossistmicos.
- La FA crnica, con respuesta ventricular excesiva
mantenida, puede ocasionar una miocardiopata con
disfuncin del ventrculo izquierdo (miocardiopata
inducida por taquicardia).

escape. Si por el contrario, se observa un ritmo

ventricular regular y rpido, debe sospecharse una
taquicardia de la unin o ventricular.
Taquicardias con QRS Anchos (Ventriculares)
Se considera taquicardia ventricular a la presencia de
al menos tres latidos cardacos a ms de 100 lpm
originados por debajo de la bifurcacin del haz de
Hiss. Electrocardiogrficamente se identifica como
una taquicardia regular de QRS ancho (>0,12
seg).
Clasificacin
- Desde el punto de vista clnico puede ser:
Sostenida: si la duracin es mayor a 30 segundos
o requiere cardioversin por la existencia de
compromiso hemodinmico. Suele asociarse a una
cardiopata estructural, sobre todo cardiopata
isqumica por IAM previo
No sostenida: si dura entre 3 latidos y 30
segundos. Es ms frecuente que aparezca en
ausencia de cualquier cardiopata y suele ser
asintomtica.
-Desde el punto de vista electrocardiogrfico puede
ser:
Monomrfica: todos los QRS son iguales entre s.

Diagnstico
Electrocardiogrficamente se caracteriza por una
actividad auricular muy rpida y desorganizada, con
ausencia de ondas P que se sustituyen por
ondulaciones de la lnea de base (ondas f), a una
frecuencia entre 350 y 600 lpm. La respuesta
ventricular es completamente irregular, lo que
constituye una caracterstica primordial de esta
arritmia.

Polimrfica: la morfologa de los QRS vara de un

latido a otro. Cuando son muy rpidas, pueden
degenerar en fibrilacin ventricular

Se observa la ausencia de ondas, las cuales estn

sustituidas por numerosas oscilaciones de la lnea
base, llamadas al igual que el flutter ondas F, la FC
auricular es de unos 350 lpm o ms, los R son
irregulares.

. Tratamiento general de las TV:

- Paciente hemodinmicamente inestable:
cardioversin elctrica sincronizada.

Si en presencia de una FA nos encontramos un ritmo

ventricular regular y lento, debe sospecharse que
existe un bloqueo AV completo con un ritmo de

- Paciente hemodinmicamente estable: si se trata

de una taquicardia ventricular en el contexto de un
IAM agudo, se debe administrar amiodarona o

lidocana. Si nos encontramos fuera del contexto de

IAM agudo, puede administrarse amiodarona o
procainamida. Si estos frmacos no son efectivos,
se proceder a cardioversin elctrica sincronizada,
previa sedacin, evitando as el uso de diferentes
antiarrtmicos.
- Profilaxis de nuevos episodios: en algunos
pacientes es necesario mantener un tratamiento por
recidiva de la arritmia. La amiodarona es el frmaco
ms empleado, aunque no parece mejorar el
pronstico vital. En casos muy seleccionados, se
puede intentar la ablacin por radiofrecuencia del
foco de la taquicardia, sobre todo en pacientes con
necrosis previa y taquicadias ventriculares
monomorfas. En pacientes que han presentado un
episodio de TV o FV se debe valorar la implantacin
de un Desfibrilador Automtico Implantable (DAI).
Este consiste en un dispositivo implantado
en regin pectoral, generalmente, conectado a un
cable cuyo extremo distal se aloja en el pex de
ventrculo derecho. Monitoriza el ritmo cardaco de
forma continua, siendo capaz de detectar la
presencia de TV y FV, y tratarlas mediante un choque
elctrico interno de baja energa. Hoy en da, existen
una serie de indicaciones para el implante de este
dispositivo. Se recogen en la tabla 5.
Otras taquicardias ventriculares
Ritmo idioventricular acelerado
Se trata de una TV lenta (60-100 lpm) que acontece
en la fase aguda del IAM. Es un signo de reperfusin,
de buen pronstico y no suele requerir tratamiento.

BRADIARRITMIAS
Bradicardia sinusal Se caracteriza por un ritmo
sinusal a menos de 60 lpm.
Es frecuente en:
- Jvenes y deportistas.
- Pacientes en tratamiento con frmacos cronotropos
negativos (betabloqueantes, calcioantagonistas).
- Tambin aparece en ancianos, asocindose a
perodos de taquicardia, constituyendo el sndrome
bradicardia-taquicardia o del nodo enfermo
(disfuncin del nodo sinusal).
- Otras patologas extracardacas que producen
bradicardia (hipotiroidismo, hipertensin intracraneal,
brucelosis, fiebre tifoidea, etc.).

Se ve una FC ventricular de 50lpm, con ausencia de

ondas P y QRS anchos.
Fibrilacin ventricular
Se trata de la ausencia de actividad organizada del
corazn, el cual no presenta ningn tipo de actividad
hemodinmica, puede acabar con la vida del
paciente, y su tratamiento es la cardioversin
elctrica (no sincronizada).

Bloqueos AV: cuando la continuidad entre la aurcula

y el ventrculo est alterada
Puede ser de 3 tipos:
El Bloqueo AV de primer grado: Todos los impulsos
auriculares se conducen a los ventrculos, pero con
retraso; el PR es mayor de 0,20 seg. Lo ms
frecuente es que este retraso se produzca en el nodo

AV. No est indicada la implantacin de marcapasos,

y suele ser asintomtico.

Al contrario de Mobitz I no se ve el fenmeno de

Wackenbach, que no es mas que el alargamiento
progresivo de PR hasta el Bloqueo. En ste caso hay
PR normales y luego un bloqueo, que puede ser :
2:1, 3:1, 4:1

Bloqueo AV de segundo grado: Algn impulso

auricular deja de conducirse a los ventrculos.
En el tipo Mobitz I o Wenckebach existe un
alargamiento progresivo del PR hasta que una onda
P no es conducida a los ventrculos. No es necesaria
la implantacin de marcapasos definitivo a no ser
que existan sntomas.

Se puede ver el alargamiento progresivo de PR hasta

que una onda P no sigue con QRS, es decir, hasta
que se Bloquea. Una vez se produce el bloqueo, el
PR vuelve a ser normal y repetir el alargamiento
hasta bloquearse de nuevo. En este caso tiene una
relacin 4:3.
- En el tipo Mobitz II existe bloqueo de una onda P
sin que previamente se prolongue el PR. La mayora
son infrahisianos o distales al sistema His-Purkinje,
suelen suceder en pacientes con historia de mareos
y sncopes y suelen evolucionar a bloqueo AV
completo. Est indicada la implantacin de
marcapasos definitivo.

Bloqueo AV completo o de 3er grado

La actividad auricular no se conduce a los
ventrculos, estando las aurculas y los ventrculos
controlados por marcapasos diferentes; existe
disociacin A-V, de manera que la superposicin de
los ritmos origina ondas a can en el pulso venoso.
En el momento agudo pueden utilizarse atropina o
isoproterenol. Si este tratamiento no es eficaz o
existen contraindicaciones, se debe utilizar un
marcapasos temporal. Est indicada la implantacin
de marcapasos definitivo.

Se puede ver que ciertas ondas P no estn seguidas

de un QRS, por lo que se puede decir que hay
disociacin AV.