Anda di halaman 1dari 8

TENSION PNEUMOTHORAX

DEFINISI

Pneumothorax adalah terdapatnya udara di dalam cavum pleura, yaitu suatu ruang
potensial di antara pleura visceral dan pleura parietal. Adanya udara dalam cavum
pleura tersebut dapat mengganggu oksigenasi dan/atau ventilasi. Udara dapat masuk
ke cavum pleura melalui defek pada dinding thoraks atau melalui parenkim paru
melewati pleura visceralis [1] [2] [3].
Tension pneumothorax (TPT) merupakan suatu kondisi emergensi yang mengancam
nyawa. Kondisi ini terjadi saat udara terakumulasi di dalam cavum pleura karena
terbentuknya sistem katup satu arah yang memungkinkan udara masuk ke cavum
pleura saat inspirasi tetapi tidak bisa keluar saat ekspirasi, sehingga tekanan
intrapleura meningkat [1] [2] [3] [4] [5] [6].
Katup satu arah tersebut dapat dibentuk oleh jaringan yang mengalami cedera, baik
karena terjadinya disrupsi pada pleura visceralis, pleura parietalis, atau pohon
trakeobronkial. Karena efek katup satu arah, udara intrapleural yang tidak bisa
diabsorbsi meningkat dengan setiap inspirasi yang dilakukan pasien, sehingga tekanan
intrapleura pada hemithorax tersebut akan meningkat. Hal tersebut mengakibatkan
deviasi struktur mediastinum dan mempengaruhi fungsi kardiopulmoner [1] [3] [4]
[6].
TPT jarang terjadi tetapi memiliki risiko tinggi untuk luaran yang buruk, sehingga
semua tenaga medis perlu memiliki indeks kecurigaan yang tinggi untuk TPT dan
memiliki pengetahuan dasar yang cukup mengenai prosedur emergency thoracic
decompression [5] [6].

KLASIFIKASI PNEUMOTHORAX
Klasifikasi klinis pneumothorax [7]:

Spontaneous pneumothorax
o Pneumothorax primer
o Pneumothorax sekunder
o Catemenial pneumothorax
Traumatic Pneumothorax
o Trauma tembus thorax
o Trauma tumpul (ruptur alveolar)
Iatrogenic pneumothorax
o Karena
tindakan
diagnostik
atau
terapeutik
seperti
biopsy
transthorakal/transbronkial/pleural, thoracentesis, kateterisasi vena sentral,
barotrauma, akupuntur.

PATOFISIOLOGI
Pada kondisi normal, tekanan dalam cavum pleura (intrapleural pressure/IPP) negatif
terhadap tekanan dalam alveolus selama proses respirasi, dan negatif terhadap tekanan
atmosfer selama proses napas spontan. IPP yang negatif ini merupakan hasil elastic recoil
paru-paru [1] [3] [8].
Jika terdapat hubungan antara alveolus (atau ruangan berisi udara dalam paru-paru
lainnya) dengan cavum pleura, maka udara akan mengalir dari alveolus ke cavum pleura
secara terus-menerus hingga tercapai tekanan yang seimbang atau hingga hubungan tersebut
ditutup. Begitu pula jika terdapat hubungan antara cavum pleura dengan udara luar maka
karena tekanan atmosfer lebih tinggi udara akan mengalir ke dalam cavum pleura [3] [6] [4].
Suatu review mengatakan bahwa kondisi katup satu arah yang berhubungan dengan
cavum pleura tersebut bukan menunjukkan kondisi tension tetapi merupakan jejas dengan
potensi untuk menjadi tension. Pada percobaan menggunakan hewan, tension didefinisikan
sebagai IPP yang positif selama siklus respirasi. Namun untuk keperluan klinis maka
pneumothorax dikatakan tension jika ia mengakibatkan gangguan respirasi atau hemodinamik
yang signifikan, yang akan membaik dengan dekompresi [8].
Pada pasien yang sadar, didapatkan adanya mekanisme kompensasi, sehingga
pneumothorax yang terjadi progresif dan terutama mempengaruhi respirasi (secara klinis),
dengan adanya hipoksemia. Kompensasi respirasi yang terjadi yaitu takipneu, peningkatan
volume tidal, dan di paru kontralateral akan terjadi pengingkatan ekspansi dinding thorax dan
IPP semakin negatif, sedangkan kompensasi cardiac berupa takikardia untuk
mempertahankan cardiac output [8].
Pada pasien yang diventilasi, gejala klinis yang tampak lebih konsisten dibandingkan
pada pasien yang sadar. Terjadinya tension tergantung pada perbedaan tekanan antara IPP dan
tekanan alveolar. Ventilasi akan meningkatkan aliran gas ke defek pleura, sehingga dalam
waktu yang sama ada lebih banyak udara yang masuk ke cavum pleura dan IPP meningkat
lebih cepat. Hal ini menimbulkan progresi ke kolaps kardiorespirasi yang cepat [8].
Dengan semakin meningkatnya tekanan intrapleura, paru-paru ipsilateral bisa kolaps
dan menyebabkan hipoksia. Tekanan yang semakin meningkat akan meyebabkan
mediastinum bergeser ke arah kontralateral dan menekan paru-paru kontralateral dan vena
cava, sehingga mengganggu venous return ke atrium kanan [1].
ETIOLOGI

Ventilasi mekanik dengan ventilasi tekanan positif yang dilakukan pada pasien
dengan trauma visceral.
Komplikasi dari simple pneumothorax pasca trauma tumpul atau trauma tembus
thorax dimana parenkim paru gagal mengembang.
Pasca penyimpangan pemasangan kateter vena subklavia atau jugularis interna.
Defek traumatik pada thorax yang tidak ditutup dengan benar dan mengakibatkan
mekanisme flap-valve.

Penyimpangan letak pasca fraktur vertebra thorakal.

DIAGNOSIS
Anamnesis
Pasien umumnya datang dengan keluhan sesak napas dan/atau nyeri dada. Anamnesis
dilakukan secara singkat untuk mengutamakan tindakan emergency needle decompression.

Usia pasien
Riwayat trauma tembus atau tumpul pada dada
Riwayat penyakit paru seperti PPOK, TBC, dll
Riwayat merokok

Pemeriksaan Fisik
Manifestasi klinis tension pneumothorax [4]:

Nyeri dada
Takipnea
Dispnea progresif
Pada perkusi didapatkan hiperresonansi
Diminished air entry
Takikardia
Pasien tampak cemas
Hipotensi
Sianosis
Sisi paru yang mengalami pneumothorax lebih besar daripada sisi kontralateral
Spatium intercostal melebar
Terdapat ketinggalan gerak pada sisi yang mengalami pneumothorax
Fremitus taktil menurun atau absen
Suara napas vesikuler menurun atau absen
Deviasi trakea dan denyut apex ke kontralateral

Suatu review membedakan presentasi klinis antara pasien tension pneumothorax yang
sadar dan yang diventilasi. Pada pasien TPT yang sadar, ditemukan beberapa tanda klinis.
Temuan yang umum yaitu [8]:

Nyeri dada
Distress respirasi
Takikardia
Menurunnya masukan udara ipsilateral

Temuan seperti SpO2 yang rendah, deviasi trakea, dan hipotensi tidak konsisten
ditemukan, sedangkan sianosis, hiperresonansi, penurunan kesadaran, hiperekspansi dan

hipomobilitas dada ipsilateral, nyeri epigastric akut, perpindahan apex jantung, dan resonansi
sternal jarang ditemukan [8].
Pada pasien yang diventilasi, ditemukan [8]:

Onset cepat
Penurunan yang cepat dan progresif pada SpO2 arteri dan vena
Cardiac output dan/atau tekanan darah menurun dengan segera
Tekanan ventilasi tinggi
Pada dada ipsilateral terdapat hiperekspansi, hipomobilitas, dan penurunan masukan
udara.
Surgical emphysema dan distensi vena jarang ditemukan.

Deviasi mediastinum tidak konsisten ditemukan, dan pada pasien yang mengalami
deviasi mediastinum pun posisi trakea tetap di sentral. Hiperekpansi thoraks ipsilateral (yang
jarang ditemukan pada pasien yang sadar tetapi lebih sering pada pasien yang diventilasi)
terjadi karena usaha inspirasi maksimal untuk mengatasi IPP yang semakin positif.
Hipomobilitas thoraks ipsilateral dapat terjadi karena nyeri pleuritik atau karena fraktur
costae (jika ada). Pada thoraks ipsilateral juga bisa didapatkan suara tambahan seperti mengi
atau crackle [8].
Pemeriksaan Penunjang
TPT merupakan kasus emergensi dan diagnosisnya berdasarkan tampakan klinis.
Penggunaan foto thoraks untuk mendiagnosis TPT dikaitkan dengan peningkatkan mortalitas
pasien TPT, baik karena tertundanya diagnosis atau misinterpretasi foto thoraks. Namun pada
beberapa kasus foto thoraks digunakan untuk konfirmasi diagnosis TPT tanpa adverse
outcome pada pasien yang stabil yang gejala klinisnya meragukan. Pada foto thoraks TPT
dapat ditemukan:

Terdapat lusensi tanpa corakan paru


Jika paru kolaps maka akan tampak sebagai massa globular pada hilum
Hiperekspansi ipsilateral
o Depresi hemidiafragmatika
o Peningkatan jarak antar costae
o Peningkatan volume thoraks
Tekanan mediastinum
o Batas jantung ipsilateral mendatar
o Deviasi mediastinum ke arah kontralateral

Gambar 1. Rontgen tension pneumothorax [2].

DIAGNOSIS BANDING
Beberapa diagnosis banding tension pneumothorax [4]:

Nyeri dada dengan onset tiba-tiba dan dyspnea bisa menyerupai:


o Infark myokard
o Emboli pulmo
o Infark pulmo
o Ulkus peptikum yang perforasi
Extensive bullous emphysema
Pneumomediastinum
Pneumopericardium

PENATALAKSANAAN
Prinsip manajemen [4]:

Mempertahankan clear airway


Mempertahankan ventilasi yang adekuat
Terapi oksigen
Terapi penyebab, dengan mengeluarkan udara dari cavum pleura

Tujuan terapi [4]:

Evakuasi udara dari cavum pleura


Inisiasi langkah-langkah untuk mencegah rekurensi

Guideline dari British Thoracic Society tahun 2010 merekomendasikan terapi TPT dengan
oksigen konsentrasi tinggi dan emergency needle decompression dengan level rekomendasi D
[5].

Oksigenasi

Oksigen diberikan segera setelah pasien terdiagnosis TPT untuk memaksimalkan oksigenasi
dan menyediakan cadangan oksigen bagi pasien untuk proses resusitasi selanjutnya. Posisi
pasien duduk tegak, kecuali jika pasien mengalami multi-trauma atau dicurigai mengalami
cedera spinal [5] [8].

Needle decompression

Needle decompression diikuti dengan tube thoracostomy merupakan prosedur yang


banyak disarankan. Needle decompression umumnya dilakukan pada spatium intercostal
(SIC) II linea midclavicula. Area ini mudah diakses, tetapi membutuhkan penetrasi mm.
pectoralis dan jaringan subkutan yang cukup tebal. Pada 1/3 pasien ketebalan dinding thoraks
pada area tersebut mencapai lebih dari 5 cm sehingga kanula standar ukuran 14 gauge (4,5
cm) tidak bisa menembus hingga ke pleura parietalis. Hal ini dapat mengakibatkan kegagalan
terapi dan kesalahan dalam diagnosis. Area alternatif yang dapat digunakan adalah SIC IV
atau V pada linea midaxillaris. Area tersebut memiliki lebih sedikit lemak dan menghindari
otot-otot besar, tetapi pada posisi pasien supinasi akan terjadi peningkatan risiko cedera pada
paru-paru karena udara berkumpul pada titik tertinggi [5] [8].
Jarum yang digunakan untuk needle decompression ditinggalkan di lokasi tusukan
hingga chest drain/water seal drainage (WSD) dipasang dan muncul gelembung udara [2].

Gambar 2. Lokasi needle decompression [9].

Gambar 3. Lokasi needle decompression [2].

Chest drain / tube thoracostomy / WSD

Chest drain dipasang pada safe triangle di SIC V linea axillaris anterior dalam
posisi pasien setengah duduk dengan sudut 45o untuk mengurangi risiko cedera pada struktur
thoraks yang ada di sekitarnya. Drain dihubungkan dengan underwater seal dan akan terlihat
adanya gelembung udara setelah berhasil dimasukkan. Pada pasien yang dicurigai mengalami
cedera vertebra servikal maka pemasangan dilakukan dengan posisi pasien supinasi. Drain
difiksasi dengan satu jahitan pada kulit dan dililitkan beberapa kali pada selang drainase.
Setelah pemasangan dilakukan pemeriksaan rontgen thoraks untuk memastikan posisi chest
tube [2].
Chest tube dapat dilepaskan setelah pasien tidak sesak napas, pada rontgen dada paruparu telah mengalami re-ekspansi, dan tidak ada bukti kebocoran udara selama sekitar 24 jam
[2].

Gambar 2. Area safe triangle, dibatasi oleh batas anterior m. latissimus dorsi, batas lateral
m. pectoralis major, garis khayal di superior batas horizontal papilla mammae, dan apex-nya
di bawah axilla [2].

DAFTAR PUSTAKA
1. B. J. Daley, "Pneumothorax," 2014. [Online]. Available:
http://emedicine.medscape.com/article/424547-overview#showall. [Accessed 7 12 2014]
2. G. P. Currie, R. Alluri, G. L. Christie and J. S. Legge, "Pneumothorax: an update,"
Postgrad Med J, vol. 83, pp. 461-465, 2007.
3. A. Sharma and P. Jindal, "Principles of diagnosis and management of traumatic
pneumothorax," J Emerg Trauma Shock, vol. 1, no. 1, pp. 34-41, Jan-Jun 2008.
4. D. G. Jain, S. N. Gosavi and D. D. Jain, "Understanding and Managing Tension
Pneumothorax," JIACM, vol. 9, no. 1, pp. 42-50, 2008.
5. A. MacDuff, A. Arnold and J. Harvey, "Management of spontaneous pneumothorax:
British Thoracic Society pleural disease guideline 2010," Thorax, vol. 65(Suppl 2), pp.
ii18-ii31, 2010.
6. American College of Surgeons Comittee on Trauma, ATLS Student Course Manual, 8th
ed.
7. M. Noppen and M. H. Baumann, "Pathogenesis and Treatment of Primary Spontaneous
Pneumothorax: An Overview," Respiration, vol. 70, pp. 431-438, 2003.
8. S. Leigh-Smith and T. Harris, "Tension Pneumothorax - time for a re-think?," Emerg Med
J, vol. 22, pp. 8-16, 2005.
9. E. P. Ferrie, N. Collum and S. McGovern, "The right place in the right space? Awareness
of site for needle thoracocentesis," Emerg Med J, vol. 22, pp. 788-789, 2005.