Anda di halaman 1dari 6

SELF ASSESMENT SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

AKREDITASI RUMASH SAKIT VERSI 2012


RSU KOTA TANGERANG SELATAN
Kode
EP
EP I

MATERI
PENILAIAN
STANDAR
Apakah pasien
diidentifikasi
menggunakan 2
identitas dan tidak
memakai nomer
kamar?

DOKUMEN
Materi
1.

2.
3.
4.

EP 2

EP 3

EP 4

EP 5

Apakah pasien
diidentifikasi
sebelum pemberian
obat, darah, atau
produk darah ?

1.

Apakah pasien
diidentifikasi
sebelum
pengambilan
spesimen untuk
pemeriksaan klinis ?

1.

Apakah pasien
diidentifikasi
sebelum pengobatan
dan tindakan?
Apakah identifikasi
bisa dilaksanakan
secara konsisten ?

1.

2.
3.

2.
3.

2.
1.

PMK 1691/2011
TTG
KESELAMATAN
PASIEN RS
Kebijakan tentang
identifikasi pasien
Panduan identifikasi
pasien (flow chart)
SPO pemasangan
gelang identifikasi
Panduan identifikasi
pasien
SPO pemberian
tranfusi
SPO pemberian obat
(injeksi, oral,
nebulizer, sublingual,
topikal)
panduan identifikasi
pasien
SPO pengambilan
spesimen
Lihat AP 5.6 ep 2
tentang prosedur
memandu
pengambilan dan
identifikasi spesimen
Panduan identifikasi
pasien
SPO tindakan
Kebijakan, Panduan,
SPO identifikasi
pasien yang
mencakup cara
identifikasi pasien
dengan kondisi

ASSESMENT TELUSUR
STAF DAN PIMPINAN
LINGKUNGAN
y/n
Materi
y/n
Materi
SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN
Wawancara dengan :
Sampling
1. Pimpinan rumah
1. Lihat gelang pasien
sakit
2. Komite KPRS
3. Kepala unit
Keperawatan
4. Staf keperawatan
5. Rekam medis
6. TPPRI dan TPPRJ
Wawancara dengan :
1. Kepala unit
keperawatan
2. Staf keperawatan
3. Farmasi
4. Bank darah
Wawancara dengan
1. Petugas
laboratorium
2. Staf keperawatan

Wawancara dengan :
1. Staf keperawatan
Wawancara dengan :
1. Pimpinan RS
2. Komite KPRS
3. Kepala Unit
keperawatan
4. Staf keperawatan

Sampling :
1. Lihat cara identifikasi
2. Tanya tentang SPO

1.

Lihat cara labeling


sample

Sampling :
1. Lihat cara identifikasi

y/n

PASIEN
Materi

Wawancara terhdap pasien


atau keluarga pasien tentang:
1. identifikasi sebelum
pemberian obat dan
darah

Wawancara terhadap pasien


dan keluarga ttg :
1. Identifikasi sebelum
sampling

Wawancara dengan pasien


dan keluarga:
1. Identifikasi sebelum
prosedur

SKOR
y/n

khusus seperti pasien


tidak sadar, bayi,
afasia, luka bakar,
tidak memiliki
ekstremitas, dll dan
harus diterapkan pada
semua unit di rumah
sakit
2. Data IKP yang
berkaitan dengan
identifikasi,
bagaimana trennya?
3. Uji terhadap SPO
atau panduan??
4. Evaluasi kebijakan
dan prosedur
SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
EP 1 Apakah perintah atau
1. Panduan komunikasi
hasil pemeriksaan yg
efektif
disampaikan secara
2. SPO yg berkaitan
lisan dituliskan
tentang komunikasi
secara lengkap oleh
efektif
penerima?
3. Catatan di lembar
observasi pasien
4. Lihat juga MKI 19.2
ep 1 tentang siapa yg
berhak mengisi
rekam medis pasien
EP 2 Apakah perintah atau
1. Panduan komunikasi
hasil pemeriksaan yg
efektif
disampaikan secara
2. SPO yg berkaitan
lisan dibacakan
tentang komunikasi
kembali oleh
efektif
penerima?
3. Lihat juga AP 5.3.1
tentang prosedur
melaporkan hasil
diagnostik kritis
EP 3 Apakah perintah atau
1. Panduan komunikasi
hasil pemeriksaan
efektif
dikonfirmasi oleh
2. SPO yg berkaitan
yang memberikan
tentang komunikasi
perintah?
efektif
EP 4

Apakah praktek yg
konsisten dalam
melakukan verifikasi

1.
2.

Kebijakan tentang
komunikasi efektif
Data laporan ikp

5.

6.
7.

Kepala unit
laboratorium dan
pemeriksaan
penunjang
Staf laboratorium
dan pemeriksaan
penunjang
Tim dokter dan
dokter gigi

Wawancara dengan :
1. Staf keperawatn
2. Staf laboratorium
dan pemeriksan
penunjang

Sampling :
1. Lihat cara
berkomunikasi

Wawancara dengan :
1. Staf keperawatn
2. Tim dokter
3. Staf laboratorium
dan pemeriksaan
penunjang

Sampling :
Lihat cara berkomunikasi

Wawancara dengan :
1. Staf keperawatn
2. Tim dokter
3. Staf laboratorium
dan pemeriksaan
penunjang
Wawancara dengan :
1. Pimpinan rs
2. Komite KPRS

thd akurasi didukung


oleh kebijakan dan
prosedur?

tentang insiden yang


berkaitan dengan
miskomunikasi
3. Apakah ada
perubahan dalam
kebijakan atau
panduan menyikapi
tentang peningkatan
komunikasi efektif
4. Benchmark kebijakan
maybe??
5. Lihat AP 5.3.1
tentang prosedur
melaporkan hasil
diagnostik kritis
SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH ALERT MEDICATION)
EP 1 Bagaimana kebijakan
1. Kebijakan tentang
Wawancara dengan :
tentang identifikasi,
obat high alert
1. Pimpinan rs
lokasi, pemberian
2. Panduan tentang
2. Kepala unit dan staf
label, dan
identifikasi, lokasi,
farmasi
penyimpanan obat
pemberian label,
3. Kepala unit dan staf
high alert?
serta penyimpanan
keperawatan
3. SPO tentang :
Pengadaan
Pemantauan
Peresepan
Dispensing
Penyimpanan
Pelabelan
....
EP 2

Bagaimana
implementasinya?

1.
2.

Sosialisasi SPO
Implementasi spo di
unit2 terkait

Wawancara dengan :
1. Kepala unit dan staf
farmasi
2. Kepala unit dan staf
keperawatan

EP 3

Bagaimana
manajemen tentang
elektrolit konsentrat?
Apakah ada tindakan
utk mencegah salah

1.

Kebijakan tentang
obat high alert
khsusnya elektrolit
konsentrat
SPO pemberian

Wawancara dengan :
1. Kepala unit dan staf
farmasi
2. Kepala unit dan staf
keperawatan

2.

Sampling :
1. Label di obat high
alert
2. Apakah disimpan
khusus
3. Unit2 yg boleh dan
tidak menyimpan
obat high alert
4. Melihat bagaimana
cara pemberiannya
Sampling:
1. Inspeksi di unit
pelayanan

pemberian ? apakah
elktrolit konsentrat
ada kebijakannya?
EP 4 Apakah elektrolit
1. Panduan pelabelan
konsentrat yang
disimpan di unit
pelayanan pasien
diberi label?
Bagaimana
penyimpanannya?
SASARAN IV : KEPASTIAN TEPAT LOKASI, TEPAT PROSEDUR, TEPAT PASIEN OPERASI
EP 1 Apakah ada tanda yg
1. Kebijakan ,panduan
Wawancara dengan
mudah dikenali
dan SPO tentang
1. Pimpinan rs
dalam identifikasi
mark site
2. Tim kamar operasi
lokasi operasi dan
3. Staf keperawatan
apakah pasien
dilibatkan dalam
proses penandaan?
EP 2 Apakah ada checklist
1. Ceklist keselamatan
Wawancara dengan :
atau proses lain utk
bedah
1. Tim kamar operasi
melakukan verifikasi
2. Cek list alat
pra operasi? Dan
apakah semua
dokumen serta
peralatan tersedia,
tepat,dan fungsional?
EP 3 Apakah proses
1. SPO pengisian cek
Wawancara dengan
mendokumentasikan
list keselamatan
1. Tim kamar operasi
prosedur sebelum
bedah
2. Tim dokter
insisi / time out tepat
2. .....
sebelum dimulai
suatu prosedur
pembedahan
diterapkan secara
lengkap?
EP 4 Apakah ada
1. Kebijakan / prosedur
Wawancara dengan :
kebijakan / prosedur
terkait keselamatan
1. Pimpinan rs
yg dikembangkan
bedah yang
2. Komite KPRS
untuk mendukung
mencakup semua
keseragaman proses
area yng melakukan
keselamatan bedah
pembedahan
termasuk di area di
2. Data Laporan IKP
luar kamar operasi?
terkait keselamatan
bedah sebagai dasar
untuk pengembangan
atau perubahan
kebijakan / prosedur

Sampling;
1. Inspeksi di unit
pelayanan

Sampling :
1. Peralatan yng
digunkan untuk
penandaan
2. Uji penandaan?
Sampling :
1. Adanya ceklist
keselamatan bedah
dan alat di kamar
operasi

Sampling
1. Inspeksi di kamar
operasi ??

Wawancara dengan pasien:


1. Apakah diberikan
opsi, penjelasan,

3.

Evaluasi kebijakan
dan prosedur
SASARAN V : PENGURANGAN RESIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
EP 1 Apakah RS
1. Pedoman hand
Wawancara dengan
mengadopsi
hygiene terbaru dari
1. Tim PPI
pedoman hand
WHO atau sumber
higiene dan apakah
lain?
pedoman itu adalah
yg ter update?
EP 2 Bagaimana cara RS
1. data IKP terkait PPI
Wawancara dengan:
menerapkan
2. pedoman hand
1. Pimpinan RS
pedoman hand
hygiene
2. Tim PPI
hygiene secara
3. program PPI
3. Semua petugas di rs
efektif?
a. lomba cuci
tangan
b
c
d
EP 3

Apakah ada
kebijakan / prosedur
yg dikembangkan utk
mendukung
pengurangan resiko
infeksi terkait pel
keshtan?

1.

Kebijakan / prosedur
terkait pengurangan
resiko infeksi
2. Laporan IKP terkait
infeksi dan data PPI
sebagai input
3. Evaluasi kebijakan
dan prosedur
SASARAN VI : PENGURANGAN RESIKO PASIEN JATUH
EP 1 Bagaimana cara
1. Panduan / SPO
asesmen awal resiko
pengkajian resiko
pasien jatuh dan
pasien jatuh
bagaimana cara
2. Lembar asesmen
asesmen ulang terkait
pasien dengan resiko
perubahan kondisi
jatuh
pasien?
3. Reasesmen
Kapan dilakukan?
Siapa yang
melakukan .. Lihat
juga AP 1.6 ep 4
tentang penentuan
kriteria untuk
mengidentifikasi
pasien yg
memerlukan asesmen
fungsional lebih
lanjut harus

Wawancara dengan :
1. Pimpinan RS
2. Komite KPRS
3. Komite PPI

Wawancara dengan
1. Staf medis
2. Staf keperawatan

1.

2.

Inspeksi peralatan
hand hygiene di
seluruh tempat di rs
(sampling)
Inspeksi cara hand
hygiene petugas

Wawancara pada pasien dan


keluarga tentang:
1. Kebiasaan hand
hygiene petugas
2. Apakah tersedia
hand hygiene untuk
keluarga atau
pengunjung

EP 2

Bagaimana langkah2
untuk mengurangi
resiko jatuh pada
pasien ?

4.
1.

2.

EP 3

EP 4

Bagaimana
monitoringnya ?
Apakah ada
kebijakan dan
prosedur yng
mendukung
pengurangan
berkelanjutan dari
resiko cedera pasien
akibat jatuh?

1.
2.
3.
1.
2.
3.

dilakukan oleh staf


yang kompeten.....
Bukti konsultasi
Kebijakan /
panduan / SPO
tentang penanganan
pasien yang beresiko
Lihat AP 1.6 ep 5
tentang proses
skrining untuk
menilai kebutuhan
asesmen fungsional
Laporan IKP pasien
jatuh
..
...
Kebijakan yang
berkaitan dengan
resiko pasien jatuh
Laporan IKP sebagai
input
Evaluasi kebijakan
dan prosedur

Wawancara dengan
1. Pimpinan rs
2. Staf keperawatan
3. Komite KPRS

1.

2.
3.

Wawancara dengan :
1. Komite KPRS
Wawancara dengan :
1. Pimpinan RS
2. Komite KPRS

Inspeksi tentang
penanda yg diberikan
pada pasien resiko
jatuh
Penanda pada
lingkungan
Pemasangan alat2
untuk mengurangi
resiko jatuh contoh:
pegangan kamar
mandi dll