DATOS FILIATORIOS

Apellido y nombre: AC
Edad: 59 aos
Sexo: femenino
Estado civil: viuda
Ocupacin actual: ama de casa
Ocupaciones anteriores: empleada domestica
Nacionalidad: ARGENTINA
Grado de instruccin: primario completo.
Fecha de ingreso: 19/02/15
Vivienda: casa de material, bao instalado, sin cloacas. calle de
tierra
MOTIVO DE INGRESO:
Dolor precordial.
ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente que refiere comenzar con un dolor precordial tpico durante
el sueo, que la despierta, con aumento de su intensidad en el da de
la consulta a las 6AM, motivo por el cual concurre a la guardia de
este nosocomio a las 7 am, donde constatan, por ECG, IAM con supra
ST anterolateral, decidindose su trasladado a la guardia del shock
room.
ANAMNESIS SISTMICA:
Cabeza y cuello: Cefalea.
Cardiovascular: un episodio previo al actual de dolor precordial
tpico de duracin menor a 10 minutos. Niega palpitaciones, mareos,
sincope, edemas, DPN, ortopnea, disnea de esfuerzo, TVP/TEP, CI,
arritmias.
Aparato respiratorio: niega tos, dolor, dificultad respiratoria, entre
otros.
Abdomen: niega sntomas compatibles con dispepsia, falta de
apetito, prdida de peso, alteraciones en la catarsis, dolor, entre
otros.
Piel y partes Blandas: niega alteraciones en el trofismo.

 Osteoarticular: niega alteraciones en la motilidad activa, dolor,

entre otros.
Genitourinario: niega alteraciones en la diuresis, sntomas irritativos
como disuria, polaquiuria, urgencia, entre otros.
Neurolgico: RELATA CEFALEA EPISODICA CON INVALIDACION PARA
TRABAJAR INCLUSO QUE SE TIENE QUE ACOSTAR DESDE LOS 20
AOS ,por la cual consulto uy siempre le dieron analgsicos y reposo .
ANTECEDENTES PERSONALES:
Patolgicos:
HTA diagnosticada hace 8 aos, sin control peridico, con mala
adherencia al tratamiento tanto higinico-diettico como
farmacolgico.
Dislipmico diagnosticado hace 3 aos sin realizar tratamiento.
Obeso desde la infancia.
Diagnostico de Glaucoma desde 2013 que se trata con unas
gotitas???
Quirrgicos: niega.
Txico-Medicamentosos:
Tabaco: si, 15 P/aos.
Alcohol: No
Sustancias de uso indebido: No
Medicacin habitual: enalapril 10mg/da.
FISIOLGICOS:
Alimentacin: 2 comidas al da. Almuerzo y cena. A base de
hidratos de carbono y grasas.

Actividad Fsica: niega.

Sueo: 6 hs diarias.
Diuresis: s/p . No modifica caractersticas habituales.
Catarsis: 1 vez al da. Sin modificar sus caractersticas habituales.
ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Madre: Fallecida; no sabe la causa ya que no mantena relacin con

ella desde los 12 aos cuando lo abandon.
Padre: fallece a los 49 aos por IAM.
Hermanos: no tiene.

EXAMEN FSICO GENERAL:

Inspeccin general: paciente ingresa lcido, OTE. Hemodinmicamente
estable sin necesidad de inotrpicos.
Signos vitales:
FC: 80 l/min.
TA: 160/ 90 mmHg.
FR: 20 r/min.
T: 36,5 C.
EXAMEN SEGENTARIO:
Cabeza y cuello:
Conformacin: normoceflica
Ojos: sin particularidades
Pupilas: isocricas reactivas.
Conjuntivas: rosadas y hmedas.
Escleras: blancas
Prpados: sin particularidades.
Movilidad ocular: conservada
Fosas nasales: sin particularidades, con forma y coloracin normal.
Cavidad bucal: faltan piezas dentales.
Lengua: hmeda, rosada, tamao y movilidad normal.
Faringe: hmeda y con coloracin normal. No impresiona desviacin
de los pilares.
Odos: simetra, tamao y coloracin y forma conservadas. Audicin
conservada.

 Cuello: forma, movimiento y simetra conservada.

Ingurgitacin yugular: ausente
Pulsos carotideos: presentes
Tiroides: ausencia de bocio
Adenopatas: ausentes.
Ap. Respiratorio:
FR 20 r/min. Sin necesidad de ARM. BEBA, sin ruidos patolgicos
agregados. MV, VV normales. De sonoridad normal.
Ap. Cardiovascular:
Trax de conformacin normal. Choque de punta no visible, palpable
a nivel del 5 espacio intercostal por dentro de la lnea
hemiclavicular. R1, R2 normofonticos, silencios libres. No impresiona
soplo. No se perciben frmitos o frotes a la palpacin. Matidez
cardiaca conservada en lmites normales. Pulsos perifricos
conservados. Ingurgitacin yugular ausente.
Abdomen:
Abdomen blando, depresible, indoloro. No se observan cicatrices,
circulacin colateral ni latidos patolgicos. Temperatura, trofismo,
tono y tensin muscular conservados. No se observan orificios
hernianos. No se palpan visceromegalias. Matidez heptica
conservada. Abdomen timpnico a la percusin. Ruidos hidroareos
positivos.
Ap. Genitourinario:
No se observan alteraciones a la palpacin. Puntos reno-uretrales
indoloros. Puo percusin negativa. No se auscultan soplos en la
arteria renal. Balance hdrico: diuresis de 100 ml/h.
S. Nervioso:
No hay signos de foco neurolgico. No se observa alteracin motora
ni sensitiva.
TCS: no impresiona edemas, circulacin colateral, o cualquier otro tipo de
alteracin del TCS.
Soma: huesos con forma y simetra conservadas. Motilidad pasiva y activa
conservada. Pulsos conservados.
DIAGNSTICO PRESUNTIVO

MTODOS COMPLEMENTARIOS SOLICITADOS:

Laboratorio:
GR: 4,36 M/uL
HTO: 42 %
HB: 13,7 g/dL
GB: 7.57 K/uL
PLAQUETAS: 230 k/uL
GLUCEMIA: 1,80 g/L
UREA EN SUERO: 0,24 g/l
CREATININA EN SUERO: 1,01 mg/dL
GOT: 134,6 U/L
LDH: 514,54 U/L
CPK-MB: 156, 42 U/L
CPK TOTAL: 1281,29 U/L
NA: 136,2 meq/l
K: 3,70 meq/l
Cloruros: 98,3 meq/l
Colesterol total: 3,80 g/L
TGC: 2,99 g/L
LDL-colesterol: 2,33 g/L
HDL-colesterol: 29 g/L
Rx. De trax:
S/P
ECG:
Ritmo sinusal, regular, fc 75 l/min, AQRS +45, PR 0,16 seg, QRS
0,08seg, Supra ST en AVL y V1 a V6.