Ao de la diversificacin

productiva y el
fortalecimiento de la
educacin

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

ESCUELA DE MEDICINA HUMANA

Curso: Salud Publica II

Docente: Flor Robles Briceo
Alumnos:
Alayo Rodriguez Nilder
Ciclo:

Grupo;

6
Trujillo - Per

201
5

2014 Evidence-Based
Guideline for the Management
of High Blood Pressure in
Adults
Report From the Panel Members Appointed to the
Eighth Joint National Committee (JNC 8)
Paul A. James, MD ; Suzanne Oparil, MD ; Barry L. Carter, PharmD ; William
C. Cushman, MD ; Cheryl Dennison-Himmelfarb, RN, ANP, PhD ;
Joel Handler, MD ; Daniel T. Lackland, DrPH ; Michael L. LeFevre, MD, MSPH ;
Thomas D. MacKenzie, MD, MSPH ; Olugbenga Ogedegbe, MD, MPH, MS ;
Sidney C. Smith Jr, MD ; Laura P. Svetkey, MD, MHS ; Sandra J. Taler, MD ;
Raymond R. Townsend, MD ; Jackson T. Wright Jr, MD, PhD ; Andrew
S. Narva, MD ; Eduardo Ortiz, MD, MPH
1

10

11

13

15

12

14

16,17

[+] Author Affiliations

JAMA. 2014;311(5):507-520. doi:10.1001/jama.2013.284427.
La hipertensin es la condicin ms comn que se observa en la atencin primaria y
conduce a infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal y muerte
si no se detecta a tiempo y se trata adecuadamente. Los pacientes quieren estar
seguros de que el tratamiento de la presin arterial (PA) reducir su carga de
morbilidad, mientras que los mdicos quieren orientacin sobre la gestin de la
hipertensin utilizando la mejor evidencia cientfica. Este informe tiene un enfoque
riguroso y basado en la evidencia para recomendar umbrales de tratamiento, las
metas y los medicamentos en el tratamiento de la hipertensin en los adultos. La
evidencia se obtuvo de los ensayos controlados aleatorios, que representan el
estndar de oro para determinar la eficacia y la efectividad. Calidad y pruebas
recomendaciones se clasificaron en funcin de su efecto sobre los resultados
importantes.
Existe una fuerte evidencia para apoyar el tratamiento de personas hipertensas de 60
aos o mayores de esa edad a un objetivo de PA menor de 150/90 mm Hg y personas
hipertensas 30 a 59 aos de edad a un gol diastlica de menos de 90 mm Hg; Sin
embargo, no hay pruebas suficientes en las personas hipertensas menores de 60 aos
para un objetivo sistlica, o en los menores de 30 aos con un gol de diastlica, por lo
que el grupo de expertos recomienda una presin arterial de menos de 140/90 mm Hg
para los grupos en funcin de experto opinin. Se recomiendan los mismos umbrales y
metas para los adultos hipertensos con diabetes o enfermedad renal crnica no
diabtica (ERC) que para la poblacin general hipertensa menores de 60 aos. Hay
pruebas moderadas para apoyar el inicio del tratamiento farmacolgico con un
inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores del receptor de
angiotensina, antagonistas del calcio o diurtico tipo tiazida en la poblacin hipertensa
no sea negra, incluyendo aquellos con diabetes. En la poblacin hipertensa de negro,
incluyendo aquellos con diabetes, un bloqueador del canal de calcio o diurtico tipo

tiazida se recomienda como tratamiento inicial. Hay pruebas moderadas para apoyar
inicial o complemento tratamiento antihipertensivo con un inhibidor de la enzima
convertidora de la angiotensina o un bloqueador del receptor de angiotensina en
personas con enfermedad renal crnica para mejorar los resultados en los riones.

Aunque esta gua ofrece recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de

la HTA y debe responder a las necesidades clnicas de la mayora de los pacientes,
estas recomendaciones no son un sustituto para el juicio clnico, y las decisiones sobre
el cuidado deben considerar cuidadosamente e incorporar las caractersticas clnicas y
circunstancias de cada paciente individual.
La hipertensin es uno de los contribuyentes prevenibles ms importantes para la
enfermedad y la muerte. Hay abundantes pruebas de los ensayos controlados
aleatorios (ECA) que ha demostrado el beneficio del tratamiento antihipertensivo en la
reduccin de los resultados de salud importantes en personas con hypertension.1-3
guas clnicas se encuentran en la interseccin entre la evidencia de la investigacin y
las acciones clnicas que pueden mejorar los resultados del paciente. El Instituto de
Medicina Reportar Guas de Prctica Clnica podemos confiar esbozan un camino a la
directriz de desarrollo y es el enfoque que este panel aspiraba a la creacin de este
informe.
Los miembros de los grupos designados para el Comit Nacional Conjunto Octava
(JNC 8) utilizan mtodos basados en evidencias rigurosas, el desarrollo de los estados
en la evidencia y las recomendaciones para la presin arterial (PA) de tratamiento
basadas en una revisin sistemtica de la literatura para satisfacer las necesidades de
los usuarios, en especial a las necesidades de l mdico de atencin primaria. Este
informe es un resumen de la evidencia y est diseado para proporcionar
recomendaciones claras para todos los clnicos. Las principales diferencias con el
anterior informe JNC se resumen en la Tabla 1. El resumen de evidencia completa y
una descripcin detallada de la revisin y los mtodos de pruebas se proporcionan on
line.
EL PROCESO
Los miembros de los grupos designados para JNC 8 fueron seleccionados de entre
ms de 400 nominados en base a la experiencia en la hipertensin (n = 14), la
atencin primaria (n = 6), incluyendo geriatra (n = 2), cardiologa (n = 2), nefrologa (n
= 3), enfermera (n = 1), la farmacologa (n = 2), ensayos clnicos (n = 6), la medicina
basada en la evidencia (n = 3), epidemiologa (n = 1), la informtica (n = 4) y el
desarrollo e implementacin de guas de prctica clnica en los sistemas de atencin
(n = 4).
El panel tambin incluy un cientfico senior en el Instituto Nacional de Diabetes y
Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK: National Institute of Diabetes and
Digestive and Kidney Diseases), un oficial mdico del Instituto Nacional del Corazn,
los Pulmones y la Sangre (NHLBI: National Heart, Lung, and Blood Institute), y
cientfico principal del NHLBI, que se retir de la autora antes de su publicacin. Dos
miembros abandonaron el grupo al principio del proceso antes de la revisin de la
evidencia debido a los nuevos compromisos de trabajo que les impiden continuar

sirviendo. Los miembros del panel a conocer cualquier posible conflicto de inters,
incluyendo los estudios evaluados en este informe y las relaciones con la industria.
Los conflictos se les permiti participar en los debates, siempre y cuando declararon
sus relaciones, pero se abstuvieron de votar sobre prueba declaraciones y
recomendaciones pertinentes a sus relaciones o conflictos. Cuatro miembros de los
grupos (24%) tenan relaciones con la industria o los posibles conflictos de revelar al
principio del proceso.
En enero de 2013, la directriz fue sometida a revisin externa por pares por el NHLBI a
20 evaluadores, todos ellos con experiencia en la hipertensin, y para 16 agencias
federales. Los revisores tambin tenan experiencia en cardiologa, nefrologa, la
atencin primaria, la farmacologa, la investigacin (incluidos los ensayos clnicos),
bioestadstica, y otras esferas conexas importantes. Diecisis revisores individuales y
5 agencias federales respondieron. Se recogieron los comentarios de los revisores,
cotejados y annimos. Los comentarios fueron revisados y discutidos por el panel de
marzo a junio de 2013 y se incorporen a un documento revisado.
PREGUNTAS ORIENTADORAS LA EVIDENCIA DE LA OPININ
Esta gua la hipertensin basada en la evidencia se centra en 3 de ms alto rango del
grupo especial relacionados con el manejo de la presin arterial alta identificados a
travs de una tcnica Delphi modificada. 9 recomendaciones estn hechas reflejadas
de estas preguntas. Estas preguntas te dirigirn xito para el tratamiento
farmacolgico de hipertensin y que determinados medicamentos antihipertensivos o
clase de medicamento mejorar considerablemente la salud comparado con otra clase
de medicamentos.
1. En adultos con hipertensin, terapia farmacolgica antihipertensiva inicial para
meta especifica de presin arterial mejorar los resultados en salud?
2. En adultos con hipertensin, tratamiento con terapia farmacolgica antihipertensiva
para una meta especfica de presin arterial nos lleva a mejorar resultados de salud?
3. En adultos con hipertensin, varios medicamentos antihipertensivo o clases de
medicamentos difieren al comparar riesgo beneficios de un especfico resultado
sanitario
LA REVISIN DE LA EVIDENCIA
La revisin de la evidencia se centr en los adultos de 18 aos o mayores con
hipertensin e incluy estudios con los siguientes subgrupos pre-especificados:
diabetes, enfermedad arterial coronaria, enfermedad arterial perifrica, insuficiencia
cardaca, accidente cerebrovascular previo, enfermedad renal crnica (ERC),
proteinuria, adultos mayores, hombres y mujeres, grupos raciales y tnicos, y los
fumadores. Se excluyeron los estudios con tamaos de muestra ms pequeos de
100, al igual que los estudios con un perodo de seguimiento de menos de 1 ao, ya
que los pequeos estudios de corta duracin son poco probables para producir
suficiente informacin relacionada con la salud para permitir la interpretacin de los
efectos del tratamiento. Los estudios se incluyeron en la revisin de la evidencia slo

si denunciaban los efectos de las intervenciones estudiadas en cualquiera de estos

resultados importantes de salud:
La mortalidad general, las enfermedades cardiovasculares la mortalidad relacionada
con (ECV), la mortalidad relacionada con la ERC
El infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca, hospitalizacin por insuficiencia
cardaca, accidente cerebrovascular
La revascularizacin coronaria (incluye la ciruga de bypass de la arteria coronaria,
angioplastia coronaria y la colocacin de stent coronario), otra de revascularizacin
(incluye cartida, renal y revascularizacin de la extremidad inferior)
Enfermedad renal en etapa terminal (ESRD) (es decir, la insuficiencia renal que resulta
en dilisis o trasplante), duplicacin de la creatinina, reduccin a la mitad de la tasa de
filtracin glomerular (TFG).
El panel limit su revisin de la evidencia de ECA, ya que estn menos sujetos a
sesgos que otros diseos de estudio y representan el estndar de oro para determinar
la eficacia y effectiveness.6 Los estudios en la revisin de la evidencia fueron de
publicaciones originales de los ECA elegibles. Estos estudios se utilizaron para crear
tablas de evidencia y tablas resumen que fueron utilizados por el panel para sus
deliberaciones (ver anexo). Dado que el panel llev a cabo su propia revisin
sistemtica mediante estudios originales, revisiones sistemticas y meta-anlisis de
los ECA realizados y publicados por otros grupos no fueron incluidos en la revisin
formal de las pruebas.
Fechas de bsqueda inicial de la revisin de la literatura fueron de 1 de enero de 1966
hasta el 31 de diciembre de 2009. La estrategia de bsqueda y PRISMA diagrama
para cada pregunta est en el Suplemento lnea. Para asegurarse de que no hay
grandes estudios relevantes publicados despus del 31 de diciembre de 2009, fueron
excluidos de la consideracin, 2 bsquedas independientes de PubMed y CINAHL
entre diciembre de 2009 y agosto 2013 se llevaron a cabo con los mismos trminos
MeSH como la bsqueda original. Tres miembros del panel revisaron los resultados. El
panel limita los criterios de inclusin de esta segunda bsqueda a la siguiente. (1) El
estudio fue un estudio importante en la hipertensin (por ejemplo, ACCORD-BP, SPS3,
sin embargo, SPS3 no cumpla los criterios de inclusin estrictos, ya que cont con la
participacin no hipertensos SPS3 no habra cambiado nuestras conclusiones /
recomendaciones debido a que el nico hallazgo significativo apoyo. una meta ms
baja para BP ocurrido en un resultado secundario infrecuente) .7,8 (2) El estudio tena
por lo menos 2000 participantes. (3) El estudio fue multicntrico. (4) El estudio cumpli
con todos los dems criterios de inclusin / exclusin. El relativamente alto umbral de
2.000 participantes se utiliz debido a las tasas de eventos marcadamente ms bajos
observados en los ECA recientes como ACCORD, lo que sugiere que se necesitan las
poblaciones de estudio ms grandes para obtener resultados interpretables. Adems,
se pidi a todos los miembros del grupo para identificar los estudios recin publicados
para su consideracin si cumplan con los criterios anteriores. No hay ensayos clnicos
adicionales cumplieron los criterios de inclusin descritos anteriormente. Los estudios
seleccionados fueron calificados por su calidad mediante la herramienta de calificacin

de calidad estandarizada del NHLBI (ver anexo) y slo se incluyeron si calificado como
bueno o justo.
Un equipo de metodologa externa realiz la revisin bibliogrfica, resume datos de los
artculos seleccionados en tablas de evidencia, y proporcion un resumen de la
evidencia. A partir de esta revisin de la evidencia, el panel elaborado prueba
declaraciones y votaron sobre el acuerdo o desacuerdo con cada afirmacin. Para
prueba declaraciones aprobadas, el panel vot en la calidad de la evidencia (Tabla 2).
Una vez identificadas todas las declaraciones en la evidencia para cada pregunta
crtica, el panel revis los estados en la evidencia para elaborar las recomendaciones
clnicas, la votacin de cada recomendacin y en la fuerza de la recomendacin (Tabla
3). Para ambas pruebas declaraciones y recomendaciones, un registro del recuento de
votos (a favor, en contra o recusacin) fue hecho sin atribucin. El panel trat de lograr
el 100% de consenso siempre que sea posible, pero una mayora de dos tercios se
considera aceptable, con la excepcin de las recomendaciones basadas en la opinin
de expertos, lo que requiere un acuerdo de la mayora del 75% para aprobar.

Recomendaciones para el Manejo de la Hipertensin

Resultados (Recomendaciones)
Las siguientes recomendaciones se basan en la revisin de la evidencia sistemtica
descrita anteriormente (Box). Recomendaciones 1 a 5 preguntas de direcciones 1 y 2
en relacin con los umbrales y metas para el tratamiento de la PA. Recomendaciones
6, 7 y 8 Direccin pregunta 3, relativo a la seleccin de los frmacos antihipertensivos.
Recomendacin 9 es un resumen de las estrategias basadas en la opinin de expertos
para el arranque y la adicin de frmacos antihipertensivos. Las declaraciones de
evidencia que respalda las recomendaciones estn en el Suplemento en lnea.
Recomendacin 1
En la poblacin general de edad 60 aos, iniciar un tratamiento farmacolgico para
reducir la presin arterial (PA) en la presin arterial sistlica (PAS) 150 mm Hg o
presin arterial diastlica (PAD) 90 mm Hg y tratar a una meta PAS <150 mm Hg y
la meta PAD <90 mm Hg. (Recomendacin fuerte - Grado A)
Recomendacin Corolario
En la poblacin general de edad 60 aos, si el tratamiento farmacolgico para
resultados de alta BP en menor PAS alcanzado (por ejemplo, <140 mm Hg) y el
tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos en la salud o calidad de vida, el
tratamiento no tiene que ser ajustado. (Expert Opinion - Grado E)
Esta primera recomendacin se basa en evidencias de calidad moderada-alta que
muestran que en la poblacin con 60 o ms aos tratar hasta una meta menor de
150/90 mm Hg reduce el riesgo de accidente vascular cerebral, de falla cardiaca y de
enfermedad coronaria. Tambin hay evidencia, aunque de baja calidad, que fijar una
meta de PAS menor de 140 mm Hg en este grupo etario no brinda beneficios

adicionales comparados con una meta entre 140 y 160 mm Hg o entre 140 y 149 mm
Hg.
Aunque los miembros del panel estuvieron de acuerdo en que la evidencia que apoya
la recomendacin 1 es muy fuerte, no se consigui unanimidad en la recomendacin
de una meta para PAS menor de 150 mm Hg. Algunos miembros recomendaron
continuar con la meta de PAS menor de 140 mm Hg para los individuos mayores de 60
aos basados en la opinin de expertos. Esos miembros concluyeron que la evidencia
era insuficiente para aumentar la meta de PAS a 150 mm Hg en los grupos de alto
riesgo, tales como los negros, los que tienen enfermedad cardiovascular y
cerebrovascular, y aquellos con mltiples factores de riesgo. Hubo acuerdo en que se
requiere de mayor investigacin para identificar las metas ptimas de PAS para los
pacientes que tienen presin arterial elevada.
Recomendacin 2
En la poblacin general menor de 60 aos, inicie el tratamiento farmacolgico
antihipertensivo para reducir la PAD que sea mayor o igual a 90 mm Hg, y trtelo hasta
una meta de menos de 90 mm Hg (para edades entre 30 y 59 aos es una
recomendacin fuerte grado A; para edades entre 18 y 29 aos es una opinin de
expertos grado E).
La recomendacin 2 est basada en evidencia de alta calidad que demuestra
beneficios en los eventos de salud en los adultos entre 30 y 59 aos con presin
arterial elevada. El inicio del tratamiento antihipertensivo con esas cifras de PAD
reduce los eventos cerebrovasculares, el fallo cardiaco y la mortalidad general. Se
encontr evidencia de que no se consiguen mayores beneficios tratando hasta una
meta de menos de 80 o menos de 85 mm Hg, en comparacin con menos de 90 mm
Hg
En los adultos menores de 30 aos no hay evidencia de buena calidad que haya
evaluado los beneficios de tratar la presin arterial elevada, y por lo tanto, el panel
consider que la meta debe ser la misma que para los adultos entre 30 y 59 aos.
Recomendacin 3
En la poblacin en general <60 aos, iniciar un tratamiento farmacolgico para reducir
la PA en la PAS 140 mm Hg y tratar a una meta PAS <140 mm Hg. (Expert Opinion Grado E)
El panel encontr insuficiente evidencia de calidad buena o aceptable para apoyar una
meta especfica de PAS para los menores de 60 aos. Por lo tanto, la recomendacin
se basa en que:
1. En ausencia de estudios aleatorizados que compararan la meta actual para
PAS de menos de 140 mm Hg con otra meta mayor o menor en este grupo
etario, no hay razn para cambiar la recomendacin actual.
2. En los estudios que demostraron beneficios al tratar la PAD a menos de 90
mm Hg, muchos de los participantes que alcanzaron PAD menor de 90 mm Hg
posiblemente tambin alcanzaron PAS menor de 140 mm Hg, y no es posible

determinar si los beneficios fueron debidos al descenso de la PAS, la PAD o

ambas.
3. Dado que la recomendacin actual es reducir la PAS a menos de 140 mm
Hg en los adultos con diabetes o con enfermedad renal crnica, una meta de
PAS similar para la poblacin general menor de 60 aos puede facilitar la
implementacin de la gua.

Recomendacin 4
En la poblacin de edad 18 aos con la enfermedad renal crnica (ERC), iniciar un
tratamiento farmacolgico para reducir la PA en la PAS 140 mmHg o PAD 90 mm
Hg y tratar a la meta PAS <140 mm Hg y la meta PAD <90 mm Hg. (Expert Opinion Grado E)
Esta recomendacin se aplica a los individuos menores de 70 aos, con una filtracin
glomerular estimada o medida menor de 60 mL/min/1.73m2 , y a las personas de
cualquier edad con albuminuria definida como ms de 30 mg de albmina/g de
creatinina con cualquier nivel de filtracin glomerular.
En los adultos menores de 70 aos con enfermedad renal crnica, la evidencia es
insuficiente para determinar si hay beneficio en la mortalidad o en los eventos
cardiovasculares o cerebrovasculares con la terapia farmacolgica antihipertensiva
para reducir la presin arterial a una cifra meta ms baja en comparacin con la meta
de menos de 140 mm Hg. Hay evidencia de moderada calidad demostrando falta de
beneficio en detener la progresin de la enfermedad renal con la terapia
antihipertensiva para reducir la presin arterial a una cifra meta ms baja en
comparacin con la meta de menos de 140/90 mm Hg.
En los pacientes con proteinuria (> 3 g/ 24 horas), un anlisis a posteriori del estudio
MDRD indic beneficio con el tratamiento hasta una cifra meta ms baja (<130/80 mm
Hg) en trminos de los eventos renales solamente.
Basado en la evidencia disponible, el panel no puede hacer recomendaciones de cifra
meta de presin arterial para las personas mayores de 70 aos con tasa de filtracin
glomerular menor de 60 ml/min/1.73 m2. Por lo tanto, cuando se consideren los riesgos
y los beneficios de una presin arterial meta ms baja en las personas mayores de 70
aos con filtracin glomerular < 60 mL/min/1.73 m 2, el tratamiento antihipertensivo
debe individualizarse tomando en consideracin factores tales como la fragilidad, las
comorbilidades y la albuminuria.

Recomendacin 5
En la poblacin de edad 18 aos con diabetes, iniciar un tratamiento farmacolgico
para reducir la PA en la PAS 140 mmHg o PAD 90 mm Hg y tratar a una meta PAS
<140 mm Hg y la meta PAD <90 mm Hg. (Expert Opinion - Grado E)

Hay evidencia de moderada calidad de que el tratamiento hacia una meta de PAS
menor de 150 mm Hg mejora los eventos de salud cardiovascular y cerebrovascular y
disminuye la mortalidad en los adultos con diabetes. No se ha evaluado si el
tratamiento a una meta menor de 140 mm Hg mejora ms los eventos en comparacin
con menos de 150 mm Hg. En ausencia de tal evidencia, el panel recomienda una
PAS meta menor de 140 mm Hg y una PAD meta menor de 90 mm Hg en esta
poblacin basada en la opinin de expertos y consistente para la recomendacin 3 en
la poblacin general menor de 60 aos. Esta recomendacin para PAS meta menor de
140 mm Hg en los pacientes con diabetes es apoyada por el estudio ACCORD. A su
vez, ACCORD no brind suficiente evidencia para recomendar una meta de PAS
menor de 120 mm Hg en los adultos con diabetes e hipertensin.
Para los adultos con diabetes e hipertensin, el panel recomienda la misma meta de
PAD que para la poblacin general (<90 mm Hg). A pesar de que existen algunas
recomendaciones para hipertensin y diabetes que indican tratar hasta una meta de
PAD menor de 80 mm Hg, el panel no encontr evidencia suficiente para soportar tal
recomendacin.
Recomendacin 6
En la poblacin no negra en general, incluidas las personas con diabetes, el
tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurtico tiazdico, bloqueante de los
canales de calcio (CCB), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)
o bloqueador del receptor de angiotensina (ARB). (Recomendacin moderada - Grado
B)
Todas las 4 clases de drogas recomendadas por el panel tienen efectos comparables
sobre la mortalidad global y los eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y
renales, con la nica excepcin de la insuficiencia cardiaca. El tratamiento inicial con
una tiazida fue ms efectivo que un BCC o un IECA, mientras que el IECA fue ms
efectivo que el BCC para mejorar los resultados del fallo cardiaco. Aunque el panel
reconoce que mejorar los eventos asociados al fallo cardiaco era un hallazgo
importante que deba considerarse al seleccionar una droga para el tratamiento inicial
de la hipertensin, se concluy que no era suficiente dentro del contexto global de
evidencia para eliminar el uso de otras clases de drogas para la terapia inicial.
El panel tambin seal que la evidencia apoyando el control de la presin arterial en
s, ms que el uso de un agente especfico, era la consideracin ms relevante para
esta recomendacin. El panel no recomend a los beta-bloqueadores para el
tratamiento inicial de la hipertensin porque en un estudio el uso de un betabloqueador result en una mayor tasa del resultado primario compuesto por muerte
por causas cardiovasculares, infarto de miocardio o accidente vascular cerebral, en
comparacin con un ARA; ese hallazgo estuvo principalmente determinado por un
aumento en el accidente vascular cerebral.
Los bloqueadores alfa-adrenrgicos no fueron recomendados como terapia de primera
lnea porque en un estudio el tratamiento inicial con un bloqueador alfa result en
peores resultados cerebrovasculares, de insuficiencia cardiaca y eventos
cardiovasculares combinados en comparacin con un diurtico. No hay estudios
aleatorizados de calidad buena o moderada comparando las siguientes clases de

drogas con alguna de las clases recomendadas: bloqueadores adrenrgicos duales 1 y (como carvedilol), -bloqueadores vasodilatadores (como nevibolol), agonistas
adrenrgicos centrales -2 (como clonidina), vasodilatadores directos (como
hidralazina), antagonistas del receptor de aldosterona (como espironolactona),
antagonistas adrenrgicos perifricos (como reserpina), y diurticos de asa (como
furosemida). Por lo tanto, esas drogas no se recomiendan como terapia de primera
lnea.
De manera similar a la poblacin general, esta recomendacin se aplica a los que
tienen diabetes, porque los estudios aleatorizados que incluyeron a participantes con
diabetes no mostraron diferencias en los resultados cardiovasculares o
cerebrovasculares mayores en comparacin con la poblacin general. Ya que muchos
pacientes requerirn de terapia combinada, el panel sugiere que cualquiera de las 4
clases de drogas recomendadas como primera lnea pueden ser buenas escogencias
como terapia agregada. En el caso de los diurticos, esa recomendacin se aplica solo
a los diurticos tipo tiazidas, incluyendo a clortalidona y a indapamida. Es importante
que las dosis se ajusten para conseguir los resultados obtenidos en los estudios
clnicos (cuadro 3).

Recomendacin 7
En la poblacin negro en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento
antihipertensivo inicial debe incluir un diurtico tipo tiazida o CCB. (Para la poblacin
general negro: Moderada Recomendacin - Grado B; para los pacientes negros con
diabetes: Recomendacin dbil - Grado C).
La recomendacin se basa de un anlisis del subgrupo de pacientes negros incluidos
en el estudio ALLHAT, en el cual una tiazida fue ms efectiva que un IECA para
mejorar los eventos cerebrovasculares, la insuficiencia cardiaca y los eventos
cardiovasculares combinados. Aunque un BCC fue menos eficaz que el diurtico para
prevenir el fallo cardiaco en ese subgrupo de pacientes, no hubo diferencia en otros
eventos. Por lo tanto, tiazidas y BCC son recomendados como primera lnea de terapia
para la hipertensin en los negros.
La recomendacin para pacientes negros con diabetes es ms dbil que para la
poblacin negra en general porque no fue reportada en ninguno de los estudios
elegibles. Por lo tanto, la evidencia fue extrapolada de los hallazgos de ALLHAT en
diabticos, y de un anlisis post hoc de los pacientes negros con sndrome metablico,
la mayora de los cuales tena diabetes, incluidos en el mismo estudio.

Recomendacin 8
En la poblacin de edad 18 aos con ERC, inicial (o complemento) el tratamiento
antihipertensivo debe incluir un IECA o ARB para mejorar los resultados en los riones.
Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensin, independientemente
de la raza o el estado de la diabetes. (Recomendacin moderada - Grado B).

Esta recomendacin se aplica a los pacientes con enfermedad renal crnica, con o sin
proteinuria. La recomendacin se basa principalmente en los eventos renales, pues ni
los IECA ni los ARA mejoraron los eventos cardiovasculares en esos pacientes
comparados con un bloqueador beta o un BCC. No hay estudios aleatorizados que
hayan comparado directamente un IECA y un ARA, pero ambos se consideran con
efectos similares en los eventos renales.
El panel reconoce el potencial conflicto entre esta recomendacin de usar un IECA o
un ARA en los pacientes con enfermedad renal crnica e hipertensin y la
recomendacin 7 de usar un diurtico o un BCC en los negros: qu pasara si es un
negro con enfermedad renal crnica? Para responder, el panel recurre a la opinin de
expertos. En los negros con enfermedad renal crnica y proteinuria se recomienda un
IECA o un ARA como la terapia inicial por la mayor probabilidad de progresin a
enfermedad renal terminal. Si no hay proteinuria la escogencia de la terapia inicial es
menos clara e incluye una tiazida, un BCC, un IECA o un ARA. Ya que la mayora de
estos pacientes requerir ms de una droga para alcanzar la cifra meta de presin
arterial, se anticipa que un IECA o un ARA ser usado como terapia inicial o como
terapia agregada a un diurtico o un BCC en los pacientes negros con enfermedad
renal crnica e hipertensin.
Aunque la recomendacin 8 se aplica a los mayores de 18 aos, no hay evidencia
para apoyar a un inhibidor del sistema renina-angiotensina en los mayores de 75 aos
con enfermedad renal crnica, en quienes una tiazida o un BCC puede ser una opcin.
Aunque un aumento en la creatinina o en el potasio sricos asociado al uso de un
IECA o un ARA no siempre requiere ajustar la medicacin, su uso en los pacientes con
enfermedad renal crnica requiere monitoreo de los electrolitos y de la creatinina, y en
algunos casos reduccin de la dosis o suspensin por razones de seguridad.
Recomendacin 9
El objetivo principal del tratamiento de la hipertensin es alcanzar y mantener el
objetivo de presin arterial. Si la meta de BP no se alcanza dentro de un mes de
tratamiento, aumentar la dosis del frmaco inicial o aadir un segundo frmaco de una
de las clases en la recomendacin 6 (diurtico tipo tiazida, CCB, IECA o ARA II). El
clnico debe continuar evaluando BP y ajustar el rgimen de tratamiento hasta que se
alcance objetivo de PA. Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 frmacos, aadir
y se valora un tercer frmaco de la lista proporcionada. No utilice un IECA y un ARA II
en el mismo paciente. Si la meta de BP no se puede llegar utilizando slo las drogas
en la recomendacin 6 a causa de una contraindicacin o la necesidad de usar ms de
3 medicamentos para alcanzar metas de presin arterial, los antihipertensivos de otras
clases pueden ser utilizados. La remisin a un especialista en hipertensin puede
estar indicada para pacientes en los que la PA objetivo no puede alcanzarse mediante
la estrategia de arriba o para el manejo de los pacientes complicados que requieran su
consulta clnica adicional. (Expert Opinion - Grado E).
Cmo deben los mdicos valorar y combinar los frmacos recomendados en este
informe? No hubo ensayos clnicos aleatorizados (ECA) y por lo tanto el Grupo
Especial se bas en opiniones de expertos. Tres estrategias se han utilizado en los
ECA de tratamiento de Hipertensin arterial, pero no se compararon entre s. Sobre la

base de las pruebas examinadas por las preguntas 1 a 3 y en la opinin experta de los
miembros del panel, no se sabe si una de las estrategias de los resultados en la
mejora de los resultados cardiovasculares, cerebrovasculares, los resultados de los
resultados en los riones o la mortalidad en comparacin con una estrategia
alternativa. No es probable que haya pruebas de ECA bien diseados que comparen
estas estrategias y evaluar sus efectos sobre los resultados importantes de salud.
Puede haber evidencia de que diferentes estrategias resultan en ms rpida
consecucin de objetivos de PA o en la mejora de la adherencia, pero esos son los
resultados intermedios que no se incluyeron en la revisin de la evidencia. Por lo tanto,
cada estrategia es una estrategia de tratamiento farmacolgico aceptable que se
puede adaptar sobre la base de las circunstancias individuales, las preferencias del
clnico y del paciente, y la tolerancia del frmaco. Con cada estrategia, los mdicos
deben evaluar peridicamente BP, fomentar estilos de vida y adherencia
intervenciones basadas en la evidencia, y ajustar el tratamiento hasta que la PA
objetivo, se logra y se mantiene. En la mayora de los casos, ajustar el tratamiento
significa la intensificacin de la terapia mediante el aumento de la dosis de frmaco o
mediante la adicin de medicamentos adicionales para el rgimen. Para evitar la
complejidad innecesaria en el presente informe, el algoritmo de manejo de la
hipertensin no define explcitamente todas las posibles estrategias de tratamiento de
drogas.
Por ltimo, los miembros del panel sealan que en situaciones especficas, un frmaco
antihipertensivo puede ser reemplazado con otro si se percibe que no es eficaz o si
hay
efectos
adversos.

Limitaciones
Esta gua basada en la evidencia para el manejo de la HTA en adultos no es una gua
completa y tiene un alcance limitado debido a la revisin de la evidencia enfocada para
abordar las 3 preguntas especficas (Tabla 4 ). Los mdicos a menudo proporcionan
atencin a pacientes con numerosas comorbilidades u otros temas importantes
relacionados con la hipertensin, pero la decisin fue tomada para centrarse en 3
cuestiones que se consideran relevantes para la mayora de los mdicos y los
pacientes. Costos de la adherencia al tratamiento y la medicacin se pensaba que
eran ms all del alcance de esta revisin, pero el panel reconoce la importancia de
ambos temas.
La revisin de la evidencia no incluy estudios observacionales, revisiones
sistemticas o meta-anlisis, y el panel no llev a cabo su propia meta-anlisis basado
en los criterios de inclusin especificados previamente. Por lo tanto, la informacin de
este tipo de estudios no se incorpor en las declaraciones o pruebas
recomendaciones. Aunque esto puede ser considerado como una limitacin, el panel
decidi centrarse nicamente en los ECA, ya que representan la mejor evidencia
cientfica y porque haba un nmero considerable de estudios que incluyeron un gran
nmero de pacientes y se encontr con los criterios de inclusin. Fueron excluidos de
nuestro anlisis formal ensayos controlados aleatorios que incluan participantes con
PA normal. En los casos en que las pruebas de alta calidad no estaban disponibles o
la evidencia era dbil o inexistente, el panel se bas en pruebas de calidad justa,
conocimiento de los miembros del panel 'de la literatura publicada ms all de los ECA
revisados, y la experiencia personal para hacer recomendaciones.
La duracin del proceso de desarrollo de la gua una vez terminada la bsqueda
sistemtica puede haber causado el panel perderse estudios publicados despus de
nuestra revisin de la literatura. Sin embargo, se realiz una bsqueda en el puente
hasta agosto de 2013, y el panel no encontr estudios adicionales que habran
cambiado las recomendaciones.
Muchos de los estudios revisados se realizaron cuando el riesgo global de la
morbilidad y mortalidad cardiovascular fue sustancialmente mayor de lo que es hoy;
Por lo tanto, el tamao del efecto puede haber sido sobreestimado. Adems, se
excluyeron los ECA que incluyeron prehipertensos o no hipertensos. Por lo tanto,
nuestras recomendaciones no se aplican a los que no tienen hipertensin. En muchos
estudios se centraron en la PAD, los participantes tambin tuvieron niveles elevados
de PAS por lo que no fue posible determinar si el beneficio observado en los ensayos
que se levant de la reduccin de la PAD, PAS, o ambos. Adems, la capacidad de
comparar los estudios de diferentes perodos de tiempo se vio limitada por las
diferencias en el diseo de ensayos clnicos y tcnicas de anlisis.
Mientras que los mdicos utilizan el costo, la adhesin, y los datos de frecuencia de
observacin para tomar decisiones de tratamiento, las intervenciones mdicas deben
siempre que sea posible basarse ante todo en buenos beneficios demostracin de las

ciencias a los pacientes. Ensayos controlados aleatorios que son el estndar de oro
para esta evaluacin y por lo tanto eran la base para proporcionar la evidencia de
nuestras recomendaciones clnicas. Aunque se consideraron los efectos adversos y
los daos del tratamiento antihipertensivo se documenta en los ECA cuando el panel
hizo sus decisiones, la revisin no fue diseado para determinar si los efectos
adversos y los efectos nocivos de la terapia asociada como resultado cambios
significativos en los resultados importantes de salud. Adems, esta norma no fue
aprobado por cualquier agencia federal o sociedad profesional antes de su publicacin
y por lo tanto es una salida de previo JNC informes. El panel se anticipa que una
evaluacin objetiva de este informe tras la publicacin permitir un dilogo abierto
entre las entidades que respaldan y fomentar una atencin continua a los mtodos
rigurosos en la directriz de desarrollo, elevando as el estndar para las futuras
directrices.
TABLA 4: Comparacin de JNC7 y JNC8

DISCUSION
Las recomendaciones basadas en pruebas de ECA en esta gua difieren de
recomendaciones de otras guas que se utilizan actualmente soportados por el
consenso de expertos (Tabla 5). Por ejemplo, el JNC 7 y otras directrices recomiendan
el tratamiento para reducir los objetivos de BP en pacientes con diabetes y
enfermedad renal crnica basadas en estudios observacionales. Recientemente,
varios documentos de orientacin, como los de la Asociacin Americana de la
Diabetes han planteado los objetivos de presin arterial sistlica a los valores que son
similares a las recomendadas en esta gua basada en la evidencia. Otros directrices
como las de la Sociedad Europea de Hipertensin Sociedad / Europea de Cardiologa

tambin recomiendan una meta de presin arterial sistlica inferior a 150 mm Hg, pero
no est claro a qu edad corte en la poblacin general de este objetivo se aplica
especficamente. Este panorama cambiante es comprensible dada la falta de una clara
evidencia de ECA en muchas situaciones clnicas.

TABLA 5: Directriz comparaciones de Meta de la presin arterial y Farmacoterapia

inicial para adultos con hipertensin

HISTORIA DE LA JNC 8
El panel se constituy originalmente como el "Comit Octava Nacional Mixto para la
Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial (JNC 8)."
En marzo de 2008 NHLBI envi cartas de invitacin a los co-presidentes y miembros
del comit para servir en JNC 8. La tarea del comit fue la siguiente: "La JNC 8
examinar y resumir los ltimos datos cientficos disponibles, actualizar las
recomendaciones clnicas existentes, y proporcionar orientacin a los ocupados
mdicos de atencin primaria sobre las mejores estrategias para gestionar y controlar
la hipertensin con el fin de riesgo minimizar los pacientes de las complicaciones
cardiovasculares y de otro tipo ". Tambin se pidi al comit para identificar y priorizar
las cuestiones ms importantes para la revisin de la evidencia. En junio de 2013,
NHLBI anunci su decisin de suspender el desarrollo de guas de prctica clnica,
incluyendo aquellos en proceso, en vez asociarse con organizaciones seleccionadas
que desarrollaran las directrices. Es importante destacar que la participacin en este
proceso requiere que estas organizaciones participen en la elaboracin del contenido
final del informe. El panel elegido para perseguir la publicacin de forma independiente

para que las recomendaciones al pblico de manera oportuna mientras se mantiene la

integridad del proceso predefinido. Este informe, por tanto, no es un informe de NHLBI
sancionado y no refleja las opiniones del NHLBI.
CONCLUSION
Es importante tener en cuenta que esta gua basada en la evidencia no ha redefinido
la PA elevada, y el panel cree que los 140/90 mm Hg definicin del JNC 7 sigue siendo
razonable. La relacin entre la ocurrencia natural de presin arterial y el riesgo es
lineal hasta muy baja presin arterial, pero el beneficio de tratar a estos niveles ms
bajos con frmacos antihipertensivos no se ha establecido. Para todas las personas
con hipertensin, los beneficios potenciales de una dieta saludable, control de peso, y
el ejercicio regular no se puede exagerar. Estos tratamientos de estilo de vida tienen el
potencial de mejorar el control de la PA e incluso reducir la necesidad de
medicamentos. Aunque los autores de esta gua hipertensin no llevaron a cabo una
revisin de la evidencia de los tratamientos de la forma de vida en los pacientes que
tomaban y no tomaban medicacin antihipertensiva. En ese sentido, el panel apoya las
recomendaciones del 2013 Lifestyle Work Group.
Las recomendaciones de esta gua basada en la evidencia de los miembros del panel
nombrado para el Comit Nacional Conjunto Octava (JNC 8) ofrecen a los mdicos un
anlisis de lo que se sabe y no se sabe acerca de los umbrales de tratamiento de BP,
las metas y las estrategias de tratamiento de drogas, para lograr esos objetivos
basados en pruebas de los ECA. Sin embargo, estas recomendaciones no son un
sustituto para el juicio clnico, y las decisiones sobre el cuidado deben considerar
cuidadosamente e incorporar las caractersticas clnicas y las circunstancias de cada
paciente individual. Esperamos que el algoritmo facilitar la aplicacin y ser til a los
mdicos ocupados. La slida base de pruebas de este informe debe informar las
medidas de calidad para el tratamiento de pacientes con hipertensin.

COMENTARIO
Despus de un retraso significativo, que provoc grandes expectativas y
especulaciones, finalmente ha sido publicado el reporte del JNC 8, que sustituye a las
guas previas publicadas 10 aos antes. A diferencia de las versiones previas, este
nuevo reporte se concentr en algunas preguntas crticas del manejo de la
hipertensin arterial, y las respuestas fueron basadas en evidencias provenientes de
estudios aleatorizados; en ausencia de esas se recurri a la opinin de los expertos.
Las nueve recomendaciones finales se pueden agrupar en tres categoras claramente
definidas. El primer grupo de recomendaciones se dedic a la definicin de las cifras
meta que deben tratar de alcanzarse con el tratamiento antihipertensivo. En este
aspecto la nueva gua se apart de la tendencia que dirigi el manejo de la
hipertensin por muchos aos, que se basaba en la idea simple de que entre ms baja
la presin arterial obtenida con el tratamiento era mejor el pronstico del paciente; ese
concepto se aplicaba especialmente para los sujetos con diabetes o con enfermedad
renal crnica. El primer cuestionamiento formal para ese postulado fue un metaanlisis de Cochrane publicado en el ao 2009 que no evidenci reduccin adicional

de los eventos asociados a la hipertensin cuando se intentaba alcanzar cifras meta

de presin arterial ms estrictas. Posteriores investigaciones obtuvieron resultados
similares, de manera que varias guas de manejo clnico, por ejemplo las guas NICE
del 2011, la gua de la Asociacin Americana de Diabetes del 2013 y las guas de las
Sociedades Europeas de Hipertensin y de Cardiologa del mismo ao, han ido
paulatinamente modificando sus recomendaciones sobre las cifras meta de presin
arterial.
Con ese trasfondo, el JNC 8 recomienda una cifra meta simple: ajustar el tratamiento
hasta alcanzar una cifra de presin arterial sistlica menor de 140 mm Hg y una
presin diastlica menor de 90 mm Hg para todos los sujetos con hipertensin; la
nica excepcin son los adultos mayores de 60 aos, en quienes puede aceptarse una
presin sistlica menor de 150 mm Hg.
La diferenciacin en los adultos mayores se ha justificado a partir de un mayor riesgo
de complicaciones derivadas del tratamiento antihipertensivo intenso en ese grupo
etario. Una postura similar se adopt en las guas europeas publicadas este mismo
ao, con la diferencia de que en ese caso la edad lmite se estableci en 80 aos. Es
interesante que, aunque similares entre s, este abordaje menos agresivo de la
hipertensin arterial en los adultos mayores es conceptualmente contrario a las guas
recientemente publicadas para el manejo del colesterol elevado que, al basarse en un
estimador del riesgo cardiovascular global, sugieren el uso de dosis altas o moderadas
de una estatina en una mayora de los adultos mayores. El fundamento para esta
diferente conceptualizacin parece estar sustentado en la relacin de riesgos y
beneficios para cada una de esas intervenciones teraputicas.
El segundo grupo de recomendaciones se dirige hacia la escogencia del frmaco
antihipertensivo. En este caso, el JNC limit la escogencia del frmaco
antihipertensivo inicial a cuatro clases teraputicas: los diurticos tipo tiazidas, los
bloqueadores de los canales de calcio, los inhibidores de la ECA y los antagonistas del
receptor de angiotensina. Los mismos tipos de drogas deben considerarse en caso de
ser necesaria la combinacin de antihipertensivos. Esta seleccin est basada en los
estudios aleatorizados que han demostrado reduccin de los eventos clnicos
asociados a la hipertensin. Otros tipos de antihipertensivos solo son recomendados
cuando los primeros no sean suficientes para alcanzar la cifra meta de presin arterial
o estn contraindicados. En ese sentido conviene agregar las consideraciones que
deben tenerse a la hora de escoger el agente antihipertensivo por la presencia de
enfermedades concomitantes, tema que no fue incluido en las consideraciones del
JNC 8.
Finalmente, el ltimo tipo de recomendaciones se refiere a las estrategias prcticas
para tratar de implementar en la prctica clnica las recomendaciones anteriores. En
esta rea no hay grandes cambios en relacin con las versiones previas, debido
bsicamente a la ausencia de estudios que hayan evaluado comparativamente la
capacidad de cada estrategia para reducir las potenciales complicaciones de la
hipertensin.
En resumen, las guas constituyen un anlisis de las evidencias disponibles sobre las
cifras meta de presin arterial y las estrategias recomendadas para alcanzar esos

objetivos en la prctica clnica. Sin embargo, dado que el riesgo cardiovascular est
determinado por mltiples factores, lo ptimo sera contar con una gua que trate de
manera integral el riesgo cardiovascular.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
1. Paul A. James, Suzanne Oparil, Barry L. Carter, Pharm, William C. Cushman,
Cheryl Dennison-Himmelfarb, et al. Guas basadas en la evidencia para el
manejo de la hipertension en los adultos 2014 (JNC 8). JAMA February 5, 2014
Volume 311, Number 5.
2. Arguedas J. Actualizacin Mdica Peridica: Guas basadas en la evidencia
para el manejo de la presin arterial elevada en los adultos 2014 (JNC 8) Enero
2014. Nmero 152. Dispuesto en:
http://www.anidiab.com/es/doc/jnc_8_2014_ene.pdf
3. Alayo