Perihal

Lampiran

Proses Kredensial
Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan klinik.

:
:

1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Keperawatan
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian
kewenangan klinik sebagai staf keperawatan rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin Praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Sertipikat pelatihan
8. Surat Tanda Kelakuan Baik
9. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
10. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur
tindakan keperawatan di Rumah Sakit ...... diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi

: Perawat Anestesi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan

Klinik dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk

prosedur tindakan

sebagai berikut:

NO

KOMPETENSI KLINIK

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

KET

Perawat Anaestesi
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.

Operasional Aparatus Konvesional

dan Digital
Operasional Monitoring Pasien (Spirometri,
Gas Anaestesi, SPO2, NIBP, IBP)
Asistensi Pemasangan Swansgans
Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V
Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV
Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA III
Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik
Hypotensi)
Melaksanakan RJPO
Terapi Nebulizer
Resusitasi cairan
NYERI DAN RISIKO JATUH
1.Asesmen nyeri dan
tatalaksananya
2.Asesmen risikojatuh dan
tatalaksananya

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam
melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.


Pemohon

Nomor
:
Lampiran : 1( satu) berkas
Perihal
: Rekomendasi Surat Penugasan klinik
Dengan rincian kewenangan klinik

.........................20..
Kepada Yth.
Direktur RS. ......

di Tempat
Dengan Hormat,
Menindak lanjuti rekomendasi dari ketua sub komite kredential .tentang
Kredensial/Rekredensial bagi staf Keperawatan di RS ......, setelah melalui proses
kredensial/rekredensial maka dengan ini Komite Keperawatan merekomendasikan nama
yang tercantum dibawah ini untuk diberikan Surat Penugasan klinik atas;
Nama
:
Keahlian
: Perawat Anestesi
.
Dengan rincian kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan
klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Keperawatan
RS. ......,
............................................

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Perawat dalam menjalankan prosedur
tindakan keperawatan di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan
kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara
bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika keperawatan serta moral
yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi

: Perawat Anestesi

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan

tindakan keperawatan dalam penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut;

NO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

KOMPETENSI KLINIK
Operasional Aparatus Konvesional
dan Digital
Operasional Monitoring Pasien (Spirometri,
Gas Anaestesi, SPO2, NIBP, IBP)
Asistensi Pemasangan Swansgans
Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V
Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV
Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA III
Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik
Hypotensi)
NYERI DAN RISIKO JATUH
1.Asesmen nyeri dan
tatalaksananya
2.Asesmen risikojatuh dan
tatalaksananya

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi

DIMINTA

DISETUJUI
M
DS

KET

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN klinis diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang
melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan
darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.
Mengetahui
Ketua Komite Perawat

..........................................

Ketua Sub Komite Kredensial

....................................

KOP SURAT
RS.
Alamat
KEPUTUSAN DIREKTUR RS .
Nomor :
Tentang : Surat Penugasan Klinis
Dan Rincian Kewenangan Klinis
Rumah Sakit .
DIREKTUR RUMAH SAKIT.......
Menimbang :

Mengingat

Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan keperawatan yang

optimal dan meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat
Penugasan Klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis
: Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 49/PMK/2013
tentang komite keperawatan rumah sakit.

Menetapkan :
M E M U T U S K AN
PERTAMA
KEDUA
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA

Nama ................... Kualifikasi : Perawat Anestesi mendapat Surat

Penugasan klinik dengan Rincian kewenangan Klinis di
lingkungan RS .......
: Surat Penugasan klinik ini memberikan hak kepada ybs untuk
melaksanakan kegiatan profesinya dilingkungan RS ..sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinis (terlampir)
: Rincian Kewenangan Klinis dapat dikurangi atau ditambah atas
rekomendasi Komite Keperawatan cq Sub Komite Kredensial.
: Surat Penugasan Klinis Staf perawat berlaku untuk jangka waktu 3
tahun, dan tidak akan melebihi masa berlaku STR ybs.
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI .
Pada tanggal : ......... 201
Direktur RS

.................................

Lampiran SK Direktur NO.

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Rincian

Kewenangan

Klinis

diberikan

kepada

perawat

dalam

menjalankan

prosedur/tindakan keperawatan dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas

pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya perawat bersikap, bertindak dan
berperilaku

secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika

keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat. Rincian
Kewenangan klinik ini diberikan kepada:
Nama

Kualifikasi

: Perawat Anestesi

Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan tindakan klinik
dalam penanganan penyakit dengan rincian untuk prosedur/tindakan klinik sebagai
berikut:

NO

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

PROSEDUR TINDAKAN

DISETUJUI
DIBAWAH
MANDIRI
SUPERVISI

KET

Operasional Aparatus Konvesional

dan Digital
Operasional Monitoring Pasien (Spirometri,
Gas Anaestesi, SPO2, NIBP, IBP)
Asistensi Pemasangan Swansgans
Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA V
Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA IV
Asistensi Anaestesi pasien Kriteria ASA III
Asistensi Anaestesi pasien Penyulit ( Teknik
Hypotensi)
NYERI DAN RISIKO JATUH
1.Asesmen nyeri dan
tatalaksananya
2.Asesmen risikojatuh dan
tatalaksananya
Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur

tindakan Klinik diluar rincian kewenanganklinis kecuali dalam keadaan darurat dan
tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut.

Tanggal : ......... 201

Direktur RS
.................................