Anda di halaman 1dari 23

REFERAT

TERAPI CAIRAN

Untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Anestesiologi


RSUD DR. Adhyatma, MPH Tugurejo Semarang

Disusun oleh:
Bagus Ayu Purnamasari (012106101)
Dandy Febriansyah Budiono (012106114)
Satriya Tjahja Hudaya (012096021)
Tony Hartanto (012096036)

Pembimbing:

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI


FAKULTAS KEDOKTERAN UNISSULA SEMARANG
RSUD DR. ADHYATMA, MPH TUGUREJO
SEMARANG
2014

BAB I
PENDAHULUAN
Tubuh manusia terdiri dari zat padat dan zat cair. Distribusi cairan tubuh
manusia dewasa terdiri dari zat padat sebesar 40% dari berat badan dan zat cair
sebesar 60% dari berat badan. Bayi mempunyai cairan ekstrasel lebih besar dari
intrasel. Perbandingan ini akan berubah sesuai dengan perkembangan tubuh, sehingga
pada dewasa cairan intrasel dua kali cairan ekstrasel. Ginjal berfungsi mengatur
jumlah cairan tubuh, osmolaritas cairan ekstrasel, konsentrasi ion-ion penting dan
keseimbangan asam basa. Fungsi ginjal sempurna setelah anak mencapai umur satu
tahun, sehingga komposisi cairan tubuh harus diperhatikan pada saat terapi cairan.
Pada kondisi normal, cairan tubuh manusia didistribusikan intrasel dan
ekstrasel dengan perbandingan yang tetap. Dengan demikian segala kondisi yang
dapat merubah komposisi tersebut akan mengakibatkan ketidak seimbangan
hemodinamik yang dapat menjadi fatal. Sejumlah abnormalitas, medis dan bedah,
dapat

mengganggu

homeostasis

normal

dan

berpotensi

mengakibatkan

ketidakseimbangan cairan, elektrolit, dan asam-basa. Kondisi hipovolemia memiliki


arti dimana terdapat penurunan volume intravaskuler yang tidak mempengaruhi
kondisi volume interstitial. Sedangkan yang dimaksud dengan hipervolemia adalah
kondisi peningkatan volume intervaskuler baik disertai peningkatan volume
interstitial maupun tidak.
Terapi cairan dilakukan untuk mengganti volume cairan intravascular (perfusi)
atau volume cairan interstitial (dehidrasi), atau untuk memperbaiki abnormalitas
elektrolit (hiperkalsemia, hipokalemia, hiper- atau hiponatremia). Tujuan utama terapi
cairan perioperatif adalah untuk mengganti defisit pra bedah, selama pembedahan dan
pasca bedah diamana saluran pencernaan belum berfungsi secara optimal disamping
untuk pemenuhan kebutuhan normal harian. Terapi dinilai berhasil apabila pada
penderita tidak ditemukan tanda-tanda hipovolemik dan hipoperfusi atau tanda-tanda
kelebihan cairan berupa edema paru dan gagal nafas.1,2
Defisit cairan perioperatif timbul sebagai akibat puasa pra-bedah yang kadangkadang dapat memanjang, kehilangan cairan yang sering menyertai penyakit
primernya, perdarahan, manipulasi bedah, dan lamanya pembedahan yang

mengakibatkan terjadinya sequestrasi atau translokasi cairan. Pada periode pasca


bedah kadang-kadang perdarahan dan atau kehilangan cairan (dehidrasi) masih
berlangsung, yang tentu saja memerlukan perhatian khusus. Puasa pra-bedah selama
12 jam atau lebih dapat menimbulkan defisit cairan (air dan elektrolit) sebanyak 1
liter pada pasien orang dewasa.1,3,4 Gejala dari defisit cairan ini belum dapat
dideskripsikan, tetapi termasuk di dalamnya adalah rasa haus, perasaan mengantuk,
dan pusing kepala.1,5 Gejala dehidrasi ringan ini dapat memberikan kontribusi
terhadap memanjangnya waktu perawatan di rumah sakit yang terlihat dari penelitian
17638 pasien dengan hasil bahwa rasa kantuk dan pusing kepala pasca bedah
merupakan faktor prediktor yang berdiri sendiri terhadap bertambah lamanya waktu
perawatan pasca bedah.6

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

II.1.

Anatomi Cairan Tubuh


Air merupakan bagian terbesar pada tubuh manusia, persentasenya dapat

berubah tergantung pada umur, jenis kelamin dan derajat obesitas seseorang. Pada
bayi Usia < 1 tahun cairan tubuh adalah sekitar 80-85% berat badan dan pada bayi
usia > 1 tahun mengandung air sebanyak 70-75 %. Seiring dengan pertumbuhan
Seseorang persentase jumlah cairan terhadap berat badan berangsur-angsur turun yaitu
pada laki-laki dewasa 50-60% berat badan, sedangkan pada wanita dewasa 50 % berat
badan.5
Perubahan jumlah dan komposisi cairan tubuh, yang dapat terjadi pada
perdarahan, luka bakar, dehidrasi, muntah, diare, dan puasa preoperatif maupun

perioperatif, dapat menyebabkan gangguan fisiologis yang berat. Jika gangguan


tersebut tidak dikoreksi secara adekuat sebelum tindakan anestesi dan bedah, maka
resiko penderita menjadi lebih besar.1
Seluruh cairan tubuh didistribusikan ke dalam kompartemen intraselular dan
kompartemen ekstraselular. Lebih jauh kompartemen ekstraselular dibagi menjadi
cairan intravaskular dan intersisial.5
- Cairan intraselular
Cairan yang terkandung di antara sel disebut cairan intraselular. Pada orang
dewasa, sekitar duapertiga dari cairan dalam tubuhnya terdapat di intraselular
(sekitar 27 liter rata-rata untuk dewasa laki-laki dengan berat badan sekitar 70
kilogram), sebaliknya pada bayi hanya setengah dari berat badannya merupakan
cairan intraselular.5
- Cairan ekstraselular
Cairan yang berada di luar sel disebut cairan ekstraselular. Jumlah relatif cairan
ekstraselular berkurang seiring dengan usia. Pada bayi baru lahir, sekitar setengah
dari cairan tubuh terdapat di cairan ekstraselular. Setelah usia 1 tahun, jumlah
cairan ekstraselular menurun sampai sekitar sepertiga dari volume total. Ini
sebanding dengan sekitar 15 liter pada dewasa muda dengan berat rata-rata 70kg.5
Cairan ekstraselular dibagi menjadi: 5
o Cairan Interstitial
Cairan yang mengelilingi sel termasuk dalam cairan interstitial, sekitar 11- 12 liter
pada orang dewasa. Cairan limfe termasuk dalam volume interstitial. Relatif
terhadap ukuran tubuh, volume ISF adalah sekitar 2 kali lipat pada bayi baru lahir
dibandingkan orang dewasa. 5
o Cairan Intravaskular
Merupakan cairan yang terkandung dalam pembuluh darah (contohnya volume
plasma). Rata-rata volume darah orang dewasa sekitar 5-6 L dimana 3 liternya
merupakan plasma, sisanya terdiri dari sel darah merah, sel darah putih dan
platelet.5
o Cairan transeluler
Merupakan cairan yang terkandung diantara rongga tubuh tertentu seperti
serebrospinal, perikardial, pleura, sendi sinovial, intraokular dan sekresi saluran
pencernaan. Pada keadaan sewaktu, volume cairan transeluler adalah sekitar 1 liter,
tetapi cairan dalam jumlah banyak dapat masuk dan keluar dari ruang transeluler.5

Selain air, cairan tubuh mengandung dua jenis zat yaitu elektrolit dan non
elektrolit.5
a. Elektrolit
Merupakan zat yang terdisosiasi dalam cairan dan menghantarkan arus listrik.
Elektrolit dibedakan menjadi ion positif (kation) dan ion negatif (anion). Jumlah
kation dan anion dalam larutan adalah selalu sama (diukur dalam miliekuivalen).5
o Kation
Kation utama dalam cairan ekstraselular adalah sodium (Na+), sedangkan kation
utama dalam cairan intraselular adalah potassium (K+). Suatu sistem pompa
terdapat di dinding sel tubuh yang memompa keluar sodium dan potassium ini.
o Anion
Anion utama dalam cairan ekstraselular adalah klorida (Cl-) dan bikarbonat
(HCO3 -), sedangkan anion utama dalam cairan intraselular adalah ion fosfat (PO4
3-). Karena kandungan elektrolit dalam plasma dan cairan interstitial pada intinya
sama maka nilai elektrolit plasma mencerminkan komposisi dari cairan
ekstraseluler tetapi tidak mencerminkan komposisi cairan intraseluler.5
1. Natrium
Natrium sebagai kation utama didalam cairan ekstraseluler dan paling
berperan di dalam mengatur keseimbangan cairan. Kadar natrium plasma: 135145mEq/liter.12 Kadar natrium dalam plasma diatur lewat beberapa mekanisme:
- Left atrial stretch reseptor
- Central baroreseptor
- Renal afferent baroreseptor
- Aldosterone (reabsorpsi di ginjal)
- Atrial natriuretic factor
- Sistem renin angiotensin
- Sekresi ADH
- Perubahan yang terjadi pada air tubuh total (TBW=Total Body Water)
Kadar

natrium

dalam

tubuh

58,5mEq/kgBB

dimana

70%

atau

40,5mEq/kgBB dapat berubah-ubah. Ekresi natrium dalam urine 100-180mEq/liter,


faeces 35mEq/liter dan keringat 58mEq/liter. Kebutuhan setiap hari = 100mEq (615 gram NaCl). Natrium dapat bergerak cepat antara ruang intravaskuler dan
interstitial maupun ke dalam dan keluar sel. Apabila tubuh banyak mengeluarkan
natrium (muntah,diare) sedangkan pemasukkan terbatas maka akan terjadi keadaan

dehidrasi disertai kekurangan natrium. Kekurangan air dan natrium dalam plasma
akan diganti dengan air dan natrium dari cairan interstitial. Apabila kehilangan
cairan terus berlangsung, air akan ditarik dari dalam sel dan apabila volume plasma
tetap tidak dapat dipertahankan terjadilah
kegagalan sirkulasi.7
2. Kalium
Kalium merupakan kation utama (99%) di dalam cairan ekstraseluler berperan
penting di dalam terapi gangguan keseimbangan air dan elektrolit. Jumlah kalium
dalam tubuh sekitar 53 mEq/kgBB dimana 99% dapat berubah-ubah sedangkan
yang tidak dapat berpindah adalah kalium yang terikat dengan protein didalam sel.7
Kadar kalium plasma 3,5-5,0 mEq/liter, kebutuhan setiap hari 1-3 mEq/kgBB.
Keseimbangan kalium sangat berhubungan dengan konsentrasi H+ ekstraseluler.
Ekskresi kalium lewat urine 60-90 mEq/liter, faeces 72 mEq/liter dan keringat 10
mEq/liter. 7
3. Kalsium
Kalsium dapat dalam makanan dan minuman, terutama susu, 80-90%
dikeluarkan lewat faeces dan sekitar 20% lewat urine. Jumlah pengeluaran ini
tergantung pada intake, besarnya tulang, keadaan endokrin. Metabolisme kalsium
sangat dipengaruhi oleh kelenjar-kelenjar paratiroid, tiroid, testis, ovarium, dan
hipofisis. Sebagian besar (99%) ditemukan didalam gigi dan + 1% dalam cairan
ekstraseluler dan tidak terdapat dalam sel.7
4. Magnesium
Magnesium ditemukan di semua jenis makanan. Kebutuhan untuk
pertumbuhan + 10 mg/hari. Dikeluarkan lewat urine dan faeces. 7
5. Karbonat
Asam karbonat dan karbohidrat terdapat dalam tubuh sebagai salah satu hasil
akhir daripada metabolisme. Kadar bikarbonat dikontrol oleh ginjal. Sedikit sekali
bikarbonat yang akan dikeluarkan urine. Asam bikarbonat dikontrol oleh paru-paru
dan sangat penting peranannya dalam keseimbangan asam basa. 7
b. Non elektrolit
Merupakan zat seperti glukosa dan urea yang tidak terdisosiasi dalam cairan. Zat
lainya termasuk penting adalah kreatinin dan bilirubin.5
II.2.

Proses Pergerakan Cairan Tubuh

Perpindahan air dan zat terlarut di antara bagian-bagian tubuh melibatkan


mekanisme transpor pasif dan aktif. Mekanisme transpor pasif tidak membutuhkan
energi sedangkan mekanisme transpor aktif membutuhkan energi. Difusi dan osmosis
adalah mekanisme transpor pasif. Sedangkan mekanisme transpor aktif berhubungan
dengan pompa Na-K yang memerlukan ATP. 5,7,8
Proses pergerakan cairan tubuh antar kompertemen dapat berlangsung secara:
a. Osmosis
Osmosis

adalah

bergeraknya

molekul

(zat

terlarut)

melalui

membran

semipermeabel (permeabel selektif) dari larutan berkadar lebih rendah menuju


larutan berkadar lebih tinggi hingga kadarnya sama. Seluruh membran sel dan
kapiler permeabel terhadap air, sehingga tekanan osmotik cairan tubuh seluruh
kompartemen sama. Membran semipermeabel ialah membran yang dapat dilalui
air (pelarut), namun tidak dapat dilalui zat terlarut misalnya protein.5,7,8
Tekanan osmotik plasma darah ialah 285+ 5 mOsm/L. Larutan dengan tekanan
osmotik kira-kira sama disebut isotonik (NaCl 0,9%, Dekstrosa 5%, Ringer laktat).
Larutan dengan tekanan osmotik lebih rendah disebut hipotonik (akuades),
sedangkan lebih tinggi disebut hipertonik. 7,8
b. Difusi
Difusi ialah proses bergeraknya molekul lewat pori-pori. Larutan akan bergerak
dari konsentrasi tinggi ke arah larutan berkonsentrasi rendah. Tekanan hidrostatik
pembuluh darah juga mendorong air masuk berdifusi melewati pori-pori tersebut.
Jadi difusi tergantung kepada perbedaan konsentrasi dan tekanan hidrostatik.5,7,8
c. Pompa Natrium Kalium
Pompa natrium kalium merupakan suatu proses transpor yang memompa ion
natrium keluar melalui membran sel dan pada saat bersamaan memompa ion
kalium dari luar ke dalam. Tujuan dari pompa natrium kalium adalah untuk
mencegah keadaan hiperosmolar di dalam sel. 5,7,8
II.3.

Asupan dan kehilangan cairan dan elektrolit pada keadaan normal


Homeostasis cairan tubuh yang normalnya diatur oleh ginjal dapat berubah

oleh stres akibat operasi, kontrol hormon yang abnormal, atau pun oleh adanya cedera
pada paru-paru, kulit atau traktus gastrointestinal.9 Pada keadaan normal, seseorang
mengkonsumsi air rata-rata sebanyak 2000-2500 ml per hari, dalam bentuk cairan
maupun makanan padat dengan kehilangan cairan ratarata 250 ml dari feses, 800-

1500 ml dari urin, dan hampir 600 ml kehilangan cairan yang tidak disadari
(insensible water loss) dari kulit dan paru-paru.9
Kepustakaan lain menyebutkan asupan cairan didapat dari metabolisme
oksidatif dari karbohidrat, protein dan lemak yaitu sekitar 250-300 ml per hari, cairan
yang diminum setiap hari sekitar 1100-1400 ml tiap hari, cairan dari makanan padat
sekitar 800-100 ml tiap hari, sedangkan kehilangan cairan terjadi dari ekskresi urin
(rata-rata 1500 ml tiap hari, 40-80 ml per jam untuk orang dewasa dan 0,5 ml/kg
untuk pediatrik), kulit (insensible loss sebanyak rata-rata 6 ml/kg/24 jam pada ratarata orang dewasa yang mana volume kehilangan bertambah pada keadaan demam
yaitu 100-150 ml tiap kenaikan suhu tubuh 1 derajat celcius pada suhu tubuh di atas
37 derajat celcius dan sensible loss yang banyaknya tergantung dari tingkatan dan
jenis aktivitas yang dilakukan), paru-paru (sekitar 400 ml tiap hari dari insensible
loss), traktus gastointestinal (100-200 ml tiap hari yang dapat meningkat sampai 3-6 L
tiap hari jika terdapat penyakit di traktus gastrointestinal), third-space loses.5
II.4.

Dasar-Dasar Terapi Cairan Elektrolit Perioperatif

2,13,14

Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan dan menjadi pegangan


pemberian cairan perioperatif, yaitu :
1. Kebutuhan Normal Cairan Dan Elektrolit Harian
Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit
utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari. Kebutuhan tersebut
merupakan pengganti cairan yang hilang akibat pembentukan urine, sekresi
gastrointestinal, keringat (lewat kulit) dan pengeluaran lewat paru atau dikenal
dengan insensible water losses. Cairan yang hilang ini pada umumnya bersifat
hipotonus (air lebih banyak dibandingkan elektrolit).
2. Defisit Cairan Dan Elektrolit Pra Bedah
Hal ini dapat timbul akibat dipuasakannya penderita terutama pada penderita
bedah elektif (sektar 6-12 jam), kehilangan cairan abnormal yang seringkali
menyertai penyakit bedahnya (perdarahan, muntah, diare, diuresis berlebihan,
translokasi cairan pada penderita dengan trauma), kemungkinan meningkatnya
insensible water loss akibat hiperventilasi, demam dan berkeringat banyak.
Sebaiknya kehilangan cairan pra bedah ini harus segera diganti sebelum
dilakukan pembedahan.
3. Kehilangan Cairan Saat Pembedahan
a. Perdarahan

Secara teoritis perdarahan dapat diukur dari :

Botol penampung darah yang disambung dengan pipa penghisap darah

(suction pump).
Dengan cara menimbang kasa yang digunakan sebelum dan setelah
pembedahan. Kasa yang penuh darah (ukuran 4x4 cm) mengandung 10 ml
darah, sedangkan tampon besar (laparatomy pads) dapat menyerap darah10010 ml.

Dalam praktek jumlah perdarahan selama pembedahan hanya bisa ditentukan


berdasarkan kepada taksiran (perlu pengalaman banyak) dan keadaan klinis
penderita yang kadang-kadang dibantu dengan pemeriksaan kadar hemoglobin
dan hematokrit berulang- ulang (serial). Pemeriksaan kadar hemoglobin dan
hematokrit lebih menunjukkan rasio plasma terhadap eritrosit daripada jumlah
perdarahan. Kesulitan penaksiran akan bertambah bila pada luka operasi
digunakan cairan pembilas (irigasi) dan banyaknya darah yang mengenai kain
penutup, meja operasi dan lantai kamar bedah.
b. Kehilangan Cairan Lainnya
Pada setiap pembedahan selalu terjadi kehilangan cairan yang lebih menonjol
dibandingkan perdarahan sebagai akibat adanya evaporasi dan translokasi cairan
internal. Kehilangan cairan akibat penguapan (evaporasi) akan lebih banyak pada
pembedahan dengan luka pembedahan yang luas dan lama. Sedangkan
perpindahan cairan atau lebih dikenal istilah perpindahan ke ruang ketiga atau
sequestrasi secara masif dapat berakibat terjadi defisit cairan intravaskuler.
Jaringan yang mengalami trauma, inflamasi atau infeksi dapat mengakibatkan
sequestrasi sejumlah cairan interstitial dan perpindahan cairan ke ruangan serosa
(ascites) atau ke lumen usus. Akibatnya jumlah cairan ion fungsional dalam ruang
ekstraseluler meningkat. Pergeseran cairan yang terjadi tidak dapat dicegah
dengan cara membatasi cairan dan dapat merugikan secara fungsional cairan
dalam kompartemen ekstraseluler dan juga dapat merugikan fungsional cairan
dalam ruang ekstraseluler.
4. Gangguan Fungsi Ginjal
Trauma, pembedahan dan anestesia dapat mengakibatkan:

Laju Filtrasi Glomerular (GFR = Glomerular Filtration Rate) menurun.


Reabsorbsi Na+ di tubulus meningkat yang sebagian disebabkan oleh
meningkatnya kadar aldosteron.

Meningkatnya kadar hormon anti diuretik (ADH) menyebabkan terjadinya


retensi air dan reabsorpsi Na+ di duktus koligentes (collecting tubules)

meningkat.
Ginjal tidak mampu mengekskresikan free water atau untuk menghasilkan
urin Hipotonis

II.5.

Penatalaksanaan Terapi

2,13,14

1. Cairan Pra Bedah


Status cairan harus dinilai dan dikoreksi sebelum dilakukannya induksi
anestesi untuk mengurangi perubahan kardiovaskuler dekompensasi akut.
Penilaian status cairan ini didapat dari :
Anamnesa : Apakah ada perdarahan, muntah, diare, rasa haus. Kencing
terakhir, jumlah dan warnya.
Pemeriksaan fisik. Dari pemeriksaan fisik ini didapat tanda-tanda obyektif dari
status cairan, seperti tekanan darah, nadi, berat badan, kulit, abdomen, mata
dan mukosa.
Laboratorium meliputi pemeriksaan elektrolit, BUN, hematokrit, hemoglobin
dan protein.
Defisit cairan dapat diperkirakan dari berat-ringannya dehidrasi yang terjadi.
Pada fase awal pasien yang sadar akan mengeluh haus, nadi biasanya
meningkat sedikit, belum ada gangguan cairan dan komposisinya secara
serius. Dehidrasi pada fase ini terjadi jika kehilangan kira-kira 2% BB (1500
ml air).
Fase moderat, ditandai rasa haus. Mukosa kering otot lemah, nadi cepat dan
lemah. Terjadi pada kehilangan cairan 6% BB.
Fase lanjut/dehidrasi berat, ditandai adanya tanda shock cardiosirkulasi, terjadi
pada kehilangan cairan 7-15

% BB. Kegagalan penggantian cairan dan

elektrolit biasanya menyebabkan kematian jika kehilangan cairan 15 % BB


atau lebih.
Cairan preoperatif diberikan dalam bentuk cairan pemeliharaan, pada dewasa
2 ml/kgBB/jam. Atau 60 ml ditambah 1 ml/kgBB untuk berat badan lebih dari 20
kg. Pada anak-anak 4 ml/kg pada 10 kg BB I, ditambah 2 ml/kg untuk 10 kgBB
II, dan ditambah 1 ml/kg untuk berat badan sisanya. Kecuali penilaian terhadap
keadaan umum dan kardiovaskuler, tanda rehidrasi tercapai ialah dengan adanya
produksi urine 0,5-1 ml/kgBB.
2. Cairan Selama Pembedahan

Terapi cairan selama operasi meliputi kebutuhan dasar cairan dan penggantian
sisa defisit pra operasi ditambah cairan yang hilang selama operasi. Berdasarkan
beratnya trauma pembedahan dikenal pemberian cairan pada trauma ringan,
sedang dan berat. Pada pembedahan dengan trauma ringan diberikan cairan 2
ml/kg BB/jam untuk kebutuhan dasar ditambah 4 ml/kg BB/jam sebagai pengganti
akibat trauma pembedahan. Cairan pengganti akibat trauma pembedahan sedang 6
ml/kg BB/jam dan pada trauma pembedahan berat 8 ml/kg BB/jam.
Cairan pengganti akibat trauma pembedahan pada anak, untuk trauma
pembedahan ringan 2 ml/kg BB/jam, sedang 4 ml/kgBB/jam dan berat 6
ml/kgBB/jam.
Pemilihan jenis cairan intravena tergantung pada prosedur pembedahan dan
perkiraan jumlah perdarahan. Perkiraan jumlah perdarahan yang terjadi selama
pembedahan sering mengalami kesulitan., dikarenakan adanya perdarahan yang
sulit diukur/tersembunyi yang terdapat di dalam luka operasi, kain kasa, kain
operasi dan lain-lain. Dalam hal ini cara yang biasa digunakan untuk
memperkirakan jumlah perdarahan dengan mengukur jumlah darah di dalam botol
suction ditambah perkiraan jumlah darah di kain kasa dan kain operasi. Satu
lembar duk dapat menampung 100 150 ml darah, sedangkan untuk kain kasa
sebaiknya ditimbang sebelum dan setelah dipakai, dimana selisih 1 gram dianggap
sama dengan 1 ml darah. Perkiraan jumlah perdarahan dapat juga diukur dengan
pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin secara serial.
Pada perdarahan untuk mempertahankan volume intravena dapat diberikan
kristaloid atau koloid sampai tahap timbulnya bahaya karena anemia. Pada
keadaan ini perdarahan selanjutnya diganti dengan transfusi sel darah merah untuk
mempertahankan konsentrasi hemoglobin ataupun hematokrit pada level aman,
yaitu Hb 7 10 g/dl atau Hct 21 30%. 20 25% pada individu sehat atau
anemia kronis.
Kebutuhan transfusi dapat ditetapkan pada saat prabedah berdasarkan nilai
hematokrit dan EBV. EBV pada neonatus prematur 95 ml/kgBB, fullterm 85
ml/kgBB, bayi 80 ml/kgBB dan pada dewasa laki-laki 75 ml/kgBB, perempuan 85
ml/kgBB.
Untuk menentukan jumlah perdarahan yang diperlukan agar Hct menjadi 30%
dapat dihitung sebagai berikut :

EBV
Estimasi volume sel darah merah pada Hct prabedah (RBCV preop)
Estimasi volume sel darah merah pada Hct 30% prabedah (RBCV%)

Volume sel darah merah yang hilang, RBCV lost = RBCV preop RBVC

30%)
Jumlah darah yang boleh hilang = RBCV lost x 3
Transfusi dilakukan jika perdarahan melebihi nilai RBCV lost x 3.
Selain cara tersebut di atas, beberapa pendapat mengenai penggantian cairan

akibat perdarahan adalah sebagai berikut :


Berdasar berat-ringannya perdarahan :

Perdarahan ringan, perdarahan sampai 10% EBV, 10 15%, cukup diganti

dengan cairan elektrolit.


Perdarahan sedang, perdarahan 10 20% EBV, 15 30%, dapat diganti

dengan cairan kristaloid dan koloid.


Perdarahan berat, perdarahan 20 50% EBV, > 30%, harus diganti dengan
transfusi darah.

Klasifikasi Shok Akibat Perdarahan :


Intravenous fluid replacement in haemorrhagic shock
Class I
(haemorrhage 750 ml (15%))

2.5 l Ringer-lactate solution or 1.0 L


polygelatin

Class II
1.0 l polygelatin plus 1.5 L Ringer(haemorrhage 800-1500 ml (15- lactate solution
30%))
Class III
1.0. l Ringer-lactate solution plus 0.5
(haemorrhage 1500-2000 ml (30- l whole blood or 0.1-1.5 l equal
40%))
volumes of concentrated red cells and
polygelatin
Class IV
(haemorrhage 2000 ml (48%))

1.0 l Ringer-lactate solution plus 1.0 l


polygelatin plus 2.0 l whole blood or
2.0 l equal volumes of concentrated
red cells and polygelatin or
hestastarch

3. Cairan Paska Bedah


Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :

Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.


Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan lambung, febris).
Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama pembedahan.
Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.

Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu kalori, protein


dan lemak termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit, vitamin dan trace
element. Pemberian kalori sampai 40 50 Kcal/kg dengan protein 0,2 0,24
N/kg. Nutrisi parenteral ini penting, karena pada penderita paska bedah yang
tidak mendapat nutrisi sama sekali akan kehilangan protein 75 125 gr/hari.
Hipoalbuminemia menyebabkan edema jaringan, infeksi dan dehisensi luka
operasi, terjadi penurunan enzym pencernaan yang menyulitkan proses
realimentasi.
II.6.

Macam-macam Cairan yang Dapat Digunakan dalam Terapi Cairan

2,13,14

1. Cairan Kristaloid
Cairan ini mempunyai komposisi mirip cairan ekstraseluler (CES = CEF).
Keuntungan dari cairan ini antara lain harga murah, tersedia dengan mudah di setiap
pusat kesehatan, tidak perlu dilakukan cross match, tidak menimbulkan alergi atau
syok anafilaktik, penyimpanan sederhana dan dapat disimpan lama.
Cairan kristaloid bila diberikan dalam jumlah cukup (3-4 kali cairan koloid)
ternyata sama efektifnya seperti pemberian cairan koloid untuk mengatasi defisit
volume intravaskuler. Waktu paruh cairan kristaloid di ruang intravaskuler sekitar 2030 menit. Beberapa penelitian mengemukakan bahwa walaupun dalam jumlah sedikit
larutan kristaloid akan masuk ruang interstitiel sehingga timbul edema perifer dan
paru serta berakibat terganggunya oksigenasi jaringan dan edema jaringan luka,
apabila seseorang mendapat infus 1 liter NaCl 0,9%. Penelitian lain menunjukkan
pemberian sejumlah cairan kristaloid dapat mengakibatkan timbulnya edema paru
berat. Selain itu, pemberian cairan kristaloid berlebihan juga dapat menyebabkan
edema otak dan meningkatnya tekanan intra kranial.
Karena perbedaan sifat antara koloid dan kristaloid dimana kristaloid akan lebih
banyak menyebar ke ruang interstitiel dibandingkan dengan koloid maka kristaloid
sebaiknya dipilih untuk resusitasi defisit cairan di ruang interstitiel. Larutan Ringer
Laktat merupakan cairan kristaloid yang paling banyak digunakan untuk resusitasi
cairan walau agak hipotonis dengan susunan yang hampir menyerupai cairan
intravaskuler. Laktat yang terkandung dalam cairan tersebut akan mengalami
metabolisme di hati menjadi bikarbonat. Cairan kristaloid lainnya yang sering
digunakan adalah NaCl 0,9%, tetapi bila diberikan berlebih dapat mengakibatkan
asidosis hiperkloremik (delutional hyperchloremic acidosis) dan menurunnya kadar
bikarbonat plasma akibat peningkatan klorida.

2. Cairan Koloid
Disebut juga sebagai cairan pengganti plasma atau biasa disebut plasma substitute
atau plasma expander. Di dalam cairan koloid terdapat zat/bahan yang mempunyai
berat molekul tinggi dengan aktivitas osmotik yang menyebabkan cairan ini
cenderung bertahan agak lama (waktu paruh 3-6 jam) dalam ruang intravaskuler. Oleh
karena itu koloid sering digunakan untuk resusitasi cairan secara cepat terutama pada
syok hipovolemik/hermorhagik atau pada penderita dengan hipoalbuminemia berat
dan kehilangan protein yang banyak (misal luka bakar). Kerugian dari plasma
expander yaitu mahal dan dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (walau jarang) dan
dapat menyebabkan gangguan pada cross match.
Berdasarkan pembuatannya, terdapat 2 jenis larutan koloid:
1. Koloid Alami yaitu fraksi protein plasma 5% dan albumin manusia ( 5 dan 2,5%).
Dibuat dengan cara memanaskan plasma atau plasenta 60C selama 10 jam untuk
membunuh virus hepatitis dan virus lainnya. Fraksi protein plasma selain
mengandung albumin (83%) juga mengandung alfa globulin dan beta
globulin.Prekallikrein activators (Hagemans factor fragments) seringkali terdapat
dalam fraksi protein plasma dibandingkan dalam albumin. Oleh sebab itu
pemberian infuse dengan fraksi protein plasma seringkali menimbulkan hipotensi
dan kolaps kardiovaskuler.
2. Koloid Sintesis yaitu:
Dextran
Dextran 40 (Rheomacrodex) dengan berat molekul 40.000 dan Dextran
70(Macrodex) dengan berat molekul 60.000-70.000 diproduksi oleh bakteri

Leuconostocmesenteroides B yang tumbuh dalam media sukrosa. Walaupun


Dextran 70 merupakan volume expander yang lebih baik dibandingkan dengan
Dextran 40, tetapi Dextran 40 mampu memperbaiki aliran darah lewat sirkulasi
mikro karena dapat menurunkan kekentalan (viskositas) darah. Selain itu Dextran
mempunyai efek anti trombotik yang dapat mengurangiplatelet adhesiveness,
menekan aktivitas faktor VIII, meningkatkan fibrinolisis dan melancarkan aliran
darah. Pemberian Dextran melebihi 20 ml/kgBB/hari dapat mengganggucro
match, waktu perdarahan memanjang (Dextran 40) dan gagal ginjal. Dextran
dapat menimbulkan reaksi anafilaktik yang dapat dicegah yaitu dengan

memberikan Dextran 1 (Promit) terlebih dahulu.


Hydroxylethyl Starch (Heta starch)
Tersedia dalam larutan 6% dengan berat molekul 10.000 1.000.000, rata-rata
71.000, osmolaritas 310 mOsm/L dan tekanan onkotik 30 30 mmHg. Pemberian
500 ml larutan ini pada orang normal akan dikeluarkan 46% lewat urin dalam
waktu 2 hari dan sisanya 64% dalam waktu 8 hari. Larutan koloid ini juga dapat
menimbulkan reaksi anafilaktik dan dapat meningkatkan kadar serum amilase
( walau jarang).Low molecullar weight Hydroxylethyl starch (Penta-Starch) mirip
Heta starch, mampu mengembangkan volume plasma hingga 1,5 kali volume
yang diberikan dan berlangsung selama 12 jam. Karena potensinya sebagai
plasma volume expander yang besar dengan toksisitas yang rendah dan tidak
mengganggu koagulasi maka Penta starch dipilih sebagai koloid untuk resusitasi
cairan pada penderita gawat.

Gelatin
Larutan koloid 3,5-4% dalam balanced electrolyte dengan berat molekul rata-rata
35.000 dibuat dari hidrolisa kolagen binatang. Ada 3 macam gelatin, yaitu:
-

Modified fluid gelatin (Plasmion dan Hemacell)


Urea linked gelatin
Oxypoly gelatin ,merupakan plasma expanders dan banyak digunakan pada
penderita gawat. Walaupun dapat menimbulkan reaksi anafilaktik (jarang)
terutama dari golonganurea linked gelatin

II.7.

Kecepatan Terapi Cairan


Pemberian cairan melalui infus merupakan tindakan memasukkan cairan

melalui intravena yang dilakukan pada pasien dengan bantuan perangkat infus.

Tindakan ini dilakukan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit serta
sebagai tindakan pengobatan dan pemberian makanan.
Kebutuhan Cairan Rutin (Pemeliharaan)
Usia

Dewasa

Anak-anak

Kebutuhan Cairan Rutin

2 cc/kgBB/jam

10 kg I: 4 cc/kgBB/jam

10 kg II: 2 cc/kgBB/jam

10 kg III: 1 cc/kgBB/jam

Contoh: Anak usia 12 tahun dengan berat badan 30 kg membutuhkan cairan rutin
perhari:

10 kg I: 4 cc/kgBB/jam x 10 kg = 40

10 kg II: 2 cc/kgBB/jam x 10 kg = 20

10 kg III: 1 cc/kgBB/jam x 10 kg = 10

Kebutuhan Cairan Selama Operasi


Jenis Operasi

Kebutuhan Cairan Selama Operasi

Ringan

4 cc/kgBB/jam

Sedang

6 cc/kgBB/jam

Berat

8 cc/kgBB/jam

Penggantian Cairan Selama Puasa

50 % selama jam I operasi

25 % selama jam II operasi

25 % selama jam III operasi

Terapi Cairan untuk Koreksi Suhu


Untuk setiap kenaikan 1C membutuhkan terapi cairan tambahan:

10 % x kebutuhan cairan rutin

Contoh: Anak usia 12 tahun dengan berat badan 30 kg dan suhu 38C untuk koreksi
suhu membutuhkan terapi cairan tambahan:

10 % x 1700 cc/hari = 340 cc/hari

Kecepatan Infus
Jenis

Tetes makro

Tetes mikro

Kecepatan Infus

15 tetes/cc

20 tetes/cc

60 tetes/cc

Berikut penjelasan dan contoh bagaimana cara menghitung tetesan cairan


infus:
Rumus Hitung Cairan
Tetesan/menit= keb.Cairan (cc) x Tetesan Dasar
Waktu
x
60(dtk)
Transfusi2,13,14
Respon tubuh terhadap perdarahan tergantung pada volume, kecepatan, dan lama
perdarahan. Keadaan pasien sebelum perdarahan akan berpengaruh pada respon yang
diberikan. Pada orang dewasa sehat, perdarahan 10% jumlah volume darah tidak
menyebabkan perubahan tanda-tanda fisiknya. Frekuensi nadi, tekanan darah,
sirkulasi perifer dan tekanan vena sentral tidak berubah. Reseptor dalam jantung akan

mendeteksi penurunan volume ini dan menyebabkan pusat vasomotor menstimulasi


sistem saraf simpatik yang selanjutnya menyebabkan vasokonstriksi.
Penurunan tekanan darah pada ujung arteri kapiler menyebabkan perpindahan
cairan ke dalam ruang interstitial berkurang. Penurunan perfusi ginjal menyebabkan
retensi air dan ion Na+. Hal ini menyebabkan volume darah kembali normal dalam 12
jam. Kadar protein plasma cepat menjadi normal dalam waktu 2 minggu, kemudan
akan terjadi hemopoesis ekstra yang menghasilkan eritrosit. Proses kompensasi ini
sangat efektif sampai perdarahan sebanyak 30%.
Pada perdarahan yang terjadi di bawah 50% atau hematokrit masih di atas 20%,
darah yang hilang masih dapat diganti dengan cairan koloid atau kombinasi koloid
dengan kristaloid yang komposisinya sama dengan darah yaitu Ringer Laktat. Namun
bila kehilangan darah > 50%, biasanya diperlukan transfusi.Untuk mengganti darah
yang hilang dapat digunakan rumus dasar transfusi darah, yaitu:
V = (Hb target Hb inisial) x 80% x BB
1. Transfusi sel darah merah
Indikasi transfusi sel darah merah
Kehilangan darah yang akut
Jika darah hilang karena trauma atau pembedahan, maka baik penggantian sel
darah merah maupun volume darah dibutuhkan. Jika lebih dari separuh
volume darah hlang, maka darah lengkap harus diberikan; jika kurang dari
separuh, maka konsentrat sel darah merah atau plasma expander yang

diberikan.
Transfusi darah prabedah
Anemia defisiensi besi
Penderita defisiensi besi tidak dapat ditransfusikan, kecuali memang
dibutuhkan untuk pembedahan segera atau yang gagal berespon terhadap

pengobatan pada dosis terapeutik penuh besi per oral.


Anemia yang berkaitan dengan kelainan menahun
Gagal ginjal
Anemia berat yang berkaitan dengan gagal ginjal seharusnya diobati dengan

transfusi sel darah merah maupun dengan eritropoetin manusia rekombinan.


Gagal sumsum tulang
Penderita gagal sumsum tulang karena leukimia, pengobatan sitotoksik, atau
infiltrasi keganasan akan membutuhkan bukan saja sel darah merah, namun

juga komponen darah yang lain.


Penderita yang tergantung trasnfusi

Penderita sindrom talasemia berat, anemia aplastik, dan anemia sideroblastik


membutuhkan transfusi secara teratur setiap empat sampai enam minggu,
sehingga mereka mampu menjalani kehidupan yang normal.
Penderita sel bulan sabit
Beberapa penderita penyakit ini membutuhkan trasnfusi secara teratur,

terutama setelah stoke, karena sindrom dada berulang yang mengancam


jiwa, dan selama kehamilan.
Penyakit hemolitik neonatus
Penyakit hemolitik neonatus juga dapat menjadi indikasi untuk transfusi

pengganti, jika neonatus mengalami hiperbilirubinemia berat atau anemia.


Masalah yang berkaitan dengan transfusi sel darah merah::
a. Masalah Mendesak
Beban sirkulasi teradi jika darah ditransfusikan terlalu cepat sehingga
redistribusi cairan pengganti cepat terjadi, atau jika terjadi gangguan fungsi
jantung. Tekanan vena sentral meningkat, dan pada kasus berat terjadi gagal

ventrikel kiri
Kebocoran kalium ke luar sel darah merah selama penyimpanan. Hiperkalemia

ini dieksaserbasikan karena penyimpanan darah terlalu lama pada suhu kamar
Transfusi masif dapat menyebabkan hipotermia, toksisitas sitrat, beban asam,

dan penyusutan trombosit serta faktor koagulasi


Reaksi hemolitik dapat menyebabkan demam, takikardi, kesulitan tidur, nyeri
selangkang, rigor, muntah, diare, nyeri kepala, hipotensi, syok, dan akhirnya
gagal ginjal akut serta perdarahan akibat DIC
Raksi non-hemolitik dapat menyebabkan urtikaria, demam dan reaksi

anafilaktik berat, walaupun jarang terjadi


b.

Masalah Jangka Menengah

Flebitis lokal dapat terjadi jika kanula plastik ditinggalkan pada tempat yang
sama terlalu lama. Kadang-kadang terjadi infeksi oleh stafilokokus atau

corinebacterium
Hipertensi dan/atau sindrom kejang kadang-kadang ditemukan pada

thalasemia mayor yang menerima transfusipenderita sel sabit dan teratur


Infeksi dapat ditularkan melalui transfusi

c.

Masalah jangka panjang


Beban besi. Setiap unit darah mengandung 250 mg besi yang tak dapat
diekskresikan tubuh. Transfusi teratur yang sering dapat menyebabkan
tertimbunnya besi dalam tubuh sehingga terjadi pigmentasi, hambatan

pertumbuhan pada orang muda, sirosis hepatik, diabetes, hipoparatiroid,


gagal jantung, aritmia, dan akhirnya kematian. Pengobatan dengan khelasi
besi harus dipertimbangkan pada penderita ini sebelum terjadi kerusakan
organ yang serius.
2. Transfusi Trombosit dan Granulosit
Transfusi trombosit dan granulosit diperlukan bagi penderita trombositopenia
yang mengancam jiwa dan netropenia yang disebabkan karena kegagalan sumsum
tulang. Keadaan ini mungkin akibat langsung dari penyakit penderita, misalnya
leukimia akut, anemia aplastika, atau transplantasi sumsum tulang.
Indikasi transfusi trombosit:
Gagal sumsum tulang yangdisebabkan oleh penyakit atau pengobatan

II.8.

mielotoksik
Kelainan fungsi trombosit
Trombositopenia akibat pengenceran
Pintas kardiopulmoner
Purpura trombositopenia autoimun
Sifat-Sifat Plasma Substitute yang Ideal

Perbandingan Plasma Substitusi:


Kriteria
Whole blood
pH
BM rata-rata

7,3 7,4
-

Tekanan
osmotic
Keseimbangan
cairan
intravaskulerinterstitial
Waktu paruh
efektif
Gangguan
pada
blood
typing
Gangguan
pada
homeostasis

Fisiologis

Fungsi ginjal

Terpelihara

Larutan
elektrolit
5,5 6,5
-

Albumin
20%
6,47 7,2
66.000

Dekstran
40+10
4,5 5,7
40.000

Nonosmotik
Resiko
edema

Isoosmotik
Perbaikan

Beberapa
hari
Tidak

Beberapa hari- Beberapa


minggu
menit
Biasanya tidak Tidak

HES 6%

Haemac

7,0 7,6
35.000

Hiperosmotik
Dehidrasi

5,0 7,0
200.000/
450.000
Hiperosmotik
Dehidrasi

6-8 jam

12 jam

4-6 jam

Pseudoaglu
tinasi

Tidak

Tidak

Iso-osmo

Perbaika

Ada
Hanya
Hanya
Menurunkan Menurunkan Hanya
kemungkinan
pengence- pengence- fungsi
fungsi
pengence
(aktivasi faktor) ran
ran
trombosit
trombosit
dan
dan
koagulopati koagulopati
?
Membaik Membaik Mungkin
Tidak
Membaik
terganggu
ditemukan

Overload
Mungkin
cardiovaskule
r
Efek samping Anafilaksis/
yang mungkin inkompatibilita
s

Transmisi
penyakit

Waktu
penyimpanan
Suhu
penyimpanan
Akumulasi
pada RES

Tidak

Tidak
mungkin

Mungkin

Edema
pulmonal

Reaksi
kutis,
demam,
hipotensi
sementara
Tidak

Anafilaksis Anafilaksis Reaksi k


yang perlu atau reaksi lokal,
premedikasi anafilaksis
hipotensi
sementar
Tidak

Tidak

Tidak

3-5 tahun

5 tahun

3 tahun

5 tahun

2-250C

Tidak

Beberapa
minggu

Suhu
ruangan
Beberapa
bulan

Suhu
ruangan
Tidak

Resiko infeksi Tidak


virus
seperti
HIV,
HBV,
HCV
21 hari
3 tahun
4-60C
Tidak

data literatur
Mungkin
Tidak
mungkin

Suhu
ruangan
Tidak

Sifat-sifat plasma substitute yang ideal adalah:

pH, tekanan onkotik dan viskositas sebanding dengan plasma darah


Efek volume yang cukup untuk periode waktu tertentu tanpa resiko overload

pada sistem cardiovaskuler atau terjadinya edema


Meningkatkan mikrosirkulasi dan memperbaiki diuresis
Tidak mengganggu homeostasis
Tidak mengganggu blood grouping dan cross matching
Akumulasi minimal pada sistem retikuloendotelial
Lama penyimpanan produk panjang
Ekonomis
BAB III
KESIMPULAN

1. Terapi cairan adalah tindakan untuk memelihara, mengganti milieu interiur dalam
batas-batas fisiologis.
2. Gangguan dalam keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan hal yang umum
terjadi pada pasien bedah karena kombinasi dari faktor-faktor preoperatif,
perioperatif dan postoperatif.
3. Orang dewasa rata-rata membutuhkan cairan 30-35 ml/kgBB/hari dan elektrolit
utama Na+=1-2 mmol/kgBB/haridan K+= 1mmol/kgBB/hari.
4. Selama pembedahan dapat terjadi kehilangan cairan melalui perdarahan dan
kehilangan cairan lainnya, seperti translokasi internal dan evaporasi.

5. Terapi cairan perioperatif meliputi pemberian cairan prabedah, selama bedah dan
pasca bedah.
6. Cairan yang dapat digunakan yaitu kristaloid (tanpa tekanan onkotik), koloid
(memiliki tekanan onkotik) dan darah.
7. Untuk mengganti darah yang hilang dapat digunakan rumus dasar transfusi darah,
yaitu: V = (Hb target Hb inisial) x 80% x BB
8. Setiap unit darah mengganti 1 gr% Hb, dan setiap transfusi 3 ml/KgBB mengganti
3 gr% Hb.

DAFTAR PUSTAKA
1.

Pandey

CK,

Singh

RB.

Fluid

and

electrolyte

disorders.

Indian

J.Anaesh.2003;47(5):380-387.
2.

Kaswiyan U. Terapi cairan perioperatif. Bagian Anestesiologi dan Reanimasi.


Fakultas Kedokteran Unpad/ RS. Hasan Sadikin. 2000.

3.

Holte K, Kehlet H. Compensatory fluid administration for preoperative


dehydrationdoesit improve outcome. Acta Anaesthesiol Scand. 2002; 46: 1089-93

4.

Keane PW, Murray PF. Intravenous fluids in minor surgery. Their effect on
recovery from anaesthesia. 1986; 41: 635-7.

5.

Heitz U, Horne MM. Fluid, electrolyte and acid base balance. 5th ed.
Missouri:Elsevier-mosby; 2005.p3-227

6.

Guyton AC, Hall JE.Textbook of medical physiology. 9th ed. Pennsylvania:


W.B.saunders company; 1997: 375-393

7.

Latief AS, dkk. Petunjuk praktis anestesiologi: terapi cairan pada pembedahan.
Ed.Kedua. Bagian anestesiologi dan terapi intensif, FKUI. 2002

8.

Mayer H, Follin SA. Fluid and electrolyte made incredibly easy. 2nd ed.
Pennsylvania: Springhouse; 2002:3-189.

9.

Schwartz SI, ed. Principles of surgery companion handbook. 7th ed. New
york:McGraw-Hill; 1999:53-70.

10. Silbernagl F, Lang F. Color atlas of pathophysiology. Stuttgart: Thieme; 2000:


122-3.
11. Lyon Lee. Fluid and Electrolyte Therapy. Oklahoma State University - Center for
Veterinary Health. 2006. (Diakses tanggal 29Oktober 2011). Tersedia dari:
http://member.tripod.com/~lyser/ivfs.htm
12. Leksana E. Terapi cairan dan elektrolit. Smf/bagian anestesi dan terapi intensif
FK Undip: Semarang; 2004: 1-60.
13. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Handbook of clinical anesthesia. 5th ed.
Philadelphia: Lippincot williams and wilkins; 2006: 74-97.
14. Sunatrio S. Resusitasi cairan. Jakarta: Media aesculapius;2000:1-58.