Anda di halaman 1dari 29

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

RUANG RAWAT:
TANGGAL DIRAWAT:
I.
IDENTITAS KLIEN
Inisial
: __________________(L/P) Tanggal pengkajian : _______________
Umur
: __________________
RM No.
: _______________
Informan : _______________________________________________________
II.
ALASAN MASUK
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu?
2. Pengobatan sebelumnya
3.

Ya

Tidak

Berhasil
Kurang Berhasil
Tidak
Pelaku/ Usia Korban/ Usia Saksi/ Usia

Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
Jelaskan no. 1,2,3
Masalah keperawatan

: ____________________________________________
____________________________________________
: ____________________________________________
____________________________________________

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa?

Ya

Tidak

Hubungan keluarga
Gejala
Riwayat pengobatan/ keperawatan
________________
__________ _________________________________
________________
__________ _________________________________
Masalah keperawatan : _____________________________________________
________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ___________________________________________
IV.

FISIK
1. Tanda vital
2. Ukur

: TD : _____ N : ______ S: ________ P: _________


: TB : _____ BB : ______
Turun
Naik

3. Keluhan Fisik :

Ya

Tidak

Jelaskan: _________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _____________________________________________
V.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram ( Lihat Petunjuk )
Jelaskan:
__________________________________________________________
Masalah keperawatan : _____________________________________________
2. Konsep Diri:
1. Citra Tubuh : __________________________________________________
__________________________________________________
2. Identitas
: __________________________________________________
__________________________________________________
3. Peran
: __________________________________________________
__________________________________________________
4. Ideal Diri : __________________________________________________
__________________________________________________
5. Harga Diri : __________________________________________________
__________________________________________________
Masalah Keperawatan : ____________________________________________
3. Hubungan Sosial:
a. Orang terdekat

: ____________________________________________
____________________________________________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat :____________________
_____________________________________________________________
c. Hambatan dalam hubungan dengan orang lain:________________________
______________________________________________________________

Masalah Keperawatan : _____________________________________________


4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan : _______________________________________
_______________________________________
b. Kegiatan ibadah : ______________________________________
_______________________________________
Masalah Keperawatan: ______________________________________________
VI.

STATUS MENTAL
1. Penampilan
Tidak Rapi

Penggunaan pakaian
Cara berpakaian tidak
tidak sesuai
seperti biasanya
Jelaskan: __________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________

2. Pembicaraan:
Cepat

Keras

Gagap

Apatis

Lembut

Membisu

Inkoheren

Tidak mampu
Memulai pembicaraan
Jelaskan: __________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________
3. Aktifitas Motorik
Lesu

Tegang

Gelisah

Agitasi

Tik
Grimasen
Tremor
Kompulsif
Jelaskan: __________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _____________________________________________
4. Alam perasaan
Sedih

Ketakutan

Putus asa

Khawatir

Gembira
Berlebihan
Jelaskan: ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________________
5. Afek
Datar
Tumpul
Labil
Tidak sesuai
Jelaskan: __________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _____________________________________________
6. Interaksi selama wawancara
Bermusuhan

Tidak
Mudah tersinggung
Kooperatif
Kontak mata
Defensif
Curiga
Jelaskan: ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________________
7. Persepsi
Halusinasi:
Pendengaran

Penglihatan

Pengecapan

Penciuman

Perabaan

Jelaskan: __________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________________

8. Proses Pikir
Siskumstansial

Tangensial

Flight of idea

Blocking

Kehilangan asosiasi

Pengulangan pembicaraan/
Persevarasi
Jelaskan: ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
_______________________________________________
9. Isi Pikir
Obsesi

Fobia

Hipokondria

Depersonalisasi
Ide yang terkait
Pikiran magic
Jelaskan: ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________________
10. Tingkat kesadaran
Bingung
Diorientasi :

Sedasi

Stupor

Waktu
Tempat
Orang
Jelaskan: ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________________
11. Memori
Gangguan daya ingat
jangka panjang
Gangguan daya ingat saat ini

Gangguan daya ingat


jangka pendek
Kofabulasi

Jelaskan: ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih

Tidak mampu
Tidak mampu
Berkonsentrasi
berhitung sederhana
Jelaskan: ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________________
13. Kemampuan penilaian
Gangguan Ringan
Gangguan bermakna
Jelaskan: ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________________

14. Daya tilik Diri


Mengingkari penyakit yang diderita

Menyalahkan hal diluar


dirinya
Jelaskan: ____________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________________
VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan
Bantuan minimal

Bantuan total

2. BAB / BAK
Bantuan minimal

Bantuan total

3. Mandi
Bantuan minimal

Bantuan total

4. Berpakaian/ berhias
Bantuan minimal

Bantuan total

5. Istirahat dan tidur


Tidur siang lama

: ____________s/d ______________

Tidur malam lama

: ____________s/d ______________

Aktifitas sebelum dan sesudah tidur: ___________ s/d___________________


6. Penggunaan obat
Bantuan minimal

Bantuan Maksimal

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya

Tidak

Ya

Tidak

Perawatan lanjutan
Sistem pendukung
8. Aktifitas di dalam rumah
Mempersiapkan makanan

Menjaga kerapihan rumah


Mencuci pakaian
Pengaturan keuangan
9. Aktifitas diluar rumah
Ya

Tidak

Belanja
Transportasi
Lain lain
Jelaskan:___________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________________
VIII. MEKANISME KOPING
Adatif

Maladaptif

Bicara dengan orang lain

Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah

Reaksi lambat dan berlebih

Teknik relokasi

Bekerja berlebihan

Aktifasi Konstruktif

Menghindar

Olah Raga

Mencederai diri

Lainnya

Lainnya

Jelaskan:___________________________________________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________________
IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Masalah dengan dukungan kelompok, uraikan:
_______________________________________________________________
Masalah berhubungan dengan lingkungan, uraikan:
_______________________________________________________________
Masalah dengan pendidikan, uraikan:
_______________________________________________________________
Masalah dengan pekerjaan, uraikan:
_______________________________________________________________
Masalah dengan perumahan, uraikan:
_______________________________________________________________
Masalah dengan ekonomi, uraikan:
_______________________________________________________________
Masalah dengan pelayanan kesehatan, uraikan:

_______________________________________________________________
Masalah lainnya, uraikan:
_______________________________________________________________
Masalah Keperawatan: ______________________________________________
X.

KURANG PENGETAHUAN TENTANG:


Penyakit Jiwa

Sistem Pendukung

Faktor Presipitasi

Sistem Fisik

Koping

Obat obatan

Lainnya: ______________________________________________________
Masalah Keperawatan: _______________________________________________
XI.

XII.

ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : __________________________________________________
__________________________________________________
Terapi Medik
: __________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
_________________________
______________________________
_________________________
______________________________
_________________________
______________________________
_________________________
______________________________
_________________________
______________________________

XIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN


___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
______
_________________________
Mahasiswa,
__________________________
_

PETUNJUK TEKNIS
PENGISIAN FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Setiap melakukan pengkajian, tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat.
I.

IDENTITAS
1. Perawat yang merawat klien melakukan perkenalan dan kontak dengan klien
tentang: nama perawat, nama klien, panggilan perawat, panggilan klien, waktu,
tempat pertemuan, topic yang akan dibicarakan.
2. Usia dan No. RM lihat RM
3. Mahasiswa menuliskan sumber data yang didapat.

II.

ALASAN MASUK:
Tanyakan pada klien / keluarga:
1. Apa yang menyebabkan klien/ keluarga datang ke RS saat ini?
2. Apa yang sudah dilakukan klien / keluarga mengatasi masalah ini?
3. Bagaimana hasilnya?

III.

FAKTOR PREDISPOSISI
1. Tanyakan pada klien / keluarga apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa
di masa lalu, bila ya, beri tanda V pada kotak ya, bila tidak maka beri tanda
V pada kotak tidak.
2. Apabila pada poin 1 ya, maka tanyakan bagaimana hasil pengobatan
sebelumnya, apabila dia dapat beradaptasi di masyarakat tanpa gejala gangguan
jiwa maka beri tanda V pada kotak berhasil, apabila dia dapat beradaptasi
tetapi masih ada gejala gejala sisa maka beri tanda V pada kotak kurang
berhasil, apabila tidak ada kemajuan atau gejala bertambah atau menetap, maka
beri tanda V pada kotak kurang berhasil.
3. Tanyakan pada klien apakah klien pernah melakukan atau mengalami dan atau
menyaksikan penganiayaan fisik, seksual, penolakan dari lingkungan, kekerasan
dalam keluarga dan tindakan criminal, beri tanda V sesuai dengan penjelasan
klien / keluarga apakah klien sebagai pelaku atau korban, dan atau saksi, maka
beri tanda V pada kotak pertama, usia saat kejadian pada kotak kedua.
Jika klien pernah menjadi pelaku dan korban dan saksi ( 2 atau lebih) tuliskan
pada penjelasannya.
a. Beri penjelasan secara singkat dan jelas tentang kejadian yang dialami
klien terkait dengan nomor 1, 2, 3.
b. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Tanyakan pada klien / keluarga apakah ada anggota lain yang mengalami
gangguan jiwa? Jika ada, beri tanda V pada kotak ya, bila tidak maka beri
tanda V pada kotak tidak.
Apabila ada anggota keluarga lain yang mengalami gangguan jiwa, maka
tanyakan bagaimana hubungan klien dengan anggota keluarga tersebut.
Tanyakan apa gejala yang dialami serta riwayat pengobatan dan perawatan yang
pernah diberiksn pada anggota keluarga tersebut.
8

5. Tanyakan pada klien / keluarga tentang pengalaman yang tidak menyenangkan


(kegagalan, kehilangan,/ perpiahan/ kematian, trauma selama tumbuh kembang)
yang pernah dialami klien dimasa lalu.
IV.

FISIK
Pengkajian difokuskan pada system dan fungsi organ:
1. Ukuran dan observasi tanda tanda vital: tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan
klien.
2. Ukur tinggi badan dan berat badan klien.
3. Tanyakan pada klien ? keluarga, apakah ada keluhan fisik yang dirasakan oleh
klien, apabila ada, beri tanda V pada kotak ya, bila tidak maka beri tanda V
pada kotak tidak.
4. Kaji lebih lanjut system dan fungsi organ dan jelaskan sesuai dengan keluhan
yang ada.
5. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data yang ada.

V.

PSIKOSOSIAL
1. Genogram
a. Buatlah genogram mini9mal tiga generasi yang dapat menggambarkan
hubungan klien dan keluarga, contoh:
= Perempuan
= Laki laki
= Cerai/ putus hubungan
= Meninggal
= Orang yang tinggal serumah
45

67

= Umur
= Orang yang terdekat
= klien

b. Jelaskan masalah yang terkait dengan komunikasi, pengambilan


keputusan dan pola asuh.
c. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
2. Konsep diri
a. Citra Tubuh

Tanyakan persepsi klien terhadap tubuhnya, bagian tubuh yang


disukai dan tidak disukai.

b. Identitas diri, tanyakan tentang:

Status dan posisi klien sebelum dirawat

Kepuasan klien terhadap status dan posisinya ( sekolah, tempat


kerja, kelompok)

Kepuasan klien sebagai laki laki atau perempuan


c. Peran, tanyakan:

Tugas / peran yang diemban dalam keluarga / kelompok /


masyarakat

Kemampuan klien dalam melaksanakan tugas / peran tersebut


d. Ideal Diri

Harapan terhadap tubuh, posisi, status, tugas / peran

Harapan klien terhadap lingkungan (keluarga, sekolah, tempat


kerja, masyarakat)

Harapan klien terhadap penyakitnya.


e. Harga diri, tanyakan:

Hubungan klien dengan orang lain sesuai dengan kondisi no: 2a,
b, c dan d

Penilaian / penghargaan orang lain terhadap diri dan


kehidupannya.
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai data.
3. Hubungan sosial
a. Tanyakan pada klien siapa orng yang terdekat dalam
Kehidupannya, tempat mengadu, tempat bicara, minta
Bantuan atau sokongan.
b. tanyakan pada klien kelompok apa saja yang diikuti dalam
masyarakat.
c. tanyakan pada klien sejauh mana Ia terlibat dalam kelompok
masyarakat.
d. masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan, tanyakan :
pandangan dan keyakianan terhadap gangguan jiwa sesuai
dengan norma, budaya dan agama yang dianut.
pandangan masyarakat setempat tentang gangguan jiwa.
b. Kegiatan ibadah, tanyakan:

Kegiatan ibadah dirumah, secara individu dan kelompok

Pendapat klien / keluarga tentang kegiatan ibadah


c. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
VI.

STATUS MENTAL
Beri tanda (V) pada kotak sesuai keadaan klien, boleh lebih dari :
1. Penampilan
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga

10

a. Penampilan yang tidak rapi jika dari ujung rambut sampai ujung kaki
ada yang tidak rapi, misalnya: rambut acak acakan, kancing baju
tidak tepat, resleting tidak terkunci, baju terbalik, baju tidak ganti
ganti.
b. Penggunaan baju yang tidak sesuai, misalnya: pakaian dalam di pakai
di luar baju.
c. Cara berpakaian tidak seperti biasanya, jika penggunaan pakaian tidak
tepat ( waktu, tempat, identitas, situasi / kondisi)
d. Jelaskan hal hal yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
2. Pembicaraan
a. Amati pembicaraan yang ditemukan pada klien, apakah cepat, keras,
gagap, membisu, apatis, dan atau lambat.
b. Bila pembicaraan berpindah pindah dari satu kalimat ke kalimat yang
lain tidak ada kaitannya, beri tanda (V) pada kotak yang inkoheren
c. Jelaskan hal hal yang tidak tercantum
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data
3. Aktifasi motorik
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Lesu, tegang, gelisah, sudah jelas
b. Agitasi = gerakan motorik yang menunjukkan kegelisahan
c. Tik = gerakan gerakan kecil pada otot muka yang tidak terkontrol
d. Grimasen = gerakan otot muka yang berubah ubah tidak dapat di
control klien
e. Tremor = jari jari yang tampak gemetar ketika klien menjulurkan
tangan dan merentangkan kaki.
f. Kompulsif = Kegiatan yang dilakukan berulang ulang, seperti
berulang kali mencuci tangan, mencuci muka, mandi, mengeringkan
tangan dan sebagainya.
g. Jelaskan aktifitas yang ditampilkan klien dan kondisi lain yang tidak
tercantum.
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
4. Alam perasaan
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Sedih, putus asa, gembira yang berlebihan, sudah jelas
b. Ketakutan = objek yang di takuti sudah jelas
c. Khawatir = objek belum jelas
d. Jelaskan kondisi klien yang belum tercantum
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
5. Afek
Data ini di dapatkan melalui hasil observasi perawat / keluarga
a. Datar = tidak ada perubahan roman muka pada saat ada stimulus yang
menyenangkan atau menyedihkan.
b. Tumpul = hanya bereaksi jika ada stimulus emosi yang kuat
c. Labil = Emosi yang cepat berubah ubah
11

d. Tidak sesuai = emosi yang tidak sesuai atau bertentangan dengan


stimulus yang ada
e. Jelaskan hal hal yang tidak tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
6. Interaksi selama wawancara
Data ini di dapatkan melalui hasil wawancara dan observasi perawat dan
keluarga
a. Bermusuhan, tidak kooperatif, mudah tersinggung sudah jelas
b. Kontak mata kurang = tidak mau menatap lawan bicara
c. Defensif = Selalu berusaha mempertahankan pendapat dan kebenaran
dirinya
d. Curiga = Menunjukkan sikap/ perasaan tidak percaya pada orang lain
e. Jelaskan hal hal yang belum tercantum
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
7. Persepsi
a. Jenis jenis halusinasi sudah jelas, kecuali menghidung sama dengan
penciuman
b. Jelaskan isi halusinasi, frekuensi gejala yang tampak pada klien saat
halusinasi
c. Masalah keperawatan sesuai dengan masalah yang ada
8. Proses daya pikir
Data ini di dapatkan melalui hasil pada saat wawancara
a. Sirkumtansial = Pembicaraan yang berbelit belit tapi sampai dengan
tujuan pembicaraan
b. Tangensial: Pembicaraan yang berbelit belit tapi tidak sampai dengan
tujuan pembicaraan
c. Kehilangan Asosiasi: Pembicaraan tidak ada hubungannya antara satu
kalimat dengan kalimat lain tetapi klien tidak menyadarinya
d. Flight of idea: pembicaraan yang meloncat dari satu topic ke topic lain
yang masih ada hubungan yang tidak logis dan tidak sampai pada
tujuan
e. Blocking: pembicaraan terhenti tiba tiba tanpa gangguan eksternal
kemudian dilanjutkan kembali
f. Perseverasi: Pembicaraan yang berulang kali
g. Jelaskan yang dikatakan klien pada saat wawancara
h. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
9. Isi Daya Pikir
Data ini di dapatkan melalui wawancara
a. Obsesi: pikiran yang selalu muncul walaupun klien berusaha
menghilangkannya
b. Phobia: ketakutan yang patologis/ tidak logis terhadap objek/ situasi
tertentu
c. Hipokondria: keyakinan terhadap adanya gangguan organ dalam tubuh
yang sebenarnya tidak ada
d. Depersonilisasi: perasaan klien yang asing terhadap diri sendiri orang
atau lingkungan

12

e. Ide yang terkait: keyakinan klien terhadap kejadian yang terjadi di


lingkungan yang bermakna dan terkait dengan dirinya.
f. Pikiran yang magis: keyakinan klien tentang keyakinannya melakukan
hal hal yang mustahil / diluar kemampuannya
g. Waham

Agama: keyakinan klien terhadap agama yang berlebihan dan


diucapkan secara berulang ulang tetapi tidak sesuai dengan
kenyataan

Somatik: klien mempunyai keyakinan tentang tubuhnya dan


dikatakan secara berulang ulang

Kebesaran: Klien mempunyai keyakinan yang berlebihan


terhadap kemampuannya yang disampaikan secara berulang
ulang yang tidak sesuai dengan kenyataan

Curiga: klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau


kelompok yang berusaha merugikan atau mencederai dirinya
yang disampaikan berulang ulang dan tidak sesuai dengan
kenyataan

Nihilistik: klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia /


meninggal yang dinyatakan secara berulang ulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
Waham yang bizar

Sisip pikir: klien yakin ada ide pikiran orang lain yang disisipkan
dalam pikiran yang disampaikan berulang ulang dan tidak
sesuai dengan kenyataan
Siar pikir: klien yakin ada orang lain yang mengetahui yang dia
pikirkan walaupun dia tidak menyatakan pada orang tersebut
berulang ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan
Kontrol pikir: klien yakin pikirannya dikontrol oleh kekuatan dari
luar

h. Jelaskan yang dikatakan klien pada saat wawancara


i. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
10. Tingkat kesadaran
Data tentang bingung dan sedasi diperoleh melalu wawancara dan observasi,
orientasi klien (waktu, tempat, orang) diperoleh melalui wawancara
a. Bingung: tampak bingung dan kacau
b. Sedasi: mengatakan melayang laying antara sadar dan tidak sadar
c. Stupor: gangguan motorik seperti kekakuan, gerakan gerakan yang
berulang ulang, anggota tubuh klien dapat diletakkan dalam kondisi
canggung dan dipertahankan klien, tapi klien dapat mengerti semua
yang terjadi dengan lingkungan
d. Orientasi waktu, tempat, orang jelas
e. Jelaskan data objektif dan subjektif yang terkait hal hal diatas
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
g. Jelaskan yang dikatakan klien pada saat wawancara

13

11. Memori
Data diperoleh melalui wawancara
a. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi lebih dari satu bulan
b. Gangguan daya ingat jangka pendek: tidak dapat mengingat kejadian
yang terjadi dalam minggu terakhir
c. Gangguan daya ingat jangka panjang: tidak dapat mengingat kejadian
yang baru saja terjadi
d. Konfabulasi: pembicaraan yang tidak sesuai dengan kenyataan dengan
memasukkan cerita yang tidak benar untuk menutupi gangguan daya
ingatnya
e. Jelaskan sesuai dengan data terkait
f. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
12. Tingkat Konsentrasi dan berhitung
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mudah dialihkan: perhatian klien mudah berganti dari satu objek ke
objek lain
b. Tidak mampu berkonsentrasi: klien minta selalu agar pertanyaan
diulang ulang / tidak dapat menjelaskan kembali pembicaraan
c. Tidak mampu berhitung
d. Jelaskan sesuai dengan data terkait
e. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
13. Kemampuan penilaian
a. Gangguan kemampuan penilaian ringan: dapat mengambil keputusan
yang sederhana dengan bantuan orang lain. Contoh: berikan
kesempatan pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau
makan dulu sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien dapat
mengambil keputusan
b. Gangguan kemampuan penilaian bermakna: tidak dapat mengambil
keputusan, walaupun dibantu orang lain. Contoh: berikan kesempatan
pada klien untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu
sebelum mandi. Jika diberi penjelasan, klien tidak dapat mengambil
keputusan
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
14. Daya Tilik Diri
Data diperoleh melalui wawancara
a. Mengingkari penyakit yang diderita: tidak menyadari gejala
(perubahan fisik, emosi) pada dirinya dan merasa tidak perlu
pertolongan
b. Menyalahkan hal hal diluar dirinya: menyalahkan orang lain/
lingkungan yang menyebabkan kondisi saat ini
c. Jelaskan sesuai dengan data terkait
d. Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.

14

VII.

KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG


1. Makan:
a. Obserfasi dan tanyakan tentang: frekuensi, jumlah, variasi, macam
( suka, tidak suka, pantang) dan cara makan
b. Obserfasi kemampuan klien dalam menyiapkan dan membersihkan alat
makan
2. BAB / BAK
a. Observasi kemampuan klien untuk BAB / BAK
- pergi, menggunakan dan membersihkan WC
- Membersihkan diri dan merapaikan pakaian
3. Mandi
a. Observasi dan tanyakan tentang frekuensi, cara mandi, menyikat gigi,
cuci rambut, gunting kuku, cukur (kumis, jenggot, dan rambut)
b. Observasi kebersihan tubuh dan bau badan
4. Berpakaian
a. Observasi kemampuan klien dalam mengambil, memilih, dan
mengenakan pakaian dan alas kaki
b. Observasi penampilan dandanan klien
c. Tanyakan dan observasi frekuensi ganti pakaian
d. Nilai kemampuan yang dimiliki klien; mengambil, memilih dan
mengenakan pakaian
5. Istirahat dan tidur
a. Observasi dan tanyakan tentang:
- lama dan waktu tidur siang dan malam
- persiapan waktu tidur, seperti: sikat gigi, cuci kaki dan berdoa
- aktivitas sesudah bangun tidur, seperti: merapikan tempat tidur,
mandi / cuci muka, dan sikat gigi
6. Penggunaan obat
a. Observasi dan tanyakan pada klien dan keluarga tentang:
- penggunaan obat; frekuensi, jenis obat, dosis, waktu, dan cara
pemberian
- Reaksi obat
7. Pemeliharaan Kesehatan
a. Tanyakan kepada klien dan keluarga tentang:
- Apa, bagaimana, kapan, dan kemana, perawatan lanjut
- Siapa saja system pendukung yang dimiliki ( keluarga, teman,
institusi, dan lembaga pelayanan kesehatan) dan cara
penggunaannya
8. Aktifitas di dalam rumah
a. Tanyakan kemampuan klien dalam:
- merencanakan, mengolah, dan menyajikan makanan
- merapikan rumah (kamar tidur, dapur, menyapu, mengepel)

15

mencuci pakaian sendiri


Mengatur kebutuhan, biaya sendiri

9. Aktifitas di dalam rumah


a. Tanyakan kemampuan klien:
- Belanja untuk keperluan sehari hari
- Dalam melakukan perjalanan mandiri dengan berjalan kaki,
menggunakan kendaraan pribadi, kendaraan umum
- Aktifitas lain yang dilakukan di luar rumah (bayar listrik /
telephone / air, kantor pos dan bank)
Jelaskan yang dikatakan klien pada saat wawancara
Masalah keperawatan ditulis sesuai dengan data.
VIII. MEKANISME KOPING
Data di dapatkan dari wawancara dengan klien atau keluarganya. Beri tanda pada
kotak koping yang dimiliki klien, baik adatif maupun meladaptif
IX.

MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN


Data di dapatkan dari wawancara dengan klien atau keluarganya. Pada tiap masalah
yang dimiliki klien beri uraian spesifik, singkat dan jelas

X.

PENGETAHUAN
Data di dapatkan dari wawancara dengan klien. Pada Tiap item yang dimiliki oleh
klien simpulkan dalam masalah

XI.

ASPEK MEDIS
Tuliskan diagnosa medik klien yang dirumuskan oleh dokter yang merawat.
Tuliskan obat obatan yang di pakai klien saat ini. Baik obat fisik, psikofarka, dan
terapi lain.

XII.

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN


1. Tulis semua masalah disertai pendukung, yaitu: data subjektif maupun objektif
2. Buat pohon masalah dari data yang dirumuskan

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN


Rumuskan diagnosis dengan rumusan P (permasalahan) dan E (etiologi) berdasar
pohon masalah
Urutkan diagnosis sesuai prioritas.
Pada akhir pengkajian, tulis tempat dan tanggal pengkajian serta tanda tangan dan
nama jelas anggota
MASALAH KEPERAWATAN YG BERKAITAN DGN FORMAT PENGKAJIAN
III.

Faktor predisposisi: (lihat buku proses; hal: 8 13)


1,2,3 : Masalah keperawatan: 1.1, 8.2, 10.7, 10.10
4
: Masalah keperawatan: 10.4, 10.5, 10.6
5
: Masalah keperawatan: 1.1, 8.2, 10.7

16

IV.

Fisik:
1,2,3 : Masalah keperawatan: 2.1, 2.2, 2.3, 2.4, 2.5, 2.6, 2.7, 2.12, 3.1, 3.2

V.

Psikososial
1
: Masalah keperawatan: 10.4, 10.5, 10.6
2
: Masalah keperawatan: 6.8, 7.6.1, 7.6.2, 7.6.3.1, 7.6.3.2
3
: Masalah keperawatan: 8.1, 8.6, 8.7
4
: Masalah keperawatan: 11.1

VI.

Status mental
1
: Masalah keperawatan: 4.8
2
: Masalah keperawatan: 8.1
3
: Masalah keperawatan: 1.6, 7.1, 70.3, 7.4, 7.5, 10.9
4
: Masalah keperawatan: 1.6, 8.1, 8.6
5
: Masalah keperawatan: 1.6, 8.1, 8.6
6
: Masalah keperawatan: 8.1, 8.6, 8.7, 10.9, 10.10
7
: Masalah keperawatan: 6.6
8
: Masalah keperawatan: 6.7
9
: Masalah keperawatan: 6.7
10
: Masalah keperawatan: 1.6, 6.7
11
: Masalah keperawatan: 6.7
12
: Masalah keperawatan: 6.7, 8.7
13
: Masalah keperawatan: 6.7
14
: Masalah keperawatan: 1.4 dan 1.5 (resiko tinggi), 6.7

VII.

Kebutuhan Persiapan Pulang


1
: Masalah keperawatan: 1.2, 1.3
2a
: Masalah keperawatan: 1.2, 3.1, 3.2, 4.4, 4.8
2b
: Masalah keperawatan: 2.5, 2.6, 2.7
2c
: Masalah keperawatan: 5.1
3
: Masalah keperawatan: 1.4, 1.5, 6.2
4
: Masalah keperawatan: 1.3
5
: Masalah keperawatan: 4.3

VIII.

Mekanisme Koping
Masalah keperawatan: 10.1, 10.3

IX.

Masalah psikososial dan lingkungan:


Masalah keperawatan: 1.2, 1.3, 3.2, 7.4, 7.5, 7.6, 8.5, 10.8

X.

Kurang pengetahuan tentang:


Masalah keperawatan: 1.3, 1.4, 1.5, 6.4

XI.

Diagnosa dan terapy medik:


Masalah Kolaboratif: 20.1, 20.1.2, 20.1.6, 20.1.9

17

Pengelompokan diagnosa Keperawatan dan masalah Kolaboratif


1.
Pesepsi Kesehatan penatalaksanaan Kesehatan
Pertumbuhan dan Perkembangan, Perubahan
Pemeliharaan kesehatan, perubahan
Perilaku mencari Bantuan kesehatan
Penata laksanaan regiment Terapeutik inefektif
Ketidak patuhan
Resiko tinggi terhadap cidera
Resiko tinggi terhadap Sufokasi
Resiko tinggi terhadap Keracunan
Resiko tinggi terhadap Trauma
2.
Nutrisi- Metabolisme
Suhu tubuh, Resiko tinggi, Perubahan
Hipotermia
Hipertermia
Thermoregulasi
Defisit volume cairan
Kelebihan volume cairan
Infeksi, resiko tinggi terhadap
Transmisi infeks; Resiko tinggi terhadap
Nutrisi, Perubahan; Kurang dari kebutuhan tubuh
Nutrisi, Perubahan; Lebih dari kebutuhan tubuh
Nutrisi, Perubahan; Potensial lebih dari kebutuhan tubuh
Menyusui, efektif
Menyusui, inefektif
Menyusui, terganggu
Pola makan, bayi inefektif
Menelan, Kerusakan
Perlindungan, perubahan
Integritas jaringan, kerusakan
Membran Mukosa Oral, Perubahan
Integritas kulit, kerusakan
3.
Eliminasi
Eliminasi feses, perubahan
Konstipasi
Konstipasi Konolik
Konstipasi Dirasakan
Diare
Inkontinensia Feses
Eliminasi Urine, perubahan pola
Retensi Urine
Inkontenensia Total
Inkontenensia Fungsional
Inkontenensia Reflek
Inkontenensia Strees
Enuresis Maturasi

18

4.
Aktifitas Latihan
Intoleransi Aktifitas
Curah jantung, Penurunan
Sindrome Disuse
Defisit aktivitas Diversional / Hiburan
Penatalaksanaan Pemeliharaan rumah, Kerusakan
Mobilitas, Kerusakan fisik
Disfungsi neurovascular Perifer, Resiko Tinggi
Fungsi Pernapasan, Resiko tinggi perubahan
Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator
Inefektif Kebersihan Jalan Napas
Inefektif Pola pernapasan
Kerusakan Pertukaran Gas
Ventilasi, Ketidakmampuan untuk bertahan Spontan
(Uraikan) Syndrom Defisit Perawatan Diri (makan, mandi / kebersihan, Berpakaian / berias,
Toileting,. Instrumental
Perfusi Jaringan, Perubahan (Uraikan tipe: Serebral, Kardiopulmonal, Ginjal, Gastrointestinal,
Perifer)
5.
Tidur-Istirahat
Gangguan pola tidur
6.
Kognitif- Perseptual
Kenyamanan, Perubahan
Nyeri akut
Nyeri Kronik
Konflik Pengambilan Keputusan
Disrefleksia
Kurang Pengetahuan (uraikan)
Resiko tinggi terhadar aspirasi
Perubahan Sensoric-Perseptu (uraikan: penglihatan, pendengaran, kinestetik,pengecap,
perabaan,penghidung)
Proses pikir, Perubahan
Pengabaian Unilateral
7.
Persepsi Diri
Ansietas
Keletihan
Ketakutan
Ketidakbedayaan
Ketidakmampuan
Gangguan Konsep Diri
Gangguan Citra Tubuh
Gangguan Identitas Pribadi
Gangguan Harga Diri
Harga Diri Rendah Kronik
Harga Diri Rendah Situasional

19

8.
Hubungan-Peran
Komunikasi, Kerusakan
Komunikasi. Kerusakan Verbal
Proses Keluarga, Perubahan
Berduka
Berduka, Antisipasi
Berduka, Disfungsional
Parenting, Perubahan
Konflik Peran Orang Tua
Kinerja Peran, Perubahan
Interaksi Sosial, Kerusakan
Isolasi Sosial
9.
Seksualitas-Reproduksi
Disfungsi Seksual
Pola seksualitas, Perubahan
10.
Koping-Toleransi Diri
Penyesuaian, Kegagalan
Ketegangan Peran, Pemberi Perawatan
Koping, Individual Inefektif
Koping Defensif
Menyangkal Inefektif
Koping, Keluarga Inefektif, Ketidakmampuan
Koping, Keluarga Inefektif, Gangguan
Koping, Keluarga; potensial untuk pertumbuhan
Respons Pasca-Trauma
Sindroma Trauma-Perkosaan
Sindroma Strees Relokasi
Membahayakan Diri, Resiko Tinggi
Penganiayaan-Diri, Resiko tinggi
Mutilasi diri, resiko tinggi
Bunuh Diri, Resiko Tinggi
Kekerasan, Resiko Tinggi
11.
Nilai Keyakinan
Distrees Spiritual
12.
Potensial Komplikasi (PK): Jantung / Vaskular
PK: Penurunan Curah Jantung
PK: Disritmia
PK: Edema Pulmoner
PK: Tromboembolik / Trombosis Vena Dalam
PK: Syok Hipovolemik
PK: Tromboemboli / Trombosis Vena Dalam
PK: Syok Hipovolemik
PK: Insufisiensi Vaskular Perifer

20

13.
Potensial Komplikasi: Pernapasan
PK: Hipoksemia
PK: Atelektasis/Pneumonia
PK: Konstriksi Trakeobronkial
PK: Efusi Pleural
PK: Nikrosis Trakeal
PK: Ketergantungan Ventilator
PK: Pneumotoraks
PK: Edema Laring
14.
Potensial Komplikasi: Ginjal/Perkemihan
PK: Retensi Urine Akut
PK: Insufiensi Ginjal
PK: Perforikasi Kandung Kemih
PK: Bato Ginjal
15.
Potensial Komplikasi: Gastrointestinal-Hepatik_Bilier
PK: Paralitik Ileus/Obstruksi Usus Halus
PK: Disfungsi Hepatik
PK: Hyperbilirubinemia
PK: Eviserasi
PK: Hepatosplenomegali
PK: Ulkus Curlings
PK: Asites
PK: Pendarahan Gastrointestinal
16.
Potensial Komplikasi: Metabolik/Immun/ Hematopoetik
PK: Hipoglisemia / Hyperglisemia
PK: Keseimbangan Nitrogen Negatif
PK: Ketidak Seimbangan Elektrolit
PK: Disfungsi Tiroid
PK: Hipotermia (berat)
PK: Hipertermia (berat)
PK: Septikemia
PK: Asidosis (metabolic, respiratorik)
PK: Alkalosis ( metabolic, respiratorik)
PK: Hipotiroidisme/Hipertiroidisme
PK: Reaksi alergi
PK: Penolakan Jaringan Donor
PK: Insufisiensi Adrenal
PK: Anemia
PK: trombositopenia
PK: Imunodefisiensi
PK: Polisitemia
PK: Krisis sabit
PK: Koagurasi Intravaskular Diseminata

21

17.
Potensial Komplikasi: Neurologi / Sensori
PK: Peningkatat Tekanan Intrakranial
PK: Stroke
PK: Kejang
PK: Kompresi Medulla Spinalis
PK: Sindrom Neuroleptik Malignan
PK: Meningitis
PK: Kerusakan syaraf Perifer (uraikan)
PK: Paralitis
PK: Kerusakan Syaraf Perifer
PK: Peningkatan Tekanan Intraokular
PK: Ulserasi Kornea
PK: Neuropati
18.
Potensial Komplikasi: Otot / Tulang
PK: Osteoporosis
PK: Dislokasi Sendi
Sindrom Kompartemen
Fraktur Patologis
19.
Potensial Komplikasi: Multisistem
PK: Gawat Janin
PK: Hemoragi Postpartum
PK: Hipertensi akibat kehamilan
PK: Hipermenorea
PK: Polimenorea
PK: Sifilis
PK: Pendarahan Prenatal
PK: Pendarahan Preterm
20.
Potensial Komplikasi: Multisistem
PK: Efek Merugikan Terapi Obat Obatan
PK: Efek Merugikan Terapi Adrenokotikoid
PK: Efek Merugikan Terapi Antiansietas
PK: Efek Merugikan Terapi Antiaritmia
PK: Efek Merugikan Terapi Antikougulan
PK: Efek Merugikan Terapi Antikonvulsan
PK: Efek Merugikan Terapi Antidepresan
PK: Efek Merugikan Terapi Antihipertensif
PK: Efek Merugikan Terapi Penyekat Beta-Adrenelgik
PK: Efek Merugikan Terapi Penyekat Saluran Kalsium
PK: Efek Merugikan Terapi Pengubah Angiotensin
PK: Efek Merugikan Terapi Antineoplastic
PK: Efek Merugikan Terapi Antipsikotik

22

ANALISA DATA
Nama Klien

: ________________

No. Register : ________________


No

Kelompok Data

Dx. Medis : ________________


Ruangan

: ________________

Kemungkinan Penyebab

Masalah

23

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS


Nama Klien

: ________________

No. Register : ________________


No

Dx. Medis : ________________


Ruangan

Diagnosa Perawatan

: ________________

Tanggal
Ditemukan

TTD
Teratasi

24

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien

: ________________

Dx. Medis : ________________

No. Register : ________________

Ruangan

: ________________

RENCANA KEPERAWATAN
NO.

Tgl

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN

KRITERIA EVALUASI

IMPLEMENTASI

RASIONAL

25

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Nama Klien

: ________________

Dx. Medis : ________________

No. Register : ________________

Ruangan : ________________

Tgl

Dx / TUK

Implementasi

Evaluasi ( SOAP )

TTD

26

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI


Nama Klien

: ________________

Dx. Medis : ________________

No. Register : ________________

Ruangan : ________________

27

IMPLEMENTASI

EVALUASI ( SOAP )

28

29