Anda di halaman 1dari 1

KESEHATAN DAERAH MILITER XII/TANJUNGPURA

RUMKIT TK.II.KARTIKA HUSADA

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI


Diisi oleh Pasien / Keluarga
Nama Lengkap Pasien

................................................................... No.RM :.........................

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama
:
..................................................................................................................................
Alamat
:
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
No. Telepon

..................................................................................................................................

Hubungan dengan pasien :

diri sendiri / orang tua / anak / wali *)............................................................

1.

Dengan ini menyatakan bahwa : saya/ orang tua / anak / wali *)


mengijinkan / tidak mengijinkan*) Rumah Sakit memberi akses bagi keluarga yang bernama........
..........................................................................................................................................................
dan kerabat yang bernama...............................................................................................................
serta orang lain yang bernama.........................................................................................................
yang akan menengok / menemui saya.

2.

Saya menginginkan / tidak menginginkan privasi khusus *) :


a.
b.
c.
d.

Pada saat wawancara klinis.


Pada saat pemeriksaan klinis.
Pada saat perawatan.
Lain-lain.....................................................................................................................

Kubu Raya, .............................20......


Pasien / Keluarga / Wali

(......................................)
*) Coret yang tidak perlu.