Anda di halaman 1dari 15

LAPORAN KASUS

SKIZOAFEKTIF MANIK

Oleh:
Nur Dianah Atikah Siregar, S. Ked
NIM : 70 2010 018

Pembimbing:
dr. Abdullah Sahab, Sp.KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA


RUMAH SAKIT DR ERNALDI BAHAR PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
2015

BAB I
STATUS PENDERITA
I.

IDENTIFIKASI PENDERITA
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Suku / Bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
Alamat
Datang ke RS
Cara ke RS
Tempat Pemeriksaan

II.

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn.. M A
36 tahun
Laki-laki
Menikah
Indonesia
SMA
Petani
Islam
Dusun Pondok Asri, Baturaja
14 September 2015
Diantar Keluarga
Poli Jiwa RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang

RIWAYAT PSIKIATRI
Riwayat psikiatri diperoleh dari:
1. Autoanamnesis dengan penderita pada 14 September 2015.
2. Alloanamnesis dengan kakak kandung penderita pada 14 September
2015.
A. Keluhan Utama
1 bulan yang lalu penderita seering memukuli orang lain
B. Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak 2 tahun yang lalu penderita sering berbicara sendiri, sering
marah-marah serta penderita juga sering tertawa sendiri. Keluarga
penderita mengatakan tidak tahu penyebab awalnya. Penderita sering
curiga terhadap istrinya, Penderita mengatakan bahwa istrinya selingkuh
karena pada saat Penderita ingin mengajak berhubungan istrinya
menolak. Penderita juga mengalami masalah ekonomi, keuangan diatur
istrinya semua, istri lebih dominan dalam keluarga, istrinya suka marahmarah.

Penderita mengatakan sering melihat istri dengan bapaknya

(menurut keluarga tidak ada). Penderita juga sering mencurigai istrinya


selingkuh dengan orang lain, bahkan penderita tidak mengakui anak ke 3
nya karena menurutnya anak ke 3 nya tidak mirip penderita. Keluarga
penderita mengatakan penderita sering bertingkah aneh seperti berbicara
1

bahwa dirinya adalah salah satu anggota intel dengan jabatan sebagai
komandan jendral. Penderita mengatakan bahwa sering ada suara-suara
yang mengatakan bahwa istrinya selingkuh, tetapi tidak terlihat
wujudnya.
1 bulan terakhir, penderita memukul bapaknya sendiri karena
penderita merasa sering melihat bapaknya dengan istrinya, penderita juga
sering memukul tetangganya (laki-laki) karena menurut penderita istrinya
berselingkuh dengan orang tersebut. Penderita juga memukuli istrinya,
tetapi setelah memukul istrinya penderita meminta maaf. Penderita sering
ngoceh-ngoceh tanpa henti dan terkadang sambil tertawa. Pembicaran
penderita kadang tidak nyambung antara 1 kalimat dengan kalimat
lainnya. Penderita mengatakan masih sering mendengar suara-suara yang
mengatakan

istrinya

berselingkuh.

Akhirnya

penderita

dibawa

keluarganya berobat ke poli jiwa RS Ernaldi Bahar.


III. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA
A. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya
Penderita baru pertama kali berobat di RS Dr Ernaldi Bahar
Palembang.
B. Riwayat Kondisi Medis Umum
1. Riwayat asma (-)
2. Riwayat trauma kapitis (-)
3. Riwayat demam tinggi (-)
4. Riwayat hipertensi (-)
5. Riwayat kejang (-)
6. Riwayat NAPZA (-)
7. Riwayat alergi obat (-)
8. Riwayat merokok (-)
9. Riwayat alkohol (-)
C. Penggunaan Zat Psikoaktif
Penderita tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan
zat-zat psikoaktif.
IV.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI


A. Riwayat Premorbid
1. Bayi
: Menurut keluarga penderita lahir spontan dan cukup bulan
Ditolong dukun.
2. Anak
: Menurut keluarga penderita pendiam
3. Remaja : Menurut keluarga penderita pendiam

4. Dewasa : Keluhan sekarang


B. Situasi Kehidupan Sekarang
Penderita tinggal dengan istri dan ketiga anaknya.
C. Riwayat Keluarga
Riwayat keluarga dengan gejala penyakit yang sama disangkal.

D. Riwayat pendidikan
Tamat SMA
E. Riwayat pekerjaan
F. Riwayat pernikahan
Penderita sudah menikah.
G. Agama
Penderita beragama islam
H. Riwayat pelanggaran hukum
Penderita tidak pernah melakukan tindakan pelanggaran hukum
maupun berurusan dengan pihak berwajib.
I. Persepsi Tentang Diri dan Kehidupan
Penderita merasa curiga ada orang yang ingin mencelakai dirinya
dan anaknya.

V.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penderita berjenis kelamin perempuan berusia 60 tahun dengan
penampilan sesuai dengan usia. Pada saat wawancara penderita

menggunakan jaket berwarna coklat, pakaian tidur panjang berwarna


coklat, dan sandal jepit berwarna putih. Rambut tidak disisir, ekspresi
wajah datar, kuku tidak panjang.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Penderita tampak murung dan gelisah.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kontak mata (+) inadekuat, sikap : pasien kurang kooperatif
B. Mood dan Afek
1. Mood
: hipotimik
2. Afek
: sesuai
3. Keserasian : serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku
C. Pembicaraan
Koheren (+)
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi dan ilusi

: halusinasi auditorik (+), halusinasi

visual (+), ilusi (-)


2. Depersonalisasi dan derealisasi : (-)
E. Pikiran
1. Proses dan bentuk pikiran : koheren (+)
- Produktivitas
: baik
- Kontinuitas
: kontinu
- Hendaya berbahasa : tidak ada
2. Isi pikiran :
- Preokupasi
: (-)
- Gangguan pikiran : Waham curiga (+) .
- Thought of insertion (+)
F. Kesadaran dan Kognisi
1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis terganggu
2. Orientasi
- Waktu : baik
- Tempat : baik
- Orang : baik
3. Daya ingat
- Daya ingat jangka panjang

: baik

- Daya ingat jangka segera

: baik

- Daya ingat jangka pendek

: baik

- Daya ingat segera

: baik

4. Konsentrasi dan perhatian

: kurang

5. Kemampuan membaca dan menulis

: Penderita dapat membaca


dan menulis

6. Kemampuan visuospasial

: Penderita

tidak

dapat

menjelaskan cara perjalanan dari rumahnya sampai tiba ke RS. dr.


Ernaldi Bahar Palembang
7. Kemampuan menolong diri sendiri

: Terganggu, pasien

berpenampilan lusuh, tidak rapi dan rambut berantakan .


G. Pengendalian Impuls
Impulsivitas (+)
H. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial
2. Uji daya nilai
3. Penilaian realita

: baik
: baik
: RTA terganggu dalam hal pikiran, perasaan,

perbuatan, dan perilaku.


4. Tilikan :
Derajat 6, tilikan emosional : penderita sejati, sadar sepenuhnya
tentang motif dan perasaan dalam dirinyalah yang menjadi dasar dari
gejala-gejalanya.
I. Taraf Dapat Dipercaya
Penjelasan yang diberikan penderita kurang dapat dipercaya.
VI.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


Pemeriksaan dilakukan pada hari Sabtu 2 Mei 2015
A. Status Internus
- Keadaan umum : cukup stabil
- Kesadaran
: compos mentis terganggu
- Tanda vital
: TD : 131/77 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 17 x/menit
Temp : 36,5 0C
- Kepala
: normosefali, conj. palpebra tidak anemis,
sklera ikterik (-)
- Thorax
: Jantung : SI-SII normal, suara tambahan (-)
Paru : vesikuler normal (+)

- Abdomen

: datar, lemas, nyeri epigastrium (-), BU (+) normal


Pembesaran hepar dan lien (-)
- Ekstremitas
: hangat, edema (-), sianosis (-)
B. Status Neurologikus
GCS: 15
E : membuka mata spontan (4)
V : berbicara spontan (5)
M : gerakan sesuai perintah (6)
Fungsi sensorik : tidak terganggu
Fungsi motorik : kekuatan otot
otot

N
N

N
N

tonus

5
5
5
5
Ekstrapiramidal sindrom :
Tidak ditemukan gejala ekstrapiramidal seperti tremor (-),
bradikinesia (-), dan rigiditas (-).
Refleks fisiologis
: normal
Refleks patologis
: tidak ditemukan reflex patologis
VII. IKHTISAR PENEMUAAN BERMAKNA
Berdasarkan wawancara psikiatri didapatkan informasi bahwa
penderita seorang perempuan berusia 60 tahun, asal Batu Marta 7,
Kecamatan Madang Suku III, Kabupaten Oku Timur, Agama Islam, dengan
pendidikan tidak bersekolah, pekerjaan ibu rumah tangga. Penderita dibawa
ke RS. dr. Ernaldi Bahar Palembang pada Sabtu 2 Mei 2015 dengan keluhan
mengamuk 1 minggu yang lalu.

Pada pemeriksaan status mental, didapatkan penderita berpenampilan


tidak rapi menggunakan jaket berwarna coklat dan baju tidur panjang
berwarna coklat, serta rambut yang berantakan. Selama pemeriksaan,
penderita tampak kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan pemeriksa.
Namun terkadang, penderita melipatkan kedua tangan ke atas meja dan
menunduk seperti orang mau tidur.
Suasana mood penderita didapatkan hipotimik dengan afek datar.
Penderita tampak serasi dalam hal pikiran, perasaan, dan perilaku. Selama
pembicaraan penderita tampak koheren. Didapatkan gangguan persepsi
berupa halusinasi auditorik. Proses dan bentuk pikiran pada penderita
koheren dengan produktivitas baik dan kontinu. Gangguan pikiran pada
6

penderita ditemukan terdapat waham agama. Dalam penilaian realitas pada


penderita terganggu dalam hal pikiran, perasaan, perbuatan, dan
perilaku.Gangguan pikiran pada penderita ditemukan terdapat waham
curiga.
Dalam pertimbangan tilikan terhadap penyakit, termasuk tilikan
Derajat 6, tilikan emosional : penderita sadar sepenuhnya tentang motif dan
perasaan dalam dirinyalah yang menjadi dasar dari gejala-gejalanya.
Selama wawancara psikiatri, penjelasan yang diberikan penderita dapat
dipercaya.
VIII. FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat penderita, ditemukan adanya kejadian yang
mencetuskan perubahan pola perilaku dan psikologis yang bermanifestasi
timbulnya gejala dan tanda klinis yang khas berkaitan dengan adanya
gangguan kejiwaan serta ditemukan adanya disfungsi dan distres
(penderitaan). Dengan demikian dapat disimpulkan penderita mengalami
suatu gangguan kejiwaan.
Pada pemeriksaan status internus ditemukan adanya kelainan.
Penderita ditemukan riwayat stroke sudah 4 tahun yang lalu dan terdapat
riwayat hipertensi tetapi tidak minum obat hipertensi teratur dan tidak
ditemukan adanya riwayat kejang, riwayat demam tinggi dan riwayat
trauma capitis. Tetapi Status neurologi juga tidak ditemukan kelainan yang
mengindikasikan adanya gangguan medis umum yang secara fisiologi dapat
menimbulkan disfungsi otak serta mengakibatkan gangguan kejiwaan yang
diderita selama ini. Dengan demikian, gangguan mental oganik (F00 F09)
dapat disingkirkan.
Pada wawancara psikiatri tidak ditemukan penderita memiliki riwayat
minum-minuman beralkohol serta penderita tidak pernah mengkonsumsi
obat-obatan terlarang sehingga kemungkinan gangguan mental akibat zat
psikoaktif (F10 F19) juga dapat disingkirkan.
Pada diagnosis multiaksial aksis I ditemukan adanya halusinasi
auditorik dan halusinasi visual serta gejala positif lainnya seperti waham
curiga. Pada penderita ditemukan ada masalah dengan lingkungan
(tetangga) dan keluarga. Maka, diagnosis pada penderita ini termasuk dalam
F.20.0 Skizofrenia Paranoid.
7

Pada diagnosis multiaksial aksis II gangguan kepribadian paranoid.


Pada aksis III tidak terdapat diagnosis gangguan medik.
Pada aksis IV penderita memiliki masalah keluarga yaitu memikirkan
nasib anak-anaknya.
Pada aksis V didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF)

IX.

X.

Scale 50-41.
.
EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : F 20.0 Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Gangguan Kepribadian Paranoid
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah keluarga
Aksis V : GAF Scale 50-41
DAFTAR MASALAH
A. Organobiologik
Tidak ditemukan faktor genetik gangguan kejiwaan.
B. Psikologik
Penderita mengalami halusinasi auditorik dan halusinasi visual
dengan waham curiga.
C. Lingkungan dan Sosial Ekonomi
Penderita tinggal dengan kedua anaknya.

XI.

PROGNOSIS
A. Quo ad vitam
: dubia ad bonam
B. Quo ad functionam : dubia
C. Quo ad sanasionam : dubia

XII. RENCANA PENATALAKSANAAN


A. Psikofarmaka
Injeksi Lodomer 2x ampul IM selama 3 hari
Risperido ne 2x1 mg (2x1 capsul)
THP 2x1 mg capsul
Merlopam 0,5 mg diberikan 1x1 malam hari
Kalxetin 1x1 20 mg pagi hari
6. Neurodex 1x1
1.
2.
3.
4.
5.

B. Psikoterapi
1. Terhadap penderita
8

a. Memberikan edukasi terhadap penderita agar kontrol teratur ke


rumah sakit.
b. Intervensi langsung dan dukungan untuk meningkatkan rasa
percaya diri individu, perbaikan fungsi sosial, dan pencapaian
kualitas hidup yang baik.
c. Memotivasi penderita agar tidak merasa putus asa dan semangat
dalam menjalani hidup.
2. Terhadap keluarga
a. Menggunakan metode psiko-edukasi dengan menyampaikan
informasi kepada keluarga mengenai berbagai kemungkinan
penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang
dapat dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan
menerima kondisi penderita serta membantu penderita dalam
hal minum obat serta kontrol secara teratur dan mengenali
gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada
dokter.
b. Memberikan pengertian kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit dan proses penyembuhan
penyakit pada penderita.

BAB II
DISKUSI
Pada kondisi penderita ditemukan halusinasi auditorik dan halusinasi visual
serta waham curiga. Selama wawancara psikiatri, terdapat kontak yang baik dari
penderita, sikap penderita tidak kooperatif, ekspresi wajah datar, artikulasi jelas,
dan volume suara datar, pandangan terhadap pemeriksa jika dipanggil dan diajak
berbicara.
Pada penderita dipilih terapi anti anxietas golongan Benzodiazepine
(Diazepam) 5 mg injeksi intravena, serta penderita diberikan obat anti psikotik
golongan atipikal berupa Risperidon 2 x 1 mg untuk menurunkan gejala positif

dan negatif. Penderita juga diberikan obat anti psikotik golongan tipikal berupa
THP untuk mengurangi efek ekstra piramidal yang timbul dengan dosis 2x1 mg
perhari. Pasien juga diberikan obat anti anxietas golongan Lorazepam (Merlopam)
untuk menghilangkan gejala cemas dan perasaan seperti dikejar-kejar diberikan
dengan dosis 0,5 mg 1x1 tab perhari. Penderita juga diberikan Kalxetin obat anti
depresi yang menghambat re-uptake serotonin (5-hydroxytrryptamine; 5-HT).
Pada celah sinap SSP. Pasien juga diberikan Neurodex obat untuk mengatasi
kekurangan vitamin B1, B6, dan B12 seperti pada polineuritis.
Pada penderita ini juga diberikan terapi lain berupa psikoterapi. Dalam
perspektif dalam bahasa kata psikoterapi berasal dari kata psyche yang berarti jiwa
dan hati. Sedangkan dalam bahasa Inggris bermakna pengobatan dan
penyembuhan. Sedangkan menurut bahasa Arab kata terapi sepadan dengan
yang berasal dari kata
Firman Allah SWT:

yang artinya penyembuhan.

Wahai manusia sesungguhnya telah datang kepadamu pelajaran dari


Tuhanmu dan penyembuh untuk penyakit yang ada dalam dada dan petunjuk serta
rahmat bagi orang-orang yang beriman (percaya dan yakin). (QS. Yunus : 57)
Dalam hal ini diberikan edukasi terhadap penderita agar memahami
gangguannya lebih lanjut, cara pengobatan dan penanganannya, efek samping
yang dapat muncul, serta pentingnya kepatuhan dan keteraturan dalam minum
obat, akan tetapi saat melakukan edukasi penderita acuh tak acuh dengan apa yang
disampaikan.
Keluarga penderita juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk psikoedukasi dengan menyampaikan informasi kepada keluarga mengenai berbagai
kemungkinan penyebab penyakit, perjalanan penyakit, dan pengobatan yang dapat
dilakukan sehingga keluarga dapat memahami dan menerima kondisi penderita
serta membantu penderita dalam hal minum obat serta kontrol secara teratur dan
mengenali gejala-gejala kekambuhan untuk segera dikonsultasikan kepada dokter.
Islam juga menganjurkan umatnya untuk berobat dan mendatangi dokter
spesialis. Hal ini tercermin dari nasihat Rasulullah kepada Saad bin Abi Waqash

10

ketika menderita sakit untuk mendatangkan seorang dokter Arab, yaitu Al-Harist
bin Kaldah. Nabi kemudian berkata kepada Saad bin Abi Waqash:
Sesunggunya engkau terkena penyakit, maka datangkanlah Al-Harist bin
Kaldah, saudara bani Tsaqif, karena dia sesungguhnya dokter yang pandai
memilih pengobatan (HR. Abu Daud).
Prognosis penderita ini adalah dubia ad bonam karena tidak ada riwayat
gangguan psikiatri dalam keluarga dan tidak ada gangguan premorbid. Bila
penderita taat menjalani terapi, adanya motivasi penderita untuk sembuh, serta
adanya dukungan dari keluarga yang cukup maka akan membantu perbaikan
penderita.

TABEL FOLLOW UP
2 Mei 2015
IGD

KU: Cukup stabil


S:
O: mood hipotimik, afek sesuai, emosi labil, kontak (+),
tidak kooperatif, impulsifitas (+), Waham curiga (+),
halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (+). TD:
131/77 mmhg, N: 96 x/menit Temp: afebris.
A: F.20.0 Skizofrenia Paranoid
P: MRS. Risperidon 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Kalxetin
1x1 mg, Neurodex 1x1 tablet. Cek laboratorium rutin,
Rontgen Thorax, EKG. Observasi keadaan umum, vital sign+
ekstrafooding. Prokonsul psikiater.

11

3 Mei 2015
Bangsal
Cempaka

S: Masih sering berbicara sendiri, ketakutan, dan curiga


sehingga ingin melempar perawat dengan sendal.
O: Keadaan fisik tampak baik.
A: F.20.0 Skizofrenia Paranoid
P: Risperidon 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Kalxetin 1x1 mg,
Neurodex 1x1 tablet

4 Mei 2015
Bangsal
Cempaka

S: Keluhan berkurang jarang berbicara sendiri. Tidak


mau makan makanan Rumah Sakit takut diracuni.
O: Keadaan fisik tampak baik
A: F.20.0 Skizofrenia Paranoid
P: injeksi Lodomer 2x1/2 ampul selama 3 hari,
Risperidon 2 x 1 mg , THP 2 x 1 mg , Kalxetin 1x1 mg
pagi hari, Neurodex 1x1 tablet, Merlopam 0,5mg 1x1 malam
hari.

5 Mei 2015

S: Keadaan os stabil dikatakan keluarga tapi kembali


ketakutan dan curiga saat ada orang yang membuka
pintu dan os tidak mau jendela kamarnya terbuka.
O: Keadaan fisik tampak baik.
A: F.20.0 Skizofrenia Paranoid
P: injeksi Lodomer 2x1/2 ampul selama 3 hari,
Risperidon 2 x 1 mg , THP 2 x 1 mg , Kalxetin 1x1 mg
pagi hari, Neurodex 1x1 tablet, Merlopam 0,5mg 1x1 malam
hari.

12

6 Mei 2015
Bangsal
Cempaka

S: Dari pagi sampai siang os dalam keadaan stabil,


setelah itu os tertidur dan baru bangun jam 3 sore. Os
tidak mau makan, dan berbicara sendiri.
O: Keadaan fisik tampak baik.
A: F.20.0 Skizofrenia Paranoid
P: injeksi Lodomer 2x1/2 ampul selama 3 hari,
Risperidon 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Kalxetin 10 mg 1x1
pagi hari, Neurodex 1x1 tablet, Merlopam 0,5mg 1x1 malam
hari.

7 Mei 2015
Bangsal
Cempaka

S: Keluhan berkurang jarang berbicara sendiri. Os tidur


nyenyak, tapi os mengatakan suka pusing dan lemas.
O: Keadaan fisik tampak baik
A: F.20.0 Skizofrenia Paranoid
P: injeksi Lodomer 2x1/2 ampul selama 3 hari,
Risperidon 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Kalxetin 10 mg 1x1
pagi hari, Neurodex 1x1 tablet, Merlopam 0,5mg 1x1 malam
hari.

8 Mei 2015

S: dikatakan keluarganya tadi pagi os melempar minyak


kayu putih kearah jemuran pakaian dikamar os
ketakutan ada orang yang ingin mencelakainya.
O: Keadaan fisik tampak baik.
A: F.20.0 Skizofrenia Paranoid
P: Risperidon 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Kalxetin 1x1 mg
pagi hari, Neurodex 1x1 tablet, Merlopam 0,5mg 1x1 malam
hari.

13

9 Mei 2015
Bangsal
Cempaka

S: keadaan os sudah mulai membaik, os tidak


mengoceh sendiri, dan sedikit berkurang rasa curiga
kepada orang.
O: Keadaan fisik tampak baik.
A: F.20.0 Skizofrenia Paranoid
P: Risperidon 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Kalxetin 1x1 mg
pagi hari, Neurodex 1x1 tablet, Merlopam 0,5mg 1x1 malam
hari.

10 Mei 2015
Bangsal
Cempaka

S: keadaan os sudah tidak mengeluh pusing, dan


dikatakan keluarga os sudah tidak mengoceh sendiri, os
juga sudah sering ngobrol dengan anaknya.
O: Keadaan fisik tampak baik
A: F.20.0 Skizofrenia Paranoid
P: Risperidon 2 x 1 mg, THP 2 x 1 mg, Kalxetin 1x1 mg
pagi hari, Neurodex 1x1 tablet, Merlopam 0,5mg 1x1 malam
hari.

14