Oncologa

111

Guas Diagns,cas

5
2013

Cncer de

Colon

Versin 1.2013

Oncologa

Cncer

de Colon

Guas Diagns8cas 2013

Incidencia % Lugar

% Lugar

Globocan Mundial

663,904 10

320,397 7.6

4 PD/PnD

571,204 9.4

288,654 8.6

IF

Total 1,235,108 9.8

609,051

Incidencia % Lugar

% Lugar

3,260,890 (11%)

Globocan Mxico

3,189

2,017

5.3

6 PD/PnD

3,158

5.7

1,192

3.6

IF

4,009

5.2

Total 6,347

60% PD

15,912 (5.4%)

Epidemiologa

u Mundial


El Cncer de Colorectal (CCR) ocupa el 3er lugar en incidencia y el 4to
en mortalidad a nivel mundial.1 Segn el SEER2 (E.U.) la tasa de
incidencia es de 46/100,000, una media de edad de aparicin de 69
aos, sobrevida a 5 aos de 64% y un riesgo acumulado de 5% (es
decir, 1 de cada 20 estadounidenses lo padecer a lo largo de su
vida). El 39% de los pacientes Kene enfermedad localizada al
diagnsKco.

u Mxico
El GLOBOCAN 20081 reporta una incidencia de 6,437 casos (5%) y
una mortalidad 4,009 casos (5.2%) Cuadro 1. El INEGI4 report
74,685 muertes por cncer en 2010 (13% de las muertes en Mxico)
de las cuales 5.4% son por CCR.

Factores de Riesgo

Factores Demogrcos
Edad. Factor demogrco + importante.
Patrn Migratorio. Adoptan incidencia al migrar de zona de bajo
riesgo a alto riesgo (ej. AsiKcos hacia EU).

Factores Biolgicos
Cambio Anatmico. Mayor frecuencia del lado derecho:
mulKfactorial (longevidad, carcingenos, genKca).
Adenomas: RR 1.8 (2.6 si se detecta <60). Pero someKdo al
es]mulo ambiental. Prevalencia +50a: 0.5%-2%: Cncer invasor.









1 1.6%: in situ.









7-10%: adenoma (>1 cm).
Factores Ambientales
Dieta. Carne roja (Frita/procesada) RR 6.3.
EsKlo de vida. Sedentarismo aumenta RR mientras que el
ejercicio disminuye incidencia e inclusive mortalidad/recurrencia
despus del diagnsKco de CCR EC I-III.
Alcoholismo. 2/da > 2 veces Riesgo de incidencia.
Tabaquismo. 2035 cajeKllas al ao CCR RR 3.
Ingesta de caf. ConKene sustancias anKmutagnicas y
disminuye el Kempo de contacto de la mucosa con los agentes
mutagnicos.
AINES. Protector RR 0.49: La duracin y el Kpo de AINE no Kene
relacin.

Factores Gen8cos: Sndromes Polipsicos

Poliposis Adenomatosa Familiar
1% CCR: 100% progresa a CCR.
Trastorno Autosmico Dominante con 100% de penetrancia.
Gen responsable: APC (30% Kene mutaciones de novo).
Condiciones extracolnicas:
Benignas: ostemas mandibulares, quistes epidrmicos, adenomas
adrenales, tumores desmoides.
Malignas: Ca Kroides, polipos intesKnales 5-10% AdCa duodeno,
Sx Turcot: Tumor cerebral (meduloblastoma/GbM) + poliposis.

Test genKco: APC protein trunca,ng test.
Se recomienda a los familiares de primer grado iniciar la deteccin
a los 12 a 15 aos con sigmoidoscopias anuales. Si los resultados
son normales conKnuar anualmente hasta los 30 aos. Si los
resultados son negaKvos se pueden realizar cada 2 a 3 aos.

Cancer Colorectal No Polipsico Hereditario (HNPCC)
3% CCR: +100 plipos (predominante en colon proximal).
Transtorno Autosmico Dominante con 80% penetrancia.
Mutacin: Genes reparadores del DNA (mismatch repair
genes) 60% mutacin germinal en hMLH1/hMSH2.
2 Kpos: Tipo I (colon - Lynch) y Kpo II (extra colnico).
Riesgo 80% CCR 40% endometrio 10% otros.

Test genKco: Aquellos que cumplan Criterios de Amsterdam

(Cuadro 1). Realizar Inestabilidad microsatelital en el tumor, si
es posiKva, secuenciar hMLH1/hMSH2, si es posiKva realizar a
toda la familia.

Sndromes Poliposis Hamartomatosos
<1% CCR: Poblacin adolescente y peditrica.
Peutz-Jeguers. Gen LKB1: Plipos GI/colnicos, lesiones
pigmentadas en mucosa oral, periorbitarios y dedos. 5% t
cordones sexuales, AdCa pncreas y pulmn.
Poliposis Juvenil. Polignica (PTEN, SMAD4, BMPR1): Plipos
colnicos sin enfermedad extracolnica.6
Cncer Colorectal
Cuadro I. Criterios Diagns8cos HNPCC
Amsterdam

Bethesda
Cncer en familias con Criterios de
Amsterdam.
Al menos 3 afectados con CCR.
1 afectado debe ser de 1er. Grado. 2 Ca relacionados CCHNP
Al menos 2 generaciones sucesivas (incluyendo CCR extracolnico).
CCR Ca endometrio <45 aos.
deben estar afectadas.
1 caso CCR <50 aos.
CCR derecho, G3 <45 aos.
CCR con clulas en anillo de sello
Debe excluirse PAF.
Se debe vericar histolgicamente. <45 aos.
Adenoma <40 aos.

HGM

Patognesis

Existen dos modelos de carcinognesis en el CCR: la va supresora

(clsica) y la va mutadora (alternaKva). La va Supresora tambin se
le conoce como va de la inestabilidad cromosmica, as como a la
va Mutadora la va de la inestabilidad microsatelital. La va clsica es
el modelo de progresin Adenoma Carcinoma descrito por Fearon
y Volgestein en 1990, el cual ocurre en el 80% del CCR espordico
(Cuadro 2).8 En la va mutadora, hay mutaciones en los genes de
reparacin del DNA que condicionan como n lKmo inestabilidad
microsatelital, se presenta en 20% del CCR espordico y 80% CCR
hereditario. Las mutaciones ms frecuentes son: APC 60%, p53 70%,
DCC 70%, KRAS 40% y BAX 50%.7

Cncer Colorectal


Cuadro 2. Modelo de Progresin CCR










Historia Natural

Lesin Premaligna
Plipo: Proyeccin de la supercie de la mucosa intesKnal, con Kpo
histolgico especico: el ms frecuente es el hiperplsico
(inamatorio). 34-52% hombres y 29-45% mujeres > 50 aos.
Adenoma: Lesin benigna ms frecuente. Su capacidad de
transformacin maligna es dependiente de su histologa y tamao.
Macroscpico: Pedunculados y ssiles.
Histolgico:
Tubular: 60-80% (<5% malignidad), pedunculado.
Tubulovelloso: 10-25% (20-25% malignidad).
Velloso: 5-10% (35-45% malignidad), ssil.
Tamao: La mayora de las lesiones Kenen < 1cm.
<1cm. = 1.3% Displasia alto grado.
1-2 cm.= 19%
>2cm.= 46%
60% adenoma simple y 40% adenoma mlKple, 60% se localizan
distal al angulo esplnico. El 24% de los pacientes con plipos no
tratados desarrollaran CCR en 20 aos.6

Adenocarcinoma
El 8590% son AdCa sin caractersKcas morfolgicas especiales. El Dx
diferencial del CCR incluye carcinoide, linfoma, tumores estromales
metastsicos. La progresin del CCR es: Hematgena (hgado
38-60%, pulmonar 38%, cerebro 8%, hueso 10%), ConKnuidad (Pared
abdominal 28%) y LinfKca 39%.7

Cuadro Clnico

Colon derecho: Dolor 80%, masa 70%, sangrado 20%, diarrea 40%,
prdida ponderal 50%, vmito 30%, obstruccin 5%.
Colon izquierdo: Dolor 60%, masa 40%, sangrado 20%, prdida
ponderal 15%, vmito 10%.

Etapicacin (AJCC 2010)

Tumor Primario
T1.
Invasin de Submucosa.
T2.
Invasin de Muscular propia.
T3.
Invasin de la muscular en los tejidos periclicos.
T4a. Invasin de peritoneo visceral.
T4b. Invasin directa adherente de rganos vecinos.

Ganglios Regionales
N0.
Sin metstasis ganglionares.
N1a. N+ 1.
N1b. N+ 23.
N1c. Depsitos subserosos, mesentricos tejidos no
peritonizados.
N2a. N+ 46.
N2b. N+ 7+.

Metstasis a distancia
M0.
Sin metstasis a distancia.
M1a. Metstasis connada a 1 rgano siKo.
M1b. Metstasis mlKple peritoneal.


Estadios AJCC Cncer Colorectal



Estadio
TNM

I
T1T2 N0M0

IIA
T3N0M0


IIB
T4aN0M0

IIC
T4bN0M0

IIIA
T1T2N1M0, T1N2aM0

IIIB
T3T4an1M0, T23N2aM0, T12N2bM0

IIIC
T4aN2aM0, T3T4aN2bM0, T4bN12M0


IVA
M1a

IVB
M1b

DiagnsFco

El estudio diagnsKco angular es la colonoscopia con toma de
biopsia. La NCCN recomienda la revisin de la pieza de patologa,
estudios de ruKna, ACE, TC tracoabdominoplvica. El PETCT
no est indicado de ruKna.

Es importante catalogar en carcinoma resecable no obstruyente,
resecable obstruyente, irresecable y metastsico, que a su vez se
debe de valorar si es resecable la metstasis o no.5

Tratamiento

En base a los escenarios mencionados el procedimiento quirrgico
es la Colectoma radical, es decir: Colectoma del segmento
involucrado con mrgenes >5cm., Linfadenectoma hasta la raz del
vaso nutriente (mnimo 12N), biopsia ganglionar sospechosa fuera
del campo de reseccin (se considera R2 al dejar N+).

Los estudios CLASSIC COLOR y COST validan el uso de la ciruga
laparoscpica como un abordaje seguro y equivalente a la ciruga
abierta. La NCCN recomienda sea realizada por un cirujano con
experiencia, no en enfermedad rectal, NO en pacientes perforados
y/o obstrudos.5

HGM

u Terapia Adyuvante & Palia8va

En los pacientes con enfermedad no metastsica: 1) EC I no requiere
QT adyuvante, 2) EC II sin factores de riesgo (T4, G3, ILV, perforado/
obstruido, mrgenes posiKvos <12N) se pueden dejar en
observacin Esquema Mayo (LV/5FU), 3) EC II con FR+ segn el
estudio MOSAIC son candidatos a recibir FOLFOX. 4) EC III, 6 meses
con FOLFOX, CapeOX, FLOX (categora 1).

Aproximadamente 5060% de los pacientes con CCR desarrollar
enfermedad metastsica y 90% de ellos tendr enfermedad hepKca
irresecable. A estos pacientes se debe realizar evaluacin del KRAS
(mutado normal) para terapia anKEGFR: aproximadamente del
3050% del CCR se conoce con KRAS mutado, lo que podra indicar
que >50% de los pacientes responderan a terapia anKEGFR, sin
embargo, 4060% de estos pacientes solamente respondern. El
PETCT solamente si es candidato probable a reseccin metastsica.

Los pacientes con enfermedad metastsica pulmonar hepKca
potencialmente resecable irresecable es candidato a terapia
neoadyuvante 23 meses con FOLFIRI FOLFOX, seguido de
colectoma/metastasectoma y conKnuar el esquema asignado por 6
meses ms.

La RT adyuvante est indicada en aquellos casos en que los
mrgenes de la reseccin quirrgica se encuentra compromeKdos,
como en el caso de adherencia o inltracin a rganos vecinos
inltracin al espacio retroperitoneal.

Cncer
Cervicouterino

Seguimiento

Se debe tener un seguimiento estrecho con citas entre 3 a 6 meses
por 2 aos y posteriormente cada 6 meses hasta 5 aos, con ACE
en cada cita. CT anual por 5 aos, colonoscopia al ao y
dependiendo los hallazgos se solicitarn, por ejemplo, PETCT.

PronsFco

Existen diversos factores que predicen el comportamiento del CCR
ya mencionados para la EC II. Los Factores pronsKcos ms
importantes son TNM, ILV, mrgenes de reseccin, ACE, Kpo
histolgico, MSI.

BibliograJa

1. Globocan 2008. Organizacin Mundial de la Salud.
2. Survilliance Epidemiology & End Results (SEER). NaKonal Cancer InsKtute.
3. Registro Histopatolgico de Neoplasias. Mxico, 2003.
4. Aldaco F. Mortalidad por cncer en Mxico 20002010: el recuento de los
daos. Gaceta Mex Onc 2012; 11(6):371379.
5. NCCN guidelines 2013. NaKonal Comprehensive Cancer Network
Guidelines.
6. DeVita. Cancer: Principles & pracKce of Oncology. 9th EdiKon.
7. Kelsen D. Principles & PracKce of GI Oncology. 2nd EdiKon. LWW 2008.
8. FearonVolgestein. A geneKc model of colorectal tumorigenesis. Cell.
1990;61(5):759-67.
9. Wilson PM, Labonte MJ, Lenz HJ. Molecular markers in the treatment of
metastaKc colorectal cancer. Cancer J. May-Jun 2010;16(3):262-72

Resecable

Colectoma Radical

Dx CCR

Resecable
obstruido

Exmenes de ruKna,
A C E , R H P b i o p s i a ,
colonoscopia, CT

Colectoma radical
+/
colostoma

Irresecable

Adyuvancia

Paliacin
FOLFOX/FOLFIRI +/
anKEGFR

Metastsico

nica pulmonar
hepKca
MlKple
peritoneal

1) Neoadyuvancia + Qx
2)Ciruga/metastasectoma
2) Qx palia8va
#) QT palia8va

Edicin: Dr. Manuel Acua Tovar

Supervisor: Dr. Edgar Romn Bassaure

HGM