Anda di halaman 1dari 38

Elise Garmelia

Surabaya, 26 Maret,

D3, Ahli Madia Perekam Kes,SKM, SOS, M.Si

PENGalaman Kerja:
1, Sekretaris direksi, 1979-1997
2. Kepala Unit Perinatologi RSAB Harapan Kita 1998-20033
3. Auditor Maternal Perinatal RSAB Harapan Kita 1998-2000
4. Kepala ICU/Peristi RSAB Harapan Kita 2003-2004
5. Penjab Klinik Jantung Anak 2004-2005
6. Auditor Mutu Internal RSAB Harapan Kita, 2005 skr
7. Kepala Rekam Medis RSAB Harapan Kita 2003-skr
8. Kepala Pel. Medik, 2011-skrg

Pengalaman Organisasi:
1. Ketua Bidang Organisasi PORMIKI, 2006-2009
2. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2009-2012
3. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2012-2015

Pengalaman :
1. Staf Pengajar D3 Manajemen RS FKUI, Jakarta,
2. Staf Pengajar D3 Manajemen RS STIKES Banten, BSD
3. Dosen Luar Biasa D3 RMIK FKM UI, dan dosen Tamu S1- MIK FKM UI, Depok

Publikasi Makalah:
1. Pedoman MIK di Saryankes di Indonesia editor Gemala Hatta, 2008
2. 1 (satu) makalah dalam PERSI AWARD
3. 1 (satu) makalah publikasi ifhro meeting 2009 di India
4. 4 (empat) makalah publikasi IFHRO Congress, 2007, Korea Selatan
5. 3 (tiga) makalah publikasi IFHRO/IFHIMA Congress, 2010, Milan, Italy
6. 1 (satu) makalah untu Global News IFHRO/IFHIMA, USA 2011
7. 3 (tiga) makalah publikasi IFHIMA ke 17 di Montreal, Canada, 2013

Kelengkapan Pencatatan Diagnosis


Penyakit dan tindakan dalam
Rekam Medis
ELISE GARMELIA
DPP PORMIKI

TENAGA KESEHATAN
ILO WHO
Occupational Employment and Wages, May 2008
29-2071 Medical Records and Health Information Technicians
Compile, process, and maintain medical records of hospital and clinic
patients in a manner consistent with medical, administrative, ethical, legal,
and regulatory requirements of the health care system. Process, maintain,
compile, and report patient information for health requirements and
standards.

PP 32 tahun 1996
Perekam Medis
Tenaga Kesehatan dalam Kelompok Keteknisian Medik

Standar Profesi (Kepmenkes No. 377 tahun 2007)


Perekam Medis dan Informasi Kesehatan)

Jenjang Pendidikan RMIK


NO

PROGRAM STUDI

LEVEL KKNI

LULUSAN

D-3 Rekam Medis Informasi

Amd. RMIK

Kesehatan
2

D-IV RMIK Sains Terapan

SSt. RMIK

Sarjanan RMIK

S. RMIK

Profesi Perekam Medis

Perekam Medis

Magister RMIK

M.RMIK

Kompetensi Profesi (Stanpro 377/2007)

1. Melaksanakan klasifikasi dan kodefikasi penyakit, masalah-masalah


yang berkaitan dengan kesehatan dan tindakan medis sesuai
dengan kebutuhan dan perkembangan keilmuan;
2. Menyelenggarakan pelayanan manajemen rekam medis dan
informasi kesehatan dengan menyertakan aspek hukum dan etika
profesi;
3. Melakukan penyelenggaraan manajemen rekam medis dan
informasi kesehatan;
4. Memelihara dan menjaga mutu rekam medis (manual/elektronis)
5. Mengelola dan menganalisis statistik kesehatan demi menunjang
pengambilan keputusan yang berkualitas ;
6. Mengelola unit kerja manajemen rekam medis dan informasi
kesehatan (Manajemen Informasi Kesehatan);
7. Kemitraan profesi; dan
8. Meningkatkan kualitas profesional melalui berbagai pelatihan dan
pendalaman keilmuan

Kompetensi tenaga Perekam Medis


dan Informasi Kesehatan :
(BARU)

1. Manajemen data kesehatan


a. mengelola struktur, isi dan standard data kesehatan
b. standar dan persyaratan informasi pelayanan kesehatan
c. sistem klasifikasi klinis
d. metodologi pembayaran pelayan kesehatan
2. Statistik kesehatan, riset biomedis dan manajemen kualitas
a. Statistik asuhan kesehatan dan riset
b. manajemen kualitas dan peningkatan kinerja
3. Organisasi penyelenggara dan pemberi layanan kesehatan
a. sistem asuhan pelayanan kesehatan
b. privasi, konfidensialitas, hukum dan isu etik
4. Sistem dan teknologi informasi
a. pelayanan teknologi informasi dan komunikasi
b. data, informasi dan struktur penjajaran (file)
c. penyimpanan dan pengeluaran
d. sekuritas data
5. Organisasi dan Manajemen
a. Mengelola sumber daya manusia
b. Perencana strategis dan pengorganisasian

Definisi:Diagnosis
Diagnosis adalah identifikasi sifat-sifat
penyakit atau kondisi atau membedakan satu
penyakit atau kondisi dari yang lainnya.
Penilaian dapat dilakukan melalui
pemeriksaan fisik, tes laboratorium, atau
sejenisnya, dan dapat dibantu oleh program
komputer yang dirancang untuk memperbaiki
proses pengambilan keputusan.

Diagnosis

Diferensial Diagnosis
Diferensial diagnosis adalah penentuan salah
satu dari dua atau lebih penyakit atau kondisi
yang diderita pasien dengan membandingkan
dan mengontraskan secara sistematis hasilhasil tindakan diagnostik.
Sinonim dengan diagnosis banding.

Diagnosis ( ICD 10, WHO)


Terkait dengan klasifikasi
daftar tabulasi (penggunaan vol. 1)
Disesuaikan dengan yg Spesial ( kategori dan sub
kategori)
Onkologi, dentistry-stomatologi, neurology, pediatric
dan mental disorder, dll

Tidak terkait dengan klasifikasi


ICPM, ICF
ICD 9 CM (di Ind. Saat ini untuk casemix)

Kelengkapan pendokumentasian
untuk INA CBGs?

specificity penetapan diagnosis


akurat dalam pengkodean
hindarkan singkatan / istilah medis
Istilah medis = terminologi medis ICD

DAMPAK :
besaran pembayaran klaim rendah..!
11

DIAGNOSIS PADA SJKN


Pengkodean sangat menentukan Kesalahan penulisan
diagnosis MEMPENGARUHI NILAI TARIF
Harus ditentukan diagnosa utama dan diagnosa penyerta
Diagnosis Penyerta
Terdiri dari Komplikasi dan Komorbiditas
Dapat mempengaruhi mempengaruhi level severity (tingkat
keparahan)
Jika ada lebih dari 1 diagnosis maka pilih 1 diagnosis yang paling
banyak menggunakan resources (SDM, bahan pakai habis,
peralatan medik, tes pemeriksaan dan lainnya.

Penulisan prosedur juga sangat Mutlak


Pengkode diagnosis & prosedur harus terampil
12

REKAM MEDIS
( PERMENKES 269/2008)

KELENGKAPAN
KESESUAIAN
KEAKURATAN
KEABSAHAN

Apa itu INA-CBGs ?


Termasuk juga dalam sistem Case-mix
Dijalankan dengan menggunakan Grouper dari
United Nation University (UNU Grouper)
Dasar Pengelompokan Masih menggunakan :
ICD 10 Untuk Diagnosa
ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan

DASAR HUKUM
IMPLEMENTASI INA-CBGs
UU nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional (SJSN)
SK Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
Nomor HK.03.05/I/589/2011 Tentang
Kelompok Kerja Centre for Casemix

Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan


di Indonesia saat ini
Dasar pengelompokan tarif dengan menggunakan :
ICD 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)
ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)
Dalam tarif INA-CBG dikelompokkan menjadi 1077
(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari
UNU-IIGH (United Nation University Internasional
Institute for Global Health)

CODING & CASEMIX

Medical
Record

Coding

CBG
Group

ALUR INA-CBGs DI RUMAH SAKIT

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB

DOKTER
menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis
sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh
prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume
medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di
rumah sakit.

KODER
melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang
diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk
diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan

SISTEM CASEMIX :
Pengelompokan diagnosis penyakit yang
dikaitkan dengan biaya perawatan
Ciri setiap satu kelompok
> Ciri klinis yang sama ( severity, characteristics )
> Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama
( Complexity , Intensity )

Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospective


dimana pembayaran/biaya ditentukan sebelum pelayanan
diberikan

Kompetensi Audits

Audit pendokumentasian

Periksa pendokumentasian hingga ditetapkannya kode ICD-10


dan penilaian risiko (risk assessments) praktik pendokumentasian
Audit kode top 10, 25 diagnosis utama (principal diagnosis) dan
periksa apakah rekaman yang ada memiliki informasi klinis yang
jelas demi mendukung kode ?

Audit Coding
Targetkan kasus pasien rawat inap tertentu dan periksa adakah
perubahan makna dari kode di ICD 10 hingga pengelompokan
dalam INA CBGs dan dampaknya bagi pengganti klaim
Bandingkan Coding dengan dampak case mix dan INA CBGs !
21

THE FLOW OF DATA FROM THE PATIENTS ADMISSION TO THE RETURN OF THE MR TO FILE
Patient admitted
MR begins

Pathology, X-Ray,
ECG data

Patient in ward
Clinical data
Recorded in MR

Consultation,
Operation/anaestesi,
Physiotherapy data

Patient discharged
MR to MR dept

MR assembled
& Analyzed for
completeness

No

Doctor to complete
according final
Dx/operation,
Discharge summary
& Signature

Yes
Coded data entered in
Disease/Operations Index

Morbidity
statistics

MR coded by MR
dept Staff using ICD

MR filed
complete

MR complete

Sumber: MR Manual, WHO - 2002

22

Langkah-langkah pengkodeaan:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Identifikasi prosedur diagnostik yang akan di kode


Putuskan apakah ada lead term
Lihat lead term pada buku indeks alphabet
Lihat pada beberapa lokasi modifiers
Koreksi kode yang didapat pada buku Tabular list
Lihat/koreksi juga pada Inclusion and Exclusion
terms
7. Tetapkan Kode

23

ISTILAH TINDAKAN YG SERING


DIGUNAKAN pada ICD 9CM

Extirpasi
Excision
Ectomy
Incision
Ion
Plasty
pexy
Repair
Removal
Remodel
Relaxasion
Resuture
Relocation

Restructur
Revision
Repacking
Replacement
Rrhapy
Scopy
Stomy
tomy

Graphy
Gram
Metry

24

Verifikasi data

Hernia Diafragmatika
PDA
Transcient Iscemic
Miocardial Infrac
Interupted Aortic
PPH
Neborn Affected Caesarean

ETT
Longline
Transfusi
Pemasangan Ventilator
Bronchial washing

MDC 158102
6.177.436

Hernia Diafragmatika
Newbor affected
Caesarean

Transfusi package

MDC 158101
4.264.284

25

Verifikasi data

Hernia Diafragmatika
Asfiksia Berat
TI, ASD, PDA,
Oedama cortex Cerebri
HIE, CDH, hiperbilirubin, NCB Smk
Sepsis, Infeksi luka Op, GER

Repair Defek diafragma


Sentral line
Laparotomi
Adhesiolosis
Jejunostomi
Ventilator
BW
USG Kepala
ETT
Radiant Warmer
UVC
For abd
Foto Thorax
Transfusi, FFP, TC,TC
Extubasi dan NCPAP
Intubasi narkose

MDC. 158073
29.031.395

Hernia Diafragmatika
Newbor affected
Caesarean

Transfusi package

MDC 158072.
21.590.210

26

Contoh :

Angkat IUD 97.71


Pasang IUD 69.7
Angkat Spalk 97.88
Pasang Spalk 93.53
Pasang kateter 57.94
Ganti Verban 93.37
Pasang Tampon (vagina) 96.14
Pasang Gigi palsu 97.22
Longline 96.35
Central line 38.93
27

MORBIDITAS RANAP
1. Diare dan gastroenteritis oleh penyebab infeksi
tertentu ( kolitis infeksi)
2. Demam berdarah dengue
3. Demam tifoid dan paratifoid
4. Penyulit kehamilan dan persalinan lainnya
5. Cedera YDT lainnya YTT dan daerah badan multipel
6. Dispepsi
7. Hipertensi essensial (primer)
8. Cedera Intrakranial
9. Infeksi saluran napas bagian atas akut lainnya
10. Pneumonia

A09

Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin

Note:In countries where any term listed in A09 without further specification
can be assumed to be of noninfectious origin, the condition should be classified
to K52.9.

Catarrh, enteric or intestinal


Colitis }
Enteritis } NOS, haemorrhagic, septic
Gastroenteritis }
Diarrhoea:
NOS
dysenteric
epidemic
Infectious diarrhoeal disease NOS

Excludes: due to bacterial, protozoal, viral and other specified infectious


agents (A00A08)
noninfective diarrhoea (K52.9)
neonatal (P78.3)

K52.9 Noninfective gastroenteritis and colitis, unspecified

Diarrhoea }
Enteritis } specified as noninfective, or NOS
Ileitis
} in countries where the conditions can be
Jejunitis } presumed to be of noninfectious origin
Sigmoiditis }
Excludes:
colitis, diarrhoea, enteritis, gastroenteritis:
infectious (A09)
unspecified, in countries where the condition can be
presumed to be of infectious origin (A09)
functional diarrhoea (K59.1)
neonatal diarrhoea (noninfective) (P78.3)
psychogenic diarrhoea (F45.3)

Demam berdarah dengue


A91

Dengue haemorrhagic fever

Shock, not elsewhere classified


R57
Excludes:
shock (due to):

R57.0 Cardiogenic shock


R57.1 Hypovolaemic shock
R57.8 Other shock

anaesthesia (T88.2)
anaphylactic (due to):
NOS (T78.2)
adverse food reaction (T78.0)
serum (T80.5)
complicating or following abortion or ectopic or molar pregnancy (O00O07, O08.3)
electric (T75.4)
lightning (T75.0)
obstetric (O75.1)
postoperative (T81.1)
psychic (F43.0)
septic (A41.9)
traumatic (T79.4)
toxic shock syndrome (A48.3)

Endotoxic shock

R57.9 Shock, unspecified


Failure of peripheral circulation NOS

Demam Typhoid dan paratyphoid


A01
A01.0

Typhoid and paratyphoid fevers


Typhoid fever

A01.1
A01.2
A01.3
A01.4

Infection due to Salmonella typhi

Paratyphoid fever A

Paratyphoid fever B
Paratyphoid fever C
Paratyphoid fever, unspecified

Infection due to Salmonella paratyphi NOS

Typhus fever
A75

Typhus fever
Excludes:

rickettsiosis due to Ehrlichia sennetsu (A79.8)

A75.0 Epidemic louse-borne typhus fever due to Rickettsia prowazekii


Classical typhus (fever)
Epidemic (louse-borne) typhus

A75.1

Recrudescent typhus [Brill's disease]

Brill-Zinsser disease

A75.2 Typhus fever due to Rickettsia typhi


Murine (flea-borne) typhus

A75.3 Typhus fever due to Rickettsia tsutsugamushi


Scrub (mite-borne) typhus
Tsutsugamushi fever

A75.9

Typhus fever, unspecified

Typhus (fever) NOS

Intracranial injury

S06

Note:
For primary coding of intracranial injuries with associated fractures, reference should be made to
the morbidity or mortality coding rules and guidelines in Volume 2.
The following subdivisions are provided for optional use in a supplementary character position where it is not possible
or not desired to use multiple coding to identify intracranial injury and open wound:

0 without open intracranial wound


1 with open intracranial wound

S06.0

S06.1
S06.2

S06.3

S06.4

S06.5
S06.6
S06.7
S06.8

S06.9

Concussion

Commotio cerebri
Traumatic cerebral oedema
Diffuse brain injury

Cerebral:
contusion NOS
laceration NOS
Traumatic compression of brain NOS
Focal brain injury

Focal:
cerebral:
contusion
laceration
traumatic intracerebral haemorrhage
Epidural haemorrhage

Extradural haemorrhage (traumatic)


Traumatic subdural haemorrhage
Traumatic subarachnoid haemorrhage
Intracranial injury with prolonged coma
Other intracranial injuries

Traumatic haemorrhage:
cerebellar
intracranial NOS
Intracranial injury, unspecified

Brain injury NOS

Influenza and pneumonia


(J10J18)

J10 Influenza due to identified influenza virus


Influenza, virus not identified
J11
Viral pneumonia, not elsewhere classified
J12
J13
Pneumonia due to Streptococcus
pneumoniae

J14
Pneumonia due to Haemophilus influenzae
J15 Bacterial pneumonia, not elsewhere classified
Pneumonia due to other infectious organisms, not elsewhere
J16
classified

J17*

Pneumonia in diseases classified elsewhere

Disorders of conjunctiva
(H10H13)

H10

Conjunctivitis

H11

Other disorders of conjunctiva

H13* Disorders of conjunctiva in diseases classified elsewhere


H13.0* Filarial infection of conjunctiva (B74.-)
H13.1* Conjunctivitis in infectious and parasitic diseases classified elsewhere

Conjunctivitis (due to):


Acanthamoeba (B60.1)
adenoviral follicular (acute) (B30.1)
chlamydial (A74.0)
diphtheritic (A36.8)
gonococcal (A54.3)
haemorrhagic (acute)(epidemic) (B30.3)
herpesviral [herpes simplex] (B00.5)
meningococcal (A39.8)
Newcastle (B30.8)
zoster (B02.3)

H13.2* Conjunctivitis in other diseases classified elsewhere


H13.3* Ocular pemphigoid (L12.-)

H13.8*

Other disorders of conjunctiva in diseases classified elsewhere

Peningkatan mutu
rmik
CODING REIMBURSEMENT

1.
2.
3.
4.
5.
6.

ANALISIS KUANTITATIF
ANALISIS KUALITATIF
ANALISIS KEABSAHAN
ANALISIS KONSISTENSI ISI RM
AUDIT CODING
AKPLRM (ANGKA
KETIDAKLENGKAPAN RM)
7. STANDAR PELAYANAN MINIMAL
RM = 5 PARAMETER PENILAIAN

KESIMPULAN
Komitmen Faskes dalam mengelola Rekam Medis secara
profesional
Diklat berkelanjutan bagi tenaga PMIK dan Nakes lain
Peningkatan kolaborasi dengan nakes lain dalam penggunaan
istilah medis/klinis sesuai pedoman yg berlaku
Penyelenggaraan Rekam Medis menggunakan teknologi
informasi elektronik
Peningkatan kompetensi Profesi (Coder) Profesi
Audit Medis akan dilakukan di era BPJS Kesehatan tahun 2014
Evaluasi kinerja Coder