Anda di halaman 1dari 24

1

BAB I
PENDAHULUAN

Croup atau laringotrakeobronkitis akut (LTBA) merupakan penyakit peradangan


akut di daerah subglotis laring, trakea, dan bronkus.1 Croup adalah istilah umum
yang meliputi kelompok heterogen keadaan yang relatif akut (kebanyakan infeksi)
yang ditandai dengan batuk keras dan kasar yang khas atau croupy, yang tidak
atau dapat disertai dengan stridor inspiratoir, suara parau, dan tanda-tanda
kegawatan pernapasan yang disebabkan oleh berbagai tingkat obstruksi laring.2
Sekitar 60% kasus disebabkan oleh Human parainfluenza virus type 1 (HPIV-1),
HPIV 2,3 dan 4,virus influenza A dan B, Adenovirus, Respiratory Syncytial virus
(RSV) dan virus campak.3 Walaupun jarang, bakteri dan jamur dapat pula
menyebabkan croup.
Beberapa peneliti yang mengatakan bahwa di Amerika Serikat croup sering
diderita oleh anak usia 1-6 tahun dengan rata-rata usia 18 bulan.Puncak insidensi
kurang lebih 5 kasus per 100 anak pada tahun kedua kehidupan anak. Di luar
negeri penelitian-penelitian tentang croup juga sering dilakukan, menunjukkan
bahwa kasus croup sering dijumpai di klinik ataupun di rumah sakit, namun di
Indonesia tidak diproleh data yang jelas.1
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang timbul. Pada
pemeriksaan fisis ditemukan suara serak, hidung berair, peradangan faring, dan
frekuensi napas yang sedikit meningkat.4
Tatalaksana utama bagi pasien croup adalah mengatasi obstruksi jalan napas.
Terapi yang digunakan berupa terapi inhalasi, epinefrin, kortikosteroid, heliox,
intubasi endotrakeal atau trakeostomi sesuai dengan algoritma penatalaksanaan
croup pada anak 3 Sindrom croup biasanya bersifat self limited dengan prognosis
yang baik

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I.

Definisi

Croup adalah terminologi umum yang mencakup suatu grup penyakit heterogen
yang mengenai laring infra/subglotis, trakea, dan bronkus. Karakteristik sindrom
croup adalah batuk yang menggonggong, suara serak, stridor inspirasi, dengan
atau tanpa adanya obstruksi jalan napas.3
Secara umum croup dikelompokan dalam 2 kelompok yaitu3:
Viral croup
Ditandai oleh gejala prodromal infeksi respiratori; gejala obstruksi saluran
respiratori berlangsung selama 3-5 hari. Beberapa penulis menyebutkan kelompok
ini laringotrakeobronkitis.
Spasmodic group
Spasmodic cough, terdapat faktor atopik, tanpa gejala prodromal; anak dapat tibatiba mengalami gejala obstruksi saluran respiratori, biasanya pada waktu malam
menjelang tidur; serangan terjadi sebentar, kemudian normal kembali.
II.

Epidemiologi

Sindrom croup biasanya terjadi pada anak berusia 6 bulan-6 tahun, dengan
puncaknya pada usia 1-2 tahun. Akan tetapi , croup dapat juga terjadi pada anak
berusia 3 bulan dan di atas 15 tahun.3
Penyakit ini lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada perempuan dengan
rasio 3:2. Angka kejadiannya meingkat pada musim dingin dan musim gugur,
tetapi penyakit ini tetap dapat terjadi sepanjang tahun. Pasien croup merupakan
15% dari seluruh pasien dengan infeksi respiratori yang berkunjung ke dokter.

Kekambuhan sering terjadi pada usia 3-6 tahun dan berkurang sejalan dengan
pematangan struktur anatomi saluran respiratori atas. Hampir 15%

pasien

sindrom croup mempunyai keluarga dengan riwayat penyakit yang sama.


III.

Etiologi

a.

Virus

Sekitar 60% kasus disebabkan oleh Human parainfluenza virus type 1 (HPIV-1),
HPIV 2,3 dan 4,virus influenza A dan B, Adenovirus, Respiratory Syncytial virus
(RSV) dan virus campak. Menurut Ewig, measles virus dapat menyebabkan croup
berat terutama pada anak kurang dari dua tahun. Gejala croup terjadi paling
sering dua hari setelah exanthema, tetapi dapat terjadi sebelum erupsi kulit.
Herpes simplex virus menyebabkan prolonged croup khususnya jika dihubungkan
dengan gingivostometitis. 1
b.

Bakteri

Bakteri juga dapat ditemukan pada penderita croup, jika terjadi infeksi sekuder.
Umumnya Streptococcus pyogenes, S.pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Haemophillus influenza, dan Moraxella catarrhalis. Setelah infeksi virus
berlangsung, dapat terjadi infeksi virus sekunder oleh organism yang berasal dari
hidung. Pada biakan bakteri yang paling sering ditemukan yaitu; Streptococcus
hemolyticus,

Streptococcus

viridians,

Staphylococcus

aureus,

dan

Pneumococcus.1
c.

Jamur

Meskipun jarang, pernah juga ditemukan Mycoplasma pneumonia.5


IV.

Patogenesis

Seperti infeksi respiratori pada umumnya, infeksi virus pada laringotrakeitis,


laringotrakeobronkitis,

dan

laringotrakeobronkopneumonia

dimulai

dari

nasofaring dan menyebar ke epitelium trakea dan laring. Peradangan difus,


eritema, dan edema yang terjadi pada dinding trakea menyebabkan terganggunya

mobilitas pita suara serta area subglotis mengalami iritasi.. Area subglotis
merupakan bagian yang paling sempit pada saluran nafas anak. Area subglotis
dikelilingi oleh kartilago, dan setiap pembengkakan di daerah tersebut akan
berpengaruh terhadap jalan nafas dan menyebabkan pengurangan aliran udara
secara bermakna. Penyempitan jalan nafas menyebabkan stridor inspirasi, dan
pembengkakan atau edem di daerah pita suara menyebabkan suara serak. 1 Iritasi
pada subglotis menyebabkan suara pasien menjadi serak (parau). 3

Dengan

berlanjutnya penyakit, lumen trakea menjadI tersumbat oleh secret yang semula
encer lalu kental, dan menjadi krusta, sehinga penderita menjadi lebih sulit
bernafas. Usaha mengeluarkan krusta tersebut dengan cara membatukkan,
menghasilkan suara batuk yang khas seperti menggonggong/bergema (croupy).1
Aliran udara yang melewati saluran respiratori atas mengalami turbulensi
sehingga menimbulkan stridor, diikuti dengan

retraksi dinding dada (selama

inspirasi). Pergerakan dinding dada dan abdomen yang tidak teratur menyebabkan
pasien kelelahan serta mengalami hipoksia dan hiperkapnea. Pada keadaan ini
dapat terjadi gagal napas atau bahkan henti napas.3
V.

Manifestasi Klinis dan Perjalanan Penyakit

Manifestasi klinis biasanya didahului dengan demam yang tidak begitu tinggi
selama 12-72 jam, hidung berair, nyeri menelan, dan batuk ringan. Kondisi ini
akan berkembang menjadi batuk nyaring, suara menjadi parau dan kasar. Gejala
sistemik yang menyertai seperti demam, malaise. Bila keadaan berat dapat terjadi
sesak napas, stridor inspiratori yang berat, retraksi, dan anak tampak gelisah, dan
akan bertambah berat pada malam hari. Gejala puncak terjadi pada 24 jam
pertama hingga 48 jam. Biasanya perbaikan akan tampak dalam waktu satu
minggu. Anak akan sering menangis, rewel, dan akan merasa nyaman jika duduk
di tempat tidur atau digendong.6
Laringotrakeobronkitis akut adalah bentuk angina trakealis yang paling sering
dijumpai, yang pada umumnya disebabkan oleh infeksi virus. Anak sering
kelihatan gelisah dan ketakutan dan demam yang tinggi. Pada penderita, secara

bilateral didapatkan penurunan bunyi pernapasan, ronki dan ronki basah yang
tersebar. Laringitis spasmodic akut atau croup spasmodic merupakan suatu
kesatuan klinik yang berdiri sendiri, yang pada umumnya terjadi pada anak-anak
yang berusia antara 1 sampai 3 tahun, yang penyebabnya belum pasti Awitan
penyakit paling sering dimulai pada malam hari dan dapat didahului oleh koriza
moderat dan suara serak. Anak terbangun dengan batuk menggonggong and
bersuara metalik yang khas dan bunyi pernapasan yang berisik.

Anak menjadi

cemas dan ketakutan. Kesukaran bernapas yang terjadi dapat kita lihat dengan
nyata, disertai retraksi ruang supraklavikular, sternum, dan ruang antar iga. Anak
sering afebril.7
Perbandingan antara viral croup (laringotrakeobronkitis) dan spasmodic croup
(spasmodic croup) dapat dilihat pada tabel 1:3
Tabel 1. Perbandingan Viral Croup dan Spasmodic Croup (Sumber : Yangtjik K,
Dadiyanto DW. Croup (laringotrakeobronkitis akut). Dalam Buku ajar respirologi
anak.Edisi pertama. Jakarta: Badan penerbit IDAI; 2010.h.320-29)
Karakteristik

Viral Croup

Spasmodic Croup

Usia

6 bulan- 6 tahun

6 bulan- 6 tahun

Gejala prodromal

Ada

Tidak jelas

Stridor

Ada

Ada

Batuk

Sepanjang waktu

Terutama malam hari

Demam

Ada (tinggi)

Bisa ada, tidak tinggi

Lama sakit

2-7 hari

2-4 jam

Riwayat keluarga

Tidak ada

Ada

Predisposisi asma

Tidak ada

Ada

Croup entuk obstruksi saluran pernapasan akut yang paling lazim, terutama
disebabkan oleh virus. Tanda-tanda utama yang tampak adalah edema radang,
destruksi epitel bersilia, dan eksudat. Infeksi bakteri sekunder jarang terjadi.

Kebanyakan penderita menderita infeksi pernapasan atas selama beberapa hari


sebelum batuk menjadi jelas. Dengan gangguan saluran pernapasan atas yang
progresif, dan terjadi serangkaian gejala-gejala dan tanda-tanda yang khas. Mulamula hanya ringan, batuk keras dan kasar dengan stridor inspiratoir yang
intermitten.1 Ketika obstruksi bertambah, stridor menjadi

terus menerus dan

disertai penjelekan batuk, pelebaran lubang hidung dan retraksi suprasternal,


infrasternal, dan interkostal. Ketika radang meluas ke bronkus dan bronkiolus,
kesukaran bernapas bertambah, dan fase ekspirasi pernapasan juga menjadi berat
dan lama. Terjadi berbagai tingkat keterlibatan saluran pernapasan bawah. Suhu
tubuh mungkin hanya sedikit naik. Gejala-gejala khas memburuk pada malam
hari; jarang mencapai 39-40C dan sering kambuh dengan intensitas yang
menurun selama beberapa hari. Biasanya anak yang lebih tua sakitnya tidak
serius. Anggota keluarga yang lain dapat menderita penyakit pernapasan ringan.3
Lama sakit berkisar dari beberapa hari sampai kadang-kadang beberapa minggu;
sering berulang sejak umur 3-6 tahun, berkurang sejalan dengan pertumbuhan
jalan napas. Pemburukan pada sebagian besar penderita croup hanya sejauh stridor
dan sedikit dispnea sebelum mereka mulai menyembuh. Pada beberapa kasus ada
obstruksi yang lebih jelek. Agitasi dan menangis sangat memperburuk gejala dan
tanda-tanda, dan anak lebih suka duduk tegak di tempat tidur atau dipertahankan
tegak.3
Mungkin ada pengurangan suara pernapasan bilateral, ronki dan krepitasi tersebar.
Pada gangguan jalan napas lebih lanjut, terjadi kelaparan udara dan kegelisahan,
dan kemudian diantikan oleh hipoksemia berat, hiperkapnea, dan kelamahan,
disertai dengan pengurangan pertukaran udara dan stridor, takikardi, dan akhirnya
mati karena hipoventilasi. Pada anak hipoksemia yang mungkin sianosis, pucat,
atau akut, setiap manipulasi faring, termasuk penggunaan penekan lidah, dapat
mengakibatkan henti kardiorespirasi. Karenanya pemeriksaan ini harus ditunda,
dan oksigen harus diberikan sampai penderita dipindahkan ke tempat di rumah
sakit dimana manajemen optimal jalan napas dan pola syok dimungkinkan.
Kadang-kadang pola laringotrakeobronkitis berat mungkin sukar dibedakan dari

epiglotitis, walaupun biasanya epiglotitis bermula lebih eksplosif dan perjalanan


penyakitnya cepat, ia juga memerlukan tindakan pencegahan yang sama.2
VI.

Klasifikasi

Berdasarkan buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah sakit, diagnosis croup
dibagi atas ringan dan berat, dengan tanda dan gejala sebagai berikut:7
a.

Croup ringan : - Demam

Suara serak

Batuk menggonggong

Stridor yang hanya terdengar jika anak gelisah

b.

Croup berat : - Stridor terdengar walaupun anak tenang

Napas cepat dan tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam.

c.

Gagal napas mengancam; batuk kadang-kadang tidak jelas, terdengar suara

stridor (kadang-kadang sangat jelas ketika pasien

beristirahat), gangguan

kesadaran, dan letargi. 2


Berdasarkan derajat

kegawatan, croup dibagi menjadi empat kelompok dapat

dilihat pada tabel 2. Pembagian ini juga dapat diperoleh dengan menilai penyakit
melalui Westley Croup Score, tabel 3.6

Tabel 2. Derajat Kegawatan Croup. (Sumber: Delf, Mohlan H. Major Diagnosis


Fisik Anak. Jakarta: EGC; 2014)
Derajat Kegawatan

Karakteristik

Ringan

Kadang-kadang batuk menggonggong,


tidak terdengar stridor ketika istirahat,
retraksi ringan atau tidak ada.

Sedang

Batuk

menggonggong

yang

sering,

stridor yang terdengar pada saat istirahat,


terdapat retraksi pada saat istirahat, anak
tidak gelisah
Berat

Batuk

menggonggong

yang

sering,

stridor ekspirasi, terdapat retraksi sternal


yang jelas, anak gelisah dan terdapat
tanda-tanda distress
Ancaman gagal nafas

Batuk

menggonggong,

stridor

yang

terdengar saat istirahat, terdapat retraksi


sternal, letargi atau terdapat penurunan
kesadaran dan sianosis

Tabel 3. Skor Westley. (Sumber: Delf, Mohlan H. Major Diagnosis Fisik Anak.
Jakarta: EGC; 2014)

Kriteria
Retraksi

Masuknya udara

Stridor inspirasi

Sianosis

Derajat kesadaran

Skor

Westley

sangat

Tidak ada

Nilai
0

Ringan

Sedang

Berat

Normal

Berkurang

Sangat berkurang

Tidak ada

Gelisah

Istirahat dengan stetoskop

Istirahat tanpa stetoskop

Tidak ada

Gelisah

Istirahat

Sadar

Gelisah, cemas

Penurunan kesadaran
banyak digunakan untuk

5
menilai

derajat

kegawatan croup. Skor 0-1 adalah ringan, skor 2-7 sedang dan skor 8 atau lebih
adalah berat.
VII.

Diagnosis

Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang timbul. Pada


pemeriksaan fisis ditemukan suara serak, hidung berair, peradangan faring, dan
frekuensi napas yang sedikit meningkat. Kondisi pasien bervariasi sesuai dengan
derajat stress pernapasan yang diderita. Pemeriksaan langsung area laring pada
pasien croup tidak terlalu diperlukan. Akan tetapi bila diduga terdapat epiglotitis
(serangan akut, gawat napas/respiratory distress, disfagia,drooling), maka
pemeriksaan

tersebut

sangat

diperlukan.4

Laringoskopi

langsung

harus

dipertimbangkan pada croup yang tidak membaik dan untuk menyingkirkan


penyebab obstruksi lainnya. Pada laringoskopi langsung tampak daerah subglotis

10

berwarna kemerahan difus, licin, dan udem serta adanya sekret kental. Daerah
glottis dan supraglotis dapat berwarna kemerahan tetapi umumnya dalam batas
normal. Pipa endotrakea dan alat trakeostomi harus tersedia sebelum laringoskopi
dilakukan.1

Gambar 1. Perbandingan antara laring normal dan laring yang terkena


croup (Sumber: Darmawan, A.B, Croup (Laringotrakeobronkitis),
Jakarta; Cermin Dunia Kedokteran vol.35, 2008. H.185-188)
Pemeriksaan klinis dapat menemukan adanya nasofaringitis. Meskipun croup
merupakan self-limiting disease, tetapi jika udem subglotis berlanjut akan terjadi
kesulitan bernafas yang ditandai adanya stridor inspirasi. 1 Pada pemeriksaan
analisis gas darah didapatkan tekanan parsial CO2 meningkat, tekanan parsial O2
menurun dan pH darah bergeser ke arah asam.1

VIII.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium dan radiologis tidak


perlu dilakukan karena diagnosis biasanya dapat ditegakkan hanya dengan

11

anamnesis, gejala klinis, dan pemeriksaan fisik. Bila ditemukan peningkatan


leukosit >20.000/mm3 yang didominasi oleh PMN, kemungkinan telah terjadi
superinfeksi, misalnya epiglotitis.4
Pemeriksaan Radiologis dan CT-scan
Pada pemeriksaan radiologis leher posisi postero anterior ditemukan gambaran
udara stepple sign (seperti menara) yang menunjukkan adanya penyempitan
kolumna subglotis ( Gambar 1
dijumpai pada 50%

) Gambaran

radiologis seperti ini hanya

kasus. Melalui pemeriksaan radiologis, croup dapat

dibedakan dengan berbagai diagnosis bandingnya. Gambaran foto jaringan lunak


(intensistas rendah) saluran napas atas dapat dijumpai sebagai berikut:
-

Pada trakeitis bakterial, tampak gambaran membran trakea yang compang-

camping.
Pada epiglotitis, tampak gambaran epiglotis yang menebal.
Pada abses retrofaringeal, tampak gambaran posterior faring yang
menonjol

Pemeriksaan CT Scan dapat lebih jelas menggambarkan penyebab obstruksi pada


pasien dengan keadaaan klinis yanglebih berat, seperti adanya stridor sejak usia di
bawah enam bulan, atau stridor pada saat aktivitas. Selain itu, pemeriksaan ini
juga dilakukan bila pada gambaran radiologis dicurigai adanya massa.8
Endoskopi belum memiliki peran yang jelas dalam diagnosis croup. Adanya
pembengkakan pada daerah subglotis merupakan salah satu pertimbangan untuk
tidak melakukan instrumentasi dan sebaiknya hanya dilakukan pada kecurigaan
selain viral / spasmodik croup.9

12

Gambar 2.
Gambaran Stapple Sign
(Sumber: Bjornson CL, Johnson DW. Croup in the Paediatric Emergency
Department. Paediatr Child Health. 2007; 12(6): 473477.)

13

Gambar 3. Kiri : Gambaran daerah subglotis normal pada foto polos leher
anteroposterior. Kanan: penyempitan subglotis (steeple sign) akibat udem pada
foto polos leheer anteroposterior . (Sumber: Darmawan, A.B, Croup
(Laringotrakeobronkitis), Jakarta; Cermin Dunia Kedokteran vol.35, 2008.
H.185-188
IX.

Diagnosis Banding

a.

Epiglotitis akut

Gejala epiglotitis akut berupa nyeri tenggorok (sore throat), nyeri menelan
(odinofagia) yang mengakibatkan sulit menelan (disfagia), suara berubah (mulled
voice atau hot potato voice), demam sampai menggigil, dan sesak nafas karena
sumbatan jalan nafas. Anak lebih suka posisi duduk, dagu lebih maju dan leher
hiperekstensi untuk menjaga agar jalan nafas tetap terbuka. Kesulitan menelan
yang berlebihan mengakibatkan hipersalivasi atau drooling. Sumbatan jalan nafas
yang berat mengakibatkan stridor inspirasi. Pada epiglotitis akut tidak dijumpai
batuk seperti menggonggong.1
Dari pemeriksaan

klinis didapatkan

suhu tubuh meningkat, takikardi

(>100x/mnt), nyeri leher (neck tenderness), dan pem- besaran kelnjar limfe leher

14

(cervical lymphadenopathy). Pada pemeriksaan laringoskopi tampak epiglottis


bengkak dan berwarna merah terang (cherry-red epiglottis). Pemeriksaan radiologi
foto polos soft tissue leher dengan posisi lateral biasanya menunjukkan
pembengkakan epiglottis (thumb sign).
b.

Laringitis difteri

Laringitis difteri mempunyai masa inkubasi 1-7 hari. Penderita mengeluh badan
lemas, panas subfebris, batuk menggonggong yang timbul mendadak diikuti suara
serak dan terasa seperti luka di tenggorok. Pada pemeriksaan dijumpai keadaan
umum penderita tampak lemah, suara serak, sesak dengan gejala sumbatan jalan
nafas yang progresif berupa stridor inspirasi.
Pada pemeriksaan orofarings tampak selaput putih keabuan pada tonsil, dan
dinding farings. Larings tampak kemerahan, dan ditutupi selaput putih keabuan
seperti pada farings. Membran melekat erat dan bila dilepaskan mudah berdarah.
Pada beberapa kasus, didapatkan limfadenitis dan menyerupai gambaran leher
banteng (bull neck).1
c.

Benda asing laring

Aspirasi benda asing biasanya terjadi pada anak umur 6 bulan - 2 tahun. Jika
terdapat riwayat tersedak, batuk paroksismal dan tidak ada tanda infeksi
kemungkinan benda asing di laring perlu dipikirkan. Pemeriksaan rontgen serta
endoskopi akan memperjelas diagnosis.1
d.

Udem angioneurotik

Udem larings karena proses alergi, mungkin disebabkan karena alergi obat, reaksi
transfusi, gigitan serangga, makanan atau bahan yang diinhalasi. Gejala udem
larings karena alergi bersifat progresif, dimulai dengan suara serak, berlanjut
dengan tanda-tanda peningkatan sumbatan jalan nafas seperti stridor, retraksi,
takipneu, dan sianosis. Udem larings oleh karena alergi biasanya akut, dengan
riwayat baru saja kontak dengan alergen. Biasanya ditemukan juga urtikaria atau
angioudem di daerah lain seperti wajah, bibir, tangan dan kaki.1

15

16

X.

Tatalaksana

Terapi untuk croup infeksius terutama adalah rumatan atau penyediaan pertukaran
pernapasan yang adekuat dan sebagian tergantung pada lokasi primer penyakit
dan penyebabnya. Pada bentuk infeksi bakteri, terapi antibiotic juga penting.
Sebagian besar anak afebris dengan croup spasmodik akut atau penderitademam
dengan laringotrakeobronkitis ringan biasanya dapat secara aman dan efektif
ditatalaksana di rumah. Pengobatan terhadap refluks gastroesofagus, yang menjadi
dasar penyakit, dan yang tidak sering dicurigai, dapat mencegah croup spasmodic
pada anak yang diketahui rentan terhadapnya.2
Tatalaksana utama bagi pasien croup adalah mengatasi obstruksi jalan napas.
Sebagian besar pasien croup tidak perlu dirawat di RS, melainkan cukup di rawat
di rumah. Pasien dirawat di RS bila dijumpai salah satu dari gejala-gejala berikut:
anak berusia di bawah 6 bulan, terdengar stridor progresif, stridor terdengar ketika
sedang beristirahat, terdapat gejala gawat napas, hipoksemia, gelisah, sianosis,
gangguan kesadaran, demam tinggi, anak tampak toksik, dan tidak ada respon
terhadap terapi.3
Pada semua kasus keputusan untuk rawat inap dibuat karena perlu untuk
memerlukan observasi yang terpercaya dan trakeotomi yang relative aman atau
yang lebih sering, intubasi nasotrakea, jika salah satu dari kedua tindakan ini
diperlukan. 2

Algoritma penatalaksanaan sindrom croup dapat dilihat pada Gambar 4.

CROUP

Diagnosis banding
- Aspirasi benda asing
- Abnormalitas kongenital
- epiglotitis

17

Obstruksi jalan napas


yangmengancam jiwa
- Sianosis
- Penurunan kesadaran
TIDAK

YA

- O2 100% dengan sungkup muka dan nebulisasi adrenalin (5ml)


1:1000
- Intubasi anak sesegera mungkin (oleh seorang yang berpengalaman)
- Hubungi pusat rujukan pelayanan kesehatan anak

YA
Croup derajat ringan
- Batuk menggonggong
- Tanpa retraksi dada
- Tanpa sianosis

Croup derajat berat


- Stridor menetap saat istirahat
Croup derajat sedang
- Tracheal tug dan retraksi dinding dada
- Stridor saat inspirasi
terlihat jelas.
- Terdapat retraksi dinding dada maksimal
Apatis dan gelisah
- Mampu berinteraksi
- Pulsus paradoksus

- Edukasi orang tua


- Pertimbangkan kortikosteroid
dosis tunggal (oral)
- Periksa kemampuan orang tua
dan kemampuan dalam
menyediakan transport
DIPULANGKAN
MEMBAIK
Dipulangkan bila tidak ada
stridor saat istirahat
- Edukasi orang tua pasien
-

Rawat/observasi IGD
Ulangi kortikosteroid oral/12
jam
Edukasi orang tua pasien
Sediakan penjelasan tertulis
untuk dokter umum yang
akan follow up

Kortikosteroid deksametason 0,150,30mg/kg


ATAU prednison 1-2mg/kg (oral)
ATAU nebulisasi Budesonid 2mg jika
kortikosteroid oral tidak berpengaruh
OBSERVASI >4JAM

Perbaikan

Minimal handling
O2 4 liter/menit dan nebulisasi
adrenalin dan kortikosteroid
sistemik (dosis sama dengan
croup derajat sedang)
Intubasi

TIDAKMEMBAIK
Evaluasi ulang
Rawat
Hubungi konsulen
Evaluasi diagnosis

Sebagian
-

Nebulisasi adrenalin (dosis


sama) DAN kostokosteroid
sistemik (dosis sama)
Persiapkan pelayanan untuk
tindakan darurat
Pertimbangkan intubasi

Gambar 4. Algoritma Penatalaksanaan Croup (Sumber: Yangtjik K, Dadiyanto


DW. Croup (laringotrakeobronkitis akut). Buku ajar respirologi anak.Edisi
pertama. Jakarta: Badan penerbit IDAI; 2010.h.320-29)
Beberapa terapi yang dapat diberikan pada anak dengan croup yaitu:
a.

Terapi inhalasi

18

Sejak abad ke-19, terapi uap telah digunakan untuk mengatasi obstruksi jalan
napas pada sindrom croup. Pemakaian uap dingin lebih baik daripada uap panas,
karena kulit akan melepuh akibat paparan uap panas. Uap dingin akan
melembabkan saluran respiratori, meringankan inflamasi, mengencerkan lendir
pada saluran respiratori, sekaligus memberikan efek yang nyaman dan
menenangkan bagi anak.2
Meskipun terapi uap ini dapat menjadi pilihan yang praktis pada sindrom croup,
kelembaban yang dirirmbulkan oleh terapi uap dapat pula memperberat keadaan
pada anak dengan bronkospasme yang disertai dengan mengi, seperti
laringotrakeobronkitis atau pneumonia. Saat ini beberapa pusat kesehatan tidak
merekomendasikan pengguanaan terapi uap.
Berdasarkan tiga penelitian yang menggunakan air dingin tersaturasi (cold water
fog), tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa penggunaannya untuk mengobati
croup menguntungkan. Gina dkk melakukan penelitian RCT dengan memberikan
terapi oksigen lembab (humidified oxygen) pada pasien croup derajat sedang di
UGD. Hasil penelitian menunjukkan bahwa tidak ada perbedaan perbaikan klinis
antara kelompok yang diberi terapi oksigen lembab dan yang tidak diberikan.2
Humidifikasi mempunyai efek melunakkan sekret atau me ngurangi viskositas
sekret sehingga lebih mudah dikeluarkan, selain itu juga mempunyai efek
mengurangi inflamasi.
Terdapat beberapa jenis terapi humidifikasi yaitu hot mist dan cool mist. Pada hot
mist therapy dulu digunakan ketel croup (croup kettles) atau tenda croup (croup
tents). Tetapi karena efek pemanasan tersebut dapat membakar wajah, anak
menjadi gelisah sehingga mengakibatkan hiperventilasi dan pada akhirnya
memperburuk sumbatan jalan nafas maka saat ini hot mist ditinggalkan dan
beralih ke cool mist therapy.1

b.

Epinefrin2

19

Sindrom croup biasanya cukup diatasi dengan terapi uap saja, tetapi kadangkadang membutuhkan farmakoterapi. Nebulasi epinefrin telah digunakan untuk
mengatasi sindrom croup selama hampir 30 tahun, dan pengobatan dengan
epinefrin ini menyebabkan trakeostomi hampir tidak diperlukan. Nebulisasi
epinefrin sebaiknya juga diberikan kepada anak dengan sindrom croup sedangberat yang disertai dengan stridor saat istirahat dan membutuhkan intubasi serta
pada anak dengan retraksi dan stridor yang tidak mengalami perbaikan setelah
diberikan terapi uap dingin. Nebulasi epinefrin akan menurunkan permeabilitas
vascular epitel bronkus dan trakea, memperbaiki edema mukosa laring, dan
meningkatkan laju udara pernapasan. Pada penelitian dengan metode double
blind, efek terapi nebulisasi epinefrin ini timbul dalam waktu 30 menit dan
bertahan selama dua jam.
Epinefrin yang dapat digunakan antara lain adalah sebagai berikut:
-

Racemic epinefrin

(campuran 1:1 isomer d dan 1 epinerfrin); dengan dosis 0,5 ml larutan racemic
epinephrine 2,25% yang telah dilarutkan dalam 3 ml salin normal. Larutan
tersebut diberikan melalui nebulizer selama 20 menit.
-

L- epinephrine

1:1000 sebanyak 5 ml; diberikan melalui nebulizer. Efek terapi terjadi dalam dua
jam.
Racemic epinephrine merupakan pilihan utama, efek terapinya lebih besar, dan
mempunyai sedikit efek terhadap kardiovaskular seperti takikardi dan hipertensi.
Nebulisasi epinephrine masih dapat diberikan pada pasien dengan takikardi dan
kelainan jantung seperti tetralogi Fallot.

c.

Kortikosteroid

20

Kortikosteroid mengurangi edema pada mukosa laring melalui mekanisme


antiradang. Uji klinik menunjukkan adanya perbaikan pada pasien laringotrakeitis
ringan-sedang yang diobati dengan steroid oral atau parenteral dibandingka
dengan placebo.
Deksametason
Deksametason diberikan dengan dosis 0,6 mg/kgBB per oral/ intramuskular
sebanyak satu kali, dan dapat diulang dalam 6-24 jam. Efek klinis akan tampak 23 jam setelah pengobatan. Tidak ada penelitian yang menyokong penambahan
dosis. Keuntungan pemakaian kortikosteroid adalah sebagai berikut:
-

Mengurangi rata-rata tindakan intubasi


Mengurangi rata-rata lama rawat inap
Menurunkan hari perawatan dan derajat penyakit.

Selain deksametason, dapat juga diberikan prednisone atau prednisolon dengan


dosis 1-2 mg/kgBB. Berdasarkan dua penelitian meta-analisis (24 RCT) tentang
pemakaian kortikosteroid sistemik, dengan pemberian kortikosteroid 6 dan 12
jam, tetapi tidak sampai 24 jam, disimpulkan bahwa tidak ada pengaruh dari
kortikosteroid sistemik.
Budesonid
Nebulisasi budesonid dipakai sejak tahun 1990. Tingkat efektifitasnya adalah E2
bila dibandingkan dengan placebo. Larutan 2-4 mg budesonid (2 ml) diberikan
melalui nebulizer dan dapat diulang pada 12 dan 48 jam pertama. Efek terapi
nebulisasi budesonid terjadi dalam 30 menit, sedangkan kortikosteroid sistemik
dalam satu jam.
Pemberian terapi ini mungkin akan lebih bermanfaat pada pasien dengan gejala
muntah dan gawat napas yang hebat. Budesonid dan epinefrin dapat digunakan
secara bersamaan. Sebagian besar kasus pemakaian budesonid tidak lebih baik
daripada deksametason oral. Kortikosteroid tidak diberikan pada anak dengan
varisela dan TB (kecuali pada anak yang sedang mendapat OAT). Pemakaian

21

kortikosteroid dalam jangka waktu lama (1 mg/kgBB/hari selama delapan hari)


dapat meningkatkan infeksi Candida albicans.
Antibiotika tidak diperlukan. Kelembapan dingin bisa mengurangi gejala.
Mungkin diperlukan cairan intravena dengan dibantu dengan inhalasi steroid (atau
injeksi steroid). Pada kasus yang berat anak harus diawasi dengan ketat. Hanya
kurang dari 5% anak di rumah sakit membutuhkan intubasi. Nebulasi adrenalin
dapat mengurangi gejala sementara.
d.

Heliox

Merupakan campuran

helium dan oksigen. Helium merupa- kan gas dengan

densitas dan viskositas rendah; dapat menu- runkan tahanan aliran udara,
meningkatkan aliran udara dan menurunkan kerja otot pernafasan. Kombinasi
helium dengan oksigen akan meningkatkan oksigenasi darah. Pasien croup berat
yang menghirup campuran gas helium dan oksigen akan menjadi nyaman dan
tidak memerlukan intubasi.1
e.

Intubasi endotrakeal atau Trakeostomi

Intubasi atau trakeostomi jarang dilakukan sejak penggunaan steroid secara luas.
Intubasi endotrakeal atau trakeostomi dilakukan pada pasien croup berat yang
tidak responsif ter- hadap pengobatan sebelumnya.1
Keputusan melakukan intubasi endotrakeal atau trakeostomi berdasar pada
kriteria klinik adanya hiperkarbia dan gagal nafas mengancam termasuk
peningkatan stridor inspirasi, frekuensi respirasi, denyut jantung, adanya retraksi,
tanda-tanda sianosis atau terjadi perubahan status mental. Karena udem larings,
maka pipa endotrakeal yang digunakan sebaiknya dua ukuran lebih kecil daripada
yang digunakan untuk anak sehat untuk mencegah penekanan berlebihan pada
trakea yang dapat ber- akibat nekrosis dan stenosis subglotis

XI.

Komplikasi

22

Komplikasi terjadi pada sekitar 15% penderita dengan croup virus. Yang paling
sering adalah perluasan proses infeksi yang melibatkan daerah saluran pernapasan
lainnya, seperti telinga tengah, bronkiolus terminal, atau parenkim paru. Trakeitis
bakteri mungkin merupakan komplikasi croup virus bukannya penyakit tersendiri.
Pneumonia interstisial dapat terjadi, tetapi sukar untuk membedakan pada
rontgenogram daru daerah bercak atelektasis akibat obstruksi. Bronkopneumonia
tidak lazim kecuali kalau ada aspirasi isi lambung yang telah terjadi selama masa
kegawatan pernapasan berat. Walaupun pneumonia bakteri sekunder tidak lazim,
trakeobronkitis

supuratif

merupakan

komplikasi

tambahan

pada

Laringotrakeobronikitis. Pneumonia, limfadenitis servikal, otitis atau kadangkadang meningitis atau artritits septic dapat terjadi selama perjalanan epiglotitis.
Emfisema mediastinum dan pneumotoraks merupakan komplikasi trakeotomi
paling lazim. 10
Sebagian kecil pasien memerlukan tindakan intubasi. Gagal jantung dan gagal
napas dapat terjadi pada pasien yang perawatan dan pengobatannya tidak adekuat.
XII.

Prognosis

Sindrom croup biasanya bersifat self limited dengan prognosis yang baik.4

BAB III

23

KESIMPULAN

Croup adalah terminologi umum yang mencakup suatu grup penyakit heterogen
yang mengenai laring infra/subglotis, trakea, dan bronkus. Karakteristik sindrom
croup adalah batuk yang menggonggong, suara srak, stridor inspirasi, dengan atau
tanpa adanya obstruksi jalan napas. Croup terbagi atas dua, yaitu viral croup dan
spasmodic croup. Sindrom croup biasanya terjadi pada anak berusia 6 bulan-6
tahun, dengan puncaknya pada usia 1-2 tahun.
Manifestasi klinis biasanya didahului dengan demam yang tidak begitu tinggi
selama 12-72 jam, hidung berair, nyeri menelan, dan batuk ringan. Kondisi ini
akan berkembang menjadi batuk nyaring, suara menjadi parau dan kasar. Gejala
sistemik yang menyertai seperti demam, malaise. Bila keadaan berat dapat terjadi
sesak napas, stridor inspiratori yang berat, retraksi, dan anak tampak gelisah, dan
akan bertambah berat pada malam hari.
Diagnosis klinis ditegakkan berdasarkan gejala klinis yang timbul. Pada
pemeriksaan fisis ditemukan suara serak, hidung berair, peradangan faring, dan
frekuensi napas yang sedikit meningkat. Tatalaksana utama pada croup adalah
mengatasi obstruksi saluran napas, terapi yang

dapat diberikan yaitu terapi

inhalasi, epinefrin, kortikosteroid, intubasi endotrakeal jika diperlukan

dan

kombinasi oksigen-helium. Croup bisanya bersifat self limited dengan prognosis


baik.

DAFTAR PUSTAKA

24

1. Darmawan, A.B, Croup (Laringotrakeobronkitis), Jakarta; Cermin Dunia


Kedokteran vol.35, 2008. H.185-188
2. Orenstein DM, Acute inflammatory upper airway obstruction. In: Nelson
textbook of pediatrics, Behrman RE, Kleigman RM, Jenson HB, editors.
Philadelphia: WB Saunders Company; 2000. 1274-9.
3. Yangtjik K, Dadiyanto DW. Croup (laringotrakeobronkitis akut). Dalam
Rahajoe NN, Supriyatno B, Setyanto DB, penyunting. Buku ajar
respirologi anak.Edisi pertama. Jakarta: Badan penerbit IDAI; 2010.h.32029
4. Wantania dkk, Infeksi Respiratori Akut, Dalam Rahajoe NN, Supriyatno
B, Setyanto DB, penyunting. Buku ajar respirologi anak.Edisi pertama.
Jakarta: Badan penerbit IDAI; 2010.h.268-71
5. Shah RK. Acute laryngitis.[serial online] 11 Agustus 2014. Didapat dari
http://emedicine.medscape.com/article/864671
6. Delf, Mohlan H. Major Diagnosis Fisik Anak. 9Jakarta: EGC; 2014.
7. Departemen kesehatan RI. Buku saku pelayanan kesehatan anak di rumah
sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/kota. Jakarta: 2008;104-5
8. Bjornson CL, Johnson DW. Croup in the Paediatric Emergency
Department. Paediatr Child Health. 2007; 12(6): 473477.
9. Muiz A, Molodow RE, Defendi GL. Croup [cited 2008 Nov 21].
Available

at

URL:

www.emedicine.medscape.com/article/962972-

overview.html
10. Meadow dan Newell. Lecture Notes: Pediatrika. Jakarta: Penerbit
Erlangga; 2010.

Anda mungkin juga menyukai