ENDOCRINOLOGA 1

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ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS

*Diafragma sellar: extensin de duramadre.

Adenohipfisis: 80%
Neurohipfisis: almacn de ncleos supraptico y paraventricular.
MICROADENOMA: menor de 1 cm. de dimetro.
MACRO: ms de 1 cm., asociado a panhipopituitarismo + sntomas visuales.

AQMED

ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS

AQMED

AQMED

SISTEMA HIPOTALMICO-HIPOFISIS ANTERIOR

Oxitocina

Todas las hormonas son

hidrosolubles.
Hipotalmicas sintetizadas en
cuerpo neuronal, empaquetadas
en vesculas, transporte
axonal: almacenadas y liberadas
en terminal nerviosa.
*Eminencia media del hipotlamo:
sistema porta-hipofisiario:
hipfisis anterior.

Sndrome de Sheehan
Hipfisis en embarazo agrandada: vulnerable
Hemorragia: shock: espasmo arteriolar: necro
sis isqumica.
32% de hemorragias de parto!

ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS

POSTERIOR

Vasopresina
Oxitocina
*Sintetizadas en hipotlamo y transportadas a neurohipfisis.
*Deriva de neuroectodermo
ANTERIOR

FSH
LH
ACTH
GH
Acidfilas
TSH
MSH
Prolactina
Acidfilas
*Deriva de ectodermo bucal
*Subunidad :
Comn a THS, LH, FSH, hCG
Subunidad :
Determina especificidad.
Secrecin principalmente pulstil.
*Excepcin: sistema tiroideo

AQMED

AQMED

Adenomas hipofisiarios
Pueden asociarse a NEM I

Prolactinoma
El ms comn: galactorrea, amenorrea, infertilidad; disminucin de libido,
impotencia.
Productor de GH
Lab. GH elevada, somatomedina C elevada (IGF)
GIGANTISMO: nios y adolescentes, previo a fusin de epfisis; altos,
extremidades largas.
ACROMEGALIA: adultos, mandbula prominente, frente plana, amplia, pies y
manos agrandados, anormalidades viscerales.
Corticotropos
ACTH
enfermedad de Cushing
Tirotropos
TSH
Hipertiroidismo 2rio
Gonadotropos
No funcionales (exceso de cadenas alfa + hipogonadismo +/hiperprolactinemia leve), FSH, LH (muy raro)
*Cualquier tumor hipofisiario que destruya ms del 75% puede resultar en
PANHIPOPITUITARISMO: tirodeas, adrenales y reproductivas.
Adenomas, Sndrome de Sheehan, craniofaringioma.

ENFERMEDADES DE LA HIPFISIS

AQMED

AQMED

Mujer de 32 aos consulta porque ha notado descarga parecida a leche de sus pezones,
por las ltimas 4 semanas.
Al examen Ud. encuentra galactorrea, el resto es normal.

HIPERPROLACTINEMIA

AQMED

Comn en mujeres: sndrome galactorrea-amenorrea.

*Amenorrea x inhibicin de liberacin hipotalmica de LHRH, GRH
Prolactina inhibe el pico de LH que causa ovulacin.
Etiologa.
Embarazo, lactancia, hipoglicemia, convulsiones, ejercicio, stress, sueo, cirrosis, estmulo
de pezn, IRC.
Produccin autnoma de prolactina: adenoma pituitario. (60% de tumores hipofisiarios)
*Usualmente microadenomas en mujeres y macroadenomas en hombres!
*Dao de tallo hipofisiario (craneofaringioma, meningioma, disgerminoma, silla turca
vaca, trauma)
*Bloqueo de sntesis de dopamina: fenotiazinas, metoclopramida; depletores de
dopamina: metildopa, reserpina.
Antidepresivos tricclicos, narcticos, cocana, ISRSs, risperidona.
*Hipotiroidismo primario: aumenta TRH.
Chequear TSH en pacientes con hiperprolactinemia

AQMED

HIPOTLAMO
+

Bromocriptina
(Agonista de dopamina)
Antipsicticos
(Antagonistas
de dopamina)

Sntesis y
secrecin

DOPAMINA
-

TRH

Secrecin

HIPFISIS (ANTERIOR)

PROLACTINA

En mujeres, prolactina tambin inhibe la sntesis y liberacin de GnRH: inhibe ovulacin: amenorrea.

HIPERPROLACTINEMIA

AQMED

Clnica. Galactorrea, anormalidades menstruales (amenorrea, oligomenorrea),

osteoporosis, osteopenia (larga data), infertilidad, ginecomastia (mujeres).
Hipogonadismo, disfuncin erctil, disminucin de libido, ginecomastia, infertilidad
(hombres) *NO GALACTORREA EN HOMBRES.
Diagnstico.
D/c embarazo, lactancia, hipotiroidismo, medicacin.
*Prolactinomas pueden co-secretar GH.
NIVEL DE PROLACTINA > 100 ng/mL: sugerente
Debe compararse nivel de prolactina con tamao de tumor.
Tto.

Inicial: cabergolina o bromocriptina (agonita de dopamina): reducen niveles en

casi todos los pacientes. Mejora visual antes de reduccin de tamao en MRI.
CIRUGA: Adenomas que no responden a tto. mdico o significativos defectos
neurolgicos por compresin.
*Es ms efectiva para microadenomas!
*Slo 30% de macroadenomas se pueden resecar (ms de 50% de recurrencia a largo
plazo)
*90% de tratados con cabergolina: cada de prolactina a 10% del nivel pre-tto.
RADIACIN, si ninguna es efectiva.

AQMED

ACROMEGALIA

AQMED

Sndrome por secrecin excesiva de GH.

*Nios: gigantismo.
Enfermedad insidiosa, crnica: sobrecrecimiento tejido seo y blando.
Etiologa.
Adenoma hipofisiario en 90%: macroadenoma en 75% de los casos.
Tumores ectpicos: GH, GHRH. Menos de 1% son malignos.
GH es producida por 20% de tumores pituitarios.
Clnica.
30 50 aos: alargamiento de manos y pies, rasgos faciales toscos (nariz, mandbula:
prognatismo, separacin dental, macroglosia), engrosamiento de piel. Aumento de tallas
(zapatos, guantes, anillos). Voz ms profunda (gruesa). Mayor sudoracin. Apnea
obstructiva del sueo.
Corazn, pulmn, bazo, hgado, riones. Edema intersticial, osteoartritis, neuropata por
atrapamiento (tnel del carpo). Alteraciones menstruales (co-secrecin de prolactina)
30-50%: Cardiomiopata, HTN, disrritmias, hipertrofia, disfuncin diastlica,
aterosclerosis. (Reversible con tratamiento temprano)
PLIPOS y CA DE CLON (Recomendacin: screening cada 3 5 aos en enf. activa)
Metablicos: alteracin de tolerancia a la glucosa (80%), diabetes (13 20%), HTN (1/3),
cefalea, prdida de campo visual. Proliferacin de cartlago articular.

ACROMEGALIA

AQMED

Diagnstico.
Promedio: 9 aos de sntomas antes de dg.
MEJOR TEST INICIAL: NIVEL DE IGF-1 > 5x
*IGF-1 (somatomedina) se correlaciona con actividad de enfermedad.
CONFIRMATORIO si GH permanece alta (>5 ng/mL) luego de 100 g. de glucosa oral
(normalmente carga de glucosa suprime GH)
Radiolgicos: TC, RMN: para localizar el tumor (luego de documentar exceso de GH)
RMN es mejor que TC: mostrar tumor en 90% de acromeglicos.
Manejo.
Objetivos: Disminuir GH a normal, estabilizar o disminuir tamao tumoral, preservar
funcin pituitaria: CIRUGA (Qx TRANSESFENOIDAL)
*Hipopituitarismo en 10 20% de pacientes.
AGONISTAS DE DOPAMINA si ciruga no es curativa: bromocriptina, cabergolina
*1/4 de acromeglicos responden
Octeotride, anlogo de somatostatina: reduce GH en 2/3, causa regresin parcial del
tumor en 20 50%. (La mejor terapia mdica)
*Pegvisomant, anlogo de GH: antagoniza GH endgena (bloqueo de unin a receptor)
*Rt, slo si Qx + mdico no funcionan, lenta resolucin. Hipopituitarismo en 20%.
Complicaciones.
Locales: compresin, ruptura. Falla cardiaca (causa ms comn de muerte), diabetes.

GH

AQMED

Promotora de crecimiento: TODAS las anablicas se requieren.

(GH*, insulina, tiroideas, andrgenos).
La mayora de sus acciones directas: stress, catablicas.
Anablica directa: promueve entrada de AA a clulas.

La mayora son indirectos: factores de crecimiento (somatomedinas, IGFs)

Somatomedina C

IGF-I

Pptido circulante, similar a proinsulina (tiene actividad insulnica)

Circula unida ntimamente a protena (cuya produccin es dependiente de GH)
Vida media plasmtica muy larga (20 horas)
*Reflejo de secrecin de GH en 24 horas. (pulstil, nocturnos)
Aumenta la sntesis de cartlago (condrognesis) en epfisis de huesos largos.
Aumenta masa corporal magra (?) *envejecimiento, estados catablicos.

>
AQMED

Pulstil, durante la noche

(sueo III, IV no REM)
Mayor en adolescentes pberes
(facilitada por andrgenos:
Hombre: testculos, mujer: corteza adrenal)
Requiere niveles normales de hormonas tiroideas.
*Disminuye marcadamente a partir de 6ta dcada

AQMED

Regulacin similar a glucagon.

DEFICIENCIA DE GH O IGF-I
Prepubertad
Enanismo (dwarfismo)
*Sd. Laron: GH normal, IGF-I disminuido (insensibilidad
a GH)
Postpubertad
Ms sensibles a hipoglicemia inducida por insulina.

AQMED

*El test ms confiable (no el ms seguro) para hipo-GH en adultos: hipoglicemia inducida
por insulina. Determinacin de niveles basales de GH e IGF-I no son tan confiables.
Acromegalia:
Crecimiento de pies y manos (acral)
Protrusin de mandbula (prognatismo) + crecimiento de huesos faciales:
Fascies acromeglica
Mayor cantidad de protena, menor de grasa.
Mayor tamao de vsceras: funcin cardiaca alterada.
Curvas de tolerancia a la glucosa anormales (resistencia a insulina)

HIPOPITUITARISMO

AQMED

Prdida total o parcial de funcin (anterior), por cualquier lesin que destruya hipfisis o
hipotlamo o interfiera funcin.
GH, gonadotrofinas (FSH, LH) son las primeras en perderse.

Etiologa.
Grandes tumores o quistes pituitarios, tumores hipotalmicos (craneofaringioma,
meningioma, glioma).
Granulomatosas (sarcoidosis, TBC, sfilis), granuloma eosinoflico, hipofisitis linfoctica
autoinmune (asociada a otras autoinmunes: Hashimoto, atrofia gstrica), trauma,
radiacin, Qx, infecciones, hipoxia. Vasculares (Sheehan: necrosis postparto: NO
LACTANCIA). Infiltrativas: hemocromatosis, amiloidosis. ACV (puede: diabetes inspida)
MS COMN: ADENOMAS PITUITARIOS.
*Apopleja pituitaria: asociada con infarto hemorrgico agudo de adenoma preexistente: cefalea severa, nusea, vmitos, depresin de conciencia!

HIPOPITUITARISMO

AQMED

Clnica.
En orden de presentacin:
Gonadotrofinas: mujeres: amenorrea, atrofia genital, infertilidad, disminucin de libido,
prdida de vello pbico y axilar. Hombre: impotencia, atrofia testicular, infertilidad,
disminucin de libido, prdida de vello.
GH: no clnica en adultos: arrugas finas, sensibilidad aumentada a insulina (hipoglicemia),
incremento asintomtico de lpidos y disminucin de masa muscular, sea y cardiaca,
puede acelerar aterosclerosis (mayor masa grasa). Nios: retardo de crecimiento.
TSH: hipotiroidismo: fatiga, debilidad, hiperlipidemia, intolerancia al fro, no bocio.
ACTH: Insuficiencia adrenal 2ria: hipocortisolemia: fatiga, apetito disminuido, prdida de
peso, hipopigmentacin, disminucin de respuesta a stress, fiebre, hipotensin, hipoNa+
(*hiperK+, prdida de sal: mnimas)

HIPOPITUITARISMO

AQMED

Diagnstico.
Medir GH, TSH, LH, IGF-1
*Deficiencia de GH: el estmulo ms confiable para secrecin de GH
es la hipoglicemia inducida por insulina.
(tambin: infusion de arginina, menos peligroso)
Inyeccin de 0,1 u/kg de insulina regular: glicemia baja a menos de 40.
normal: GH aumentara a ms de 10 mg/L
*Deficiencia de ACTH: Nivel de cortisol basal puede estar normal (el problema podra ser
slo en respuesta a stress)
Test de tolerancia a insulina: 0,05-0,1 U/kg de insulina regular: cortisolemia debera
elevarse a ms de 19 mg/dL.
Test de metirapona (bloquea produccin de cortisol: debera incrementar ACTH)
Cosintropina (ACTH): puede dar cortisol bajo si ya hay atrofia adrenal.
*Gonadotrofina

mujeres, medir LH, FSH y estrgeno

hombres, LH, FSH y testosterona

*TSH: T4 srica, T3 libre: bajas, TSH normal o bajo.

Manejo.

Tratamiento de causa base. Reemplazo hormonal:

LAS MS IMPORTANTE: CORTISOL

SILLA TURCA VACA

AQMED

Diagnstico diferencial de silla turca agrandada por tumores pituitarios.

En SSTV: no erosin sea
Causada por herniacin del espacio subaracnoideo suprasellar a travs del diafragma
sellar incompleto.
No se observa hipfisis en TC o RMN.
Puede ser 1rio (idioptico), o asociado a TEC, radioterapia.
La mayora de pacientes son mujeres multparas obesas con cefalea.
30% HTN
Sntomas endocrinos poco comunes.

SILLA TURCA VACA

AQMED

DIABETES INSPIDA

AQMED

Central: desorden del sistema neurohipofisiario, causado por deficiencia

parcial o total de ADH:
ORINA EXCESIVA, DILUDA + MAYOR SED + HIPERNATREMIA
Nefrognica: Resistencia renal a accin de ADH.
Etiologa.
Niez (idioptica) o adultos jvenes, ms comn en hombres.
Central: lesiones neoplsicas o infiltrativas al hipotlamo (adenoma, craneofaringioma) o
pituitaria (adenoma, leucemia, histiocitosis sarcoidosis), Qx, Rt, trauma severo, anoxia,
hipotensin, HTN, meningitis, encefalitis, TBC, sfilis.
*60% tambin tienen defecto en funcin anterior.

Nefrognica: idioptica o 2ria: hiperCa, hipoK, falciformes, amiloidosis, mieloma,

pielonefritis, sarcoidosis, Sjgren, drogas (litio, demeclociclina, colchicina)
Clnica.
POLIURIA, SED EXCESIVA, POLIDIPSIA (16 20 L/d), HIPERNATREMIA con osmolaridad
srica elevada, densidad urinaria < 1,010, deshidratacin, debilidad, fiebre, alteracin del
estado mental, muerte. Nocturia.
*No hipertonicidad si paciente tiene mecanismo de la sed intacto.

DIABETES INSPIDA

AQMED

Diagnstico.
OSMOLARIDAD PLASMTICA / OSMOLARIDAD URINARIA
Respuesta luego de inyeccin de vasopresina.
Test de privacin de agua:
Osmolaridad urinaria luego de deshidratacin vs. luego de vasopresina.
*Normal: respuesta a restriccin de lquidos: incremento de osmolaridad urinaria y
disminucin de volumen urinario.
*DI: volumen urinario permanece alto.
Nivel de ADH bajo en central y alto en nefrognica.
Diferencial: Desordenes primarios: polidipsia psicgena, polidipsia inducida por drogas:
clorpromazina, anticolinrgicos, tioridazina), hipotalmicas.
Tto.
Central: Reemplazo: vasopresina SC o desmopresina SC, oral o intranasal.
*Estmulo de secrecin o liberacin de ADH: clorpromazina, clofibrato, carbamazepina)
Nefrognica: hidroclorotiazida, amilorida, clortaladiona: aumentan reabsorcin de agua
en tbulo proximal. Corregir Ca++ y K+.

DIABETES INSPIDA

AQMED

DIABETES INSPIDA

AQMED

SIADH

AQMED

ADH: defensa contra hipovolemia/hipotensin. *Insuficiencia adrenal, prdida excesiva

de lquidos, deprivacin, respiracin a presin positiva.
Etiologa.
*Malignas: Ca de clulas pequeas, pncreas. TBC pulmonar, absceso pulmonar.
Trauma craneal, ACV, encefalitis, drogas: clorpromazina, clofibrato, vincristina,
vinblastina, ciclofosfamida, carbamazepina.
Clnica.
RETENCIN DE AGUA Y EXPANSIN DE LEC (sin edema ni hipertensin, debido a
natriuresis).
HIPONATREMIA, OSMOLARIDAD URINARIA > 300 mOsm, no deshidratacin.
*Menos de 120, o aguda: edema cerebral: irritabilidad, confusin, convulsiones, coma.

SIADH

AQMED

Dg.
Na < 130 mEq/L, OsmP < 270 mOsm/kg.
Na urinario > 20 mEq/L (natriuresis inadecuada), hipervolemia, supresin del sistema
renina-angiotensina, no concentracin equivalente de peptido natriurtico atrial.
BUN bajo, creatinina baja, cido rico bajo, albumina baja.

Tto.
De la causa.
RESTRICCIN DE LQUIDOS a 800 1000 mL/d para aumentar el Na+.
DEMECLOCICLINA en crnicos cuando no se puede alcanzar restriccin.
(El inhibidor ms potente de accin de ADH)
Muy sintomticos (confusin, convulsiones, coma): Hipertnico (3%): 200 300 mL IV en
3 4 hrs. (correccin de 0,5 1 mmol/L/hr.)

ADH: REGULACIN DE OSMOLARIDAD Y LEC

AQMED

CONTROL
Osmolaridad y volumen del LEC
ADH es un controlador mayor de excrecin de agua y volumen de LEC.
Adems control osmolaridad
Los osmorreceptores son muy sensibles!
(Sin embargo, con deplecin de volumen, la osmorregulacin es 2ria al volumen: un retorno
del volumen circulante ocurrir aun si la osmolaridad disminuye!)
*Alcohol, Ingravidez
Ingesta de alcohol etlico o no gravedad: supresin de secrecin de ADH
Movimiento neto de sangre desde los miembros hacia abdomen y trax: mayor
estiramiento de receptores de volumen en grandes venas y aurculas.

Osmorreceptores hipotalmicos,
Cambio de 1% de osmolalidad LEC:
cambio en secrecin de ADH.

Inhibicin
crnica

AQMED

Arginina-vasopresina
(AVP)
*Vasoconstrictor
(no importante)

Colocacin de canales
de agua en membrana
luminal.
H2O + Urea
No electrolitos.

Deficiencia de ADH: poliuria hipotnica, polidipsia, hiperNa, deshidratacin

Etiologa: TEC, tumores, otros.

AQMED

Excesiva produccin de ADH: oliguria, retencin de agua, hipoNa, edema cerebral

Etiologa: sndrome paraneoplsico, TEC, otros.

Falta de efecto de ADH

en tbulo colector.
Grandes cantidades de
orina diluida, sin glucosa.
Test de privacin de
agua

Sin cambios

Secrecin
excesiva de ADH.

Flujo urinario se reduce

AQMED

PPTIDO NATRIURTICO AURICULAR (ANP)

Secretada por el corazn, principalmente AD.

Estmulo para liberacin:
estiramiento
aumento de ingesta de sal
Incrementa la prdida de Na+ (natriuresis) y la diuresis por el rin, debido a inhibicin de
la reabsorcin de Na+ y agua en el tbulo colector.
Su secrecin se incrementa en la ingravidez (sumersin en agua hasta el cuello),
mientras que renina, aldosterona, ADH disminuyen.
Tiende a antagonizar los efectos de AT II y ADH.

AQMED

AQMED

TIROIDES

L-tiroxina (T4),
L-3,5,5-triiodotironina (T3)
Enfermedades:
cuanti o cualitativas,
bocio (focal o generalizado),
ambas.

AQMED

TIROIDES
Hormonas tiroideas
Contienen Iodo
(T3/T4)
controlan la TASA METABLICA
Anablicas
*En mamferos necesarias para crecimiento normal.
Dieta:
Principalmente Iodo (Ioduro) de alrededor de 500 ug/d es tpica.
Para mantener funcin tiroidea normal: mnimo 150 ug/d
Fuente Folculos tiroideos. La mayora de T3 se forma en la sangre.
Funcin Crecimiento seo (sinergismo con GH)
Maduracin del SNC
Efectos adrenrgicos (aumento de gasto cardiaco, FC, volumen sistlico,
contractilidad)
Aumento de metabolismo basal (va Na+/K+ ATPasa: consumo de O2), RR,
temperatura
Aumenta: glucogenolisis, gluconeogenesis, lipolisis
TBG (globulina transportadora de tiroxina)
Disminuye en falla heptica, aumenta en embarazo.
Regulacin: TRH (hipotlamo): TSH (hipfisis): clulas foliculares
Feedback negativo: T3 hipfisis anterior: disminuye sensibilidad a TRH
*TSI (Graves) estimula clulas foliculares

AQMED

AQMED

AQMED

Tiroglobulina, a la que
estn unidas covalente
hormonas tiroideas

AQMED

Suficiente almacenada para 2 a 3 meses!

> 300 000
daltons

<

Menos del 20%

de sus residuos
de Tyr

Transporte activo basal, puede aumentar la concentracin de I- dentro de la clula hasta 250 veces ms
que plasma. Puede ser bloqueado por aniones: perclorato, tiocianato (competitivo)
*Grandes cantidades de I- tambin inhibirn la bomba: Efecto de Wolff-Chaikoff

AQMED

AQMED

Microsomal

Radio T4/T3 : 20/1

AQMED

TRANSPORTE

mayor
afinidad

La mayora de hormonas tiroideas circulantes: T4

(Normalmente 50 veces ms T4 que T3)
La cantidad de hormona tiroidea circulante es cerca de 3 veces la secretada/da
(Unida a protena: reserva)

ACTIVACIN/DEGRADACIN
T3 y T4 se unen al mismo receptor.
T3 se une ms fuertemente que T4: T3 es la forma ms activa.

AQMED

ACCIONES FISIOLGICAS DE HORMONAS TIROIDEAS

Una multitud de procesos funcionan apropiadamente slo cuando estn presentes
Cantidades adecuadas de hormonas tiroideas. (NATURALEZA PERMISIVA)
TASA METABLICA
Incrementan la tasa metablica (mayor consumo de O2 y produccin de calor)
Incrementan actividad de Na/K-ATPasa tisular.
El incremento producido por una dosis de T4 se inicia horas despus y puede durar 6 o ms das.
NO AFECTAN DIRECTAMENTE EL METABOLISMO EN TEJIDO NERVIOSO, TERO, TESTCULO.
(pero son absolutamente necesarias para maduracin cerebral, ciclos menstruales)
CRECIMIENTO Y MADURACIN
Fetal normal
Periodo perinatal: anormalidades en maduracin de SN.
Sinapsis anormales, ramificacin de dendritas disminuida, mielinizacin: RETARDO MENTAL
Cambios IRREVERSIBLES (a no ser que se instale terapia de reemplazo oportuna)
Crecimiento prepuberal: osificacin
Hipotiroidismo juvenil no tratado: cretinismo, una forma de enanismo.
*Epifisis punteada es signo de hipotiroidismo en nios.
Es requerida para sntesis y secrecin normales de GH!
METABOLISMO
Lpidos: Acelera la aclaracin de colesterol del plasma. Conversin de caroteno a VitA!
CHO: Aumenta la absorcin de glucosa de intestino delgado.
Aumenta la afinidad y nmero de receptores -adrenrgicos en el corazn.
(mayor sensibilidad a catecolaminas)

AQMED

CONTROL

AQMED

T4 es convertida en T3
Mientras T4 est normal, cambios en T3
circulante tienen efectos mnimos en TSH.
TSH aumenta si hay cada significativa de
T4 libre, an en presencia de T3
aumentadas.

TSH (Rpidos: minutos)

Atrapamiento de Ioduro
Sntesis y exocitosis de tiroglobulina
Recaptacin por pinocitosis
Secrecin de T4
TSH (Lentos: horas o das)
Aumento de flujo sanguneo a tiroides
Hipertrofia de clulas tiroideas:
Mayor tamao inicial:
BOCIO /sin correlacin con funcin

AQMED

Sndrome T3 bajo: 5 monodeiodinasa inhibida por stress metablico (ayuno prolongado, enfermedad seria,
postquirrgico).
Tasa metablica disminuye, pero T4 y TSH plasmticas estn en rangos normales.

AQMED

BOCIO en cualquiera de ellas, excepto hipotiroidismo 2rio y 3rio.

RESPUESTA TIROIDEA A DIETA POBRE EN IODO

Permanecer eutiroideo,
pero con BOCIO.
AQMED

LABORATORIO
El test ms sensible: TSH: normal: paciente eutiroideo.

T3, T4 totales no siempre reflejan funcin tiroidea.

*TBG aumentada: embarazo, anticonceptivos orales.
Aumento de T4 total, pero T4 libre normal!
*TBG disminuida: nefrtico, uso de andrgenos.
Disminucin de T4 total, T4 libre normal.
Captacin tiroidea de ioduro reactivo (RAIU)
Vara directamente con estado funcional de tiroides.
Luego de 24 horas: captacin normal es 5 30% de la dosis administrada.
Aumentada en Graves, ndulo txico.
Disminuida en tiroiditis, ingestin subrepticia de hormona tiroidea.
Otros:

anticuerpos antimicrosomales y antitiroglobulina, tiroiditis de Hashimoto.

Graves: inmunoglobulina tiroideo-estimulante (TSI)
Concentracin srica de tiroglobulina: seguir tratamiento de cncer tiroideo.

AQMED

LABORATORIO

AQMED

Hipertiroidismo 1rio
Hipertiroidismo facticio,
inflamacin o destruccin
(tiroiditis subaguda)

Hipotiroidismo 2rio
o 3rio.
TSH baja + T3 y T4 libres normales
Hipertiroidismo subclnico
Terapia con levotiroxina, enfermedad tiroidea nodular, Graves, tiroiditis
*Asintomtico, densidad sea N, FC N: repetir TSH en 6 8 sem
*Sintomtico: metimazol + RAIU

HIPERTIROIDISMO

AQMED

Etiologa.
Produccin excesiva de TSH (raro), estimulacin tiroidea anormal. *Amiodarona puede
inducir tirotoxicosis.
*Enf. Graves (bocio difuso txico): la ms comn. Mujeres 4ta dcada.
Hipertiroidismo + bocio difuso + oftalmopata (exoftalmos) + dermatopata
(mixedema pretibial y pedal: demarcado, elevado, engrosado, +- prurtico,
hiperpigmentado)
Autoanticuerpos: receptor TSH (TSI)
*Puede asociarse: anemia perniciosa, miastenia gravis, DM
Oftalmopata: esteroides o Rt, dermatopata: esteroides.
*Autonoma tiroidea intrnseca:
Adenoma hiperfuncionante (txico): Qx
Bocio multinodular txico (Plummer): no autoinmune, ancianos: ndulos secretan
independientemente de TSH. No oftalmopata, mixedema pretibial, vitiligo ni acropata
tiroidea. Arritmia, ICC; a veces consecuencia de bocio simple. Tx: reseccin local.
Hipertiroidismo transitorio: Tiroiditis subaguda (dolor), tiroiditis linfoctica (no dolor,
post-parto)
Fuente extratiroidea: tirotoxicosis facticia, tejjido tiroideo ectpico (struma ovarii,
carcinoma folicular funcionante)

AQMED

HIPERTIROIDISMO

AQMED

Clnica.
Sntomas nerviosos en jvenes, cardiovasculares y miopticos en mayores.
*Fibrilacin auricular, labilidad emocional, incapacidad para dormir, temblores, diarrea o
deposiciones frecuentes, sudoracin excesiva, intolerancia al calor.
Prdida de peso (a pesar de apetito incrementado), prdida de fuerza.
Disnea, palpitaciones, angina, falla cardiaca (mayores)
Piel tibia, hmeda, eritema palmar, pelo fino y sedoso.
Ocular: mirada fija, parpadeo infrecuente.
Irregularidad menstrual: oligomenorrea. Osteoporosis, hipercalcemia (hiperactividad
osteoclstica)
Diagnstico.
TSH disminuida (1rio), elevado (2rio)
T4 libre elevada. RAIU aumentado.
TSI slo en Graves
Anticuerpos antitiroglobulina y antimicrosomales: Graves, tiroiditis autoinmune.

HIPERTIROIDISMO

AQMED

Diagnstico diferencial.
Ansiedad, neurosis, mania, feocromocitoma, acromegalia, enfermedad cardiaca.
Oftalmopleja y exoftalmos: miastenia gravis, tumores orbitales.
DISTINGUIR HIPERTIROIDISMO PRIMARIO DE TIROIDITIS !

Manejo.
Drogas antitiroideas (1ra lnea, nios): Propiltiouracilo (seguro en embarazo), metimazol.
*Ambas pueden causar agranulocitosis; artralgias, rash.
Terapia ablativa: Iodo radiactivo. (1ra lnea en adultos), CI en embarazo.
*40 70%: Hipotiroidismo: reemplazo hormonal dentro de 10 aos.
*No mejora la oftalmopata (incluso puede empeorar)
BB: propanolol (control de sntomas adrenrgicos: TQ, sudoracin, temblor)
Qx: Tiroidectoma subtotal: slo indicada en embarazo (2do trimestre), y en nios.
*Glndula muy grande: sntomas compresivos, refractaria a 1ra lnea.

TORMENTA TIROIDEA

AQMED

Forma extrema de tirotoxicosis: emergencia endocrinolgica.

Precipitada: stress, infeccin, ciruga, trauma
Irritabilidad extrema, delirio, coma, taquicardia, intranquilidad, vomitos, ictericia,
diarrea, hipotensin, deshidratacin, fiebre alta.
Tratamiento.

Soporte: hidratacin salina y glucosa, glucocorticoides, oxgeno, enfriamiento.

Antitiroideos: PTU 100 mg c/2h
Ioduro: inhibe liberacin hormonal.
Antagonistas adrenrgicos (b-bloqueadores)
Dexametasona: inhibe liberacin hormonal, bloquea generacin perifrica de T3 a partir
de T4, soporte adrenal.
*Antitiroideos deben ser suspendidos 1 2 semanas antes de tratamiento con RAI.

HIPOTIROIDISMO

AQMED

Etiologa.
95% primario: tiroiditis crnica (Hashimoto): causa ms comn de hipotiroidismo + bocio.
*Anticuerpos antimicrosomales.
Postciruga ablativa o Iodo radioactivo, defectos hereditarios biosintticos, deficiencia de
Iodo.
Drogas: litio, cido acetilsaliclico; pueden precipitar hipotiroidismo 1rio.
Amiodarona, interfern, sulfonamidas: pueden causarlo.
Supratiroideos: pituitario (2rio), hipotalmico (3rio)

HIPOTIROIDISMO

AQMED

Clnica.
R.N.: cretinismo (1/5 000), hipotiroidismo juvenil.
*Ictericia fisiolgica persistente, llanto grave, constipacin, somnolencia, problemas de
lactancia.
*Retraso de crecimiento y desarrollo (edad mental y sea, denticin), enanismo, rasgos
toscos: protrusin de lengua, nariz plana y ancha, ojos separados, cabello escaso, piel
seca, abdomen protuberante, hernia umbilical.
Adulto: letargia, constipacin, intolerancia al fro, dolores y rigidez musculares, sd. tnel
del carpo, menorragia. Luego: disminucin de actividad intelectual y motora, bajo apetito
+ aumento de peso, piel y cabello secos, voz profunda, hipoacusia. HIPORREFLEXIA + fase
de relajacin prolongada. Hipercolesterolemia. Hipertensin.
Final: mixedema: facies inexpresiva, escaso cabello, hinchazn periorbitaria, macroglosia,
piel plida, fra, dura, pastosa. Hiponatremia, anemia.

HIPOTIROIDISMO

AQMED

HIPOTIROIDISMO

Manejo.
Objetivo: restaurar estado metablico gradualmente: ancianos, enfermedad coronaria.
Administrar levotiroxina, monitoreo de TSH, T3
*Toma 6 semanas para estabilizarse luego de cambios de dosis.
*Puede desencadenar angina.
Si existe fuerte sospecha de hipotiroidismo supratiroideo:
Primero hidrocortisona, luego levotiroxina.
Coma mixedematoso
Pacientes con hipotiroidismo severo de larga data, no tratado.
ESTADO HIPOTRMICO, ESTUPOROSO, frecuentemente fatal.
Asociado a depresin respiratoria (retencin de CO2)
Precipitado: exposicin al fro, trauma, infecciones, depresores del SNC.
Tto. Dosis muy altas de T4 y T3, soporte.

AQMED

TIROIDITIS

AQMED

Inflamacin de la tiroides: eu/hiper hipotiroideo.

Tiroiditis subaguda

Granulomatosa, clulas gigantes, de Quervain.

A cualquier edad, ms comn: 40- 50 aos.
Origen viral (luego de respiratoria): prodromo: malestar, fiebre, luego dolor sobre tiroides
empeora al deglutir, dolor referido a mandbula, odos, cuello o brazos.
Ex. Tiroides grande, nodular y firme. Eritema y calor locales.
Pueden haber sntomas de hipertiroidismo.
Lab. VSG elevada, disminucin de RAIU, elevacin inicial en T4 y T3, luego hipotiroid.
*RAIU aumentada en Graves!
Tto. Sintomtico: aspirina, prednisona (para severos), propanolol (si hipertiroidismo).
ANTITIROIDEOS INEFECTIVOS (no hay aumento de sntesis)
Eventualmente se resuelve: retorno a funcin normal.

TIROIDITIS

AQMED

Tiroiditis de Hashimoto
Proceso inflamatorio crnico, infiltrado linfoctico por factores autoinmunes. HLA-DR5
Etiologa.
Comn, mujeres de edad media. Causa ms comn de bocio
espordico en nios. Anticuerpos antitiroglobulina.
Clnica.
Bocio indoloro! elstico, no siempre simtrico. Hipotiroidismo.
Diagnstico.
Lab. en estadio temprano normal!
Luego TSH aumenta, T4 y T3 disminuyen.
Altos ttulos de Ac antitiroideos (antimicrosomales), antitiroperoxidasa.
Biopsia con aguja: usualmente innecesaria.
Tto.
Reemplazo con L-tiroxina

TIROIDITIS

Linfoctica (silente, indolora, postparto)

Episodio autolimitado de tirotoxicosis asociado a tiroiditis linfoctica crnica.
Mujeres de cualquier edad. Tiroides no dolorosa, firme, simtrica, algo agrandada.
T4 y T3 elevadas, RAIU baja, VSG normal. Acs antitiroideos +, bajos ttulos.
Puede durar 2 5 meses, y ser recurrente. Tto. sintomtico (propanolol)

Reidel
Fibrosis de tiroides, mediastnica y retroperitoneal.

AQMED

HIPOTIROIDEOS
Disminucin de metabolismo basal y consumo de O2.
TBG, total T4
se elevan en embarazo, uso de ACO.
disminuyen en sndrome nefrtico, uso de andrgenos.
Capacidad mental disminuida: pensamiento y habla lentas, memoria pobre.
Colesterol plasmtico y otros lpidos sanguneos elevados: sobrepeso
Complejo de protena, cido hialurnico y condroitin sulfato: MUCOPOLISACRIDO
se acumula en LEC: accin onctica: edeman sin fovea: MIXEDEMA (facial y periorbitario,
perifrico: manos y pies, voz profunda, macroglosia)
Fase de relajacin de ROT prolongada, ictericia fisiolgica (acumulacin de caroteno),
constipacin, anemia, fatiga, letargia, hipersensibilidad al fro, GC disminuido, ciclos
anovulatorios.
Lab. T4 libre disminuido, 1rio: TSH elevada, 2rio y 3rio: TSH disminuida.

HIPERTIROIDEOS
Aumento de metabolismo basal y consumo de O2.
A pesar de mayor apetito: prdida de peso, prdida de protenas, debilidad muscular
(miopata tirotoxica), temblores, diarrea.
Excitabilidad, irritabilidad, intranquilidad, diaforesis, intolerancia al calor.
Taquicardia, palpitaciones, gasto cardiaco aumentado.
Exoftalmos (Graves)
Lab. T4 libre elevada, 1rio: TSH disminuda, 2rio y 3rio: TSH aumentada.
*Otras causas: bocio multinodular txico, adenoma txico, tiroiditis de Hashimoto y
subaguda (transitorio)

AQMED

AQMED

BOCIO MULTINODULAR (BOCIO NO TXICO)

Mujeres >> hombres, asintomtico, tpicamente eutiroideo.
*Sd. Plummer: Hipertiroidismo (bocio multinodular txico) tardo.
Macro: Tiroides agrandada con mltiples ndulos coloidales.
Micro: Ndulos de diversos tamaos compuestos por folculos coloides, calcificacin,
hemorragia, degeneracin qustica, fibrosis.
No manifestaciones extratiroideas.
Lab. T4, T3 y TSH normales. Tx.RAIU no es tan efectiva como en Graves: Qx
ENFERMEDAD DE GRAVES
Autoinmune: produccin de IgG contra receptor de TSH.
Mujeres > hombres, edad 20 40 aos: hipertiroidismo, bocio difuso, oftalmopata
(exoftalmos), dermopata (mixedema pretibial)
Micro: folculos hiperplsicos con coloide festoneado.

Estimulador tiroideo de larga accin: nombre original para Ac.

Inmunoglobulina tiroideo-estimulante (TSI), actual

AQMED

HIPOTIROIDISMO IATRGENICO
Muy comn (el ms comn en US). 2rio a tiroidectoma o tratamiento con Iodo
radiactivo. Tto. Reemplazo hormonal tiroideo.
HIPOTIROIDISMO CONGNITO (CRETINISMO)

Regiones endmicas: deficiencia de Iodo durante vida intrauterina y neonatal.

No endmicas: disgenesia tiroidea.
Pr. Alteracin en el crecimiento, crecimiento seo detenido: enanismo, incoordinacin
motora, espasticidad, retardo mental, bocio (cretinismo endmico)
BOCIO ENDMICO
Deficiencia dietaria de Iodo.

AQMED

AQMED

TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Enfermedad autoinmune crnica: destruccin de glndula: hipotiroidismo.
La causa ms comn de hipotiroidismo no iatrognico.
Pr. Mujeres > hombres (10-20/1), edad 40 65 aos: bocio no doloroso, hipotiroidismo
Inflamacin inicial puede causar hipertiroidismo transitorio (Hashitoxicosis)
Macro: tiroidea grande y plida, micro: inflamacin linfoctica con centro germinales,
cambios epiteliales: clulas de Hrthle
Puede asociarse con otras autoinmunes: LES, AR, Sjgren
Complicacin: mayor riesgo de linfoma no Hodgkin de clulas B

TIROIDITIS SUBAGUDA (De Quervain, granulomatosa)

Mujeres > hombres, edad 30 50 aos: precedido por enfermedad viral: tiroides grande,
firme, sensible: puede causar hipertiroidismo transitorio.
Micro: tiroiditis granulomatosa. Pronstico: autolimitada.
TIROIDITIS DE RIEDEL
Rara, etiologa desconocida: destruccin glandular por fibrosis densa + fibrosis de
estructuras adyacentes: trquea, esfago.
Mujeres > hombres, edad media: tiroides irregular, dura, adherente (puede imitar
carcinoma: estridor, disnea, disfagia).
Micro: Reemplazo fibroso denso, inflamacin crnica. Asociado a fibrosis retroperitoneal
y mediastinal.

AQMED

CNCER DE TIROIDES

AQMED

Adenoma tiroideo: no funcionante o hiperfuncionante

(ablacin: Qx o RAI). Crecimiento lento (aos):
folicular (ms comn, diferenciado, autnomo), papilar, Hrthle
Tipos de Carcinoma tiroideo:
Papilar: El Ca tiroideo ms comn (60 70%), asociado a historia de exposicin a
radiacin. Mujeres afectadas 2 3 veces ms que hombres. Bimodal: 20-30s y ancianos.
Crecimiento lento, diseminacin linftica.
Tto. Qx (si es pequeo y localizado), supresin de TSH con levotiroxina
Tumores grandes: radioterapia + Qx.
Folicular: 15%. Ms comn en ancianos, mujeres.
Ms maligno: diseminacin hematgena: metstasis distantes: pulmn, hueso.
Tto. Tiroidectoma casi total + ablacin postQx RAI
Anaplsico: 10%. Ancianos. Mujeres. ALTAMENTE maligno: crecimiento rpido y
doloroso. 80% de pacientes fallecen al ao de diagnstico. Extensin directa.
Medular: 5%. Espordico o familiar. Clulas parafoliculares, ms maligno que folicular, a
menudo multicntrico y produce calcitonina. Mets linfticas. MEN IIa (Sipple), IIb. Tx.
Tiroidectoma total +/- diseccin cervical radical modificada (adenop. palpable, T>2 cm)
*Elevacin de calcitonina: tambin Ca pulmn, pncreas, mama, colon.

AQMED

ADENOMAS
Foliculares los ms comunes.
Ndulo solitario, no doloroso. Fro (scan)
Puede ser funcional: hipertiroidismo. (adenoma txico)
CARCINOMA PAPILAR
80% de los tumores malignos tiroideos, mujeres > hombres, 20 50 aos
FR: exposicin a radiacin.
Micro: patrn papilar, cuerpos de Psammoma ocasionales, ncleo claro en vidrio esmerilado:
ojo de huerfana Annie, surcos, inclusiones intranucleares citoplasmticas.
Diseminacin linftica a ganglios cervicales.
Tto. Reseccin curativa en la mayora, Rt (I131) efectiva para metstasis.
Pronstico: excelente: supervivencia a 20 aos: 90%
CARCINOMA FOLICULAR
15% de malignos, mujeres > hombres, edad 40 60 aos
Metstasis hematgena a hueso o pulmn.
CARCINOMA MEDULAR
5%, se origina en clulas C (parafoliculares): calcitonina. Micro: nidos de cl. Poligonales en
estroma amiloide. 25% asociados a NEM II y NEM III.
CARCINOMA ANAPLSICO
Mujeres > hombres, mayores de 60 aos: masa firme, abultada: disnea, disfagia; tendencia a
metstasis temprana. Micro: clulas indiferenciadas, pleomrficas. Pronstico: fatal

CUNDO SOSPECHAR CARCINOMA TIROIDEO

AQMED

Crecimiento reciente de tiroides o masa no dolorosa.

Historia de radiacin: cabeza, cuello, mediastino superior en niez: promedio de 30 aos
para desarrollar Ca tiroideo.
*Ndulo solitario, calcitonina, fijo, firme, irregular, linfticos > 1 cm.
Calcificaciones en rayos X: cuerpos de Psammoma: papilar.
Aumento de densidad: medular.
Aproximacin diagnstica a ndulo tiroideo solitario (asintomtico, palpable)
*5% malignos (FR: >60 o <30, Hx de radiacin, varn)
1. TSH
10 - 20% de ndulos tiroideos no funcionantes son malignos.
Ndulos funcionantes son muy raras veces malignos. (adenoma caliente: Qx)
2. Aspiracin con aguja fina para citologa si TSH es normal.
Benigno: seguimiento / Maligno o indeterminado: lobectoma + congelacin
(folicular: tiroidectoma total, luego I radiactivo si mets)
*Scan radionuclesido (escintigrafa): falsos negativos.
*Ecografa: til para distinguir ndulos qusticos de slidos.

AQMED

TIOAMIDAS
Uso en condiciones hipertiroideas no complicadas, progresivas. Propiltiouracilo en altas dosis inhibe a 5
deiodinasa.
Comn: rash maculopapular; otros: baja protrombina, hipersensibilidad, artralgia autoinmune, ictericia,
lupus, vasculitis.
Ambas cruzan la barrera placentaria, PTU es ms seguro en embarazo (extensa unin a protenas)

IODURO
Ioduro de K+ (solucin de Lugol), uso posible en tirotoxicosis: preoperatorio: disminuye tamao, fragilidad
y vascularidad de glndula.
No uso a largo plazo: escape de los efectos luego de 10 14 das.

AQMED

PNCREAS ENDOCRINO
ISLOTE DE LANGERHANS
, glucagon
, insulina
, somatostatina
*ms numerosas en
la cola.

Brotes pancreticos

AQMED

AQMED

ACCIONES DE LA INSULINA
El receptor de insulina: tirosin kinasa, se autofosforila y
a otras protenas.

CAPTACIN PERIFRICA
Tejidos perifricos: Transporte facilitado
(pasivo, no ligado a Na+)
Insulina facilita en msculo esqueltico en reposo,
(puede ingresar al activo) y tejido adiposo.
Causa insercin de transportadores en membrana.
*No afectado:
Tejido nervioso (GLUT 1), tbulos renales, mucosa intestinal,
GsRs (GLUT 1), clulas pncreas (GLUT 2) son independientes.

Acelera, pero no es requerida para transporte de glucosa en HGADO

*Incrementa el metabolismo de glucosa, no inserta nuevos transportadores.

ACCIONES METABLICAS DE LA INSULINA

Hormona anablica mayor, secretada en respuesta a alimentacin con
CHOs y/o protenas. Promueve sntesis proteica, otras:
Tiroideas, GH/IGF I, esteroides sexuales (andrgenos)

AQMED

Metabolismo de CHOs
Incrementa captacin de Glc y su metabolismo en msculo y grasa.
Incrementa la sntesis de glucgeno heptico y muscular.
(+ glucokinasa*, glucgeno sintasa)
(- fosforilasa, glucosa-6-Pasa*)
*Hgado, no msculo.
Metabolismo de protenas
Incrementa: captacin de aminocidos por clulas musculares, sntesis de
protenas. Disminuye el catabolismo de protenas.
Metabolismo de grasas
Incrementa en tejido adiposo:
Captacin de Glc : triosa fosfato disponible para sntesis TG.
Captacin de TG : aumenta la actividad de LPL (lipoprotein lipasa: extracelular,
endotelio capilar): VLDL, quilomicrones.
Sntesis de TG (lipognesis) (e hgado): estimula carboxilacin de acetilCoA a
malonilCoA. /+conversin de CHOs a grasas.
Disminuye: catabolismo TG (lipolisis en tejido adiposo) (-lipasa hormonosensible)
*activada por hormonas de stress (cortisol, GH, epinefrina, glucagon), formacin
de cuerpo cetnicos por hgado.

EFECTOS EN POTASIO
Insulina: bombea K+ dentro de
las clulas.
Incrementa la actividad de
Na/K-ATPasa en la mayora de
tejidos.
*Tratamiento de hiperkalemia
aguda:
Insulina + glucosa

K+

AQMED

AQMED

Control de secrecin

Sobre umbral de 100 mg%,

secrecin es directamente
proporcional a Glicemia

2 agonistas

Sulfonilureas
Activadores M
2 agonistas
AQMED

ACCIONES DEL GLUCAGON

AQMED

Hormona peptdica. Objetivo 1rio: hepatocito: AMPc: PKA: fosforilaciones.

*Msculo esqueltico NO es afectado directamente por glucagon!
Aumento de glucgenolisis heptica
+ glucgeno fosforilasa: Glc-1P
- glucgeno sintasa
Aumento de gluconeogenesis heptica
+ Conversin de piruvato a fosfoenolpiruvato
+ Conversin de Fru-1,6bP a Fru-6P
Aumento de cetogenesis heptica y disminucin de lipogenesis
- Acetil CoA carboxilasa: - malonil CoA: cetogenesis > lipogenesis
Aumento de ureagenesis
+ produccin de glucosa de piruvato
Estmulo indirecto de transaminacin alanina a piruvato.
grupo amino: urea
Aumento de secrecin de insulina
Secuencia aa de glucagon similar a secretina.
Aumento de lipolisis heptica
Activa lipasa hormono-sensible
*No se considera movilizador mayor de grasas.
*Inotrpico y cronotrpico positivo: no va activacin de 1, sino de receptores propios,
ligados a protena G: adenil ciclasas: uso en sobredosis de beta bloqueadores.

Control de secrecin

AA dibsicos
(Arg, Lis)

AQMED

DIABETES MELLITUS

AQMED

Desorden de metabolismo de CHOs, causado por deficiencia relativa o absoluta de

insulina. Cursa con hiperglicemia y complicaciones de rganos terminales
(nefropata, retinopata, neuropata y aterosclerosis acelerada), 6% de poblacin.
Clasificacin.

Tipo I, DMID, inicio juvenil: prevalencia 0,2 0,5%, hombres = mujeres.

Edad de inicio < 30 aos. Gentica: < 10% de parientes de 1er grado afectados, 50%
ocurrencia en gemelos idnticos.
Usualmente delgados, propensos a cetosis.
Destruccin de clulas beta pancreticas (autoinmune tipo IV): susceptibilidad gentica +
evento ambiental (viral?): respuesta inflamatoria: insulitis.
Autoanticuerpos contra islotes. Asociada con HLA-B8, B15, DR3 y DR4.
Tipo II, DMNID (90%), inicio en la madurez: prevalencia 2 4%, hombres > mujeres
Mayores de 40 aos. Genticamente: > 20% de parientes de primer grado afectados, 90
100% ocurrencia en gemelos idnticos.
Autosmica dominante?: secrecin anormal de insulina, resistencia a insulina.
No autoanticuerpos asociados.
Usualmente obesos, resistentes a cetosis, insulina puede estar alta, normal o baja.

DIABETES MELLITUS

AQMED

Enfermedad crnica sistmica:

Deficiencia o resistencia perifrica a insulina: hiperglicemia y glicosilacin
no enzimtica de protenas.
DMID, tipo I, de inicio juvenil, frgil
10% de los casos, afecta a nios y adolescentes (usualmente < 20 aos)
FR: ascendencia europea, HLA-DR3, DR4 y DQ. Usualmente delgados.
Patognesis: Destruccin autoinmune de clulas : no insulina.
Dependiente de insulina para prevenir cetoacidosis y coma.
Etiologa: reaccin autoinmune desencadenada por infeccin (Coxsackie B) en individuos
genticamente susceptibles.
Micro: infiltracin linfoctica de islotes (insulitis), prdida de clulas , fibrosis insular.
Presentacin:
Polidipsia, polifagia, poliuria; deshidratacin y alteracin electroltica,
cetoacidosis diabtica, coma.
Aumento de glucagon.

DIABETES MELLITUS

AQMED

DMNID, tipo II, de inicio adulto

90% de los casos, afecta adultos obesos (usualmente > 30 aos)
Incidencia aumenta con edad. *La mitad no estn diagnosticados.
Niveles de insulina altos, normales o bajos.
FR: obesidad, edad, predisposicin gentica.
Patognesis:
Secrecin de insulina disminuida relativamente, resistencia perifrica a insulina:
Sensibilidad tisular disminuida debido a disminucin de receptores.
Micro: Cambios inespecficos, puede haber atrofia focal y depsitos de amiloide en islotes
(hialinizacin)
Presentacin: frecuentemente asintomtico; P-P-P, coma hiperosmolar no cetsico.
Resistentes a cetosis! (hay alguna actividad de insulina)
Tto. Dieta (puede ser efectiva sola), prdida de peso, antidiabticos orales, insulina.
*Sulfonilreas incrementan la secrecin de insulina slo en DM II.

CHO

Aumento de glicemia y de glucgenolisis

Disminucin de uso perifrico de Glc

AQMED

Protenas
Aumento de catabolismo de protenas y aa
Aumenta gluconeogenesis y ureagenesis
Disminuye sntesis
Grasas Aumento de catabolismo de TG
Aumento de cidos grasos libres
Aumento de cetosis: cetoacidosis: acidosis metablica
Disminucin de sntesis de cidos grasos y TG
POTASIO Intracelular bajo: H+ entra/K+ sale
*Depende de mecanismos renales
*Reemplazo sbito con insulina puede producir hipokalemia severa.
Respiratorio
Hiperventilacin, PCO2 reducido (compensacin de acidosis metablica)
Renal
Prdida de electrolitos, agua y glucosa (osmolaridad): mayor excrecin de Na+ y K+,
aun con concentraciones urinarias bajas.
Deshidratacin e hiperosmosis. (glicemia alta: Na+ no buen indicador)
Tbulo distal: secrecin de H+ aumentada (compensacin cetoacidosis), orina
cida. Tiende a disminuir secrecin de K+, pero hiperflujo tubular + falla en
reabsorcin proximal: aumento!.
Aumento de reabsorcin de HCO3-.

DIABETES MELLITUS

AQMED

Clnica.
Sintomtica: hiperglicemia: poliuria, polidipsia, polifagia, cetonuria, prdida de peso.
Pueden debutar: descompensacin metablica aguda: coma (cetoacidosis para DMID,
hiperosmolar para DMNID)
Complicacin degenerativa: neuropata.
Diagnstico.
HbA1c 6,5% (ADA 2009)

Sntomas clsicos + 1 glucosa plasmtica al azar > 200 mg/dL

Asintomticos:
Glicemia en ayunas de al menos 8 hrs 126 mg/dL

Test de tolerancia oral a 75 g. glucosa (raramente requerido)

Glicemia 200 mg/dL a las 2 hrs.
*Sin importar el mtodo, se recomienda repetirlo en un da diferente
Hemoglobina glicosilada (HbA1c): (V.N. 4 6%)
condensacin no enzimtica Glc + grupos amino libres. Seguimiento de control glicmico.
Se eleva si hiperglicemia crnica durante las 8 12 semanas previas.
Objetivo teraputico: HbA1c < 7%

AQMED

AQMED

AQMED

DIABETES MELLITUS

AQMED

Manejo.

Objetivos: control de sntomas, prevencin de complicaciones agudas y limitar crnicas:

EDUCACIN: prdida de peso, dieta baja en grasas, actividad fsica + farmacolgica.
*Prdida de peso: de 4 7% incrementa sensibilidad perifrica a insulina! Y reduce
hiperglicemia postprandial.
*Ejercicio: reduce glicemia (msculo en reposo necesita insulina)
HASTA 25% DE PACIENTES PUEDEN MANTENERSE SLO CON DIETA Y EJERCICIO.

DIABETES MELLITUS

AQMED

Medicacin: cuando HbA1c no es < 7%

Hipoglicemiantes orales en todo DM 2.
1ro sulfonilureas (gliburide, glipizide, glimepiride) en pacientes delgados.
En obesos: metformina. (no causa hipoglicemia!, contraindicada en insuficiencia renal)
Combinar con otra droga (2da o 3era) para mantener sin necesidad de insulina.
No controlada con sulfonilureas: agregar metformina (y viceversa)
Si no controlada con ambas: cambiar a insulina o agregar glitazona.
Al iniciar insulina: 0,5 U/kg: 2/3 en la maana (2/3 intermedia, 1/3 regular)
1/3 en la tarde (1/2 intermedia, 1/2 regular)
Chequear glicemia antes de cada comida y antes de acostarse.
Otro: glargina una vez/d + ultra corta (lispro, aspart) 2 3 veces/d (antes de comidas)
*glargina causa menos episodios de hipoglicemia comparada con NPH.
*Monitorizacin oftalmolgica: empeoramiento transitorio de retinopata al iniciar
insulina.

AQMED

AQMED

Agudo

Normalmente: eflujo de K+
mantiene hiperpolarizacin
Insulina slo se libera cuando
ccurre despolarizacin
ATP: depolarizacin: flujo
de Ca++: insulina

Uso continuado: mejora respuesta tisular a insulina x cambios en funcin de receptor.

(mayor con cimetidina,

Insulina, salicilatos, sulfonamidas)
Aumento de peso,
Hipersensibilidad cruzada

AQMED

Monoterapia o combinaciones
Sinergismo con sulfonilureas

euglicemia
Disminuye los niveles de Glc postprandial, no causa
hipoglicemia o ganancia de peso.

AQMED

BIGUANIDAS
Metformina
Contraindicaciones:

Aumentan riesgo de acidosis lctica

Insuficiencia renal (creatinina mayor de 1,5 en varones y 1,4 en mujeres)

Clearance de creatinina menor de 50 mL/min
Insuficiencia cardiaca congestiva
Enfermedad heptica significativa
Abuso de alcohol
*Descontinuar si se espera disminucin de clearance de creatinina: inyeccin de contraste,
si paciente es admitido a hospital.

AQMED

AQMED

TIAZOLIDINEDIONAS (TZDs)
Pioglitazona, Rosiglitazona
Se unen a receptores PPAR (activadores de proliferacin de peroxisomas): transcripcin de
genes de respuesta a insulina: sensibilizacin de tejidos a insulina
+
Disminucin de gluconeogenesis heptica y TGs
Aumento del nmero de receptores de insulina.
Efectos adversos:
Menos hipoglicemia que sulfonilureas,
Retencin de Na+ y lquido: ganancia de peso y edema
Contraindicaciones: Insuficiencia cardiaca congestiva (NYHA III o IV)
*Hepatotoxicidad de troglitazona: retiro de mercado
*Rosiglitazona retirada en USA
REPAGLINIDE
Estimula liberacin de insulina de pncreas.
Uso: adjunto en DM 2, usar justo antes de alimentos (tiempo de vida corto)

AQMED

AQMED

AQMED

Pacientes con DM 1, tpicamente son manejados con:

1. INSULINA BASAL
* INTERMEDIA (lenta o NPH)
* LARGA (ultralenta o glargina)

2 inyecciones,
1 inyeccin (al acostarse)

2. BOLOS DE INSULINA PRE-PRANDIAL (regular o ultrarpida: lispro, aspart)

COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS

AQMED

Agudas.
Cetoacidosis diabtica: deficiencia severa de insulina.
Precipitantes: terapia insuficiente/descontinuada, infeccin, stress, exceso de alcohol.
Clnica: anorexia, nausea, vmitos, dolor abdominal, Kussmaul, olor a fruta (acetona); piel
y mucosas secas, no turgor; alteracin de conciencia (hasta el coma).
ACIDOSIS + ANION GAP + DESHIDRATACIN
ALCALOSIS RESPIRATORIA (hiperventilacin)
*salicilatos
Pseudohiponatremia (100 mg/dL glc: 1.7 mmol/L Na+), HIPERKALEMIA (relativa, puede
ser fatal). Cantidad de potasio corporal total est depletado! (prdida urinaria)
Cuando cae a 4 mEq/L debe iniciarse reemplazo.

Dg. Hiperglicemia + acetoacetato, acetona, hidroxibutirato + acidosis metablica (bajo

HCO3), anion gap aumentado
Manejo: fluidos (agregar Dx cuando Glc 250), insulina (infusin IV, mantener basado en
cetoacidosis), electrolitos (monitorizar hipokalemia, hipofosfatemia: debilidad, parlisis).
Alto volumen de ClNa 0,9% + insulina (bolos de 5 10 UI de insulina regular)

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COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS

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Coma hiperosmolar no cetsico

Predominantemente en DM2: Hiperglicemia severa sin cetosis.
Precipitantes: no adhesin a tratamiento, incapacidad para beber agua para mantener
prdidas urinarias, infeccin, ACVs, esteroides, inmunosupresores, diurticos, dieta rica
en protenas o CHOs. Ms comn en ancianos.
DESHIDRATACIN PROFUNDA por DIURESIS HIPERGLICMICA.
Clnica: debilidad, poliuria, polidipsia, letargia, confusin, convulsiones, coma.

Diagnstico:

Hiperglicemia!! Hiperosmolaridad (2Na+ Glc/18 + BUN/2.8)

BUN elevado (IRAg prerrenal)
Acidosis metablica leve (HCO3 alrededor de 20 mEq/L) s/cetosis.

Manejo:
Fluidos a altos volumenes + electrolitos + insulina

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COMPLICACIONES DE DIABETES MELLITUS

Crnicas.

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Micro (retino, nefro, neuropata: control de glucosa)

Macro (IM, ACV: no beneficio, sesgo?)

Retinopata:
diabetes es la causa ms frecuente de ceguera.
Dao simple o proliferativo. Microaneurismas, hemorragias, exudados, edema.
DM2 deben ser despistados de retinopata al momento de dg y anualmente (oftalmlogo)
DM1: 5 aos despus de dg. y luego anualmente.
Proliferativa (neovascularizacin): fotocoagulacin lser panretiniana, (hemorragia vtrea
grande o desprendimiento de retina): vitrectoma.
No proliferativa: control estricto de glicemia (prevencin) + retinoscopa (edema macular)

Fase no proliferativa:
Leve:
Microaneurismas
Moderada: Bloqueo de vasos: exudados y hemorragias retinianas
Severa
Fase proliferativa: Neovascularizacin (anormales y frgiles)
*Mayor incidencia de catarata y glaucoma.
*Visin borrosa bilat. puede deberse a edema del cristalino por cambios osmtico:
control glicmico

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COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

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Nefropata:
30 40% de DM1, 20 30% de DM2
Hiperproliferacin, proteinuria, ERT.
Difusa (ms comn): ampliacin de membrana basal glomerular y engrosamiento
mesangial.
Nodular: hialinizacin de arteriolas aferentes (sd. Kimmelsteil-Wilson)
Control estricto de glicemia, IECA o ARAII, dilisis o transplante renal.
Todo diabtico: microalbuminuria anual.(30-300 mg/d)
*Trazas detectables en tira reactiva: cuando ms de 300 mg/d

COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

Cardiovasculares:
Primera causa de muerte: 75% son por IAM, ICC o ACV.
Por cada 1% de reduccin de la HbA1c: 14% de reduccin de riesgo de IAM.
Objetivo PA 130/80
Por cada 10 puntos de reduccin de PA, 12% adicional en reduccin de riesgo de IAM.
*Bypass debe realizarse en diabtico aunque haya slo enfermedad de 2 vasos.

Manejo de lpidos:
Diabetes: equivalente coronario.
LDL objetivo en diabtico: < 100 mg/dL
1ro modificacin de estilo de vida: dieta, ejercicio.
2do terapia con estatinas (definitivo si LDL mayor de 130 mg/dL)

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COMPLICACIONES DE LA DIABETES MELLITUS

Disfuncin erctil. 50% luego de 10 aos de DM: sildenafilo.

Examen del pie.

Anual.
*DM: responsable de 50% de amputaciones no traumticas.

Neuropata.
Perifrica es la ms comn: simtrica (adormecimiento, parestesias, dolor)
Examen: ausencia de reflejos y prdida de sentido vibratorio.
*Mononeuropata o mononeuritis multiplex (tronco): origen vascular.
Brusco: pie cado, mueca cada, parlisis de III, IV o VI.
Tto. Analgsicos, gabapentina, pregabalina, amitriptilina, carbamazepina.
Autonmica, hipotensin ortosttica, sncope
GI: disfagia, gastroparesis, constipacin o diarrea.
Disfuncin o parlisis vesical: retencin urinaria. Impotencia, eyaculacin retrgrada.
Gastroparesis: Metoclopramida o eritromicina.

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HIPOGLICEMIA

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Clnica.
Excesiva secrecin de epinefrina: sudoracin, temblores, taquicardia, ansiedad, hambre. Disfuncin
del SNC: mareo, cefalea, visin borrosa, alteracin de conciencia, prdida de capacidad motora fina,
comportamiento anormal, convulsiones, coma.
No correlacin uniforme entre nivel de glicemia y sntomas.
Sntomas graves en personas sanas pueden aparecer recin con 20 mg/dL

Clasificacin:

Hipoglicemia postprandial (reactiva):

2ria a hiperinsulinismo alimentario (gastrectoma, gastroyeyunostoma, piloroplasta,
vagotoma), idioptica, galactosemia.
Hipoglicemia de ayunas:
Baja produccin de glucosa: panhipopituitarismo, insuficiencia adrenal; defectos
enzimticos, deficiencia de sustrato (malnutricin severa, embarazo tardo), enf.
heptica, drogas (alcohol, propanolol, salicilatos).
Sobreutilizacin de glucosa (hiperinsulinismo: insulinoma, exgena, sulfonilureas,
quinina, shock endotxico, Acs contra receptor), tumores extrapancreticos.
Insulinoma, 90% son nicos y benignos. Clnica de hipoglicemia temprano por la maana
o tarde, o luego de ayuno o ejercicio.

HIPOGLICEMIA

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Diagnstico.
Insulina srica 8 mg/mL + glicemia < 40 mg/dL
Espontnea o durante ayuno prolongado (72 horas)
*TC, ecografa, arteriografa.
Manejo: ciruga, dieta, mdica.
Hiperinsulinismo facticio
Autoadministracin de insulina o ingestin de aspartame o sulfonilureas orales.
Comn: excede la incidencia de insulinomas.
*Profesionales de salud o acceso por paciente diabtico.
Hipoglicemia + supresin de pptido C plasmtico.
Hipoglicemia inducida por etanol
Ayuno prolongado.
*Reservas de glucgeno se depletan en 18 24 horas, y output de glucosa heptica
depende completamente de gluconeognesis: bloqueada por etanol a una
concentracin de 45 mg/dL.

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*Periodo de luna de miel

En DMID: episodio inicial de cetoacidosis, seguido de intervalo libre de sntomas,
durante el cual no se requiere tratamiento.
*Epinefrina inducida por stress: bloquea secrecin de insulina.
*En normales, reserva de insulina adecuada incluso en stress.
*Efecto Somogyi
Hiperglicemia de rebote en la madrugada. Debido a liberacin de hormonas
contrarreguladoras luego de episodio de hipoglicemia en la noche.
*Fenmeno del amanecer
Elevacin temprana de glicemia, que requiere mayor cantidad de insulina.

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