Anda di halaman 1dari 78

INDIKATOR MUTU PATIENT ASSESMENT

No. Dokumen :
IAK/001
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

JUDUL

Angka pasien belum ditegakan diagnosa medis setelah 3 hari.

DIMENSI

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan.

TUJUAN

Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi


rekam medik.

DEFINISI
OPERASIONAL

Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak


terdokumentasi dalam status rekam medik) setelah 3 hari perawatan
dalam 1 Tri Wulan (1 TW).

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien yang belum ditegakan diagnosa medis (tidak


terdokumentasikan dalam status rekam medis) setelah 3 hari
perawatan dalam 1Tri Wulan (1 TW)

DENOMINATOR

SUMBER DATA

Data rekam medis rawat inap

STANDAR

0 (Tidak ada Pasien yang belum ditegakan diagnosa medis > 3 hari)

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Perawatan

INDIKATOR MUTU KELENGKAPAN


ASSESMEN AWAL
No. Dokumen :
IAK/002
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No Revisi :
00

Halaman :
1-2
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

JUDUL

Kelengkapan asesmen awal medis, keperawatan dan gizi dalam waktu


24 jam sejak pasien rawat inap.

DIMENSI

Kesinambungan pelayanan dan keselamatan

TUJUAN

Tergambarnya tanggung jawab dokter dan perawat dalam kelengkapan


informasi rekam medik.

DEFINISI
OPERASIONAL

1. Asesmen awal adalah proses mengumpulkan data yang


dibutuhkan yang diperoleh dari pasien dalam menghasilkan
keputusan
tentang
perencanaan
pengobatan/tindakan
selanjutnya dalam perawatan.
2. Asesmen awal medis yang lengkap di ruang perawatan adalah
rekam medik yang telah diisi lengkap oleh dokter dalam waktu
< 24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi anamnesis
keluhan utama pasien, riwayat penyakit sekarang, riwayat
penyakit terdahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat
pekerjaan, status sosial, status ekonomi, pemeriksaan umum,
pemeriksaan penunjang, diagnosa kerja, diagnosa banding,
pengobatan dan rencana pelayanan.
3. Asesmen awal keperawatan yang lengkap di ruang perawatan
adalah rekam medik yang telah diisi lengkap oleh perawat
dalam waktu < 24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi
identitas pasien, pengkajian fisik. riwayat kesehatan, review
per sistem (kenyamanan, aktifitas, proteksi, nutrisi, eliminasi,
seksual/ reproduksi), kebutuhan komunikasi dan pendidikan
kesehatan, respon emosi, respon kognitif, sistem sosial, daftar
masalah keperawatan.
4. Asesmen awal gizi yang lengkap di ruang perawatan adalah
rekam medik yang telah diisi lengkap oleh ahli gizi dalam
waktu < 24 jam sejak pasien rawat inap, yang meliputi
Skrining gizi, pemantauan gizi dan perencanaan gizi.

INDIKATOR MUTU KELENGKAPAN ASSESMEN


AWAL
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No. Dokumen :
IAK/002

No Revisi :
00

Halaman :
2-2

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah rekam medik yang di isi lengkap dalam 24 jam selama 1 bulan

DENOMINATOR

Jumlah rekam medik yang disurvei dalam 1 bulan.

SUMBER DATA

Survei data statistik rekam medis rawat inap

STANDAR

100% Kelengkapan Asesmen Awal di isi lengkap dalam Rekam Medis

PENANGGUNG JAWAB

Staf Mutu Rumah Sakit

INDIKATOR MUTU PELAYANAN


RADIOLOGI
DAN PENCITRAAN DIAGNOSTIK
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No. Dokumen :
IAK/003
Tanggal Terbit :

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL

Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Instalasi Radiologi

DIMENSI

Efektifitas, kesinambungan pelayanan dan efisiensi

TUJUAN

Tergambarnya kepuasan pasien terhadap pelayanan di instalasi


radiologi

DEFINISI
OPERASIONAL

Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan terhadap


pelayanan radiologi yang dinyatakan dalam kuesioner per bulan

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pasien yang disurvei menyatakan puas

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang disurvei dalam 1 bulan

SUMBER DATA

Radiologi

STANDAR

80% Pasien Menyatakan Puas

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Radiologi

INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM


No. Dokumen :
IAK/004
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK (TUNDA)

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

JUDUL

Kegagalan pengambilan sampel darah

DIMENSI

Kesinambungan pelayanan laboratorium

TUJUAN

- Untuk menggambarkan kinerja petugas


- Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat

DEFINISI
OPERASIONAL

Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah pada pasien


dibandingkan dengan jumlah pasien rawat jalan dan rawat inap yang
diambil sampel darah dalam 1 Tri Wulan. dinilai gagal bila
pengambilan sampel darah untuk :
1. Bayi ( 0-12 bulan ) > 3 Kali
2. Anak ( >12 bulan 18 tahun) > 2 Kali
3. Dewasa ( >18 tahun ) > 1 Kali

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah kegagalan pengambilan sampel darah

DENOMINATOR

Jumlah pasien yang diambil sampel darah (Rawat Inap dan Rawat
Jalan) dalam 1 Tri Wulan

SUMBER DATA

Unit Laboratorium

STANDAR

1 % Kegagalan pengambilan sampel darah

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Laboratorium

INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM


No. Dokumen :
IAK/005
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

JUDUL

Angka kesalahan input hasil laboratorium

DIMENSI

Kesinambungan pelayanan laboratorium

TUJUAN

Untuk keselamatan pasien

DEFINISI
OPERASIONAL

Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk


pasien Rawat Inap (RWI) dan Rawat Jalan (RWJ)

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah kejadian kesalahan dalam menginput hasil laboratorium untuk


pasien Rawat Inap (RWI) dan Rawat Jalan (RWJ)

DENOMINATOR

SUMBER DATA

Unit Laboratorium

STANDAR

0 (Tidak Terjadi Kesalahan dalam menginput hasil laboratorium Pasian


Rawat Inap maupun Pasien Rawat Jalan)

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Laboratorium

INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM


No. Dokumen :
IAK/006
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

JUDUL

Ketepatan waktu pemeriksaan ASTRUP

DIMENSI

Kesinambungan pelayanan laboratorium

TUJUAN

Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling


khususnya pasien Rawat Inap (RWI)

Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat

DEFINISI
OPERASIONAL

Jumlah pemeriksaan ASTRUP yang tepat waktu (selesai dalam waktu


15 menit) sejak sampel darah diambil sampai hasil di print alat, di
bandingkan dengan jumlah pemeriksaan ASTRUP dalam 1 Tri Wulan
(hasil dapat di print, setelah PO sudah diinput oleh perawat yang
meminta)

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit

DENOMINATOR

Jumlah pemeriksaan ASTRUP dalam 1 TW

SUMBER DATA

Unit Laboratorium

STANDAR

100 % Pemeriksaan ASTRUP selesai dalam 15 menit

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Laboratorium

INDIKATOR PELAYANAN LABORATORIUM


No. Dokumen :
IAK/007
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

JUDUL

Waktu tunggu pemeriksaan kimia darah untuk pasien Rawat Inap


(RWI)

DIMENSI

Kesinambungan pelayanan laboratorium

TUJUAN

Untuk menggambarkan kinerja petugas dan jam sampling


khususnya pasien Rawat Inap

Tercapainya pelayanan laboratorium yang cepat dan tepat

DEFINISI
OPERASIONAL

Waktu tunggu pemeriksaan kimia darah adalah waktu pemeriksaan


kimia yang telah diterima oleh petugas laboratorium sampai bahan
tersebut selesai di analisis ( 140 menit)

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah hasil sampel Pasien Rawat Inap yang dilakukan pemeriksaan


kimia darah yang terlambat

DENOMINATOR

Jumlah seluruh sampel pemeriksaan kimia darah Pasien Rawat Inap


selama 1 bulan

SUMBER DATA

Hasil print out laboratorium

STANDAR

0 % Tidak terjadi keterlambatan ( 140 menit)

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Laboratorium

INDIKATOR MUTU PROSEDUR OPERASI


No. Dokumen :
IAK/008
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

JUDUL

Persentase Pembatalan atau Penundaan Operasi Elektif

DIMENSI

Pengelolaan kamar operasi yang profesional agar tercapai efisiensi dan


efektivitas kerja yang tinggi serta kesinambungan pelayanan

TUJUAN

Pengelolaan Kamar Operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien

DEFINISI
OPERASIONAL

Jumlah pembatalan atau penundaan > 2 jam operasi elektif akibat


persiapan operasi yang tidak optimal (tidak terdeteksi penyakit,
kesiapan alat dan tim operasi) dibandingkan dengan jumlah operasi
elektif dalam 1 Tri Wulan

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah pembatalan atau penundaan > 2 jam operasi elektif

DENOMINATOR

Jumlah operasi elektif dalam 1 Tri Wulan

SUMBER DATA

Jadwal harian operasi di Unit Kamar Opreasi


Statistik harian kamar operasi

STANDAR

0% / Tidak Terjadi Pembatalan atau Penundaan > 2 jam operasi elektif

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Kamar Operasi

INDIKATOR MUTU PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,


PENGAWASAN, SERTA PELAPORAN INFEKSI
No. Dokumen :
IAK/009
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

JUDUL

Persentase Infeksi Daerah Operasi

DIMENSI

Pengendalian dan Pencegahan Infeksi

TUJUAN

Mengetahui jumlah kejadian luka operasi di Mayapada Hospital


Tangerang

DEFINISI
OPERASIONAL

Jumlah infeksi daerah operasi pada semua kategori luka operasi


sayatan bersih, yang timbul dalam waktu lebih dari 2x24 jam yang
ditandai dengan adanya radang dan keluarnya nanah (pus)
dibandingkan dengan jumlah operasi sayatan bersih dalam 1 Tri Wulan

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah infeksi daerah operasi pada semua kategori luka operasi


sayatan bersih

DENOMINATOR

Jumlah operasi sayatan bersih dalam 1 Tri Wulan

SUMBER DATA

Ruang Perawatan

STANDAR

1%

PENANGGUNG JAWAB

PPI

INDIKATOR MUTU PROSEDUR OPERASI


No. Dokumen :
IAK/010
Tanggal Terbit :
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS

JUDUL

Tindakan Operasi Sectio Caesaria

DIMENSI

Pelaksanaan Operasi khusus Sectio Caesaria

TUJUAN

Untuk mengetahui jumlah tindakan operasi


Mayapada Hospital Tangerang

DEFINISI
OPERASIONAL

Jumlah tindakan sectio caesaria baik elektif maupun cito pada ibu
melahirkan, bayi dalam keadaan hidup atau bayi meninggal ( IUFD)
dibandingkan dengan jumlah persalinan dalam 1 Tri Wulan

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah tindakan operasi sectio caesaria

DENOMINATOR

Jumlah persalinan dalam 1 Tri Wulan

SUMBER DATA

Statistik harian persalinan normal di ruang VK


Statistik harian kamar operasi

STANDAR

30 %

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Kamar Operasi


Kepala Unit Ruang Kebidanan

sectio caesaria

di

INDIKATOR MUTU
PENGGUNAAN ANTIBIOTIKA DAN PENGOBATAN
LAINNYA
No. Dokumen :
IAK/011
Tanggal Terbit :

INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL

Kesesuaian Pemberian Antibiotika dengan Formularium Mayapada


Hospital Tangerang

DIMENSI

Kesinambungan Pelayanan

TUJUAN

Ketertiban Penggunaan Antibiotika di Formularium Mayapada


Hospital Tangerang

DEFINISI
OPERASIONAL

Kesesuaian pemberian antibiotika dengan Formularium Mayapada


Hospital Tangerang adalah kepatuhan dokter terhadap penggunaan
antibiotika sesuai dengan formularium yang berlaku.

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah item antibiotika yang dibeli keluar atau ditolak resepnya karena
tidak mau diganti dengan padanan yang ada di Formularium Mayapada
Hospital Tangerang.

DENOMINATOR

SUMBER DATA

Data Farmasi

STANDAR

1 kali antibiotika yang dibelikan ke luar atau ditolak resepnya jika ada
padanannya.

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Farmasi

INDIKATOR MUTU
KESALAHAN OBAT YANG MENYEBABKAN
KNC

INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No. Dokumen :
IAK/012
Tanggal Terbit :

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL

Penulisan Resep Obat yang Mengakibatkan Kejadian Nyaris Cedera


(KNC)

DIMENSI

Keselamatan Pasien

TUJUAN

Menghindari kesalahan pemberian obat

DEFINISI
OPERASIONAL

Penulisan resep obat yang lengkap, benar dan dapat dibaca

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah resep obat yang lengkap, benar dan dapat dibaca

DENOMINATOR

Jumlah resep yang disurvei di Unit Farmasi

SUMBER DATA

Survei oleh petugas Farmasi

STANDAR

100% / Tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dari penulisan


resep obat

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Farmasi

INDIKATOR MUTU
PENGGUNAAN ANASTESI DAN SEDASI

INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No. Dokumen :
IAK/013
Tanggal Terbit :

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

25 Desember 2013
dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS
JUDUL

Perubahan saturasi pada pasien dengan anastesi umum / sedasi

DIMENSI

Keselamatan Pasien

TUJUAN

Pengelolaan kamar operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien

DEFINISI
OPERASIONAL

Monitoring yang dilakukan pada tindakan yang menggunakan anastesi


umum / sedasi dengan batasan saturasi kurang dari 93 %

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA

1 bulan

PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah insiden perubahan saturasi yang terjadi selama anastesi umum /


tindakan

DENOMINATOR

Jumlah tindakan yang menggunakan anastesi umum / sedasi dalam 1


bulan

SUMBER DATA

Unit Kamar Operasi

STANDAR

100 % Tidak terjadi perubahan saturasi < 93%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Kamar Operasi

INDIKATOR MUTU PELAYANAN DARAH

INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

No. Dokumen :
IAK/014
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Pengembalian produk darah yang tidak terpakai
Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
1. Memberikan pelayanan produk yang aman dan dapat dipercaya
sesuai standar yang telah ditetapkan.
2.

Setiap pasien yang memerlukan pelayanan tranfusi darah menerima

DEFINISI

produk darah yang sesuai dengan spesifikasinya.


Produk darah yang tidak terpakai dan dikembalikan ke PMI, baik

OPERASIONAL
FREKUENSI

karena kondisi pasien perbaikan ataupun karena skrining produk darah


1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah Produk Darah yang dikembalikan dalam 1 bulan.

DENOMINATOR

Jumlah seluruh permintaan produk darah dalam 1 bulan.

SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

Unit Laboratorium
< 10 %
Kepala Unit Laboratorium

INDIKATOR MUTU
KETERSEDIAAN ISI DAN
PENGGUNAAN CATATAN TENTANG PASIEN
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No. Dokumen :
IAK/015
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Persentase kelengkapan BRM Rawat Jalan
Kesinambungan pasien dan keselamatan pasien
Mengupayakan agar persentase kelengkapan BRM Rawat Jalan sesuai

DEFINISI

sasaran
Jumlah item berkas rekam medis rawat jalan yang di isi lengkap oleh

OPERASIONAL

dokter (disebut lengkap adalah bila semua kolom yang ada dalam
BRM rawat jalan terisi) dibandingkan dengan jumlah berkas rekam

FREKUENSI

rawat jalan yang dipantau dalam 1 TW


1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah BRM Rawat Jalan yang diisi lengkap

DENOMINATOR

300 BRM sample rawat jalan dalam 1TW

SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

Rekam Medik
95%
Kepala Unit Rekam Medis

INDIKATOR MUTU
KETERSEDIAAN ISI DAN
PENGGUNAAN CATATAN TENTANG PASIEN
INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No. Dokumen :
IAK/016
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Persentase ketidak lengkapan BRM Rawat Inap
Kesinambungan pasien dan keselamatan pasien
Mengupayakan agar persentase kelengkapan BRM Rawat Inap sesuai

DEFINISI

sasaran
Jumlah item berkas rekam medis rawat inap yang tidak di isi lengkap

OPERASIONAL

(catatan harian medik, resume medis, lembar masuk dan keluar)


dibandingkan dengan jumlah berkas rekam rawat inap yang dipantau

FREKUENSI

dalam 1 TW
1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah BRM Rawat inap (catatan harian medik, resume medis, lembar

DENOMINATOR

masuk dan keluar) yang tidak diisi lengkap


Berkas rekam medis rawat inap yang dipantau

SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

Rekam Medik
0%
Kepala Unit Rekam Medis

INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,
PENGAWASAN,
SERTA PELAPORAN INFEKSI

INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

No. Dokumen :
IAK/017
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Persentase infeksi karena jarum infus
Pengendalian dan pencegahan infeksi
Mengetahui jumlah persentase kejadian infeksi karena jarum infus
pada pasien yang dilakukan pemasangan infus di Mayapada Hospital

DEFINISI

Tangerang
Jumlah kejadian infeksi karena jarum infus yang dipantau dengan

OPERASIONAL

adanya tanda radang (minimal ditandai dengan rasa panas, pengerasan,


dan kemerahan) pada luka bekas tusukan yang timbul setelah 3 x 24
jam pemasangan infus dibandingkan dengan jumlah pasien dipasang

FREKUENSI

infus dalam 1 TW di Mayapada Hospital Tangerang


1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah infeksi karena jarum infus dalam 1 TW

DENOMINATOR

Jumlah pasien dipasang infus dalam 1 TW

SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

Unit Perawatan
0%
PPI

INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,
PENGAWASAN, SERTA PELAPORAN
INFEKSI

INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No. Dokumen :
IAK/018
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Permil kejadian Dekubitus
Pengendalian dan pencegahan infeksi
Mengetahui jumlah persentase kejadian luka dekubitus di Mayapada

DEFINISI

Hospital Tangerang
Jumlah kejadian luka dekubitus atau luka pada kulit dan jaringan

OPERASIONAL

dibawahnya yang terjadi dalam perawatan karena tekanan terus

FREKUENSI

menerus
1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah kejadian luka dekubitus dalam 1 TW

DENOMINATOR

Jumlah pasien dengan kasus tirah baring lama

SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

Unit Perawatan
0
PPI

INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN,
PENGAWASAN,
SERTA PELAPORAN INFEKSI

INDIKATOR MUTU
AREA KLINIK

No. Dokumen :
IAK/019
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Persentase Infeksi akibat pemasangan kateter
Pengendalian dan pencegahan infeksi
Mengetahui jumlah infeksi akibat pemasangan kateter di Mayapada

DEFINISI

Hospital Tangerang
Jumlah kejadian infeksi nosokomial akibat pemasangan dower kateter,

OPERASIONAL

yang dipantau dengan adanya tanda radang (minimal ditandai dengan


rasa panas, pengerasan dan kemerahan pada luka pemasangan atau
disekitar pemasangan yang timbul setelah 3x24 jam pemasangan

FREKUENSI

dower kateter)
1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

3 bulan
Jumlah infeksi akibat pemasangan dower kateter
Jumlah pasien terpasang dower kateter dalam 1 TW
Unit Perawatan
0%
PPI

INDIKATOR MUTU
PENGADAAN SUPLAI SERTA OBAT-OBATAN
PENTING
BAGI PASIEN YANG DIBUTUHKAN SECARA
RUTIN

INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

No. Dokumen :
IAM/001
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Permintaan Perbekalan Farmasi di Luar Jadwal
Kesinambungan Pelayanan
Menjaga kecukupan persediaan farmasi

DEFINISI

Permintaan perbekalan farmasi diluar jadwal adalah permintaan

OPERASIONAL

perbekalan farmasi ke Deplog MHT yang dilakukan karena adanya

FREKUENSI

permintaan ruangan di luar jadwal ke Unit Farmasi


1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah permintaan diluar jadwal ke Deplog MHT akibat permintaan

DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

ruangan diluar jadwal ke Unit Farmasi


Jumlah permintaan ruangan diluar jadwal
Data Farmasi
10 %
Kepala Unit Farmasi

INDIKATOR MUTU
PENGADAAN SUPLAI SERTA OBAT-OBATAN
PENTING
BAGI PASIEN YANG DIBUTUHKAN SECARA
RUTIN

INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

No. Dokumen :
IAM/001
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Permintaan Perbekalan Farmasi di Luar Jadwal
Kesinambungan Pelayanan
Menjaga kecukupan persediaan farmasi

DEFINISI

Permintaan perbekalan farmasi diluar jadwal adalah permintaan

OPERASIONAL

perbekalan farmasi ke Deplog MHT yang dilakukan karena adanya

FREKUENSI

permintaan ruangan di luar jadwal ke Unit Farmasi


1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah permintaan diluar jadwal ke Deplog MHT akibat permintaan

DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

ruangan diluar jadwal ke Unit Farmasi


Jumlah permintaan ruangan diluar jadwal
Data Farmasi
10 %
Kepala Unit Farmasi

INDIKATOR MUTU
PELAPORAN KEGIATAN YANG DIATUR
OLEH UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

No. Dokumen :
IAM/002
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


JUDUL

Hasil Rik Limbah cair ( 7 parameter ) Kep.Men.LH No.58 th 95

DIMENSI

Efektivitas

TUJUAN

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan Hasil rik Limbah cair

DEFINISI

Hasil pemeriksaan limbah cair dengan 7 parameter berdasarkan oleh

OPERASIONAL

keputusan menteri lingkungan hidup No.58 th 95, tentang Baku Mutu


Limbah Cair bagi kegiatan RS.
Suhu, PH,BOD,COD,TSS,amonia/NH3, Phospat

FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Hasil pemeriksaan Limbah cair dengan 7 parameter dalam waktu 1


TW

DENOMINATOR

SUMBER DATA

Data Kesling

STANDAR

Suhu <300C, Ph 6-9 mg/lt,BOD 30 mg/dt, COD 80mg/lt, TSS


30mg/lt, Amonia 0,1 mg/lt, Phospat 2mg/lt

PENANGGUNG JAWAB

Bagian Kesehatan Lingkungan

INDIKATOR MUTU
PELAPORAN KEGIATAN YANG DIATUR
OLEH UNDANG-UNDANG DAN PERATURAN
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

No. Dokumen :
IAM/003
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


JUDUL

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan TB di Mayapada


Hospital Tangerang

DIMENSI

Efektivitas

TUJUAN

Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di Mayapada


Hospital Tangerang

DEFINISI

Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat ke

OPERASIONAL

Mayapada Hospital Tangerang

FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah seluruh pasien TB yang berobat ke RS yang dicatat dan


dilaporkan

DENOMINATOR

Seluruh kasus TB di Mayapada Hospital Tangerang

SUMBER DATA

Unit Perawatan dan poliklinik

STANDAR

60%

PENANGGUNG JAWAB

Tim TB Dots

INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN RESIKO
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

No. Dokumen :
IAM/004
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Angka Kejadian Kecelakaan di Mayapada Hospital Tangerang
Keselamatan
Mengetahui jumlah kecelakaan yang terjadi di Mayapada Hospital
Tangerang

DEFINISI

Jumlah kejadian yang disebabkan pelayanan rumah tangga yang

OPERASIONAL

terjadi pada pasien, dokter, karyawan, dan pengunjung rumah sakit,

FREKUENSI

misal : akibat lantai basah, kebakaran kebocoran gas, dan lain-lain.


1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah kejadian kecelakaan di Mayapada Hospital Tangerang dalam

DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

waktu 1 TW
Tidak ada
Data K3
0 kasus
Bagian House Keeping

INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN RESIKO
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

No. Dokumen :
IAM/005
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
DEFINISI

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Kejadian kecelakaan tertusuk jarum (Needle Stick Injury / NSI)
Keselamatan
Tergambarnya pelayanan medis kedokteran yang aman
Kejadian kecelakaan tertusuk jarum adalah kejadian kecelakaan kerja

OPERASIONAL

yang dialami petugas kesehatan akibat tertusuk jarum suntik atau


benda tajam lainnya sebelum, setelah, atau ketika memberikan

FREKUENSI

pelayanan kesehatan
1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

3 bulan
Jumlah kejadian kecelakaan tertusuk jarum dalam bulan tersebut
Tidak ada
Unit Perawatan, UGD, VK, OK, Laboratorium
0
PPI

INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER
DAYA
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

No. Dokumen :
IAM/006
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


JUDUL
DIMENSI

Persentase Alkes yang dikalibrasi


Persentase alkes yang sudah dikalibrasi terhadap jumlah alkes yang

TUJUAN

diajukan kalibrasi
Untuk pemeliharaan alkes, sehingga alat dapat optimal di gunakan

DEFINISI

dan tidak menghambat pelayanan


Jumlah unit alkes yang sudah dikalibrasi dibandingkan dengan

OPERASIONAL
FREKUENSI

jumlah unit alkes yang diajukan kalibrasi


1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

3 bulan
Jumlah alkes yang sudah dikalibrasi
Jumlah alkes yang diajukan kalibrasi sesuai jadwal
Data Teknisi Alkes
50 %
Teknisi Alkes

INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN PENGGUNAAN SUMBER
DAYA
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

No. Dokumen :
IAM/007
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

JUDUL
DIMENSI

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Ketidak hadiran karyawan tanpa ijin atau tidak ada keterangan
Persentase ketidak hadiran karyawan tanpa ijin atau tidak ada

TUJUAN

keterangan terhadap jumlah karyawan dikali 100 %


Untuk mengetahui tingkat kedisiplinan dari karyawan

DEFINISI

Untuk mengevaluasi kinerja karyawan


Jumlah ketidakhadiran ( absen ) karyawan tanpa ijin atasan atau

OPERASIONAL

tidak ada keterangan tertulis, dibandingkan dengan jumlah karyawan

FREKUENSI

setiap bulan
1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

3 bulan
Jumlah Absen karyawan tanpa ijin/keterangan/bulan
Jumlah karyawan X jumlah hari kerja perbulan
Data personalia
< 0,01 %
Kepala Unit HRD

INDIKATOR MUTU
HARAPAN DAN KEPUASAN PASIEN
DAN KELUARGA PASIEN
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

No. Dokumen :
IAM/008
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


JUDUL

Survei kepuasan pasien terhadap mutu dan pelayanan Mayapada


Hospital Tangerang

DIMENSI

Kesesuaian antara harapan pasien dan pelayanan yang diterima selama


di rawat di Mayapada Hospital Tangerang

TUJUAN

Tercapainya kepuasan, harapan dan kebutuhan pasien terhadap


pelayanan rumah sakit

DEFINISI
OPERASIONAL

Survei di lakukan melalui penyebaran angket menggunakan form


kuesioner yang diisi dengan cara checklist dan wawancara terbuka,
penilaian yang dipilih berdasarkan kepuasan atau pengalaman yang
dirasakan responden

FREKUENSI

3x/minggu

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

100 kuesioner pasien yang tidak puas terhadap pelayanan per bulan

DENOMINATOR

Jumlah pasien rawat inap yang mengisi kuesioner rawat inap per bulan

SUMBER DATA

Kuesioner rawat inap dilakukan oleh Marketing

STANDAR

80% pasien puas

PENANGGUNG JAWAB

Internal Marketing / Manajer Marketing

INDIKATOR MUTU
HARAPAN DAN KEPUASAN STAF
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

No. Dokumen :
IAM/009
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

Kepuasan Kerja Karyawan


Kenyamanan Kerja, Produktifitas
Tergambarnya kepuasan karyawan selama bekerja terkait dengan
kebijakan dan peraturan perusahaan yang dikeluarkan managemen

DEFINISI

rumah sakit dan mendapatkan gambaran kenyamanan kerja karyawan


Persentase karyawan yang menyatakan puas terhadap berbagai faktor

OPERASIONAL

pendukung kinerja di rumah sakit berdasarkan hasil survei dengan

FREKUENSI

instrument yang baku


2.5 bulan / 10 minggu

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

3 bulan
Jumlah karyawan yang disurvei secara acak yang menyatakan puas
Jumlah sampel karyawan yang disurvei secara acak
Kuesioner yang dibagikan pada karyawan dilakukan oleh personalia
90 % menyatakan puas
Kepala Unit HR

INDIKATOR MUTU
DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

No. Dokumen :
IAM/010
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


JUDUL

10 Penyakit terbanyak Sudinkes

DIMENSI

Demografi dan diagnosis klinis pasien

TUJUAN

Untuk mengetahui 10 penyakit terbanyak yang diperoleh dari berkas


rekam medis rawat inap dan rawat jalan selama 1 bulan

DEFINISI
OPERASIONAL

10 penyakit terbanyak yang diperoleh dari berkas rekam


rawat inap dan rawat jalan selama 1 bulan

FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan

medis

NUMERATOR

10 Penyakit terbanyak rawat rawat inap dan rawat jalan selama 1


bulan

DENOMINATOR

SUMBER DATA

Data Rekam Medis

STANDAR

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Rekam Medis

INDIKATOR MUTU
DEMOGRAFI DAN DIAGNOSIS KLINIS
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

No. Dokumen :
IAM/011
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


JUDUL

Distribusi

pasien

baru

yang

datang

ke

Rumah

Sakit

berdasarkan area
DIMENSI

Demografi dan diagnosis klinis pasien

TUJUAN

Untuk mengetahui distribusi pasien baru yang datang ke Rumah Sakit


berdasarkan area

DEFINISI

Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database

OPERASIONAL

disertai wilayah (kelurahan)

FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Pasien baru yang memiliki identitas yang tercatat pada database


disertai wilayah (kelurahan)

DENOMINATOR

SUMBER DATA

Data Front Office

STANDAR

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Front Office

INDIKATOR MUTU
MANAJEMEN KEUANGAN
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

No. Dokumen :
IAM/012
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
DEFINISI

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Persentase Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan
Efektifitas Petugas Kasir
Meningkatan Pendapatan Mayapada Hospital Tangerang
Jumlah Kejadian Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan yang di akibatkan

OPERASIONAL

oleh Kesalahan Petugas Kasir dibandingkan Jumlah Kuitansi Rawat

FREKUENSI

Jalan dalam Satu Bulan


1 Bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

3 Bulan
Jumlah Kejadian Pembatalan Kuitansi Rawat Jalan
Jumlah Kuitansi Rawat Jalan dalam 1 Bulan
Data Keuangan
< 0,1 %
Bagian Keuangan

INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PERISTIWA YANG MEMBAHAYAKAN
KARYAWAN
INDIKATOR MUTU
AREA MANAJERIAL

No. Dokumen :
IAM/013
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

JUDUL

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Survei kepatuhan cuci tangan dari Karyawan Mayapada Hospital

DIMENSI
TUJUAN

Tangerang
Seluruh karyawan Rumah Sakit
Karyawan Rumah Sakit melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan

DEFINISI

dan mampu melaksanakan 6 (enam) langkah cuci tangan


Karyawan mengetahui 5 saat kebersihan cuci tangan dan 6 langkah

OPERASIONAL
FREKUENSI

cuci tangan
1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR

3 bulan
Jumlah karyawan yang melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan

DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

dan mampu melaksanakan 6 langkah cuci tangan


Jumlah karyawan yang disurvei
Data PPI
100 %
PPI

INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PERISTIWA YANG MEMBAHAYAKAN
KARYAWAN
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

No. Dokumen :
IASKP/001
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


JUDUL

Evaluasi pelaksanaan tenaga kesehatan Mayapada Hospital Tangerang


tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 ( dua )
parameter

DIMENSI

Seluruh tenaga kesehatan di rumah sakit

TUJUAN

a. Mampu melaksanakan cara mengidentifikasi pasien dengan tepat


dan benar
b. Tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien

DEFINISI
OPERASIONAL

Evaluasi pelaksanaan tenaga kesehatan Mayapada Hospital Tangerang


tentang identifikasi pasien dengan menggunakan minimal 2 ( dua )
dari 3 (tiga) parameter yaitu nama, tanggal lahir dan nomor RM,
sehingga tidak terjadi kesalahan dalam identifikasi pasien

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

1 bulan

NUMERATOR

Jumlah tenaga kesehatan memahami identifikasi pasien

DENOMINATOR

Jumlah tenaga kesehatan yang disurvei

SUMBER DATA

Data Survei

STANDAR

100 %

PENANGGUNG JAWAB

Staf Mutu RS

3 bulan

INDIKATOR MUTU
KOMUNIKASI EFEKTIF
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

No. Dokumen :
IASKP/002
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


JUDUL

Evaluasi tenaga kesehatan yang menjalankan komunikasi efektif

DIMENSI

Tenaga kesehatan

TUJUAN

Tenaga kesehatan dapat menjalankan komunikasi efektif (verbal order)


sehingga tidak terjadi KTD

DEFINISI

Komunikasi efektif adalah melakukan verifikasi terhadap akurasi dari

OPERASIONAL

instruksi lisan dengan cara catat (write), baca kembali (read back), dan
konfirmasi ulang (reconfirm) terhadap instruksi yang diterima

FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah tenaga kesehatan yang memahami Komunikasi Efektif

DENOMINATOR

Jumlah tenaga kesehatan yang di survei

SUMBER DATA

Berkas Rekam Medis Pasien dan Tenaga Kesehatan

STANDAR

100 %

PENANGGUNG JAWAB

Staf Mutu RS

INDIKATOR MUTU
KEAMANAN OBAT - OBATAN
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

No. Dokumen :
IASKP/003
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


JUDUL

Penanganan KCl di Mayapada Hospital Tangerang

DIMENSI

Keselamatan Pasien

TUJUAN

Menghindari kejadian tidak diinginkan akibat penggunaan KCl

DEFINISI

Penanganan KCl yang di pantau adalah penyimpanan sisa KCl diruang

OPERASIONAL

perawatan.

FREKUENSI

1 bulan

PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

3 bulan

NUMERATOR

Jumlah sisa KCl yang disimpan diruang perawatan

DENOMINATOR

Jumlah KCl yang digunakan di Mayapada Hospital Tangerang

SUMBER DATA

Data Farmasi

STANDAR

0%

PENANGGUNG JAWAB

Kepala Unit Farmasi

INDIKATOR MUTU
MENGHINDARI SALAH SISI, SALAH PASIEN
DAN SALAH PROSEDUR PEMBEDAHAN
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

No. Dokumen :
IASKP/004
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Checklist keselamatan pasien di kamar operasi
Keselamatan pasien
Pengelolaan kamar operasi yang berorientasi pada keselamatan pasien
Checklist keselamatan pasien di kamar operasi adalah pendataan yang
dilakukan mencakup data sign in sebelum pasien dilakukan anestesi,
time out yang dilakukan sebelum operator tindakan melakukan
sayatan operasi dan sign out yang dilakukan sebelum pasien

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

meninggalkan ruangan operasi.


1 bulan
3 bulan
Jumlah form keselamatan pasien yang terisi lengkap
Jumlah operasi dalam 1 bulan
Data Rekam Medis
100%
Staf Mutu RS

INDIKATOR MUTU
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
PERISTIWA YANG MEMBAHAYAKAN
KARYAWAN
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

No. Dokumen :
IASKP/005
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

JUDUL

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Evaluasi atau analisis survei pelaksanaan kepatuhan cuci tangan dari

DIMENSI
TUJUAN

karyawan Mayapada Hospital Tangerang


Seluruh Karyawan Mayapada Hospital Tangerang
Karyawan Rumah Sakit melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan

DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR

dan 6 (enam) langkah cuci tangan


Karyawan melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan dan 6 langkah
cuci tangan
1 bulan
3 bulan
Data PPI
Jumlah karyawan yang melaksanakan 5 saat kebersihan cuci tangan

SUMBER DATA

dan 6 langkah cuci tangan


Jumlah karyawan yang di amati

STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

100%
PPI

INDIKATOR MUTU RESIKO JATUH

INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

No. Dokumen :
IASKP/006
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

JUDUL

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Evaluasi SDM tentang Penerapan asesmen resiko jatuh pada pasien
rawat inap

DIMENSI

Pemahaman SDM dalam Assesmen resiko jatuh

TUJUAN

DEFINISI
OPERASIONAL

Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh dapat


dijalankan

Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan


kategori risiko jatuh

Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor


risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam
meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan
biaya kesehatan.yang diakibatkan pasien jatuh

Petugas memahami tata laksana pasien resiko jatuh di


Mayapada Hospital Tangerang

1. Mengidentifikasi beresiko jatuh pada pasien anak jatuh dengan


menggunakan Skala Humpy Dumpy
2. Mengidentifikasi resiko jatuh pasien dewasa dengan
menggunakan Morse (Morse fall Scale)
3. Mengidentifikasi resiko jatuh pada pasien Geriatri
4. Penerapan asesmen resiko jatuh pada pasien dengan
pemasangan gelang kuning dan pemasangan tanda smile
disamping tempat tidur pasien

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

1 bulan

NUMERATOR

Jumlah SDM yang paham dan menerapkan assesmen pasien resiko


jatuh

DENOMINATOR

Jumlah SDM yang di survei x jumlah item yang dinilai

SUMBER DATA

Survei

STANDAR

100 %

PENANGGUNG JAWAB

Staf Mutu RS

3 bulan

INDIKATOR MUTU
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL

No. Dokumen :
IASKP/007
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Evaluasi Pelaporan KTD
Tergambarnya budaya melapor (report culture) kasus-kasus KTD di
unit kerja masing-masing
Pembuatan laporan KTD (Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang
mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah) yang dibuat oleh unit kerja terkait berupa kronologis, laporan

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

insiden dan risk grading dalam waktu 2 x 24 jam


1 bulan
3 bulan
Seluruh laporan KTD dari Unit
100 % KTD
Staf KPRS
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Evaluasi Pelaporan KTD

INDIKATOR MUTU
TINDAK LANJUT KTD
INDIKATOR MUTU
AREA SASARAN
KESELAMATAN
PASIEN

No. Dokumen :
IASKP/008
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


JUDUL

Pembuatan RCA dan HFMEA

DIMENSI

Evaluasi dari tindak lanjut pelaporan KTD

TUJUAN

Tergambarnya budaya melapor (report culture) kasus-kasus KTD dan


Sentinel di unit kerja masing-masing

DEFINISI
OPERASIONAL

Pembuatan laporan KTD (Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang


mengakibatkan cedera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena
penyakit dasarnya atau kondisi pasien.Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat
dicegah) dan kasus Sentinel yang dibuat oleh unit kerja terkait berupa
kronologis, laporan insiden dan risk grading dalam waktu 2 x 24 jam

FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA

1 bulan

NUMERATOR

Seluruh laporan KTD dan Sentinel

DENOMINATOR

100 % KTD dan Sentinel dilaporkan

SUMBER DATA

Ketua KPRS

STANDAR

Pembuatan RCA dan HFMEA

PENANGGUNG JAWAB

Evaluasi dari tindak lanjut pelaporan KTD

3 bulan

PERESEPAN ASPIRIN SAAT PASIEN PULANG

INDIKATOR
INTERNATIONAL
LIBRARY OF
MEASURE

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

No. Dokumen :
1-AMI-2
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Peresepan Aspirin Saat Pasien Pulang
Kesinambungan Pelayanan
Untuk mengetahui peresepan aspirin saat pasien pulang dengan kasus
MCI
Peresepan aspirin saat pasien pulang adalah pemberian terapi aspirin
pada pasien dengan kasus MCI untuk mengurangi resiko komplikasi
dan kematian
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien MCI yang diresepkan aspirin saat pulang dari RS
Jumlah pasien MCI yang usianya 18 tahun
Laporan Instalasi Rawat Inap
100 %
Kepala Unit Rawat Inap

ANGKA KEJADIAN ULKUS DEKUBITUS


PADA PASIEN DENGAN PERAWATAN
TIRAH BARING LAMA
INDIKATOR
INTERNATIONAL
LIBRARY OF
MEASURE

No. Dokumen :
1-NSC-2
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

JUDUL

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Angka kejadian ulkus dekubitus pada pasien dengan perawatan tirah

DIMENSI
TUJUAN

baring lama.
Kesinambungan Pelayanan
Untuk mengetahui angka kejadian ulkus dekubitus pada pasien
dengan perawatan tirah baring lama
Bahan evaluasi untuk menentukan cara pencegahan ulkus dekubitus

DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

pada pasien dengan tirah baring lama


Jumlah pasien yang mengalami ulkus dekubitus pada perawatan tirah
baring lama (2x24 jam)
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien dengan ulkus dekubitus (derajat dua atau lebih) pada
pasien dengan tirah baring lama (2x24jam)
Jumlah seluruh pasien dengan tirah baring lama (2x24 jam)
Data laporan SMP bagian PPI
0%
IPCN, IPCO

JUMLAH KEJADIAN PASIEN RAWAT INAP


YANG JATUH SELAMA DIRAWAT DI
RUMAH SAKIT
INDIKATOR
INTERNATIONAL
LIBRARY OF
MEASURE

JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

No. Dokumen :
1-NSC-4
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


Jumlah kejadian pasien rawat inap yang jatuh selama dirawat di RS
Keselamatan Pasien
Untuk mengetahui jumlah kejadian pasien rawat inap yang jatuh
selama dirawat di RS

DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

Sebagai bahan evaluasi tools assessment risiko jatuh


Jumlah pasien rawat inap yang jatuh selama dirawat di RS
1 bulan
3 bulan
Jumlah pasien jatuh pada pasien rawat inap di ruang perawatan
Data laporan SMP bagian Pelayanan Medis
0
Kepala unit ruang perawatan

PERSALINAN ELEKTIF (TERENCANA)

INDIKATOR
INTERNATIONAL
LIBRARY OF
MEASURE

No. Dokumen :
1-PC-1
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


JUDUL
DIMENSI
TUJUAN

Persalinan Elektif (terencana)


Kesinambungan Pelayanan
Untuk mengetahui jumlah pasien dengan persalinan normal atau
Caesar elektif dengan usia kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu

DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

lengkap
Persalinan elektif adalah persalinan normal atau Caesar elektif dengan
usia kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu lengkap
1 bulan
3 bulan
Jumlah persalinan elektif (normal dan Sectio Caesar)
Jumlah persalinan dengan usia kehamilan 37 lengkap atau 39 minggu
lengkap
Laporan Instalasi VK dan OK
100 %
Kepala Unit VK dan OK

PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

INDIKATOR
INTERNATIONAL
LIBRARY OF
MEASURE

No. Dokumen :
1-PC-5
Tanggal Terbit :
25 Desember 2013

No Revisi :
00

Halaman :
1-1
Ditetapkan
CEO Mayapada Hospital

dr. Dedi Tedjakusnadi, MARS


JUDUL
DIMENSI
TUJUAN
DEFINISI
OPERASIONAL
FREKUENSI
PENGUMPULAN DATA
PERIODE ANALISA
NUMERATOR
DENOMINATOR
SUMBER DATA
STANDAR
PENANGGUNG JAWAB

Pemberian ASI Eksklusif


Kesinambungan Pelayanan
Untuk mengetahui jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan ASI
Eksklusif selama perawatan
Pemberian ASI Eksklusif adalah Pemberian ASI Eksklusif pada bayi
baru lahir selama dalam perawatan
1 bulan
3 bulan
Jumlah bayi baru lahir yang mendapat ASI Eksklusif sejak lahir
Jumlah bayi baru lahir yang pulang dari perawatan
Laporan Kamar Bayi Baru Lahir (KBBL)
100 %
Kepala Unit KBBL