Anda di halaman 1dari 30

ANEMIA DEFISIENSI BESI

Jessica Prisscila*
*Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA
10.2009.042
Kelompok D6

Alamat korespondensi:
Jalan Terusan Arjuna No.6, Jakarta 11510
E-mail: jessssklvr@gmail.com

Skenario
Seorang ibu berusia 65 tahun dating ke poliklinik dengan keluhan merasa lemas sejak 1 bulan
yang lalu. Riwayat minum obat piroxicam untuk mengurangi nyeri lutut yang diderita sejak 1
tahun yang lalu. Tidak ada demam.

Pada

pemeriksaan:

tampak

sakit

ringan,

konjungtiva

anemis,

tidak

terdapat

hepatosplenomegali. Setelah dilakukan pemeriksaan darah, hasilnya sebagai berikut: Hb 8


g/dL, Ht 25%, Leu 11rb/mm3, Trom 210rb/mm3, MCV 60fL, MCH 30 fL, MCHC 34fL.

Pendahuluan
Defisiensi besi merupakan penyebab anemia tersering pada semua negara di dunia, dan
merupakan etiologi terpenting dari anemia mikrositik hipokrom, di mana terjadi penurunan
dari 2 indikator sel darah merah yaitu MCV (Mean Corpuscular Volume), dan MCH (Mean
Corpuscular Haemoglobin), serta hapusan darah menunjukkan adanya sel darah merah yang
kcil (mikrositik) dan pucat (hipokromik). Penampakan seperti ini disebabkan karena adanya
defek dari sintesis hemoglobin.1

Pembahasan
1

A. Anamnesis
Defisiensi besi tanpa terjadi anemia tidak akan menyebabkan gejala apa-apa. Setengah
dari pasien yang menderita defisiensi besi mengalami pagophagia. Biasanya pasien
akan lebih suka mengunyah atau mengemut es, dan lebih senang sayur-sayuran beku.
Sering juga didapatkan kram kaki saat sedang menaiki tangga. Terkadang pasien dapat
menerangkan dengan jelas kapan gejala-gejala tsb mulai muncul. Adanya kelelahan
dan berkurangnya kemampuan dalam melakukan pekerjaan yang berat. Selain itu
mungkin pula didapat perubahan perilaku, dan resistensi terhadap infeksi berkurang.

Yang perlu dicari dalam anamnesis kasus anemia defisiensi besi adalah riwayat
kehilangan darah, riwayat diet, dan riwayat malabsorbsi.

Riwayat diet penting, di mana vegetarian lebih rawan terkena anemia defisiensi besi,
kecuali jika makanan mereka disuplementasikan zat besi. Yang penting adalah,
defisiensi zat besi dalam diet saja tidak cukup untuk menyebabkan anemia defisiensi
besi yang signifikan secara klinis, di mana harus dicari pula sumber perdarahan yang
dapat menyebabkan keadaan tsb. Terdapat hubungan antara anemia defisiensi besi dan
keracunan timbal, oleh karena itulah pada setiap anak yang didiagnosa menderita
keracunan timbal harus dicari juga kemungkinan menderita anemia defisiensi besi

Perdarahan adalah penyebab tersering dari defisiensi besi. Pasien mungkin


melaporkan

adanya

riwayat

perdarahan

dari

banyak

orifisium

(hematuria,

hematemesis, hemoptisis) sebelum mereka menderita anemia defisiensi besi kronik.


Penting juga dicari kemungkinan adanya perdarahan gastrointestinal dan perdarahan
menstruasi yang berlebih. Dapat ditanyakan riwayat spesifik adanya gumpalan, kram,
dan penggunaan pembalut dalam jumlah yang lebih banyak pada saat menstruasi.

B. Pemeriksaan
-

Fisik
Anemia menyebabkan membrane mukosa memucat tidak spesifik. Dapat
ditemukan kelainan-kelainan jaringan epitel misalnya esophageal webbing,
2

koilonikia, glositis, stomatitis angularis, dan atrofi gaster. Splenomegali dapat


ditemukan pada anemia yang berat, persisten, dan yang tidak tertangani.2

Penunjang
Diagnosis

anemia

defisiensi

besi

terutama

menggunakan

pemeriksaan

laboratorium.
 Hitung darah lengkap
Hitung darah lengkap berfungsi melihat seberapa beratnya anemia. Pada
anemia defisiensi besi kronik, indeks eritrosit menunjukkan eritropoiesis
mikrositik hipokrom, yang dapat dilihat dari Mean Corpuscular Volume/MCV
(normal

83-97

fL)

dan

Mean

Corpuscular

Hemoglobin

Concentration/MCHC (normal 32-36 g/dL) yang berada di bawah nilai


normal.2 Sebelum anemia terjadi, indeks eritrosit sudah mengalami penurunan
dan akan semakin menurun bila anemianya bertambah berat.1

Seringkali hitung trombosit mengalami peningkatan (lebih dari 450.000/L)


yang akan kembali normal setelah terapi zat besi. Hitung leukosit biasanya
dalam batas normal namun dapat pula meningkat.2

 Hapusan darah tepi


Hapusan darah tepi memperlihatkan gambaran anemia hipokrom dengan
kadang juga ditemukan sel target dan poikilosit sel pensil (gambar 1).
Gambaran hapus darah yang dimorfik dapat ditemukan pada anemia defisiensi
besi yang terjadi bersamaan dengan defisiensi folat ataupun vitamin B12, di
mana akan terlihat adanya campuran sebaran gambaran anemia mikrositik
hipokrom dan makrositik. Gambaran dimorfik ini juga dapat ditemukan pada
pasien dengan anemia defisiensi besi yang baru saja menerima terapi zat besi
dan

menghasilkan

populasi

eritrosit

baru

berukuran

normal

dan

berhemoglobin.1

Gambar 1. Anemia mikrositik hipokrom dimorfik dengan anisositosis


dan poikilositosis pada anemia defisiensi Fe
Sumber:
http://img.medscape.com/fullsize/migrated/570/981/ajcp570981.fig1
.gif

Pada anemia defisiensi besi berat, ditemukan anemia berat hingga sedang
dengan perubahan morfologi eritrosit, yang terjadi mulai dari kadar
hemoglobin di bawah 10 g/dL. Pada mulanya, sel hanya mikrositik namun
tanpa perubahan bentuk sel maupun kadar hemoglobin. Perubahan ukuran sel
hampir ekuivalen dengan kehilangan hemoglobin dalam sel, dan bila
hemoglobin turun hingga di bawah 9 g/dL, morfologi sel menjadi sangat lain
(poikilosit) yang menandakan eritropoiesis inefektif sebagai respon terhadap
stimulasi eritropoietin yang meningkat. Keberadaan eritrosit berbentuk pensil
dan sel target dapat membedakan defisiensi besi dari talasemia, di mana sel
pensil adalah khas pada defisiensi besi sedangkan sel target berhubungan
dengan talasemia.

 Hitung retikulosit
Hitung retikulositnya memberikan hasil yang rendah dan berhubungan dengan
derajat anemia.

 Pemeriksaan sumsum tulang


Jumlah zat besi yang disimpan dalam sel-sel retikuloendotelial dapat
diperkirakan dengan memberikan pewarnaan biru Prussia pada partikel aspirat
sumsum tulang. Pewarnaan sumsum tulang ini juga dapat dipergunakan untuk
melihat hantaran zat besi ke dalam precursor eritroid. Dalam keadaan normal,
40-60% precursor eritrosit memiliki granula besi dalam sitoplasmanya, yang
menggambarkan kelebihan zat besi yang tidak digunakan dalam pembentukan
hemoglobin. Sel-sel ini disebut sideroblas.3

Pemeriksaan sumsum tulang tidak sangat diperlukan untuk menentukan


cadangan zat besi kecuali dalam kasus yang sangat komplikatif.1,4 Pada anemia
defisiensi besi tidak ditemukan adanya simpanan zat besi dalam makrofag dan
eritroblas yang sedang berkembang. Eritroblas berukuran kecil dan
bersitoplasma tak rata.1

Gambar 2. Kiri: pewarnaan besi pada sumsum normal; Kanan: pada anemia defisiensi besi
Sumber: Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE, editor. Essential haematology. 5th ed. Massachusets: Blackwell
Publishing; 2006

 Besi serum dan daya ikat besi total


Besi serum dan daya ikat besi total digunakan untuk menghitung persen
saturasi transferrin (BS/DIBT), di mana pada keadaan normal berkisar 20-50%.
Jika nilai tsb turun menjadi kurang dari 20%, sumsum eritroid mendapat
kesulitan untuk memperoleh zat besi yang cukup guna eritropoiesis.3 Pada
anemia defisiensi besi, besi serum menurun dan daya ikat besi total meningkat
sehingga daya ikat besi total menjadi kurang dari 10% yang tersaturasi.1

 Reseptor transferrin serum


Kadar normal reseptor transferrin serum adalah 5-9 g/L.3 Pada anemia
defisiensi besi, reseptor transferrin terlepas dari sel dan masuk ke plasma.
Didapatkan peningkatan reseptor transferrin serum.1

 Ferritin serum
Sedikit ferritin tubuh bersirkulasi di dalam serum, di mana konsentrasinya
tergantung

dari

cadangan

zat

besi

dalam

jaringan

dan

sistem

retikuloendotelial.1 Kadar ferritin serum berguna untuk mengetahui cadangan


total zat besi dalam tubuh, di mana pada laki-laki dewasa normal kadarnya
adalah 50-200 g/L.3 Pada anemia defisiensi besi, kadar ferritin serum sangat
5

rendah (kurang dari 25 g/mL).1,5 Pemeriksaan ferritin serum adalah


pemeriksaan yang paling akurat.5

 Elektroforesis hemoglobin
Elektroforesis hemoglobin dan/atau DNA gen globin berguna untuk
menyingkirkan kemungkinan adanya trait talasemia dan kelainan hemoglobin
lainnya.6

 Pemeriksaan untuk mencari etiologi


Pada perempuan premenopause, menoragia dan/atau kehamilan yang berulang
biasanya merupakan penyebab dari defisiensi, dan jika tidak didapatkan
keduanya maka harus dicari etiologi lain. Pada beberapa pasien dengan
menoragia, didapatkan kelainan dari pembekuan atau trombosit (misalnya
penyakit von Willebrand). Pada pria dan wanita post-menopause, etiologi
tersering adalah perdarahan gastrointestinal dan harus dicari melalui
anamnesis, pemeriksaan fisik dan rectum, tes darah samar, dan menggunakan
endoskopi dan/atau radiologi (misalnya CT pneumokolon). Untuk mencari
kemungkinan gluten-induced enteropathy, dapat digunakan uji antibody
endomisial dan transglutaminase serta biopsy duodenum. Telur cacing
tambang dapat dicari pada tinja pasien yang tinggal di daerah di mana infestasi
cacing terjadi.

Setelah mengeluarkan kemungkinan adanya perdarahan gastrointestinal, dapat


juga dicari kemungkinan hilangnya zat besi melalui urin sebagai hematuria
atau hemosiderinuria (akibat hemolisis intravascular kronis). Adanya
gambaran roentgen paru yang normal menyingkirkan kemungkinan adanya
hemosiderosis pulmonar.1

C. Diagnosis
-

Working diagnosis
Pada kasus ini, diagnosis yang diambil adalah anemia defisiensi besi, diagnosis
anemia defisiensi besi diperoleh terutama dari pemeriksaan laboratorium, dan
6

tidak terdapat kriteria diagnosis khusus. Diagnosis ini didasarkan atas gejala yang
dialami pasien berupa lemas (salah satu gejala anemia, disebabkan adanya
hipoksia akibat penghantaran oksigen yang inadekuat), dan pemeriksaan fisik yang
berupa

tampak

sakit

sedang,

konjungtiva

anemis,

tidak

terdapat

hepatosplenomegali, serta pemeriksaan laboratorium berupa : Hb 8 g/dL (anemia


berat), Ht 25% (menurun), MCV 60fL (menurun). Kesemua temuan tsb
sebenarnya belum dapat dipergunakan untuk membuat diagnosis anemia defisiensi
besi, mengingat pada scenario tidak disertakan hasil pemeriksaan besi lainnya
(misalnya besi serum, DIBT).

Terdapat tiga tahap diagnosis anemia defisiensi besi: tahap pertama adalah
menentukan anemia dengan mengukur kadar hemoglobin (tabel 1) atau
hematokrit, tahap kedua adalah memastikan adanya defisiensi besi, tahap ketiga
adalah menentukan penyebab dari defisiensi besi yang terjadi. Secara laboratoris,
tahap 1 dan 2 dapat ditentukan dengan criteria diagnosis sbb:
Tabel 1. Kriteria anemia menurut WHO & CDC
Sumber: Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician 2007;75(5)

Anemia mikrositik hipokrom pada hapusan darah tepi, atau MCV kurang dari 80fL
dan MCHC kurang dari 31% dengan salah satu dari keempat poin:
 Dua dari tiga parameter di bawah ini
o Besi serum kurang dari 50 mg/dL
o DIBT lebih dari 350 mg/dL
o Saturasi transferrin kurang dari 15%, atau
 Ferritin serum kurang dari 20 mg/l, atau
 Pengecatan sumsum tulang dengan biru Prussia menunjukkan cadangan besi
(hemosiderin) negative, atau
7

 Dengan pemberian ferrous sulfat 3x200 mg/hari (atau preparat besi yang
setara) selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin lebih dari 2
g/dL.7

Differential diagnosis (tabel 2)


Tabel 2. Pemeriksaan laboratorium differential diagnosis anemia defisiensi Fe
Sumber: Bakta IM, Suega K, Dharmayuda TG. Anemia defisiensi besi. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiadi S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009, dengan
perubahan

 Talasemia
Termasuk dalam kelainan hemoglobinopati, di mana didapatkan kelainan pada
struktur maupun sintesis molekul Hb. Pada keadaan ini yang abnormal hanya
globinnya saja sedangkan hem nya normal.4 Talasemia merupakan gangguan
genetic (autosomal resesif) yang disebabkan oleh berkurangnya kecepatan
sintesis rantai dan dari globin.4,6 Talasemia dapat juga dikelompokkan ke
dalam kelompok anemia hemolitik herediter yang paling banyak dijumpai,
terutama di daerah Laut Tengah (Mediteranea).4

Pada orang dewasa normal, susunan Hb adalah sebagai berikut:


o Hb A 97% (22)
o Hb A2 2-3% (22)
o Hb F 1% (22)

Defek genetic mengakibatkan pengurangan atau peniadaan sintesis satu atau


lebih rantai globin HbA, di mana keadaan ini dapat menyebabkan:
o Pembentukan tetramer Hb berkurang sehingga terjadi anemia
mikrositik hipokrom
o Sebagian rantai globin tidak mendapat pasangan, bebas, tak larut
(insoluble) dan tidak mampu mengikat oksigen. Akumulasi rantai
globin yang bebas ini mengakibatkan lisis eritrosit intramedular
(eritropoiesis inefektif)

Pada talasemia , terjadi kelebihan rantai globin dan sebaliknya. Rantai


bebas tsb tidak stabil dan akan mengalami presipitasi dalam eritrosit dan
membentuk badan inklusi sejak eritrosit masih muda, sehingga eritrosit ini
harus dihancurkan. Eritrosit yang lolos ke sirkulasi darah akan dihancurkan di
limpa,

dengan

akibat

terjadi

splenomegali

sampai

hipersplenisme.

Ketidakseimbangan rantai dan ini berkurang bila talasemia dan terjadi


bersamaan dan dengan demikian gambaran klinisnya lebih ringan.4

o Talasemia
Pada keadaan normal, ada 4 gen globin, di mana masing-masing
terdapat 2 pada kromosom 16. Derajat keparahan talasemia
tergantung dari gen yang tidak ada, atau disfungsional.


Hidrops fetalis
Pada hidrops fetalis, keempat gen inaktif. Fetus tidak dapat
membuat Hb A fetal (22) maupun dewasa (22). Terjadi
kematian in utero (stillbirth) atau neonatal death.6 Secara klinis
bayi dengan kelainan ini tampak pucat (anemia berat), bengkak,
kalaupun mampu lahir hidup hanya untuk beberapa saat saja.
Abdomen

membesar,

hepatosplenomegali,

hemopoiesis

ekstramedular, sumsum tulang hiperplastik, hemolisis berat, dan


terdapat endapan hemosiderin dalam RES. Sering disertai
kelainan congenital lainnya.

Hasil pemerisaan laboratoriumnya adalah Hb rendah (3-10


g/dL),

anemia

mikrositik

hipokrom,

hitung

retikulosit

meningkat, aniso-poikilositosis berat, banyak eritrosit berinti.


Pada elektroforesis Hb dengan buffer alkalis ditemukan Hb
Barts 80-90% sedangkan Hb F nihil.1

Hb H disease
Disebabkan delesi atau gangguan dari 3 dari 4 gen .
Didapatkan anemia mikrositik hipokrom yang menonjol (Hb 611.0 g/dL), dan splenomegali. Tidak terjadi deformitas tulang
dan gejala kelebihan zat besi. Elektroforesis hemoglobin
menunjukkan 4-10% hemoglobin H (4) dan pewarnaan
supravital menunjukkan sel golf ball.6

Trait talasemia
Didapatkan delesi dari 1 atau 2 gen dengan eritrosit
mikroskopik hipokrom dengan peningkatan hitung eritrosit
(lebih dari 5.5x109/L). Terjadi anemia ringan pada beberapa
kasus dengan delesi dari 2 gen .6 Delesi dari 1 gen akan
menunjukkan hasil Hb A dan Hb F yang normal, tidak terjadi
anemia, namun nilai-nilai MEV menurun.4

o Talasemia


Talasemia mayor/Cooleys anemia/Mediterranean anaemia


Adanya kegagalan sintesis rantai baik subtotal (+) maupun
total (0) akibat 200 mutasi titik berbeda atau delesi dari gen
globin pada sekuens pengontrolnya pada kromosom 11.6
Didapatkan ketidakseimbangan berat dari rantai :+ dengan
deposisi dari rantai pada eritroblas. Kelainan ini didapat dari
perkawinan sepasang suami-istri dengan trait talasemia .4

Gejala klinis yang dapat ditemukan adalah eritropoiesis


inefektif, anemia berat, hepatosplenomegali, timbunan besi, dan
10

hemopoiesis ekstramedular.4,6 Sumsum tulang akan mengalami


hyperplasia dan sumsumnya berekspansi ke tulang, di mana
pada wajah akan tampak sebagai thalassaemic facies. Terjadi
penipisan korteks tulang, kecenderungan terjadi fraktur
patologik. Pada foto cranium terdapat ekspansi dari tulang
dengan gambaran hair-on-end appearance.4

Dari sediaan darah tepi ditemukan gambaran anemia mikrositik


hipokrom berat (Hb 2-6 g/dL), eritrosit berinti, retikulositosis,
sel sasaran, basophilic stippling, eritroblas, dan sering mielosit.
Dalam elektroforesis ditemukan Hb A sangat kurang atau nihil,
Hb F meningkat dan Hb A2 normal atau agak meningkat. Rasio
rantai / meningkat. Analisis DNA memperlihatkan mutasi
atau delesi spesifik.6

Penatalaksanaannya adalah dengan transfusi packed red cell


secara teratur untuk mempertahankan hemoglobin di atas 9-10
g/dL (leukodeplesi untuk mengurangi risiko sensitisasi HLA
dan transmisi penyakit, misalnya CMV), terapi chelating agent
dengan deferoxamine subkutan selama 8-12 jam (5-7 malam
setiap minggu) dibantu vitamin C dan diganti dengan deferipron
bila respon tidak adekuat, splenektomi guna mengurangi
kebutuhan akan transfusi darah (sebaiknya ditunda sampai usia
5 tahun), transplantasi sumsum tulang yang HLA nya cocok,
serta pengobatan komplikasi overload besi.4,6

Transfusi darah berulang-ulang akan menyebabkan terjadinya


timbunan besi di jaringan, dengan akibat kerusakan hepar,
organ-organ

endokrin

sehingga

terjadi

DM,

gangguan

pertumbuhan, dll. Timbunan besi pada jaringan otot jantung


mengakibatkan gangguan irama dan gagal jantung.6

Talasemia intermedia
11

Lebih ringan dari talasemia mayor dengan onset lebih lama dan
ditandai dengan anemia mikrositik hipokrom yang memerlukan
sedikit transfuse atau tidak sama sekali. Terjadi defek rantai
yang

lebih

ringan

daripada

talasemia

mayor,

dengan

peningkatan rantai atau penurunan sintesis rantai . Dapat


terjadi

hepatosplenomegali,

hemopoiesis

ekstramedular,

anemia, dan deformitas tulang, juga overload besi akibat


transfusi berulang.

Trait talasemia
Anemia mikrositik hipokrom dengan peningkatan jumlah
eritrosit (lebih dari 5.5x1012/dL) dan peningkatan kadar Hb A2
(lebih dari 3.5%). Simpanan besi normal. Diagnosis yang akurat
memungkinkan dilakukannya konsultasi genetic dan terapi besi
yang tidak sesuai.6

 Anemia akibat penyakit kronis


Merupakan salah satu penyakit yang paling banyak diderita pada pasien
dengan penyakit inflamasi kronis dan malignansi.1 Inflamasi kronis dapat
disebabkan oleh infeksi (misalnya abses paru, pneumonia, TB paru) dan
penyakit bukan infeksi (misalnya rheumatoid arthritis, SLE, sarkoidosis,
penyakit Crohn). Penyakit keganasan yang dapat menyebabkan anemia
diantaranya adalah limfoma, karsinoma, dan sarcoma.4 Dapat ditemukan:
o Morfologi eritrosit normokromik, normositik, atau hipokromik ringan
(MCV jarang kurang dari 75 fL)
o Anemia ringan dan non-progresif (hemoglobin jarang kurang dari 9.0
g/dL) di mana beratnya anemia tergantung dari penyakit dasarnya.
o Besi serum dan daya ikat besi total berkurang, reseptor transferrin
serum normal
o Ferritin serum normal atau meningkat1
o Elektroforesis Hb normal4
o Simpanan zat besi retikuloendotelial sumsum tulang normal namun zat
besi eritroblas berkurang.1
12

Patogenesisnya meliputi berkurangnya pelepasan zat besi dari makrofag,


berkurangnya masa hidup eritrosit, dan respon eritropoietin yang inadekuat
terhadap anemia akibat defek sitokin (misalnya IL-1 dan TNF) pada
eritropoiesis.

Anemia ini tidak berespon terhadap terapi zat besi dan harus diterapi
penyakit dasarnya, di mana eritropoietin rekombinan dapat memperbaiki
anemianya dalam beberapa kasus. Pada beberapa kasus, anemia ini dapat
diperberat dengan adanya anemia akibat etiologi lain (misalnya defisiensi
besi, vitamin B12 dan folat, gagal ginjal, kegagalan sumsum tulang,
hipersplenisme, gangguan endokrin, anemia leukoeritroblastik).1

 Anemia sideroblastik
Merupakan anemia yang refrakter di mana pada pemeriksaan sumsum tulang
ditemukan peningkatan zat besi yang terlihat sebagai granul yang tersusun
membentuk cincin sekitar nukleus dari eritrosit yang sedang berkembang
(ringed sideroblast), setidaknya pada 15% sel.6 Normalnya, granula zat besi
tersebar secara acak pada eritroblas.1

Anemia sideroblastik terbagi menjadi beberapa tipe, dan yang paling sering
adalah defek pada sintesis hem. Pada bentuk yang herediter, anemianya
biasanya ditandai dengan gambaran mikrositik hipokrom yang sangat jelas, di
mana mutasi yang paling sering adalah pada gen ALA-S yang terkait
kromosom X. Subtipe yang paling sering dari tipe primer yang didapat adalah
jenis myelodisplasia. Pada beberapa pasien dengan tipe herediter berespon
terhadap terapi piridoksin. Dapat juga dicoba terapi folat pada defisiensi folat.
Terapi lain yang telah dicoba pada myelodisplasia (misalnya eritropoietin) juga
dapat dicoba pada tipe acquired primer. Pada kasus yang berat, transfusi darah
berulang dapat merupakan satu-satunya metode yang mempertahankan kadar
hemoglobin yang memuaskan namun hati-hati pada terjadinya kelebihan zat
besi akibat transfusi.

13

Keracunan timbal dapat menghambat sintesis hem dan globin serta


menghambat

pemecahan

RNA

dan

menyebabkan

akumulasi

RNA

terdenaturasi dalam eritrosit (gambaran basophilic stippling pada pewarnaan


Romanowsky). Anemianya dapat berupa hipokromik dengan predominan
hemolitik, dan dapat ditemukan ringed sideroblast pada sumsum tulang.1

D. Epidemiologi
-

Epidemiologi secara umum


Di negara-negara Amerika dan Eropa, anemia defisiensi besi lebih sering didapat
pada wanita premenopause pada usia seksual aktif, dan kebanyakan disebabkan
karena perdarahan, di mana prevalensinya berkisar 4-8%. Defisiensi besi akibat
kurangnya asupan besi dalam diet sangat jarang ditemukan pada negara yang
banyak mengkonsumsi daging, sedangkan pada negara-negara lain yang kurang
mengkonsumsi daging, prevalensi defisiensi besi meningkat hingga 6-8 kali karena
besi non-heme lebih sulit diabsorbsi dibandingkan dengan besi heme. Pada area
tertentu, adanya infeksi parasit usus (terutama cacing tambang) memperburuk
defisiensi besi karena adanya perdarahan gastrointestinal dan lebih banyak
didapatkan pada anak-anak dan wanita premenopause.

Epidemiologi berdasarkan usia


Neonatus sehat memiliki kadar besi tubuh total sebesar 250 mg (80 ppm) yang
didapat dari ibunya. Nilai ini akan berkurang menjadi sekitar 60 ppm pada 6 bulan
pertama kehidupan di mana bayi meminum susu yang kekurangan zat besi. Bayi
yang mengkonsumsi susu sapi memiliki resiko yang lebih tinggi menderita
defisiensi besi karena susu sapi memiliki kadar kalsium yang tinggi yang akan
bersaing dengan zat besi dalam absorbsinya. Karena itulah, anak yang sedang
bertumbuh harus mendapat asupan zat besi sebesar 0.5 mg atau lebih

guna

mempertahankan kadar zat besi normal 60 ppm.

Insiden neoplasma gastrointestinal bertambah setiap dekadenya, di mana dapat


sering didapat gejala berupa perdarahan gastrointestinal okulta dalam waktu lama
sebelum akhirnya dapat dideteksi. Biasanya, neoplasma dari organ lain dalam
14

tubuh tidak menyebabkan perdarahan okulta, sehingga menyebabkan pasien


mencari pertolongan medis lebih awal.

Epidemiologi berdasarkan jenis kelamin


Pria dewasa yang sehat rata-rata menyerap dan kehilangan zat besi sebesar 1 mg
per harinya, di mana kehilangan dapat terjadi di epitel yang terkelupas, sekresi dari
kulit dan mukosa usus, dan dari perdarahan kecil gastrointestinal yang terjadi
setiap hari (0.7 mL per hari). Laki-laki dengan hemosiderosis berat dapat
mengalami kehilangan zat besi sebesar 4 mg per hari melalui rute yang sama tanpa
perlu kehilangan darah.

Wanita dewasa dalam usia seksual aktif mengalami kehilangan zat besi sebesar 2
mg per hari, dan 500 mg pada setiap kehamilan. Kehilangan zat besi dari
menstruasi sangat bervariasi, mulai dari 10-250 mL (4-100 mg zat besi) setiap
periodenya. Hal ini menyebabkan wanita memerlukan penyerapan zat besi 2 kali
lebih banyak daripada pria.

Epidemiologi berdasarkan ras


Ras tidak memiliki peranan yang signifikan dalam terjadinya anemia defisiensi
besi, namun karena factor diet dan sosioekonomi, penyakit ini perlu ditemukan
pada penduduk-penduduk area miskin.2

E. Etiologi (tabel 3)
Kehilangan darah kronis, terutama dari uterus atau traktus gastrointestinal, merupakan
penyebab utama. Pada kehilangan darah kronis, meskipun terjadi peningkatan
penyerapan zat besi dari makanan pada tahap awal penyakit, dapat ditemukan balans
zat besi yang negatif.

Adanya kebutuhan zat besi yang meningkat terjadi pada saat bayi, laktasi, dan saat
menstruasi. Neonatus memiliki cadangan zat besi yang diperoleh dari pemotongan
umbilikus yang tertunda dan pemecahan dari eritrosit yang berlebih. Pada usia 3-6
bulan lebih cenderung terjadi balans zat besi yang negatif akibat pertumbuhan. Dari
15

usia 6 bulan, adanya suplementasi susu formula dan makanan campur, terutama
makanan yang diperkaya dengan zat besi, dapat mencegah defisiensi besi. Pada
kehamilan, perlu zat besi lebih karena adanya peningkatan massa eritrosit sebesar
35%, dan transfer zat besi kepada fetus sebesar 300 mg, dan karena adanya kehilangan
darah saat melahirkan. Terapi zat besi diberikan apabila kadar hemoglobin berada di
bawah 10 g/dL atau MCV kurang dari 82 fL pada trimester ketiga.
Sumber: Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE, editor. Essential
haematology. 5th ed. Massachusets: Blackwell Publishing;
2006

Diperkirakan dibutuhkan waktu 8 tahun untuk pria dewasa normal hingga menderita
anemia defisiensi besi bila hanya diakibatkan oleh asupan zat besi yang kurang atau
malabsorbsi yang menyebabkan tidak ada masukan zat besi sama sekali. Di negara
maju, defisiensi besi akibat kurangnya asupan zat besi sangat jarang ditemukan
sendiri, sedangkan di negara berkembang mungkin dapat ditemukan akibat diet yang
kebanyakan hanya mengandung sereal dan sayur-sayuran. Faktor predisposisi lain
berupa gluten-induced enteropathy, gastrektomi total atau parsial, gastritis atrofi
(sering autoimun dan berhubungan dengan infeksi Helicobacter pilory).1

F. Patogenesis
Zat besi dalam tubuh tidak pernah terdapat dalam bentuk ion bebas, tetapi selalu
berikatan dengan protein tertentu. Besi bebas akan merusak jaringan dengan sifat
16

seperti radikal bebas. Dalam keadaan normal, seorang pria dewasa mempunyai
kandungan besi 50 mg/kgBB sedangkan wanita 35 mg/kgBB.7

Tubuh memiliki kemampuan yang terbatas dalam menyerap zat besi dan kehilangan
zat besi akibat pendarahan adalah hal yang sangat umum. Pemindahan dan
penyimpanan zat besi dalam tubuh banyak dimediasi oleh 3 protein: transferrin,
reseptor transferrin 1 (TfR1) dan ferritin. Transferrin mengantarkan zat besi ke
jaringan yang memiliki reseptor transferrin, terutama eritroblas pada sumsum tulang
yang memasukkan zat besi ke dalam hemoglobin. Transferrin kemudian akan
digunakan kembali. Ketika eritrosit memasuki RES untuk dihancurkan,, zat besi akan
terlepas dari hemoglobin dan memasuki plasma untuk berikatan kembali dengan
transferrin. Hanya sebagian kecil zat besi plasma yang diperoleh dari diet zat besi dan
hasil penyerapan duodenum dan jejunum. Sejumlah zat besi disimpan dalam makrofag
dalam bentuk ferritin dan hemosiderin, di mana kadarnya tergantung kadar zat besi
dalam tubuh. Ferritin adalah kompleks protein-zat besi yang larut air, dimana 20%
dari beratnya mengandung zat besi, serta tidak dapat dilihat dengan mikroskop cahaya.
Sedangkan hemosiderin adalah kompleks protein-zat besi yang tak larut air dengan
komposisi bervariasi dan 37% dari beratnya mengandung zat besi, di mana
hemosiderin dapat dilihat berada dalam makrofag dengan menggunakan mikroskop
cahaya setelah pewarnaan dengan Prussian blue. Zat besi dalam ferritin dan
hemosiderin berada dalam bentuk ferri, dan akan didistribusikan setelah direduksi
menjadi bentuk ferro, dibantu oleh vitamin C. Sedangkan

seruloplasmin

mengkatalisa oksidasi zat besi menjadi bentuk ferri guna berikatan dengan transferrin
plasma.

Kadar ferritin dan TfR1 tergantung dari kadar zat besi tubuh, dimana kelebihan zat
besi akan menyebabkan peningkatan ferritin jaringan dan penurunan jumlah TfR1,
sedangkan kekurangan zat besi akan menyebabkan penurunan ferritin jaringan dan
peningkatan jumlah TfR1. Ketika kadar zat besi plasma meningkat dan transferrin
tersaturasi, akan terjadi peningkatan distribusi zat besi ke dalam sel-sel parenkim
(misalnya hati, organ endokrin, pancreas, dan jantung) sehingga merupakan dasar dari
perubahan patologis yang berhubungan dengan kelebihan zat besi.

17

Zat besi juga terdapat dalam otot sebagai mioglobin dan pada kebanyakan sel-sel
tubuh dalam enzim yang mengandung zat besi (misalnya sitokrom, succinic
dehydrogenase, katalase), di mana zat besi dalam jaringan ini lebih sulit berkurang
dibandingkan dengan hemosiderin, ferritin, dan transferrin dalam keadaan defisiensi
besi.

Hepsidin, merupakan polipeptida yang diproduksi oleh sel hati, yang merupakan
protein fase akut dan regulator hormonal yang dominan dalam homeostasis zat besi.
Hepsidin menghambat pelepasan zat besi dari makrofag, sel-sel epitel usus, dan dari
sinsitiotrofoblas plasenta. Produksi hepsidin akan meningkat akibat inflamasi, dan
akan menurun bila terdapat anemia defisiensi besi (diperantarai oleh reseptor
transferin 2), hipoksia, dan eritropoiesis inefektif.

Zat besi berada dalam makanan dalam bentuk ferri hidroksida, kompleks ferri-protein,
dan kompleks hem-protein, di mana secara umum dapat dikatakan bahwa daging
terutama hati merupakan sumber zat besi yang lebih baik daripada sayur-sayuran,
telur, maupun produk susu. Zat besi organic yang terdapat dalam diet sebagian akan
diserap sebagai hem dan sebagian akan dipecahkan menjadi besi inorganic di usus, di
mana hem kemudian akan dicerna untuk melepaskan zat besi.1 Sedangkan absorbsi
besi inorganic dipengaruhi oleh factor seperti asam (HCl dan vitamin C) dan agenagen pereduksi (asam amino; glutation) yang menyebabkan zat besi dalam lumen usus
tetap berada dalam bentuk ferro daripada ferri.1,4 Yang tergolong sebagai zat
penghambat adalah tanat, fitat, dan serat (fibre).7 Ferri reduktase berada pada
permukaan apikal villi usus dan berguna untuk mengubah zat besi dari ferri menjadi
ferro, dan enzim lain yaitu hephaestin (yang mengandung tembaga) mengubah ferro
menjadi ferri pada permukaan basal sebelum berikatan dengan transferrin.1

Jumlah kebutuhan zat besi yang diperlukan setiap hari guna mengkompensasi
kehilangan zat besi dari tubuh dan untuk pertumbuhan bervariasi tergantung usia dan
jenis kelamin, di mana tertinggi pada saat

kehamilan, remaja, dan menstruasi,

sehingga lebih rawan terkena defisiensi besi jika ada kehilangan maupun kekurangan
asupan zat besi dalam jangka panjang.1

18

Perdarahan kronis menyebabkan kehilangan zat besi sehingga cadangan zat besi
makin menurun. Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut iron depleted state
atau negative iron balance, ditandai oleh kadar ferritin serum menurun dan
peningkatan absorbsi zat besi dalam usus, serta pewarnaan besi dalam sumsum tulang
negative. Apabila kekurangan zat besi berlanjut terus, cadangan besi menjadi kosong
sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoiesis berkurang tetapi anemia secara klinis
belum terjadi, disebut sebagai iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini, kelainan
yang pertama ditemukan adalah adanya peningkatan protoporfirin bebas atau zinc
protoporphirin dalam eritrosit. Saturasi transferrin menurun dan DIBT meningkat,
juga peningkatan reseptor transferrin dalam serum. Apabila jumlah besi menurun terus
maka eritropoiesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin menurun, timbul
anemia mikrositik hipokrom (iron deficiency anemia). Pada saat ini juga terjadi
kekurangan besi epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala
pada kuku, epitel mulut, dan faring serta berbagai gejala lainnya.

Selain pada hemoglobin, zat besi juga menjadi komponen penting dari mioglobin dan
berbagai enzim yang diperlukan dalam penyediaan energy dan transport electron.
Karena itu, defisiensi besi juga menimbulkan berbagai dampak negative selain
anemia, misalnya pada sistem neuromuscular yang menyebabkan gangguan kapasitas
kerja, gangguan terhadap proses mental dan kecerdasan, gangguan terhadap ibu hamil
dan janin, gangguan imunitas dan ketahanan terhadap infeksi. Gangguan ini dapat
timbul pada anemia ringan bahkan sebelum anemia manifest.

Defisiensi besi menyebabkan penurunan fungsi mioglobin, enzim sitokrom dan


gliserofosfat oksidase, menyebabkan gangguan glikolisis sehingga terjadi penimbunan
asam laktat sehingga mempercepat kelelahan otot. Gangguan perkembangan kognitif
dan non-kognitif pada anak dan bayi diperkirakan disebabkan oleh penumpukan
serotonin

serta

enzim

monoaminoksidase

yang

menyebabkan

penimbunan

katekolamin dalam otak. Defisiensi besi juga dihubungkan dengan resiko prematuritas
serat morbiditas dan mortalitas fetomaternal, di mana ibu hamil yang menderita
anemia disertai peningkatan kematian maternal, lebih mudah terkena infeksi dan
sering mengalami gangguan partus. Pengaruh defisiensi besi terhadap infeksi masih
controversial, mengingat defisiensi besi dapat menyebabkan berkurangnya penyediaan
19

besi pada bakteri sehingga menghambat pertumbuhan bakteri, namun juga


menurunkan enzim untuk sintesis DNA dan enzim mieloperoksidase netrofil sehingga
menurunkan imunitas selular.7

G. Gejala dan tanda klinis


Ketika terjadi defisiensi besi, kadar zat besi dalam ferritin dan hemosiderin akan
berkurang terlebih dahulu sebelum terjadi anemia. Dan seiring berjalannya kondisi tsb,
pasien mungkin menunjukkan tanda dan gejala sistemik dari anemia. Dapat ditemukan
sesak nafas terutama saat beraktivitas, lemah, letargi, palpitasi, tinnitus, berkunangkunang, dan nyeri kepala.1,7 Membran mukosa yang pucat terjadi bila kadar
hemoglobin lebih rendah dari 9-10 g/dL. Warna kulit bukan merupakan tanda yang
dapat dijadikan patokan. Adanya sirkulasi yang hiperdinamik (takikardia, denyut nadi
yang menghentak, kardiomegali, dan murmur sistolik terutama pada apeks). Pada
pasien yang lebih tua, mungkin ditemukan gejala gagal jantung, angina pektoris,
klaudikasio intermiten, atau konfusio.1 Gejala-gejala tsb di atas merupakan gejala
umum dari anemia (sindrom anemia), yang pada defisiensi besi berjalan kronik
mungkin gejalanya tidak akan terlalu menonjol.7

Sedangkan gejala khas dari anemia defisiensi besi adalah terjadi glositis yang tak
nyeri (berupa atrofi papil lidah), stomatitis angularis (cheilosis), disfagia (karena
kerusakan epitel hipofaring), kuku yang rapuh, bergelombang, dan berbentuk seperti
sendok atau koilonikia (gambar 3), rambut yang menipis, terbentuknya esophageal
web (sindrom Paterson-Kelly atau Plummer-Vinson) (gambar 4), atrofi mukosa
gaster sehingga menyebabkan akhloridia, dan selera makan yang aneh (pica).1,6,7
Penyebab dari perubahan epitelial masih belum jelas namun mungkin berhubungan
dengan defisiensi enzim yang mengandung zat besi. Pada anak-anak, defisiensi besi
lebih jelas terlihat karena menyebabkan iritabilitas, fungsi kognitif yang buruk, dan
perkembangan psikomotor yang terhambat.1

Selain itu, dapat pula ditemukan gejala penyakit dasar yang dapat ditemukan pada
anemia defisiensi besi, misalnya dyspepsia, parotis membengkak, dan kulit telapak
20

tangan berwarna kuning pada infeksi cacing tambang, dan gangguan kebiasaan buang
air besar pada kanker kolon.7

Gambar 3. Koilonikia
Sumber: Sumber: Kaushanky K, Lichtman
MA, Beutler E, Kipps TJ, Selighsohn U, Prchal
th
JT. Williams hematology. 8 ed. China: The
McGraw-Hill Companies; 2010

Gambar 4. Esophageal web


dengan barium enema
Sumber: Hoffbrand AV, Moss
PAH, Pettit JE, editor. Essential
haematology. 5th ed.
Massachusets: Blackwell
Publishing; 2006

H. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pasien dengan anemia defisiensi besi tergantung dari derajat
anemianya, penyebab defisiensi besi, dan kemampuan pasien untuk mentolerir
preparat zat besi.
-

Non medica mentosa


Penatalaksanaan non-medikamentosa meliputi penanganan perdarahan, diet,
pembatasan aktivitas, dan transfusi darah.
 Penanganan perdarahan
Penangananan perdarahan dapat berupa pembedahan untuk memperbaiki defek
dasarnya, meliputi penyakit dasar baik neoplastik maupun non-neoplastik
seperti traktus gastointestinal, uterus, dan paru.

Reserve transfusion packed red blood cells untuk pasien yang menderita
perdarahan akut atau dalam bahaya hipoksia dan/atau insufisiensi koronaria.

 Diet
Diet merupakan predisposisi mayor dari defisiensi besi. Pasien dengan diet
randah zat besi harus diidentifikasi dan dikonseling untuk meninggalkan
kebiasaan diet rendah zat besi, serta mengumpulkan orang-orang tsb bersama
komunitas yang dapat menyediakan setidaknya 1 menu bernutrisi setiap
21

harinya. Pasien dengan pica harus diidentifikasi dan dikonseling untuk


menghentikan konsumsi tanah liat dan zat-zat lainnya.2 Sebaiknya diberikan
makanan bergizi tinggi protein terutama yang berasal dari protein hewani.7

 Pembatasan aktivitas
Pembatasan aktivitas biasanya tidak diperlukan, di mana pembatasan aktivitas
harus didasari dari beratnya anemia dan keadaan komorbid yang dimiliki
pasien. Pasien dengan anemia defisiensi besi berat dan gangguan
kardiopulmonar signifikan perlu dibatasi aktivitasnya hingga anemianya
tertangani dengan terapi zat besi. Jika pasien menjadi hipoksia dan terlihat
kemungkinan insufisiensi koronaria, pasien harus dirawat di rumah sakit dan
istirahat penuh hingga terdapat perbaikan dari anemianya sehingga bisa
ditransfusi dengan packed red blood cells.2

 Transfusi darah
Jarang diperlukan pada anemia defisiensi besi. Jenis darah yang diberikan
adalah packed red cell untuk mengurangi bahaya overload, di mana sebagai
premedikasi dapat diberikan furosemide IV. Tatacara transfusinya tidak
berbeda dengan yang untuk anemia tipe lain. Indikasinya adalah:
o Adanya penyakit jantung anemic dengan ancaman payah jantung
o Anemia yang sangat simtomatik, misalnya anemia dengan gejala
pusing yang sangat menyolok
o Pasien memerlukan peningkatan kadar hemoglobin yang cepat seperti
pada kehamilan trimester akhir atau preoperasi.7

Medica mentosa
Selain mengobati penyakit dasarnya, dapat juga diberikan zat besi guna
memperbaiki anemia dan mengembalikan simpanan zat besi dalam tubuh.1
 Preparat zat besi oral
Preparat zat besi oral tersedia dalam bentuk tablet, kapsul, dan eliksir (tabel 4),
di mana yang paling murah dan banyak dipakai adalah ferrous sulfat. Carbonyl
iron memiliki efikasi sebesar 70% dari ferrous sulfat namun karena
pelepasannya di usus lambat sehingga dapat ditoleransi lebih baik pada pasien
22

dengan efek samping gastrointestinal. Pada umumnya, jika sediaan tsb


diberikan 3 hingga 4 kali sehari sebelum makan, sekitar 40 hingga 60 mg zat
besi akan diabsorbsi dan didistribusikan ke dalam sumsum eritroid, sehingga
membantu produksi di sumsum hingga 3 kali lipat normal pada orang dengan
anemia sedang hingga berat.
Tabel 4. Sediaan zat besi oral
Sumber: Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Hematology in clinical practice. 4th ed. United States: The McGraw-Hill
Companies; 2005

Preparat oral
Ferrous sulfate
Ferrous gluconate
Ferrous fumarate
Carbonyl iron
Polysaccharideiron

Tablet (kadar zat besi) (mg)


325 (65)
325 (38)
300 (99)
50 (50)

Eliksir (kadar zat besi) (mg)


300/5 mL (60)
300/5 mL (35)
100/5 mL (33)

150(150)

100/5 mL (100)

Beberapa sediaan juga mengandung substansi yang mempermudah penyerapan


zat besi, misalnya vitamin, asam amino, dan bahan-bahan lainnya, di mana
yang banyak dipakai adalah asam askorbat dalam kadar 200 mg atau lebih.
Pada saat yang bersamaan, peningkatan asupan juga menyebabkan peningkatan
efek samping, sehingga kurang berguna bagi pasien.

Anemia defisiensi besi sedang dan berat harus diterapi dengan besi elemental
sebanyak 150-200 mg per hari (2-3 mg/kg). Untuk anak-anak dengan berat
badan 15-30 kg, dosisnya dikurangi setengah. Anak-anak yang lebih kecil dan
bayi biasanya dapat mentolerir dosis hingga 5 mg/kg. Kepatuhan pasien
merupakan kunci dari respon sumsum yang efektif terhadap terapi zat besi.
Preparat oral yang terbaik adalah bila diberikan beberapa kali sehari,
mengingat absorbsi dari setiap dosisnya terbatas hanya untuk beberapa jam
saja. Untuk memperoleh hasil yang maksimum, zat besi perlu dikonsumsi
sebelum makan, namun hal ini dapat menyebabkan meningkatnya resiko
intoleransi gastrointestinal. Regimen zat besi oral yang tipikal adalah 1 tablet
zat besi 3 sampai 4 kali sehari sebelum makan dan sebelum tidur, di mana
dosis terakhir sangat penting untuk mempertahankan kadar besi serum saat
malam hari hingga tidak berada di bawah kadar 50 g/dL.
23

Kecepatan pertambahan kadar hemoglobin sebagai respon terhadap terapi zat


besi

akan

berjalan

lambat,

menggambarkan

berkurangnya

stimulasi

eritropoietin seiring dengan hilangnya anemia. Ketika kadar hemoglobin darah


sudah mencapai 10-12 g/dL, kecepatan penyembuhan akan berlangsung lebih
lambat lagi dan tidak tergantung dari dosis zat besi oral yang diberikan,
sehingga pengurangan dosis dapat membantu mempertahankan compliance
pasien dalam minum obat. Setidaknya diperlukan terapi zat besi selama 6
bulan guna mengembalikan cadangan zat besi dalam sistem retikuloendotelial.

Pada pasien dengan anemia defisiensi sedang hingga berat, target peningkatan
hemoglobin yang diharapkan adalah 2-3 g/dL dalam 3-4 minggu. Jika anemia
tidak terlalu berat dan hemoglobin di atas 10 g/dL, respon peningkatan
hemoglobin akan lebih rendah karena stimulasi eritropoietin yang berkurang.3
Respon retikulosit dapat terlihat setelah 7 hari.6

Pada semua situasi, dosis zat besi yang diberikan harus disesuaikan
berdasarkan toleransi pasien. Dosis 150-200 mg per hari dapat menyebabkan
keluhan nausea dan nyeri abdomen atas, sehingga dosis perlu dikurangi. Pada
umumnya, toleransi terhadap zat besi oral akan meningkat seiring dengan
berjalannya terapi. Gejala konstipasi dan diare juga merupakan keluhan yang
umum saat terapi zat besi, namun tidak berhubungan dengan dosis dan harus
diterapi simtomatik. Dosis zat besi yang besar tidak diperlukan pada pasien
dengan anemia ringan atau bila ingin mengembalikan simpanan zat besi. Hal
ini disebabkan karena terbatasnya absobsi zat besi.

Absorbsi zat besi yang diberikan dalam bentuk tablet memerlukan lingkungan
intra-gaster yang asam guna melepaskan salut tablet. Pada pasien yang sudah
mengalami pembedahan gaster, sebaiknya diberikan preparat zat besi eliksir.
Pada keadaan tertentu, zat besi mungkin perlu diberikan bersamaan dengan
makanan untuk mencegah intoleransi gaster.

24

Ketika respon terhadap terapi zat besi oral inadekuat, harus dicari seberapa
besar compliance pasien terhadap terapi yang diberikan, mengingat untuk
memperoleh hasil yang maksimum diperlukan asupan zat besi oral yang
konstan. Jika compliance pasien bagus, harus dicari kemungkinan adanya
sumber

perdarahan

berkelanjutan

dan

adanya

penyakit

inflamasi

(menyebabkan hambatan absorbsi dan pelepesan zat besi dari simpanan


retikuloendotelial). Terapi zat besi oral tidak boleh dilanjutkan lebih dari 3-4
minggu bila tidak terdapat respon yang adekuat. Selain itu, suplementasi zat
besi sebaiknya tidak diresepkan secara rutin selama lebih dari 6 bulan tanpa
ada alasan yang jelas guna menghindari kemungkinan adanya kelebihan zat
besi jika pasien memiliki trait hemokromatosis.3

 Preparat zat besi parenteral


Diberikan pada pasien dengan intoleransi gastrointestinal berat akibat preparat
zat besi oral, ada malabsorbsi gastrointestinal, compliance rendah, kehilangan
darah banyak yang tidak cukup diterapi dengan preparat oral, kebutuhan besi
yang besar dalam waktu pendek, dan defisiensi besi fungsional relative akibat
pemberian eritropoietin pada anemia gagal ginjal kronik atau anemia akibat
penyakit kronik.7
o Iron dextran
Cara pemberian yang dianjurkan adalah dengan bolus injeksi IV
sebanyak 500-2000 mg (dengan kemasan 50 mg/mL). Total kebutuhan
zat besi yang diperlukan oleh pasien dapat dihitung dengan rumus sbb:
Kebutuhan besi (mg) =BB (kg) x 2.3 x (15-Hb pasien dalam g/dL) + 500 mg
(untuk simpanan)

Namun penggunaannya harus hati-hati guna mengantisipasi reaksi


anafilaktik pada pasien yang alergi dekstran. Teknik pemberiannya
yaitu injeksi inisial sebanyak kurang dari 0.5 mL selama 5-10 menit
sambil mengobservasi pasien. Pemberian harus segera dihentikan bila
terdapat keluhan gatal, sesak, nyeri dada, atau nyeri punggung.
Tekanan darah juga harus dimonitor pada jam pertama guna melihat
adanya hipotensi mendadak. Jika dosis awal dapat ditoleransi, dosis
sisanya dapat diberikan perlahan. Bila diberikan 500-1000 mg dalam
25

sekali pemakaian, sebaiknya diencerkan dalam 250 mL solusio natrium


klorida 0.9% dan diberikan dalam 30-60 menit.

Iron dextran juga dapat diberikan secara IM di kedua pantat dengan


masing-masing disuntikkan sebesar 2.5 mL. Dapat terjadi pewarnaan
kulit yang signifikan, abses steril di tempat injeksi, resiko anafilaksis
akut. Reaksi lambat terhadap iron dextran IM atau IV adalah reaksi
serum sickness-like dengan malaise, febris, atralgia, skin rash, dan
limfadenopati.

o Iron sucrose
Tersedia dalam kemasan vial 5 mL berisi 100 mg besi elemental. Dapat
diinfuskan langsung atau setelah dilusi dalam 100 mL saline selama 15
menit untuk mencegah hipotensi. Resiko terjadinya anafilaktik berat
jauh lebih ringan dibandingkan dengan iron dextran, namun
kelemahannya adalah, dosis maksimum yang bisa diberikan hanya
terbatas 100 mg.

o Sodium ferric gluconate


Tersedia dalam kemasan vial 5 mL mengandung 62.5 mg besi
elemental. Dosis yang direkomendasikan adalah 5-10 mL secara IV
selama 10 menit. Seperti iron sucrose, resiko terjadinya reaksi
anafilaktik dan respon imun lambat dapat diacuhkan. Namun, dosis
maksimum yang dapat diberikan hanya 125 mg setiap kali. Karena
itulah sodium ferric gluconate dan iron sucrose ideal untuk suplai zat
besi rumatan pada pasien hemodialisis, namun kurang berguna bila
dibutuhkan infusi zat besi dosis besar dalam sekali jalan.3

I. Komplikasi
Komplikasi yang mungkin terjadi adalah:
-

Gangguan jantung
26

Kardiomegali hingga gagal jantung akibat jantung harus bekerja lebih keras dalam
memompa darah untuk memenuhi kebutuhan oksigen sistemik .

Masalah kehamilan
Berhubungan dengan kelahiran premature dan berat badan lahir rendah.

Masalah pertumbuhan
Pada bayi dan anak-anak, defisiensi besi dapat menyebabkan gangguan
pertumbuhan, disertai dengan resiko lebih rawan terkena infeksi.8

J. Pencegahan
The U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) merekomendasikan skrining pada
wanita hamil dan suplementasi zat besi pada bayi asimtomatik usia 6-12 bulan yang
memiliki resiko tinggi terkena anemia defisiensi besi, misalnya pada bayi yang tinggal
di lingkungan kelaparan, berkulit hitam, Amerika asli, Alaska asli, imigran dari negara
berkembang, atau lahir dengan berat badan kurang atau kurang bulan, atau jika asupan
diet utamanya adalan susu sapi yang tidak diperkaya. Perlu juga dilakukan penyuluhan
kepada para ibu untuk memberikan ASI menambahkan makanan berzat besi tinggi
untuk bayi dan anaknya. Penelitian membuktikan, adanya suplementasi zat besi
prenatal juga dapat mengurangi kemungkinan bayi lahir dengan berat badan kurang.

U.S Food and Nutrition Board mempublikasikan Dietary Reference Intake yang salah
satunya merekomendasikan asupan zat besi sebesar 8 mg per hari untuk dewasa yang
tidak menstruasi, 18 mg untuk wanita menstruasi, dan 16 mg untuk vegetarian karena
adanya perbedaan dalam absorbsi zat besi non-heme. Untuk donor darah, dianjurkan
asupan zat besi elemental sebesar 20 mg per hari.5

Penambahan zat besi pada negara yang banyak mengkonsumsi daging masih banyak
dipertanyakan karena mungkin dapat menjadi berbahaya. Adanya gen hemokromatosis
familial (gen HFe) cukup tinggi (8% pada penduduk US kulit putih). Berlebihnya zat
besi dalam tubuh diperkirakan merupakan suatu etiologi penting terjadinya penyakit
27

arteri koronaria, stroke, karsinoma tertentu, dan gangguan neurodegenerative karena


zat besi penting dalam pembentukan radikal bebas.2

Selain itu, perlu juga dilakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat akan perlunya
kesehatan lingkungan seperti menggunakan jamban, perbaikan lingkungan kerja,
memakai alas kaki sehingga dapat mencegah infeksi cacing tambang sebagai sumber
perdarahan kronik paling sering di negara tropic. Pengendalian infeksi cacing tambang
dapat dilakukan dengan pengobatan masal dengan antihelmitik dan perbaikan
sanitasi.7

K. Prognosis
Anemia defisiensi besi adalah suatu gangguan yang mudah diterapi dengan prognosis
yang sangat baik. Namun, prognosis yang buruk mungkin dapat ditemukan pada
pasien dengan kondisi penyerta maupun komorbiditas yang berat, seperti neoplasia
dan penyakit arteri koronaria. Anemia defisiensi besi kronik yang sedang maupun
berat dapat menyebabkan hipoksia yang menyebabkan kambuhnya gangguan
pulmonar maupun kardiovaskular yang dimiliki pasien. Kematian akibat hipoksia
dapat terjadi pada pasien yang menolak diberi transfusi darah karena alasan religious,
atau pada pasien dengan perdarahan akut yang berat.

Pada anak yang lebih muda, anemia defisiensi besi berhubungan dengan IQ yang lebih
rendah, kurangnya kemampuan belajar, dan kecepatan pertumbuhan yang suboptimal.2

L. Pembahasan Kasus
Pada kasus ini, hal yang pertama harus dilakukan adalah melengkapi hasil
pemeriksaan laboratorium, yaitu dengan menentukan nilai besi serum, DIBT, saturasi
transferrin, ferritin serum, dan reseptor transferring (bila perlu). Dan bila dengan
pemeriksaan-pemeriksaan tsb masih belum terlalu meyakinkan diagnosis, dapat dicoba
untuk melihat cadangan besi sumsum tulang dengan pewarnaan biru Prussia.

28

Setelah ditemukan adanya hasil yang menunjang diagnosis pasti anemia defisiensi
besi, perlu dicari etiologi pasti penyebab anemia yang diderita pasien. Pada kasus ini,
kemungkinan yang menjadi etiologinya adalah adanya perdarahan gastrointestinal
akibat pemakaian piroxicam. Untuk itu, dapat dilakukan pemeriksaan saluran cerna
misalnya

endoskopi

saluran

cerna

bagian

atas

(paling

baik

dengan

esofagogastroduodenoskopi) atau saluran cerna bagian bawah (misalnya dengan


kolonoskopi), pemeriksaan darah samar, colok dubur, USG (untuk mengeliminasi
kemungkinan sirosis hepatis). Selain itu perlu dilihat juga uji fungsi ginjal dan hepar.

Untuk penggunaan piroxicam, pasien dapat dikonsultasikan ke dokter yang menangani


penyakitnya untuk pertimbangan mengganti obat dengan obat analgesic lain yang
tidak menimbulkan gangguan saluran cerna, misalnya obat golongan NSAID yang
selektif menghambat COX-2 seperti celecoxib dan valdecoxib, atau dengan
menambahkan antasida/H2RA/PPI. Dan jangan lupa untuk menangani defisiensi
besinya dengan pemberian preparat besi, yang dapat dicoba mulai dari preparat besi
oral seperti yang telah disebutkan pada makalah ini.

Penutup
Anemia defisiensi besi merupakan kasus yang biasanya tidak berdiri sendiri, karena itu harus
dicari adanya kemungkinan etiologi lain selain kurangnya asupan zat besi yang dapat
menyebabkan anemia defisiensi ini. Penanganannya pun meliputi penatalaksanaan penyakit
yang mendasarinya dan defisiensi besi yang terjadi, di mana pada kelompok orang tertentu
(misalnya wanita hamil, orang yang hendak operasi) sebaiknya diberikan zat besi dalam dosis
besar (biasanya dalam sediaan parenteral). Penanganan anemia defisiensi besi ini juga harus
diperhatikan pada anak-anak, guna mencegah keterlambatan perkembangan kognitif dan
fisiknya. Selain daripada itu, pasien juga wajib diedukasi untuk mengkonsumsi makanan yang
mengandung zat besi namun tidak secara berlebihan (karena dapat menyebabkan overload
besi) serta menjaga kebersihan lingkungan (guna mencegah infeksi cacing tambang).

29

Daftar Pustaka
1. Hoffbrand AV, Moss PAH, Pettit JE, editor. Essential haematology. 5th ed.
Massachusets: Blackwell Publishing; 2006.p.21-2, 28-37,40-1
2. Harper

JL.

Iron

deficiency

anemia.

Februari

2012.

Diunduh

dari:

http://emedicine.medscape.com/article/202333-overview, 10 April 2012.


3. Hillman RS, Ault KA, Rinder HM. Hematology in clinical practice. 4th ed. United
States: The McGraw-Hill Companies; 2005.p. 56-9, 60-3
4. Sudiono H, Iskandar I, Edward H, Halim SL, Santoso R. Penuntun patologi klinik
hematologi. Cetakan ke-3. Jakarta: Bagian Patologi Klinik FK UKRIDA; 2009.h.30,
111, 132-4
5. Killip S, Bennett JM, Chambers MD. Iron deficiency anemia. Am Fam Physician
2007;75(5):672-4
6. Mehta AB, Hoffbrand AV. At a glance hematologi [terjemahan]. Edisi ke-2. Jakarta:
Erlangga; 2008. H. 26-7, 29, 40-1, 84-5
7. Bakta IM, Suega K, Dharmayuda TG. Anemia defisiensi besi. Dalam: Sudoyo AW,
Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi
ke-5. Jakarta: Interna Publishing; 2009. H. 1130-3, 1135-6
8. Mayo Clinic Staff. Iron deficiency anemia: complication. 4 Maret 2011. Diunduh dari:
http://www.mayoclinic.com/health/iron-deficiencyanemia/DS00323/DSECTION=complications, 15 April 2012.

30