Autorizacin de Pagos por transferencia

Ciudad

Fecha

Sucursal Radicadora
Seores:
Pliza:
Pliza:

Allianz Seguros S.A.

Allianz Seguros de Vida S.A.

Otros:
Otros:

Vnculos existentes entre el tomador, asegurado, afianzado y beneficiario

Indique los vnculos existentes entre tomador, asegurado, afianzado y beneficiario

Familiar
Comercial
Apreciados Seores:

Laboral

Otro

Cual

Nos permitimos informar que aceptamos el pago de todas nuestras cuentas a travs del sistema automtico de pagos (Transferencia), para lo cual indicamos los
siguientes datos:

Nombre completo Razn Social

C.C. NIT (adjuntar fotocopia)
Direccin de contacto
Telfono o Fax de contacto

Correo electrnico

Reclamaciones Presentadas e Indemnizaciones Recibidas

Relacione las reclamaciones presentadas e indemnizaciones recibidas por concepto de seguros, respecto de cualquier asegurador, en los dos ltimos aos.
Ao

Ramo

Compaa

Valor

Reclam.

Indemniz.

Observaciones

El diligenciamiento del presente formato NO implica un compromiso de pago o aceptacin de la obligacin por parte de Allianz Seguros S.A./Allianz Seguros de Vida S.A. a favor del suscriptor.
Yo ___________________________________________________identificado(a) con cdula de ciudadana/de extranjera o Nit. No______________________, autorizo a Allianz Seguros
S.A. /Allianz Seguros de Vida S.A. a consignar la suma de dinero que dicha compaa me adeuda por concepto de ____________________,en la cuenta bancaria que se indica a continuacin:
NOTA: NO SE ACEPTAN CUENTAS BANCARIAS COMPARTIDAS.
PARA PERSONAS JURDICAS ANEXAR FOTOCOPIA DE CERTIFICADO DE CMARA DE COMERCIO.

Cdigo Entidad Financiera (segn relacin)

Tipo de Cuenta (corriente o ahorros)

Nmero de Cuenta (validar segn relacin)

En caso excepcional de no contar con una cuenta bancaria podr solicitar que el pago se realice a travs del convenio existente con Bancolombia

Bancolombia:
Cheque

Efectivo

Nota: Para el pago en cheque recuerde que tiene cuarenta y cinco (45) das para reclamarlo.
Si usted es una persona natural recuerde que el monto mximo a pagar en efectivo es de diez millones de pesos ($10.000.000), si supera este valor la totalidad del pago se har a travs de
cheque.
Si usted es una persona jurdica recuerde que la totalidad del pago se har a travs de cheque.
Declaracin
Declaro expresamente que: Los recursos que poseo provienen de la siguiente fuente
1. Mi actividad, profesin u oficio es lcita y la ejerzo dentro de marcos legales; los recursos que poseo no
provienen de actividad ilcita.
2. La informacin que he suministrado en este documento es veraz y verificable.
3. De manera irrevocable autorizo a cualquiera de las empresas del grupo ALLIANZ para solicitar, consultar,
procesar, suministrar, reportar o divulgar a cualquier entidad vlidamente autorizada, incluidas las entidades
gubernamentales, para manejar o administrar bases de datos, informacin relacionada con mi actividad financiera
y/o comercial.
4. En el evento de recibir el pago de la Compaa, declaro anticipadamente que no destinar esos recursos para la
financiacin del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.
As mismo, autorizo a ALLIANZ SEGUROS DE VIDA S.A. y a las dems entidades del Grupo Allianz, para a) Tratar
acorde con lo establecido en la Constitucin y la Ley, y an despus de finalizada la relacin contractual, los datos
personales suministrados para almacenamiento, mantenimiento, desarrollo y control del seguro, gestin de
siniestros, la realizacin de anlisis sobre el riesgo, de tipo estadstico, de siniestralidad y prevencin del fraude, as
como para gestin comercial, gremial, de coaseguro y reaseguro y su transferencia a terceros pases, al igual que
para fines tributarios, incluidas autoridades de otros pases.

ENTIDAD

Banco de Bogot
Banco Popular
Banco Santander
Bancolombia
Scotiabank Colombia
Citibank
HSBC
Banco GNB Sudameris
Banco Ganadero BBVA
Helm Bank

CDIGO

001
002
006
007
008
009
010
012
013
014

VALIDACIN CUENTA
AHORRO
CORRIENTE

9 dgitos
9 dgitos
9 12 dgitos
9 12 dgitos
9 dgitos
9 dgitos
11 dgitos
11 dgitos
10 dgitos
10 dgitos
10 dgitos
10 dgitos
9 15 dgitos
9 15 dgitos
8 11 dgitos
8 dgitos
9, 12, 14 16 dgitos 9, 10, 12, 14 16 dgitos
9 dgitos
9 dgitos

Nombre y firma Representante legal o propietario

ndice derecho

C.C. N
ENTIDAD
Banco Colpatria
Banco de Occidente
Bancoldex
Banco Caja Social
Davivienda
AV Villas
Procredit
Banco Pichincha
Coomeva
Falabella S.A.
Finandina S.A.

CDIGO
019
023
031
032
051
052
058
060
061
062
063

VALIDACIN CUENTA
AHORRO
CORRIENTE

10 dgitos
9 dgitos

10 12 dgitos
9 dgitos

11 12 dgitos
9 12 dgitos

11 12 dgitos
9 12 dgitos
9 13 dgitos

9 dgitos
12 dgitos

9 dgitos
12 dgitos

*Para Banco Agrario la red ACH no tiene una estructura definida, por lo cual se recomienda no incluir esas cuentas.
Allianz Seguros S.A., Allianz Seguros de Vida S.A., no se hace responsable por eventuales retrasos o demoras que se presenten en la realizacin de los pagos o transferencias debido a inexactitudes en la
informacin consignada por el beneficiario del pago en el presente formato.