Laporan Kasus : Metastasis Glioblastoma Multifome

Serebelum ke Vertebra
Vuignier, Sandra M.D.1, Tokairin, Kikutaro M.D.1, Aoyama, Takeshi M.D.1, Kobayashi, Hiroyuki
M.D.1, Terasaka, Shunsuke M.D.1, Hida, Kazutoshi M.D.1, Houkin, Kiyohiro M.D.1
Abstrak
Kami melaporkan kasus yang sangat jarang terjadi. Seorang pasien berusia 70 tahun dengan
cerebellar glioblastoma (GBM) yang dipresentasikan dengan memburuknya paraparesis dalam 6 bulan
setelah kraniotomi dan pengangkatan tumor makroskopik secara total. Sebuah studi diagnostic
magnetic resonance imaging (MRI) mengungkap adanya lesi difus di corpus vertebra dari T9 hingga
T11. Pasien didiagnosis dengan tumor metastatik atau tumor malignant, karena itu, pasien menjalani
terapi radiasi lokal. Kondisi pasien membaik. Kemudian dilakukan diagnosis dengan tomography emisi
positron (PET) scan dan didapati lesi lain di T3. Sebuah glioblastoma multiforme didiagnosis dengan
biopsi. Kasus ini jarang terjadi dan dipengaruhi oleh banyak aspek, diantaranya: peningkatan usia
pasien, waktu yang cepat antara kraniotomi dan penemuan metastasis, metastasis dari glioblastoma
serebellar infratentorial, metastasis setelah reseksi total tanpa kekambuhan pada otak. Untuk
pengetahuan kita, ini merupakan kasus pertama yang dilaporkan dari metastasis ekstraneural ke
tulang dari sebuah GBM dan ditunjukkan pada studi PET. Pada pasien dengan glioma ganas dan
memburuknya paraparesis, sebuah metastasis ke tulang, meskipun jarang, sesekali terjadi dan
kemungkinan yang harus diselidiki. Sebuah penelitian PET mungkin terbukti bermanfaat dalam
mendiagnosis hal ini.
Kata kunci: Glioblastoma multiforme, metastasis extraneural, metastasis tulang, paraparesis, studi PET.
Korespondensi penulis: sandravuignier@gmail.com
iMedPub Journals http://journals.imedpub.com. JOURNAL OF NEUROLOGY AND NEUROSCIENCE. Vol. 5
No. 2:2 doi: 10.3823/345

Pendahuluan
Gliomastoma
multiforme
(GBM)
merupakan tumor yang sangat ganas
yang
berasal
dari
astrosit,
menyumbang seperlima dari semua
tumor otak. Prognosis buruk dengan
waktu bertahan hidup rata-rata sekitar
1 tahun2, 3. GBM adalah tumor dengan
tendensi kuat untuk melakukan invasi
lokal, dengan tingkat kekambuhan
lokal yang tinggi setelah pembedahan
eksisi dan proliferasi leptomeningeal.
Namun, diseminasi di luar sistem saraf
pusat (CNS) tidak sering dengan
kejadian dilaporkan dari hampir 2%
dari kejadian penyakit 9. Pada literatur

menunjukkan bahwa lokasi yang

paling sering dari tumor primer adalah
supratentorial
dan
distribusi
metastasis ke paru, pleura, kelenjar
getah bening, tulang dan hati 10. Smith
et al.18 melaporkan 0,44% kejadian
metastasis ekstrakranial dari GBM dari
8000 tumor otak primer termasuk
dalam studi mereka, dan Pasquier et
al.14, menemukan 72 kasus semacam
ini setelah meninjau literatur dunia
pada tahun 1977. Di sini kami
membahas kasus yang sangat jarang
terjadi seorang pria berusia 70 tahun
dengan metastasis GBM otak ke tubuh
(vertebral) di tingkat torakal.
Laporan kasus

JOURNAL OF NEUROLOGY AND NEUROSCIENCE. Vol. 5 No. 2:2

Kami melaporkan kasus seorang pria

berusia 70 tahun dengan riwayat
penyakit tuberous skeloris, hepatitis C
dan kraniotomi untuk menghilangkan
tumor serebellar di sebelah kanan.
Operasi otak dilakukan di rumah sakit
lain dan hasil dari patologi anatominya
adalah
glioblastoma
multiforme.
Tumor diangkat sepenuhnya dengan
reseksi total dan terdapat gambaran
makroskopiknya (Gbr. 1). Setelah
operasi, pasien dirawat dengan terapi
temodozamide (TMZ) dan radioterapi
dengan penyinaran lokal 60 Grays
(Gy) di 30 fraksi. Dia kemudian
menerima
TMZ
seminggu
sekali
sebagai terapi rawat jalan. 6 bulan
setelah operasi pasien datang dengan
sakit pinggang.

intraspinalis sebelum radiasi, B: Setelah radiasi

(penampang sagital dan transversal)

Oleh karena adanya pertimbangan

kompresi sumsum tulang belakang,
temuan klinis dan usia pasien kami
berikan terapi darurat radiasi lokal 25
Gy dalam 5 fraksi. Sebuah gambar
radiasi vertebra MRI menunjukkan
penurunan ukuran lesi (Gbr. 2, B).

Gambar 1: MRI hasil post-operasi di serebral:

Kontrol sesudah reseksi radikal.

Pada
hari
berikutnya
pasien
mengeluhkan
kelemahan
pada
ekstremitas bawah bilateral. Oleh
karena itu,
pasien dirujuk lagi ke
rumah sakit . Namun pasien menjadi
lumpuh dalam satu hari. Pada
pemeriksaan MRI terlihat adanya lesi
difus di toraks dari tingkat dari T9 ke
T11 dan kompresi vertebra (Gbr. 2A).
Gambar 2: MRI vertebral pre dan post radiasi,
A: Lesi pada T9-T11meluas ke kanalis

JOURNAL OF NEUROLOGY AND NEUROSCIENCE. Vol. 5 No. 2:2

Kami melakukan pemeriksaan onkologi

dengan
PET.
Hasil
dari
PET
menunjukkan penurunan di T9 sampai
T11 tetapi juga menunjukkan adanya
lesi
baru
dalam
toraks
yang
membentang dari T2 ke T4 (Gambar.
3). Biopsi dilakukan pada lesi yang
baru.
Hasil
patologi
anatomi
menunjukkan GBM dengan sel kecil
dan karakteristik yang sama dari GBM
yang sebelumnya di otak. Pasien

kemudian dirawat dengan pemberian

kemoterapi ACNU untuk glioma yang
berulang dan TMZ.
Gambar 3: PET, A: spinal, sagital, lesi di T9-T11
setelah radiasi local, B: spinal, sagital, lesi di
T3 tanpa radiasi, C: spinal, transversal, lesi di
T3

Pembahasan
Glioma ganas memiliki prevalensi
sekitar 60% dari semua tumor otak
primer
pada
orang
dewasa.
Pengembangan metastasis sistemik
dari glioma intrakranial primer relatif
jarang, tetapi frekuensi yang diamati
dari metastasis ekstrakranial telah
meningkat; di sisi lain, peningkatan
insiden ini telah dihubungkan dengan
kelangsungan hidup pasien yang lebih
lama
karena
kemajuan
dalam
1
pengobatan glioma . Glioblastomas

dapat bermetastasis ke pleura dan

atau paru sekitar 60%, ke kelenjar
getah bening sekitar 51%, tulang
sekitar 31% dan ke hati sekitar 22% 14.
Metastasis ekstraneural jarang dengan
insiden kejadian kurang dari 2%1.

Perihal metastasis ke tulang, Pasquier

et al.14, melaporkan bahwa vertebra
(73%) adalah lokasi yang paling sering
terjadi, diikuti oleh costae sekitar 23%,
torak sekitar 18%, kranium sekitar
14% dan acetabulum sekitar 9%14.
Lesi tulang yang mungkin nampak
pada radiografi berupa osteolitik,
osteoblastik atau campuran keduanya
4, 7, 8, 12, 15
. Meskipun metastasis tulang
dari GBM sangat jarang namun telah
dilaporkan dalam literature tersebut.
Kami ingin mengangkat kasus yang
berbeda dari kasus yang telah
dilaporkan
sebelumnya.
Lokasi
vertebral
tulang
belakang,
dari
metastasis ke tulang pada pasien kami
menyerupai
dengan
yang
telah
dilaporkan
sebelumnya.
Namun,
pasien kami berusia relatif tua, dan
metastasis ekstraneural terjadi relatif
awal dalam evolusi penyakit (setelah 6
bulan).

Usia rata-rata pasien yang terkait

dengan GBM terkait metastasis telah
ditunjukkan sekitar 35,8 tahun14, 20,
yang sangat berbeda dengan usia
pasien kami yang hampir dua kali
lipat. Selain itu, telah ditunjukkan
bahwa metastasis ekstraneural dari
tumor otak terjadi di akhir perjalanan
dari penyakit, setelah 2 tahun, yang
memicu prognosis yang tidak baik

JOURNAL OF NEUROLOGY AND NEUROSCIENCE. Vol. 5 No. 2:2

kasus pada pasien kami9 yang

didiagnosis
sebagai
memiliki
metastasis hanya setelah setengah
tahun.

Sebagian
besar
kasus
telah
menunjukkan metastasis yang berasal
dari bagian supratentorial otak10.
Pasien kami memiliki metastasis yang
berasal dari infratentorial dari otak
kecil. Kami mencari literatur untuk
metastasis GBM dari serbellar dan
hanya menemukan satu kasus, yang
dipublikasikan sebelumnya, oleh Fabi
et al.6. Sebuah tinjauan dari literatur
dunia yang dilakukan oleh Chesnut et
al.4 untuk kasus ini dilaporkan secara
histologis terbukti metastasis tumor
glial untuk vertebra yang telah
didokumentasikan dalam 28 kasus 4, 5,
8, 11, 15, 16, 17, 18, 19, 21
. Lebih dari setengah
kasus ini asimtomatik (60,7%), 11
(39%) telah mengeluh sakit di daerah
dari kranium bagian aksial yang
memiliki tumor dan hanya 3 (0,3%)
telah
mempublikasikan
dengan
adanya keluhan defisit neurologis19.
Fakta lain yang jarang adalah bahwa
tidak ada kekambuhan tumor di otak
meskipun ada metastasis ditemukan
di lebih dari satu tingkat di tulang
verebral. Hal ini sangat jarang bahwa
adanya metastasis jauh tanpa ada
tumor otak yang kambuh, hanya satu
kasus
yang
telah
dipublikasikan
sebelumnya, oleh Fabi et al.6.

kasus pertama yang dilaporkan yaitu

metastasis ekstraneural ke tulang dari
GBM di otak (Gbr. 3). Di gambar yang
berbeda kita dapat melihat bahwa
tidak ada kekambuhan pada otak dan
tidak ada tumor baru atau metastasis
di
otak.
Metastasis
ekstraneural
memiliki
kecenderungan
untuk
metastasis ke banyak bagian tubuh
secara cepat setelah metastasis soliter
yang dilaporkan. Hal ini penting untuk
menindaklanjuti pasien glioma agar
dapat
memberikan
terapi
yang
berkejaran dengan waktu.

Kesimpulan
Kami melaporkan kasus yang sangat
jarang terjadi yaitu metastasis ke
tingkat toraks dari GBM serebellar
pada pasien lanjut usia. Eksisi radikal,
terapi radiasi dan kemoterapi harus
diterapkan sesegera mungkin setelah
diagnosis
tumor
glial
primer
ditegakkan.
Sehubungan
dengan
metastasis jauh, pasien harus dipindai
khususnya menggunakan MRI kontras
dosis tinggi dengan Gd. PET ini
berguna untuk mendeteksi metatasis
lainnya. Hal penting lainnya, kita
harus selalu menindaklanjuti pasien.
Tindak lanjut pada pasien berguna
untuk mendeteksi adanya metastasis
ekstraneural

Hasil dari PET juga sangat menarik.

Untuk kami pengetahuan ini adalah

JOURNAL OF NEUROLOGY AND NEUROSCIENCE. Vol. 5 No. 2:2

Daftar Pustaka
1. Beauchesne,
P.,
Soler,
C.,
Mosnier, JF. Diffuse vertebral
body
metastasis
from
a
glioblastoma
multiforme:
A
technetium-99m
Sestamibi
single-photon
emission
computerized
tomography
study. J Neurosurg. 2000 ; 93:
887-890.
2. Black PM. Brain tumors. I. N.
Engl J Med. 1991; 21: 14711476.
3. Black PM. Brain tumors II. N.
Engl J Med. 1991; 324: 55551564.
4. Chesnut,
RM.,
Abitbol,
JJ.,
Chamberlain, M., Marsall, LF.
Vertebral
collapse
with
quadraparesis due to metastatic
glioblastoma multiforme: A case
report and review of the
literature. J NeuroOnco. 1993;
16: 135-140.
5. Dietz, R., Burger, L., Merkel, K.,
Schimrigk,
K.
Malignant
glioblastomas-glioblastom
multiforme and astrocytoma
IIIIV
with
extracranial
metastases. Report of two
cases. Acta Neurochir. 1981; 57:
99-105.
6. Fabi, A., Vidiri, A., Carapella, C.,
Pace, A., Occhipinti, E., Caroli,
F., Mirri, A. et al. Bone
Metastasis from Glioblastoma
Multiforme
Without
Central
Nervous System Relapse: A
Case
Report.
Anticancer
Research 2004; 24: 2563-2566.
7. Gamis, AS., Egelhoff, J., Roloson,
G., Young, J., Woods, GM.,
Newman, R., Freeman, AI.
Diffuse bony metastases at
presentation in a child with
glioblastoma multiforme. A Case
Report. Cancer 1990; 66: 180184.

8. Haddon,
M.,
Slavin,
JD.,
Spencer, RP. Multiple bone
metastases in a patient with
glioblastoma multiforme. Clin
Nucl Med. 1989; 14: 13-14.
9. Hoffman, HJ., Duffner, PK.
Extraneural
metastases
of
central nervous system tumors.
Cancer 1985; 56 (Suppl.): 11781182.
10.Kumar, R., Jain, R., Tandon, V.
Thalamic
glioblastoma
with
cerebrospinal
fluid
dissemination in the peritoneal
cavity. Pediatr Neurosurg 1999;
31: 242-245.
11.Lampl, Y., Eshel, Y., Gilad, R.,
Sarova,
PI.
Glioblastoma
multiforme
with
bone
metastases and cauda equina
syndrome. J Neurooncol 1990;
8: 167-172.
12.Myers, T., Egelhoff, J., Myers, M.
Glioblastoma
multiforme
presenting
as
osteoblastic
metastasic disease: Case report
and review of the literature. Am
J Neuroradiol. 1990; 11: 802803.
13.Pang,
D.,
Ashmead,
JW.
Extraneural
metastasis
of
cerebellar
glioblastoma
multiforme. Neurosurgery 1982;
10: 252-257.
14.Pasquier, B., Pasquier, D.,
NGolet, A. Extraneural metases
of
astrocytomas
and
glioblastomas.
Clincopathological study of two
cases and review of the
literature. Cancer 1980; 45:
112- 125.
15.Sadik, AR., Port, R., Garfinkel, B.,
Bravo, J. Extracranial metastasis
of
cerebral
glioblastoma
multiforme:
Case
report.
Neurosurgery 1984; 15: 549551.
16.Shuster, H., Jellinger, K., Grund,
A., Regele, H. Extracranial

JOURNAL OF NEUROLOGY AND NEUROSCIENCE. Vol. 5 No. 2:2

metastases
of
anaplastic
cerebral glioma. Acta Neurocir.
1976; 35: 247-259.
17.Shinumra, F., Chen, M., Itoh, T.,
Ariwa, R. An autopsy case of
extraneural metastases of giant
cell
glioblastoma
with
intracerebral hemorrhage. No
Shinkei Geka 1985; 13: 12451250.
18.Slowik, F., Balogh, I. Extracranial
spreading
of
glioblastoma
multiforme. Zentralbl Neurochir
1980; 41: 57-68.

19.Vural, G., Hagmar, B., Walaas, L.

Extracranial
metastasis
of
glioblastoma
multiforme
diagnosed
by
fine
needle
aspiration: A report of two cases
and review of the literature.
Diagn Cytopathol. 1996; 15: 6065.
20.Wisiol, ES., Handler, S., French,
LA. Extracranial metastases of a
glioblastoma
multiforme.
J
Neurosurg. 1962; 19: 186-194.

JOURNAL OF NEUROLOGY AND NEUROSCIENCE. Vol. 5 No. 2:2