Causas Cardiacas
Oclusin coronaria total.
Disfuncin VI
56%
Enfermedad miocrdica
CMP hipertrfica.
CMP dilatada.
Displasia arritmognica del VD
Desrdenes elctricos primarios
Sndrome QT largo.
WPW.
Sndrome de Brugada.
FV idioptica.
Enfermedades valvulares.
Otros
56%
10%
7%
4%
3%
10%
Paro cardiaco
Prehospitalario
7%
Causas no cardiacas
Trauma / Exanguinacin
Ruptura artica.
Otros.
9%
Desrdenes respiratorios
5%
Intoxicacin
2%
2%
1%
1%
TEP.
Enfermedades cerebrales
Desrdenes metablicos
Shock Sptico
4%
5%
9%
5%
1
2% 2%
VI: Ventricular izquierda. CMP: cardiomiopata. VD: Ventrculo derecho. WPW: Wolf-Parkinson-White. FV: Fibrilacin ventricular. TEP: Tromboembolismo pulmonar.
La Cadena de la Supervivencia
La resucitacin exitosa del paro cardiaco requiere de un continuo de cuidados integrado que se representa en la Cadena de la
Supervivencia. Cada eslabn representa una accin crtica que debe ser llevada a cabo para aumentar la sobrevida; como
12
cualquier cadena es, tan fuerte como el ms dbil de sus eslabones y en particular en esta cadena, la efectividad del
eslabn posterior depende de la efectividad del previo. Es un estndar mundial con el que todos los rescatadores tenemos un
13
doble compromiso: difundirla y ayudar a aplicarla en su comunidad . En los lugares donde se ha logrado aplicar con xito y
14
sin interrupciones la cadena, se han logrado tasas de supervivencias tan impresionantes como del 50% .
Enfermedad Coronaria
Desfibrilacin precoz:
La desfibrilacin externa automtica (DEA) fue sin
dudas el ms grande adelanto en RCP durante la
dcada del 90, tanta importancia tom, que algunos
consideran que el objetivo de la RCP es mantener los
rganos del paciente oxigenados hasta que este pueda
ser desfibrilado.
La desfibrilacin consiste en una descarga elctrica
especial que tiene como objetivo revertir una de las
formas ms comunes del paro cardaco: la fibrilacin
ventricular. De esto se desprende (como se ver ms
adelante) que existen otros tipos de paro cardaco y
que no en todos los casos est indicada la
desfibrilacin.
Compresiones
El paciente presenta pulso?
23
Se ha observado que los rescatadores necesitan mucho tiempo para determinar la presencia o ausencia de pulso : En
varios estudios, la mayora de los grupos de rescatadores, incluyendo miembros de la comunidad, estudiantes de medicina,
paramdicos y mdicos, les tom ms de 10 segundos determinar la presencia del pulso carotideo. La mitad de los
rescatadores requirieron alrededor de 24 segundos para decidir si el puso estaba presente o no. Solo el 15% de los
participantes confirmaron correctamente la presencia del pulso en 10 segundos. En los mismos estudios se observ que los
rescatadores bsicos encontraban el pulso en el 10% de los sujetos sin pulso (dejando a ese 10% sin recibir RCP). Y
pensaron que el pulso estaba ausente en el 45% de pacientes que s tenan pulso. Por lo que la toma del pulso es una
medida accesoria que confirma la presencia del paro cardiaco.
Apertura de la Va Area
Previo a realizar las ventilaciones deber abrir la va respiratoria tal como fue explicado en el captulo de va area.
Dependiendo de la situacin en la que se encuentre puede utilizar la hiper-extensin (imagen de la izquierda) o la
subluxacin (a la derecha).
Ventilacin
El paciente ya ha sido diagnosticado en paro
cardiaco y requiere ventilaciones. Realice 2
ventilaciones seguidas de 30 compresiones.
Recuerde que el tradicional MES ya no debe ser realizado durante
la RCP.
La tcnica inicial durante la RCP son 2 ventilaciones de boca a boca o mscara
facial que pueden reemplazarse con la ventilacin por bolsa tipo Amb tan
pronto se cuente con este dispositivo.
Tcnica: Ocluya la nariz del paciente y mientras mantiene la va area abierta,
tome aire sin forzarse y ventile suavemente durante un segundo. Si se toma un
volumen de aire mayor en general el rescatador se marea al hiperventilarse. El
volumen de aire a insuflar es aquel que logra la expansin torcica. Una vez
que el pecho se levanta no debe continuarse insuflando aire. Luego de realizar
la primera ventilacin libere la nariz y aljese unos centmetros permitiendo la
exhalacin. Realice una segunda ventilacin con el mismo procedimiento.
Precauciones importantes: Si las ventilaciones se realizan violentamente o con
excesivo volumen, se vencer la resistencia del esfago permitiendo que parte
del aire ingrese al estmago. No olvide que el aire ocupa espacio, y cuando el
estmago se llene, el paciente vomitar. Se estima que la emesis y
broncoaspiracin puede ocurrir hasta en la 1/3 parte de los paros cardiacos y
31
estara asociada a un peor pronstico .. Adems, recientemente se ha
observado que un excesivo empeo en ventilar se asocia con malos resultados
de la reanimacin. Esto se explica al menos por dos fenmenos: por un lado,
cuando se ventila de ms, se realizan muchas menos compresiones de las
recomendadas (y necesarias) y por el otro se ha visto que en estos casos, la
hiperventilacin induce hipotensin al aumentar la presin intratorcica (se
32
explicar con mayor detalle ms adelante) .
Importante:
En este apartado de RCP bsica utilizaremos exclusivamente el DEA, en RCP avanzada comenzaremos a trabajar
con el desfibrilador manual que requiere la interpretacin de la arritmia de paro cardiaco para decidir la descarga.
RCP + DEA: Contine RCP de alta calidad con 30 compresiones y 2 ventilaciones. Cada 2 mintus el DEA analizar
automticamente el ritmo y aconsejar o no la descarga. Contine la RCP hasta que el personal profesional se
haga cargo o hasta que el paciente comience a moverse.
RCP sin DEA: Inicie con 30 compresiones y 2 ventilaciones sin detenerse hasta la llegada del sistema de
emergencias o hasta que el paciente comience a moverse. No debe detenerse en ningn momento para evaluar
el pulso o la respiracin.
Si el paciente ha recuperado signos de circulacin, el DEA no debe ser desconectado del paciente hasta que se lo
haya entregado al personal profesional.
Conceptos importantes:
La Desfibrilacin externa automtica
10
En situaciones normales, las chances de supervivencia de un paciente en paro cardiorrespiratorio al que no se le practica
RCP descienden entre un 7 y un 10% por minuto, cuando se practica RCP las chances de supervivencia disminuyen a una
33
tasa mucho menor (3 a 4% por minuto ) por lo tanto es indispensable fortalecer la cadena de la supervivencia formando
a la mayor cantidad posible de personas en RCP y lograr la disponibilidad masiva de desfibriladores externos automticos
(DEA). Se han reportado tasas de supervivencia de hasta el 90% cuando la desfibrilacin se realiza durante el primer
34
minuto del paro cardaco .
Segn diversos trabajos, la desfibrilacin es un elemento fundamental para la supervivencia del paro cardaco. Esta
afirmacin radica en: 1) La fibrilacin ventricular (FV) es el ritmo elctrico ms frecuente en los casos de paro cardaco
presenciado. 2) El nico tratamiento de efectividad probada para la FV es la desfibrilacin ya que la descarga
desfibriladora permite detener la actividad de despolarizacin-repolarizacin rpida y desordenada y si el sistema
elctrico del corazn se encuentra viable podr recuperar el comando de la funcin cardiaca. 3) La probabilidad de una
desfibrilacin exitosa disminuye dramticamente con el paso del tiempo, la FV luego de unos minutos se convierte en
35
asistolia que constituye la ausencia total de actividad elctrica en el corazn . Realizar RCP mientras se espera por un
36
desfibrilador parece prolongar la FV, contribuyendo a la conservacin de la funcin cardiaca y cerebral . Por esto se
37
entiende que la RCP bsica sin desfibrilacin es incapaz de convertir la FV en un ritmo cardaco de perfusin . Por lo
expuesto, la velocidad con la que la desfibrilacin es realizada es el mayor factor determinante de xito de los intentos
38
de reanimacin para tratar el paro cardaco producido por FV . El segundo determinante ms importante para la
supervivencia es que se haya practicado RCP de alta calidad. Actualmente en el mundo, muchos servicios de primeros
respondientes, policas, bomberos, edificios de oficinas, shoppings, casinos, aviones comerciales, cruceros y aeropuertos
39
entre otros han iniciado programas de desfibrilacin con resultados muy prometedores . Un estudio Ingls compar dos
estrategias de desfibrilacin, una en la que el desfibrilador se encuentra en lugares fijos de las diferentes instalaciones y
otra donde existen rescatadores con DEA mviles, la conclusin fue que ambas estrategias mejoran las chances de
supervivencia aunque los DEA fijos correctamente ubicados son ms efectivos que cuando son trasladados por
40
rescatadores (fundamentalmente porque en esos casos hubo menores tiempo de respuesta) . Un estudio muy
interesante compar en situaciones experimentales como se desempeaban nios de sexto grado sin entrenamiento en
DEA contra profesionales de la salud entrenados y se evidenci que el uso del DEA por los nios fue completamente
seguro e intuitivo y hubo solo una diferencia de aproximadamente 20 segundos en realizar la primera descarga entre
41
ambos grupos . La American Heart Association recomienda colocar un DEA en cada lugar donde se produzca 1 paro
42
cardiaco cada 5 aos , si bien todava existe incertidumbre sobre la relacin costo/beneficio de esta recomendacin,
43
parecera que permite una buena cobertura sin costos excesivos . Sin embargo, no solo es indispensable el
equipamiento sino tambin un correcto desarrollo de un plan de acceso pblico a la desfibrilacin (PAD) estrategia que
ha mostrado ser altamente efectiva en trminos de aumento de la supervivencia comparada con el entrenamiento en
44
RCP pero sin desplegar los DEA . Estos planes deben ser ensayados en las diversas situaciones especiales que pudieran
presentarse en situaciones reales. Adicionalmente todo PAD debe ser diseado y supervisado por personal mdico con
45
entrenamiento especial en esta rea que optimice todos los recursos humanos y la capacitacin necesaria para obtener
46
resultados satisfactorios . Con la introduccin de DEAs que pueden adquirirse sin receta mdica en farmacias de USA se
estudia el potencial beneficio de contar con el desfibrilador en el hogar.
11
PCR Traumtico
Ahogamiento
Embarazo
Hipotermia
Realice el ABC de la misma forma que en los otros casos pero tome 30-45 segundos en vez de 10 para evaluar si
el paciente respira y tiene signos de circulacin dado que, segn el grado de hipotermia, la frecuencia cardiaca y
respiratoria pueden estar muy disminuidas.
47
Prevenga la prdida de calor. Retire la ropa hmeda, seque al paciente y abrguelo con mantas o ropa seca .
Para ayudar al recalentamiento puede colocar compresas calientes en el cuello, axilas e ingle, pero evite frotar o
friccionar excesivamente a la vctima. Si el paciente no se encontrara todava en paro cardiorrespiratorio el
movimiento puede precipitar la fibrilacin ventricular.
El recalentamiento definitivo se har en un centro de trauma que cuente con personal y equipo para realizar
infusin de lquidos calientes, administrar oxgeno humidificado caliente, lavado peritoneal con lquidos
calientes, etc.
Ningn paciente est fro y muerto, dado que la hipotermia puede disminuir la tasa de muerte celular. En
algunas series se postula que la hipotermia teraputica puede ser til en la reanimacin y para prevenir la
48
recurrencia del paro cardiorrespiratorio e incluso mejorar la respuesta a la desfibrilacin y el estado del
paciente post-reanimacin. Curiosamente el efecto benfico no se debera a cambios en la presin de perfusin
coronaria, lo que sugiere que podra deberse a otros efectos en las propiedades mecnicas, metablicas y
49
electrofisiolgicas del miocardio . Por cuanto, jams detenga la RCP aunque la temperatura del paciente sea
50
muy baja y aparente estar completamente congelado .
Proceda con el ABC primario sin modificarlo. Abra la va area con subluxacin de mandbula. No extienda el
cuello. Si excepcionalmente no fuera capaz de abrir la va area mediante la subluxacin entonces aplique la
hiper-extensin ya que la permeabilidad de la va area y la ventilacin son prioritarias sobre las precauciones
espinales
Mantenga la columna cervical alineada durante la reanimacin. Utilice preferentemente inmovilizacin manual
en vez de dispositivos de inmovilizacin durante la RCP. La inmovilizacin manual es segura y efectiva en tanto
que los dispositivos de inmovilizacin dificultan el manejo de la va area. El collar cervical tambin causa
51
aumento de la presin intracraneana en un paciente con TEC por lo que no est indicado durante la RCP . Sin
embargo, una vez recuperada la circulacin espontnea inmovilice completamente para realizar el traslado.
Indique a algn testigo que cohba las hemorragias externas sin detener la RCP.
En una reanimacin correctamente realizada no es tan frecuente que produzcan fracturas costales per se en
52
nios y neonatos . En algunas series adultas se ha visto que pueden ocurrir en hasta 1/3 de los casos pero casi
53
siempre asociadas a tcnica deficiente . En el raro caso de que llegasen a ocurrir o que ya existieran
previamente proceda con la reanimacin de todas formas.
Una vez que la vctima est fuera del agua inicie el ABC primario como se describi sin ninguna modificacin.
No hay evidencia de que el agua en la va area acte como cuerpo extrao; maniobras para desobstruccin por
cuerpo extrao como la maniobra de Heimlich no deben practicarse en estos casos ya que no aportan
54
beneficios, retrasan el inicio de la RCP y favorecen el vmito y la broncoaspiracin . Algunos pacientes
55
prcticamente no aspiran agua debido a un laringoespasmo reflejo . La mayora de los pacientes solo aspiran
56
pequeas cantidades de agua que se absorben rpidamente hacia la circulacin .
En caso de que existan signos obvios de trauma, intoxicacin etlica, o que la evaluacin de la escena lo sugiera
(deportes acuticos de alta velocidad, ahogamiento en zonas rocosas o donde no se permite baarse, accidentes
57,58
de trampoln, etc.) se tratar al paciente ahogado como traumatizado
Si la vctima fue rescatada antes de que se produzca el paro (condicin llamada semiahogamiento) siempre debe
ser evaluada en un servicio de emergencias.
El personal de Guardavidas entrenado iniciar ventilaciones mientras saca al paciente del agua.
Realice el ABC como se indic.
A partir de las aproximadamente de las 20 semanas de gestacin ocurre compresin aorto-cava por el tero
59
grvido . Cerca de un 10% de las embarazadas sufrir el llamado sndrome de hipotensin supina caracterizado
por sncope, hipotensin y bradicardia cuando se encuentra en posicin supina debido a una disminucin en el
retorno venoso causada por la compresin de la vena cava inferior. La lateralizacin hacia la izquierda de la
60
embarazada en estado avanzado puede aumentar el volumen minuto cardiaco (VMC) un 25-30% lo cual se
considera fundamental durante la RCP cuando de por s el VMC creado por las compresiones es muy bajo. Para
lateralizar coloque un suplemento (frazada, mochila, ladrillo...) debajo de la pelvis derecha de la vctima para
desplazar el tero grvido hacia la izquierda elevando de 15 a 20. Tambin puede lateralizarse el abdomen con
61
la mano de un operador como se muestra en la imagen de la prxima pgina. .Recuerde que tiene ms de una
62
vida en sus manos.En caso de intentar cesrea peri-morten en el Shock Room , debe hacerse dentro de los 5
primeros minutos del PCR materno; aunque difcilmente se logra realizar en ese marco de tiempo
En la prctica
12
Lateralizando el Abdomen de la
Embarazada
Como se dijo anteriormente para liberar la
compresin aorto-cava debe lateralizarse el abdomen
de la madre hacia la izquierda. Para lograrlo pueden
63
utilizarse dos tcnicas : La primera, implica la
lateralizacin manual del abdomen por un tercer
operador mientras se realizar la reanimacin sin
elevar a la madre.
Conceptos
importantes:
Generalidades respecto
a la RCP peditrica.
Nios de 1 a 8 aos: Se procede con la misma
estructura bsica que en el adulto. La frecuencia es de
30 compresiones y 2 ventilaciones. Las compresiones
torcicas se realizan solo con el taln de una sola
mano como se muestra en la imagen de la prxima
pgina. Si la contextura del nio y la resistencia de su
trax lo requieren se comprime con ambas manos
(igual al adulto). En caso que el nio presente una
frecuencia cardiaca menor a 60lpm y muestre signos
13
Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |
14
Criterios para:
Consideraciones ticas y
Psicolgicas de la RCP
Revisemos un caso frecuente
Se encuentra en un domicilio particular intentando
reanimar al Sr. DB. de 68 aos que perdi la conciencia
luego de haber sentido un fuerte dolor en el pecho. Los
dos hijos del paciente se encuentran a su lado. Pese a
haber realizado una correcta y vigorosa RCP bsica y
avanzada por 20 o 30 minutos DB no muestra ningn
signo clnico ni electrocardiogrfico que haga pensar en
que la reanimacin podra devolverlo a la circulacin
espontnea, por cuanto decide detener los esfuerzos
Detener la RCP es una de las tareas ms crticas a las
cuales se ve expuesto el personal de emergencias. Saber
cundo y cmo hacerlo correctamente, es sin dudas el
aprendizaje ms difcil de su capacitacin en RCP. A
continuacin expondremos algunos conceptos prcticos
que lo ayudarn en esta tarea:
Al detener los esfuerzos de reanimacin, UD. adquiere
un nuevo grupo de pacientes (familiares, allegados,
etc.)
Si debe contactar por telfono a los familiares,
explqueles que su ser querido est siendo atendido y
Nuevas Perspectivas
En este apartado, se considerarn algunas controversias,
discusiones y novedades que actualmente son un foco de
debate entre los profesionales de la reanimacin.
79
Implicancias
prcticas
Calidad de la RCP y Capacitacin
Para que sea posible lograr mayores niveles de
retencin del aprendizaje de RCP a mediano y largo
plazo, las guas deben ser de aplicacin simple y fciles
de aprender. El entrenamiento debe estar focalizado
sobre la prctica y los objetivos que se plantean
(especialmente en cuanto a cantidad de compresiones
y ventilaciones en un periodo determinado de tiempo)
85
deben ser realizables en la ejecucin de la RCP real .
15
Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |
16
Compresiones y ventilaciones
Datos actuales sugieren que puede haber efectos dainos
por el exceso de ventilacin artificial. En parte, debido a
que durante estas ventilaciones deben detenerse las
compresiones torcicas lo que reduce la presin de
89
perfusin a los rganos vitales . En algunos casos se ha
observado que los rescatadores entrenados pueden
90
tomarse hasta 8 segundos para realizar una ventilacin .
Cuando las compresiones torcicas son detenidas
abruptamente la presin de perfusin cerebral y la
coronaria cae significativamente. Cuando es solo un
rescatador el que realiza la RCP toma tiempo para que las
presiones de perfusin de los rganos vitales se
Conceptos
Importantes:
Un ejemplo muy grfico
Para apreciar la importancia de las compresiones
torcicas para mantener la presin de perfusin en los
rganos vitales es muy interesante remitirse a la
siguiente cita:
Why is it that every time I press on his chest he opens
his eyes, and every time I stop to breathe for him he
109
goes back to sleep?
Traducido: Por qu cada vez que presiono sobre su
pecho l abre sus ojos y cada vez que me detengo para
respirar por l, vuelve a dormirse?
Este pequeo fragmento, es parte de una grabacin
hecha por uno de los servicios 911 de los Estados Unidos
mientras se le indicaba a una mujer como realizar RCP
mientras arriba la ambulancia. Esta mujer logr
observar en la prctica lo que los investigadores nos
ensean desde el laboratorio: el determinante ms
importante de la presin de perfusin cerebral es la
17
Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |
103
Obstruccin de la Va
Area por Cuerpo Extrao
18
Tratamiento
de
una
obstruccin
incompleta con buen intercambio de aire.
Estimule a la vctima para que tosa. La tos es un reflejo
natural (extremadamente efectivo), que induce cambios
en las presiones dentro del trax ayudando a la expulsin
del objeto. Si la obstruccin parece muy severa o no se
soluciona rpidamente active el SEM.
Tratamiento
completa.
de
una
obstruccin
En la prctica
Tratamientos caseros para la
obstruccin de la va area.
Es muy comn que las personas golpeen en la espalda a
quien se ahoga; sin embargo, es una tcnica que puede
ser peligrosa en los adultos ya que el objeto extrao
puede caer ms profundo en la va area. Tampoco se
recomienda en las obstrucciones parciales severas dar
elementos slidos para hacer pasar el material
extrao, ya que si hay un objeto que impide la
respiracin estar en la va area, y lo que d al
paciente de comer, ir al esfago siguiendo caminos
distintos o contribuir an ms con la obstruccin.
Algunos factores que potencian el
riesgo de una obstruccin por
cuerpos extraos:
Ingesta de alcohol (que disminuye los reflejos y la
Paciente inconsciente:
1. Active el SEM, abra las vas areas mediante la hiperextensin y observe la presencia de algn material
extrao en la boca del paciente. Si lo observa cerca
realice un barrido con los dedos e intente retirarlo.
2. Inicie RCP con 30 compresiones y 2 ventilaciones; al
abrir la va area antes de ventilar observe el interior
de la boca cada vez que abre la va area. Proceda con
la misma secuencia que la RCP bsica.
3. Las compresiones abdominales en el suelo para el
paciente inconsciente ya no se recomiendan desde las
guas 2005. Algunos estudios han mostrado que las
compresiones torcicas tradicionales generan mayores
presiones en la va area que las generadas por las
117
compresiones abdominales .
19
Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |
Nios de 1 a 8 aos:
20
RCP Avanzada
Fase
Elctrica
Fase
Metablica
Fase
Circulatoria
10
Tiempo en minutos desde el inicio del paro cardiaco
15
21
Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |
Fisiopatologa
A medida que progresa en el tiempo el paro cardiaco
atraviesa tres etapas diferentes, cada una de las cuales
debera tener objetivos de tratamiento especfico
tomando en consideracin las variaciones en su
120
.
fisiopatologa
Ritmos chocables
22
Ritmos no chocables
Asistolia
A diferencia de la FV, la asistolia se caracteriza por la
ausencia total de actividad mecnica y elctrica. Ocurre
123
como ritmo inicial en el 20-40% de los paros no
traumticos. En casos muy raros una FV fina puede
enmascararse como asistolia (recordar que la asistolia
en muchos casos no es el ritmo primario sino el
desenlace de una FV no tratada que ha consumido
todos los nutrientes disponibles y es incapaz de
mantenerse funcionando) sin embargo, a la fecha no hay
evidencia de que esta FV fina responda mejor al
tratamiento que la asistolia. Actualmente las guas 2010
consideran cada vez con ms fuerza a la asistolia como
un verdadero ritmo de muerte. Un estudio recientes en
el mbito hospitalario demostr que la asistolia cada vez
se acerca ms a la FV como ritmo inicial de paro
124
cardiaco en dicha poblacin , entre las hiptesis ms
probables para explicarlo se encuentran las demoras
importantes para acceder a la desfibrilacin en las reas
no crticas, las condiciones basales de los pacientes en
los cuales el paro cardiaco muchas veces es la
culminacin de un proceso grave no cardiaco
(neoplasias, infecciones, trauma), etc.
Obstruccin a
la Circulacin.
Fallo de
Bomba
Neumotrax
a Tensin.
Taponamiento
Cardiaco
TEP
Masivo
Enfoque Algortmico
La RCP avanzada actual debe apoyarse sobre un excelente
soporte vital bsico, tradicionalmente las intervenciones
soporte vital avanzado incluan el uso obligado de la
intubacin traqueal y eran fuertemente dependiente del
uso de frmacos que como veremos ms adelante no han
mostrado un impacto importante la supervivencia al alta
hospitalaria.
A continuacin se presenta el nuevo algoritmo integrador
de paro cardiaco. Este algoritmo reemplaza a los distintos
algoritmos anteriores de paro cardiaco (exista uno para
FV/TV, otro para asistolia, otro para AESP y un algoritmo
universal). Haremos una breve mencin respecto a sus
principales caractersticas y ms adelante se comentarn
las terapias elctricas, farmacolgicas y otros conceptos
relevantes.
Ante todo es importante recalcar que los algoritmos son
herramientas que permiten ordenar la atencin de
emergencias en secuencia y priorizar las intervenciones,
pero en ningn caso reemplazan el juicio de quien se
encuentra a cargo del equipo de reanimacin, por cuanto,
23
Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |
24
25
26
Terapia elctrica
Durante este captulo se ha hecho mencin en diversas
oportunidades a la desfibrilacin y su importancia por lo
que no se volver sobre eso. Lo referido a la energa
requerida para las descargas y el protocolo se discuten a
propsito del algoritmo de paro cardiaco. El mecanismo
de accin de la desfibrilacin consiste en despolarizar
completamente al miocardio (poniendo el corazn en una
asistolia transitoria). Si el corazn es viable, la
desfibrilacin le permite re-iniciar el control de la funcin
cardiaca.
Posicin de las paletas: La posicin tradicional y que
debe usarse si no hay ningn impedimento consiste en
colocar la paleta marcada como esternal en la regin
infraclavicular, paraesternal derecha, la paleta marcada
como apex se coloca en el 4 espacio intercostal lnea
hemiclavicular izquierda en el surco submamario o
infrapectoral. Otras posiciones aceptables son en ambos
lados del trax (bi-axilar) o colocar la paleta apexiana en
su lugar habitual y la esternal en la regin escapular
izquierda o derecha. Adems de desfibrilar, las paletas
permiten el monitoreo del ritmo; tambin pueden
colocarse los parches del monitor de modo de mantener
un control constante del ritmo.
Tipos de paletas e interacciones con dispositivos
implantados: Ya se ha hecho mencin en lo referido al
27
Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |
28
Hipotermia Teraputica
Este interesante tpico que hasta hace poco tiempo era
patrimonio casi exclusivo del intensivismo ms
especializado hoy est haciendo sus primeros pasos en la
medicina prehospitalaria. Este ao se ha publicado el
160
(no se ha evaluado
primer estudio de seguridad
efectividad) de un mtodo simple no invasivo con un tipo
especial de compresas fras externas para inducir la
hipotermia desde el prehospitalario en el mismo
momento que se recupera la circulacin espontnea. Otro
grupo ha realizado un estudio simular con infusin de
pocas cantidades de Ringer Lactacto fro IV aunque esto
implica un alto riesgo de poner al paciente en un estado
161
de hipotermia severa .
La hipotermia leve ha mostrado ser beneficiosa al mejorar
la recuperacin neurolgica y es, en general, bien
tolerada sin riesgos significativos de complicaciones por lo
que las actuales normas 2010 recomiendan el
enfriamiento (entre 32,8 y 34,8 C) en pacientes
resucitados luego de un paro cardiaco y que se
mantengan comatosos. El enfriamiento se mantendr por
12-24 horas cuando el ritmo inicial fue FV (clase IIa),
tambin se recomienda una aproximacin similar cuando
el ritmo de paro fue distinto de FV (clase IIb).
Se plantea que la hipotermia puede reducir el sndrome
pos-resucitacin (con disfuncin miocrdica y alteraciones
metablicas sistmicas) y mejorar la evolucin
neurolgica al reducir los fenmenos dainos asociados
162
con la reperfusin . Sin embargo recin en los ltimos
aos se ha comenzado a intentar seriamente esta tcnica
y an hoy con recomendaciones relativamente precisas
sobre cuando y como aplicarla hay mucha reticencia en su
163
y
uso luego del paro cardiaco intrahospitalario
164
prehospitalario . Actualmente se considera que las
pacientes embarazadas no son candidatas a hipotermia
teraputica (las pacientes embarazadas han sido
sistemticamente excluidas de los estudios dado que se
ha reportado en otras situaciones de hipotermia
teraputica quirrgica la asociacin bradicardia fetal
cuando se baja la temperatura materna al rango buscado)
aunque esto ha sido desafiado recientemente con la
publicacin de un caso donde fue aplicada exitosamente
165
con buenos resultados para la madre y el nio . Es
29
Captulo III: Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |
Droga /
Clase
Generalidades del
mecanismo de accin
Indicacin
Contraindicaciones
y precauciones
Dosis
Vasopresores
A la fecha, no existe ningn trabajo controlado contra placebo con un diseo de calidad que haya mostrado que la administracin de cualquiera de los vasopresores citados a continuacin
usado en cualquiera de las etapas del paro cardiaco independientemente del ritmo que este presente (FV, TV, AESP o asistolia) aumente la tasa supervivencia neurolgicamente intacta al
momento del alta hospitalaria. Recientemente se public un trabajo comparando la supervivencia en el contexto de un servicio de emergencia de amplia cobertura (Singapur) que
solamente en tiempo reciente incorpor el uso de adrenalina IV en el paro cardiaco. La comparacin de los perodos pre y post adrenalina no demostr ningn beneficio con la
administracin de la droga 166. Sin embargo, existe algn grado de evidencia de que el uso de los vasopresores parece ser benfico en el retorno inicial de la circulacin espontnea.
Adrenalina
Clase IIb
Vasopresina
Clase
indeterminada
Intensa vasoconstriccin en
rganos variados como el
intestino, rin y lecho
coronario.
Comentarios importantes: Pese al entusiasmo inicial que generaron los primeros trabajos con vasopresina en la actualidad luego de diversos estudios slo mostr una leve
170
superioridad sobre la adrenalina cuando el ritmo en el monitor es asistolia . En un estudio multicntrico se observ que la vasopresina aument el 40% las chances de llegar al
171
hospital con circulacin espontnea de los pacientes asistlicos comparada con adrenalina . En la actualidad, la vasopresina se prefiere luego de la adrenalina dado su costo ms
172
elevado y la falta evidencia que respalde algn beneficio sobre la terapia tradicional con adrenalina .
Antiarrtmicos
No existe evidencia en el caso de ninguno de los antiarrtmicos de que su administracin rutinaria durante el paro cardiorrespiratorio en humanos aumente la supervivencia al alta
173
hospitalaria. Sin embargo, la amiodarona ha mostrado aumentar la supervivencia a corto plazo cuando se la compar con lidocana o placebo ; ninguno de los otros
174
antiarrtmicos ha mostrado ese efecto .
Clase IIb.
Lidocana
Clase
Indeterminada
Magnesio
Clase IIa para
torsin de puntas.
La lidocana no es de primera
eleccin, la evidencia que aval
alguna vez su uso rutinario en el
paro cardiaco es escasa y de
175
mala calidad por lo que slo
se considerar como alternativa
para la amiodarona.
FV/TV producida por hipomagnesemia
conocida o sospechada (considerar en
pacientes estilistas 177) refractaria a
desfibrilacin.
Torsin de puntas no necesariamente
asociada a hipomagnesemia
documentada.
No existe evidencia que indique su
utilidad en paro cardiaco prolongado
por FV sin relacin con dficit previo
sospechado o confirmado de Mg 178.
1 2g (4-6ml de solucin al
50% de sulfato de Magnesio)
diluidos en 10 ml. de dextrosa
en 1 a 2 minutos.
31
Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada |
Amiodarona
Tratamiento de la FV / TV que no
responde a desfibrilacin y luego
de administrado un vasopresor.
Acidosis metablica
preexistente, cetoacidosis
diabtica pre-paro,
hipercalcemia, sobredosis de
tricclicos, fenobarbital,
aspirina. etc.
Bicarbonato
de Sodio
Clase IIb.
32
Reanimacin prolongada en
pacientes bien ventilados.
No indicado en acidosis
metablica secundaria al
propio paro cardiorrespiratorio:
Clase III.
Interpretacin
Siempre aceptables, probadamente seguras y
definitivamente tiles.
IIa
IIb
III
Indeterminada
Nivel de evidencia
Avalada por evidencia fuerte. Seguridad y eficacia comprobadas.
Aceptable y til. Avalada por evidencia buena / muy buena. Son
intervenciones de eleccin.
Aceptable y til. Avalada por evidencia regular / buena. Son intervenciones
opcionales.
Carecen por completo de evidencia de beneficio o los estudios
sugieren / confirman efectos nocivos.
Se requiere mayor investigacin. Evidencia sin efecto nocivo pero con efecto
benfico desconocido.
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