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25 anos do Sistema nico

de Sade: resultados e desafios


Eugnio Vilaa Mendes

de estudos avanados, o mdico Samir Salman, fundador do primeiro centro privado especializado em cuidados paliativos e no atendimento a pacientes crnicos de alta dependncia (o Hospital Premier),
entrevistou Eugnio Vilaa Mendes, conselheiro da Organizao Pan-Americana da Sade na rea de Desenvolvimento de Sistemas e Servios de Sade e
secretrio adjunto da Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais no governo
Tancredo Neves. Entre os temas abordados, destacam-se o Sistema nico de
Sade e a Estratgia da Sade da Famlia.
Alm de consultor de organismo internacional na rea da sade e gestor
pblico, Eugnio Vilaa Mendes especialista em planejamento de sade, mestre
em Administrao e doutor em Odontologia. Foi professor das Faculdades de
Odontologia e Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, da Faculdade
de Odontologia da PUC Minas, das Escolas de Sade Pblica de Minas Gerais
(ESP-MG) e do Cear, e da Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de
Montes Claros (MG), da qual recebeu o ttulo de Professor Honoris Causa.
autor de vrios livros e captulos de livros, e de artigos no Brasil e no exterior. Seu
livro mais recente, As redes de ateno sade, foi publicado pela ESP-MG.
pedido

Samir Salman Passados 25 anos de sua instalao, o Sistema nico de


Sade (SUS) se apresenta a75% dos brasileiros como a nica forma de acesso e
assistncia sade. Qual a sua avaliao, hoje, dos caminhos do SUS diante dos
desafios que sua implantao almejava responder, dcadas atrs?
Eugnio Vilaa Mendes O SUS foi institudo pela Constituio Federal
de 1988. , portanto, uma poltica pblica recente, com duas dcadas e meia
de existncia. No obstante sua curta vida, tem muitos resultados a celebrar e,
tambm, enormes desafios a superar.
O nosso sistema pblico de sade tem uma dimenso verdadeiramente
universal quando cobre indistintamente todos os brasileiros com servios de vigilncia sanitria de alimentos e de medicamentos, de vigilncia epidemiolgica,
de sangue, de transplantes de rgos e outros. No campo restrito da assistncia
sade ele responsvel exclusivo por 140 milhes de pessoas, j que 48 milhes
de brasileiros recorrem ao sistema de sade suplementar, muitos deles acessando
concomitantemente o SUS em circunstncias em que o sistema privado apresenta limites de cobertura.

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O SUS constituiu a maior poltica de incluso social da histria de nosso


pas. Antes do SUS vigia um Tratado das Tordesilhas da sade que separava
quem portava a carteirinha do Inamps e que tinha acesso a uma assistncia curativa razovel das grandes maiorias que eram atendidas por uma medicina simplificada na ateno primria sade e como indigentes na ateno hospitalar. O
SUS rompeu essa diviso inqua e fez da sade um direito de todos e um dever
do Estado. A instituio da cidadania sanitria pelo SUS incorporou, imediatamente, mais de cinquenta milhes de brasileiros como portadores de direitos
sade e fez desaparecer, definitivamente, a figura odiosa do indigente sanitrio.
O SUS apresenta nmeros impressionantes: quase seis mil hospitais e mais
de sessenta mil ambulatrios contratados, mais de dois bilhes de procedimentos ambulatoriais por ano, mais de onze milhes de internaes hospitalares
por ano, aproximadamente dez milhes de procedimentos de quimioterapia e
radioterapia por ano, mais de duzentas mil cirurgias cardacas por ano e mais de
150 mil vacinas por ano. O SUS pratica programas que so referncia internacional, mesmo considerando pases desenvolvidos, como o Sistema Nacional de
Imunizaes, o Programa de Controle de HIV/Aids e o Sistema Nacional de
Transplantes de rgos que tem a maior produo mundial de transplantes realizados em sistemas pblicos de sade do mundo, 24 mil em 2012. O programa
brasileiro de ateno primria sade tem sido considerado, por sua extenso e
cobertura, um paradigma a ser seguido por outros pases. Com esses processos o
SUS tem contribudo significativamente para a melhoria dos nveis sanitrios dos
brasileiros. Entre 2000 e 2010, a taxa de mortalidade infantil caiu 40%, tendo
baixado de 26,6 para 16,2 bitos em menores de um ano por mil nascidos vivos.
No obstante a exuberncia dos nmeros, o nosso sistema pblico de sade permanece com muitos problemas a solucionar. No meu entendimento h
trs grandes desafios para o SUS: a organizao macroeconmica do sistema de
sade no Brasil, a organizao microeconmica expressa no modelo de ateno
sade que pratica e o financiamento.
No plano da organizao macroeconmica, o SUS foi concebido como
um sistema pblico de sade de cobertura universal, de corte beveridgeano que
se caracteriza por financiamento pblico por meio de impostos gerais, universalidade de acesso, gesto pblica e prestao de servios por mix pblico/privado,
com especificao de obrigaes e direitos dos cidados e dos rgos prestadores
de servios. O modelo beveridgeano tem como fundamento a sade como direito humano e como direito constitucional, e tem como objetivo a universalizao
da ateno sade e o aumento da coeso social. Nele, o sistema pblico prov
uma carteira generosa de servios sanitariamente necessrios, havendo a possibilidade de os cidados adquirirem, no setor privado, servios suplementares
aos que esto inscritos nessa carteira. Esse modelo originrio do Reino Unido
implantou-se em diferentes pases, como Canad, Dinamarca, Espanha, Finlndia, Itlia, Noruega, Nova Zelndia, Portugal, Reino Unido e Sucia.

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A generosa concepo constitucional de um sistema de sade de cobertura


universal, ao longo dos anos, vem caminhando num sentido diverso, expresso na
segmentao do sistema de sade brasileiro. Dessa forma, o sonho da universalizao vem se transformando no pesadelo da segmentao.
Os sistemas de sade segmentados combinam diferentes modelos institucionais segundo diferentes clientelas, segregando-as em nichos institucionais
singulares. Disso resulta uma integrao vertical em cada segmento e uma segregao horizontal entre eles, em que cada segmento, pblico ou privado, exercita
as macrofunes de financiamento, regulao e prestao de servios para sua
clientela particular. Os Estados Unidos so um exemplo emblemtico de sistema
segmentado com sistemas pblicos especficos para pobres (Medicaid), idosos
(Medicare) e veteranos de guerra e sistema privados para quem pode pagar por
si ou por meio de empresas.
Em funo da segmentao, o SUS, pensado como um sistema de cobertura universal, vem se consolidando como um subsistema pblico de sade que
convive, em nosso pas, com um subsistema privado de sade suplementar e um
outro subsistema privado de desembolso direto.
No plano da organizao microeconmica, o desafio superar a forma
fragmentada como o SUS se estrutura. Em realidade, a fragmentao dos sistemas de sade uma caracterstica que d tons de universalidade crise dos
modelos de ateno sade em todo o mundo, nos setores pblicos e privados.
Nesse plano, pode-se afirmar que a crise est em responder a uma situao de
sade do sculo XXI com um modelo de ateno sade engendrado na metade do sculo passado. Isso no deu certo nos pases ricos, isso no est dando
certo no Brasil. A razo desse problema est no descompasso temporal que
ocorre entre uma evoluo muito rpida dos fatores contingenciais do sistema
de sade (transio demogrfica, transio nutricional, transio epidemiolgica e inovao tecnolgica) e a baixa velocidade desse sistema em adaptar-se a
essas mudanas por meio de reformas internas (cultura organizacional, arranjos
organizativos, modelos assistenciais, modelos de financiamento, sistemas de incentivos e liderana).
O Brasil vive uma transio demogrfica acelerada. A populao de pessoas
de mais de 65 anos dobrar nos prximos vinte anos e isso significar, no futuro, mais doenas crnicas, porque 79% de pessoas idosas brasileiras relatam ser
portadores dessas condies de sade. A transio nutricional , tambm, muito
rpida. Hoje, metade de nossa populao total e um tero de nossa populao
de crianas de cinco a dez anos de idade tem sobrepeso ou obesidade. Por outro
lado, o pas apresenta uma transio epidemiolgica singular. A carga de doena, medida em anos de vida perdidos ajustados por incapacidade, se compe de
14,8% de doenas infecciosas e desnutrio, 10,2% de causas externas, de 8,8%
de causas maternas e perinatais e de 66,2% de doenas crnicas. Isso significa
que o Brasil tem uma situao epidemiolgica de tripla carga de doenas com a

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convivncia, no mesmo tempo, de uma agenda de doenas infecciosas e causas


maternas e perinatais, do crescimento das causas externas e pela dominncia relativa das doenas crnicas e de seus fatores de riscos.
O problema do SUS, mas presente igualmente nos subsistemas privados
brasileiros, est numa situao de sade que combina transio epidemiolgica
e nutricional aceleradas e tripla carga de doena, com forte predomnio relativo
de condies crnicas, e uma resposta social estruturada num sistema de ateno sade que fragmentado, que opera de forma episdica e reativa e que se
volta, principalmente, para a ateno s condies agudas e s agudizaes das
condies crnicas. O sistema de sade fragmentado que praticamos no capaz
de responder socialmente, com efetividade, eficincia e qualidade, situao de
sade vigente.
A resposta a esse desafio est em restabelecer a coerncia entre a situao
de sade e a forma de organizao do sistema de sade no plano microeconmico, acelerando as mudanas necessrias que levem conformao de um sistema
integrado que opere de forma contnua e proativa e que seja capaz de responder, com eficincia, efetividade, qualidade e de modo equilibrado s condies
agudas e crnicas. Ou seja, o SUS dever ser estruturado em redes de ateno
sade, coordenadas pela ateno primria sade.
Esse um grande desafio que se coloca para os anos futuros, mas que no
ser fcil de ser superado porque a fragmentao presente tem profundas razes
econmicas, polticas e culturais que a sustenta. Mas alguns passos tm sido dados, nos ltimos anos, no caminho da construo de redes de ateno sade
no SUS.
O terceiro desafio, o do subfinanciamento do SUS, que est na base da
segmentao do sistema de sade brasileiro, ser considerado na questo seguinte.
Samir Salman A gesto de um sistema social complexo como o SUS exige
recursos que possibilitem, de fato, a sua manuteno. Mas tambm exige um criterioso mtodo de aplicao. Como o senhor avalia esse binmio alocao-mtodo na
atual conjuntura do SUS? Iluminando ainda questes importantes nesta reflexo,
como o princpio da universalidade, qual o volume de recursos que seriam necessrios, ano a ano, para que o SUS seja plenamente implantado no pas, ainda nesta
dcada?
Eugnio Vilaa Mendes A generosidade do mandamento jurdico da
sade como direito de todos e dever do Estado no foi sustentada, na Constituio Federal, por uma base material que garantisse um financiamento pblico
compatvel com a universalidade.
O exame dos dados de 2013 da Organizao Mundial da Sade sobre
financiamento dos sistemas de sade mostra que o Brasil gasta em sade 9,0 do
PIB. Esse valor indica que o Brasil tem um gasto total em sade muito adequado, bem prximo mdia dos gastos em sade dos pases desenvolvidos. Con-

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tudo quando se examina o percentual do gasto pblico em sade verifica-se que


ele muito baixo e incapaz de garantir que a norma constitucional se materialize
na prtica social de modo a garantir o princpio da universalidade do SUS.
As evidncias internacionais mostram que todos os pases que estruturaram sistemas universais de sade, beveridgeanos ou bismarckianos, apresentam
uma estrutura de financiamento em que os gastos pblicos em sade so, no mnimo, 70% dos gastos totais em sade. Por exemplo: Alemanha, 76,8%; Canad,
71,1%; Itlia, 77,6%; Holanda, 84,8%, Noruega, 85,5%; Reino Unido, 83,2%. No
Brasil, o gasto pblico como porcentual do gasto total em sade de, apenas,
47%, inferior aos 53% que constituem o porcentual de gastos privados em sade.
Em geral, a segmentao dos sistemas de sade se d quando os gastos pblicos
so inferiores a 50% dos gastos totais em sade. Nos Estados Unidos, pas emblemtico do sistema segmentado, esse valor de 48,2%, bem prximo ao gasto
pblico brasileiro.
Com a estrutura vigente de gastos pblicos em sade no se pode pretender consolidar o SUS como direito de todos e dever do Estado. Essa a razo
fundante da segmentao do sistema de sade brasileiro que poder fazer de
nosso sistema pblico de sade, no longo prazo, um sistema de assistncia sade para as classes mais baixas e um resseguro para procedimentos de alto custo
para as classes mdias e para os ricos.
Os gastos pblicos em sade em nosso pas so muito baixos quando comparados com outros pases em dlares americanos com paridade de poder de
compra. O gasto total em sade de US$ 1.009,00, mas o gasto pblico per
capita em sade de apenas US$ 474,00. Esse valor muito inferior aos valores
praticados em pases desenvolvidos, mas inferior a pases da Amrica Latina
como Argentina, US$ 851,00; Chile, US$ 562,00; Costa Rica, US$ 825,00; Panam, US$ 853,00; e Uruguai, US$ 740,00. A razo para esse baixo gasto pblico em sade no Brasil est no fato de que os gastos em sade correspondem
a 10,7% do gasto do oramento total dos governos, um valor muito abaixo do
praticado em mbito internacional, em pases desenvolvidos e em desenvolvimento. Estima-se que o faturamento per capita do sistema de sade suplementar
brasileiro trs vezes superior aos gastos per capita do SUS.
Esses dados eloquentes sobre o subfinanciamento do SUS no tm sensibilizado os segmentos polticos, de diferentes matizes ideolgicos, para que
promovam um aumento do financiamento que permita tornar realidade o princpio da cobertura universal em sade. Os sistemas segmentados de sade, no
raro, so justificados por um suposto, aparentemente magnnimo: o de que ao
se institurem sistemas especficos para quem pode pagar, sobrariam mais recursos pblicos para dar uma melhor ateno aos pobres. As evidncias indicam
que esse suposto no verdadeiro; ao contrrio, ao se especializar um sistema
singular para os pobres, dada a desorganizao social desses grupos excludos e
sua baixa vocalizao poltica, esse sistema tende a ser subfinanciado.

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O financiamento do SUS feito pela trina federativa de forma solidria.


Ocorre que os Estados e municpios vm aumentando seus gastos em sade e
chegaram ao limite definido pela Emenda Constitucional 29. De outra forma,
os gastos federais em sade vm numa tendncia fortemente decrescente e as
tentativas de aumentar os gastos federais em sade so reiteradamente frustradas. Estima-se que seria necessrio quase dobrar o oramento do Ministrio da
Sade para chegar-se a uma relao que torne vivel a universalizao da sade.
Por isso, no h que ter muita esperana para a soluo desse problema nesta
dcada e, como consequncia, o gasto pblico dever permanecer em valores
prximos a 50% dos gastos totais em sade, o que manter a segmentao do
sistema de sade.
Em funo do volume de recursos necessrios para fortalecer o sistema
pblico da insensibilidade dos diferentes segmentos polticos para o tema da
universalizao da sade, dos movimentos de mobilidade social que ampliaram
vertiginosamente as classes mdias do pas, dos valores professados por esses
segmentos sociais emergentes, da dimenso alcanada pelo sistema privado de
sade suplementar e das dificuldades de se fazerem reformas sanitrias no mbito macroeconmico do sistema de sade, o cenrio mais provvel para os prximos dez anos de mudanas incrementais lentas, pontuais e destitudas de viso
estratgica que levaro a uma consolidao da segmentao do sistema de sade,
com as consequncias, no longo prazo, de ineficincia e de iniquidade. Em certo
sentido, se pode prever que, em termos de sistema de sade, caminharemos para
sermos amanh, moda brasileira, o que so, hoje, os Estados Unidos.
Samir Salman A Estratgia de Sade da Famlia tem sido considerada
pelo senhor como a principal forma de implantao do SUS por todo o pas. Qual
o mrito dessa estratgia?
Eugnio Vilaa Mendes O sistema pblico de sade brasileiro sempre
fez uma opo por organizar-se com base na Ateno Primria Sade (APS).
Historicamente, possvel identificar sete ciclos de desenvolvimento da APS
no sistema pblico de sade de nosso pas, desde o ciclo inicial do Prof. Paula
Souza na USP, na segunda dcada do sculo XX, at o stimo ciclo inaugurado
em 1993, no governo Itamar Franco, o ciclo da Estratgia da Sade da Famlia
(ESF), ainda vigente. O Brasil tem hoje uma ESF extensiva que conta com mais
de 32 mil equipes espalhadas por quase todos os municpios brasileiros e que
cobrem aproximadamente 58% de nossa populao.
Creio que a expanso da APS e sua traduo na ESF foi a opo estratgica
mais consequente feita no sistema de sade brasileiro ao longo de toda sua histria. A razo disso est nas evidncias que se produziram, nos mbitos internacional e nacional, sobre a APS em geral e sobre a ESF em particular.
Recentemente fiz uma reviso bibliogrfica sobre a APS visitando centenas
de publicaes de muitos pases, desenvolvidos e em desenvolvimento. As evidncias so robustas em atestar que os sistemas de sade com forte orientao

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para a APS comparados com outros com frgil orientao para a APS apresentam
melhores resultados em termos de diminuio da mortalidade, reduo dos custos da ateno, maior acesso a servios preventivos, melhoria da equidade em
sade, reduo das internaes hospitalares e reduo da ateno de urgncia.
Da mesma forma, um exame da literatura produzida por acadmicos, no
exterior e no Brasil, mostrou que a opo feita pelo SUS para fortalecer a APS produziu os mesmo resultados. Mas, muito importante, vrios estudos demonstraram
que a operacionalizao da APS por meio da ESF tem sido exitosa e superior aos
modelos tradicionais de estruturao da APS. As evidncias indicam que a ESF influiu positivamente no acesso e na utilizao dos servios e teve impacto na sade
dos brasileiros: reduziu a mortalidade infantil e a mortalidade de menores de cinco
anos; teve impacto na morbidade; aumentou a satisfao das pessoas com a ateno recebida; teve uma ntida orientao para os mais pobres; melhorou o desempenho do SUS; influiu positivamente em outras polticas pblicas como educao
e trabalho; e contribuiu para incrementar o interesse internacional pela APS.
Samir Salman Dos desafios e tendncias que se colocam nos caminhos futuros do SUS, quais seriam, na sua opinio, duas propostas de aperfeioamento que
poderiam reescrever a trajetria do sistema de forma a cumprir a proteo social a
que se destina?
Eugnio Vilaa Mendes Creio que se pode subscrever a afirmativa de
que o SUS no um problema sem soluo, mas uma soluo com problemas.
Mas a superao de seus problemas no ser fcil, nem rpida, nem barata.
As mudanas na organizao macroeconmica do sistema de sade no
Brasil so improvveis pelas razes mencionadas na primeira questo. Junte-se
a elas a constatao emprica de que mudanas consequentes nesse mbito, em
geral, se do em janelas histricas que se abrem em momentos de fortes transformaes institucionais, o que no parece estar no horizonte brasileiro.
Por consequncia, as mudanas possveis devem se limitar ao plano da organizao microeconmica do SUS, especialmente por meio de sua organizao
em redes de ateno sade e do fortalecimento da APS por meio da ESF.
Nesse mbito, mesmo contando com menores recursos que o sistema privado de sade suplementar, o SUS apresenta melhores condies de efetivamente estruturar redes de ateno sade, coordenadas pela APS. O sistema de
sade suplementar brasileiro sequer colocou, em sua agenda, os temas das redes
de ateno sade e da APS.
As redes de ateno sade so a resposta adequada situao de sade
vigente em nosso pas e implicam organizar, de forma integrada, sob coordenao da APS, os pontos de ateno ambulatoriais e hospitalares secundrios e
tercirios, os sistemas de apoio (sistema de assistncia farmacutica, sistema de
apoio diagnstico e teraputico e sistema de informao), os sistemas logsticos
(sistema de regulao da ateno, registro eletrnico em sade e sistema de
transporte em sade) e o sistema de governana.

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A proposta de organizao em redes de ateno sade j foi incorporada


na legislao do SUS pelo Decreto 7.508/2011 que regulamentou a Lei Orgnica da Sade e tem constitudo uma prioridade de diversos governos nos mbitos
nacional, estadual e municipal.
As redes de ateno sade, para cumprirem com seus objetivos, devem
ser coordenadas por uma APS forte. Para isso, ser necessrio aprofundar o movimento de implantao da ESF, inaugurando um oitavo ciclo no SUS, o ciclo
da ateno primria sade. Isso implicar uma agenda de radicalizao da ESF
com alguns pontos fundamentais: aumento da cobertura como um foco especial
em grandes e mdios municpios, at atingir uma cobertura de 75% da populao brasileira; superao dos problemas crticos de sua gesto; expanso do
trabalho interdisciplinar; implantao de modelos de ateno sade baseados
em evidncia; e incremento dos recursos financeiros.
Esse novo ciclo significar o encontro da ESF brasileira com as novas diretrizes da APS, enunciadas pela Organizao Mundial da Sade no Relatrio
Mundial de Sade de 2008. Agora mais do que nunca preciso fortalecer a
ESF no SUS.

Eugnio Vilaa Mendes @ eugenio.bhz@terra.com.br

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