=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
CTL : cholestrol
DID : diabte insulino dpendant
DNlD : diabbte non insulino
dpendant
DT : Delirium tremens
EBV : Epstein Barr Virus
ECBC : examen cyto-bactriologique
crachats
ECBU : examen cyto-bactriologique
des urines
ECG : lectrocardiogramme
EEG : lectroencphalogramme
EFR : preuves fonctionnelles
respiratoires
EMG : lectromyogramme
EPO : rythropoetine
ERG : lectrortinogramme
FO : fond d'il
FOGD : fibroscopie so-gastroduodnale
Hb : hmoglobine
HBPM : hparine de bas poids
molculaire
HED : hmatome extra dural
HPN : hydrocphalie pression
normale
HSD : hmatome sous dural
HTA : hypertension artrielle
Hte : hmatocrite
HTlC : hypertension intra crnienne
HTP : hypertension portale
IDM : infarctus du myocarde
IHC : insuffisance hpato-cellulaire
IIA : invagination intestinale aigu
IM : intra musculaire
IRM : imagerie par rsonance
magntique
ISA : insuffisance surrnale aigu
Pathologie concernant 1,6% des grossesses soit 14000 cas annuels en France, elle
a une localisation tubaire dans 95% des cas dont 75% ampullaire, 20% interstitielle
et 5% pavillonnaire. Elle peut mettre en jeu le pronostic vital des patientes.
FACTEURS DE RISQUE : DES GEU
Antcdents de GEU ou de chirurgie pelvienne, IVG
Salpingite, MST (Chlarnyd~a)et autres infections pelviennes, endomtriose
Malformations utrines ou tubaires
Tabagisme
Dispositifs intra utrins
Inducteurs de l'ovulation et FIV (risque de grossesses htropiques +++)
Microprogestatifs
Exposition in-utro au dithylstilbestrol
1. Diaunostic :
II est plutt difficile et mieux vaut le porter par excs que l'ignorer en raison de la
possible gravit volutive pouvant mettre e n jeu le pronostic iital de la patiente. On
se base sur un trpied clinique, biologique et chographique :
3 fi)rnies
Bioloqie
1-
ra hi e
, contenant un sac gestatlonnel. persistance d'une vacuit utrine au dela de 5 SA
2. Thera~eutiaue:
3 modalits selon la clinique et le caractre d'urgence, ainsi que les rsultats des
examens complmentaires :
Surveillance simple
Mthotrexate IM avec surveillance clinique, biologique et chographique
Chirurgie par clioscopie ou laparotomie
~1~~~
Asymptoriatiqw
BtaHC
1000
rn wgf*a"
surveillance
&thoti.oxate
C I tmitoriont
50 100 mg
n4dical ou ichoc
du Mothoimxoto
&cc si absence
diminution des
btoHCG
entre
15%
J4 et J7
-C
ChiiiO
3. Evolution :
- L'volution naturelle expose au risque de decs par survenue
cataclysmique d'un hmopritoine.
- Deux risques : rcidive et strilit.
- L'un des meilleurs signes de la bonne Bvolution apres une GEU est la
survenue d'une GIU normale.
-i
AOMI
Dfinition :
Oblitration complte ou non de l'aorte et du rseau artriel d'aval par des lsions
dues dans plus de 90% des cas l'athrosclrose, qui est responsable d'un
syndrome d'insuffisance circulatoire et qui touche de prfrence l'homme tabagique
de plus de 50 ans.
FACTEURS DE RISQUE DE L'ATHEROSCLEROSE
Tabac +++
HTA
Hyperlipidmie
Diabte
1. Clinique :
- Fait le diagnostic positif
- lnterroaatoire : recherche les ATCD du patient, des FDR de
l'athrosclrose...
- Examen complet bilatral et comparatif avec trois lments
indispensables : l'inspection (troubles trophiques), l'auscultation des trajets
artriels et la palpation des pouls +++
- Le plus frquemment on retrouve des signes fonctionnels d'intensit et de
gravit croissante :
EVOLUTION
Amlioration
Stabilisation'
Aggravation lente
Complication : la thrombose aigu (cf. question 208 p75)
2. Para-clinique :
- Echo-doppler de repos et d'effort +++
- Artriographie ou bien angio-IRM +++
> Indispensable au bilan pr-opratoire
> Calcifications ?
Biologique
NFS, plaquettes
TP, TCA, groupe, Rhsus, RAI
lonogramme sanguin, bilan hpato-rnal, glycmie
Bilan lipidique, uricmie
Cardio-vasculaire
ECG
Echographie cardiaque et cho-doppler des vaisseaux cervicaux Epreuve
d'effort c coronarographie
Si ncessaire TDM crbrale sanslavec injection (squelles AVC ?)
Recherche de tares associes avant la chirurgie
Examen ORL, panoramique dentaire, radiographies des sinus
Bilan infectieux selon l'orientation clinique (ECBU, hmocultures...)
GDS, EFR t fibroscopie bronchique voire TDM thoracique
FOGD, chographie hpatique
Soiroo. proximalo.
rniquo, couhe,
e t pou ca~cifioo
ANGIOPLASTIE
ET STENT
Cmiploxet, 6tondues.
Sogmentairos,
ulch~es.ealeifihos, nom accessiblor aux
autros gastos, avec
ru* bifurcation
-dilatation a6vnsmalo
+-
PONTAGE
ENDARTERIECTOMIS
Dfinition :
Dilatation permanente et localise > 50% du calibre habituel d'une artre avec
association quasi-systmatique d'un thrombus intra-anvrismal : risque d'embolies
d'aval !
L'athrosclrose est la principale tiologie des anvrismes de I'aorte abdominale.
1. Clinique :
- Souvent asymptomatique
- Douleur inconstante pigastrique gauche irradiation dorsale
- Sianes
., d'AOMI souvent associs
Masse abdominale pulsatile, expansive (c'est u n s i g n e
pathognomonique), avec possible souffle systolique et avec prsence du
signe de De Bakey en cas de localisation sous-rnale.
- Rechercher un anvrisme de I'aorte abdominale devant tout anvrisme
poplit car une association est trouve dans 213 des cas.
- L'apparition d'une douleur chez un patient porteur d'un anvrisme connu
doit faire craindre la survenue d'un syndrome pr-fissuraire avec risque
de rupture imminente et dcs.
2. Para-cliniaue :
- TDM sanslavec injection +++
- Echotomographie
- Autres : I'ASP ne prsente que peu d'intrt, importance de l'cho-doppler
des MI, de l'angiographie voire de I'IRM
COMPLICATIONS
Rupture : aigu cataclysmique, chronique rtro-priton&ale,ou bien dans
un organe de voisinage
Compression des organes de voisinage
Ischmie aigu des MI le plus souvent par embolies distales
3. Thrapeutiaue :
- MISE A PLAT-GREFFE +++ avec prlvements bactriologiques
systmatiques
Indications chirurgicales :
O tableau d'urgence vitale,
O formes douloureuses,
O anvrismes asymptomatiques I
O anvrismes dont la taille augmente > 1 cm en a mois.-
,....,,....
NDE
Dfinition :
C'est la consauence d'un thrombus oblitrant en partie ou totalement la lumibre
veineuse. ~ffectionfrquente dont la gravit est'reprsente par le risque de
survenue de deux complications majeures : l'embolie pulmonaire et la maladie
post-phlbitique.
Elle doit tre distingue d'un hmatome du mollet, d'un claquage ou d'une dchirure
musculaire, d'un kyste poplit rompu, d'un rysiple...
Obsttricales :
Risque de N P 6 fois plus lev pendant la grossesse que celui d'une femme de meme age
sans contraception orale
Risque surtout prsent en fin de grossesse et en post-partum et major en cas de csarienne
Mdicales :
Les cardiopathies : insuffisance cardiaque, IDM et valvulopathies mitrales
L'accident vasculaire crbral (immobilisation, paralysie)
L'insuffisance respiratoire. le syndrome nphrotique de l'adulte et les infections aigus
notamment les septicmies
Les maladies systmiques : LEAD. maladie de Behet. RCH
Troubles hmatologiques : anmies hypochromes hyposidrmiques et thrombocytmies
Causes mdicamenteuse : hparine, contraceptifs oraux de type stroprogestatifs et
antistrognes (Tamoxifbne).
Causes iatrogbnes : cathters veineux priphriques et centraux, phlbographie
A part : le syndrome de Cockett et de la traverse thoraco-brachiale
Noplasiques :
Les tumeurs malignes +++ avec un risque maximum pour les cancers du pancras, de la
prostate et du poumon. puis viennent ceux du clon, du rein. de l'utrus et du sein (rle des
thromboplastines tissulaires)
Les hmopathies : leucmies. lymphomes. polyglobulies
Certaines chimiothrapies anti-cancreuses
Anomalies de l'hmostase :
Patient jeune (< 50 ans), sans facteur dclenchant vident. avec possible histoire familiale de
N P eVou avec atteinte d'un territoire inhabituel
Dficits en antithrombine III, protine C, protine S
Rsistance la protine C active +++
Existence d'un anticorps anti-phospholipide
1. Cliniaue :
Le diagnostic clinique d'une N P des membres infrieurs est dans de nombreux cas
difficile en raison du caractere insidieux, trompeur ou absent des signes cliniques.
Un facteur important est l'association aux signes vocateurs de N P de facteurs de
risque connus de survenue de N P .
!t de cramp
?e*de Hon
A l'examen :
Oedeme de la jambe ou du MI, dur, ne prenant pas le godet, associ une
augmentation du volume du mollet
Signes inflammatoires locaux (hypersudation, cyanose ...)
Dilatation veineuse superficielle ou apparition d'une circulation veineuse
collatrale
Formes cliniaues :
- Les phlbites ischmiques (phlbites bleues) :
> W P intressant tout un carrefour vasculaire et bloquant totalement le retour
veineux
kLa consbquence est une ischemie aigu du MI avec un risque de gangrne
- Les phlbites superficielles
- Les phlbites rcidivantes
FQRMES TOPOGRAPHIQUES
Phlbite poplite
Phlbite fmorale
Phlbite iliaques etlou cave :
P Douleurs lombaires ou abdominales
> Oedeme du MI remontant jusqu'au creux inguinal
P Risque d'extension vers la VCI puis vers les veines rnales
> Risque d'EP
Phlbite pelvienne
19
La thrombolyse IV :
9 Pas de supriorit en terme d'efficacit long terme par rapport
l'hparine.
P Parfois utilis pour les patients jeunes < 65 ans avec un le'
pisode de TVP rcente (< 7 jours) proximale et non occlusive.
9 En cas d'embolie pulmonaire, leur emploi est rserv aux formes
rcentes graves avec hypotension ou signes d'lVD et obstruction
pulmonaire suprieure 50%.
La thrombectomie chirurgicale :
9 Quasi-systmatique en cas de phlegrnafia caerulae.
9 Thrombose de la VCI dpassant ou atteignant le niveau des
veines rnales, s'accompagnant ou non d'un caillot flottant.
issocies :
I au moins,
au lit MI su
iques, a r e
- Ozsi EiP,
on efficace avec poff Il'une
- leveraiutoris aprs 48h d'ai
contenition veiheurse adapte
- *
,
.- -.
tcno-aoppler veineux aes rneniures inierieurs ae surveiiidritie a ,JI0
Y ' . ' U . J 1
2-
4. Complications :
\I
LA MALADIEPOST-PHLEBITIQUE
Troubles tro~hiques.
u dmes
P peau sche
P dermite ocre
> varices
P douleurs
P ulcres de jambe
Evolution chronique
Nombreuses complications
Apparat dans environ 30 a 50% des cas de TVP aprs 5 10 ans d'volution
Dfinition :
Occlusion aiqu de I'artbre oulmonaire ou de ses branches Dar un caillot fibrinocruorique dSoiginele plus souvent thrombotique (TVP des membres infrieurs).
iiaue :
- Importance du contexte vocateur de maladie thrombo-embolique (FDR !)
- Fonctionnels : dyspne type de polypne (80% des cas), douleurs
thoraciques (60%). toux (50%), hmoptysie tardive souvent minime (25%),
fivre modre,
- Phvsiaues : fivre modre avec sueurs, cyanose des extrmitks (20%),
tachycardie et hypo TA, prsence d'un foyer pulmonaire ou d'un syndrome
pleural (50%).
- Rechercher des sianes de Dhlbite +++ (souvent absents). La TVP
primitive existe dans 80% des cas mais elle est muette cliniquement plus
d'une fois sur deux.
-, Siones de qravit : .syncople inaugur;ale (IO%), signes d'insuffisance
cardiaque droite avec tablcrau de cceur pulmcmaire aiglJ (30-50%),
collapsus cardio-vasculaire avcb -1:"u~~~u-at~urie.
xt
In-
I n
En 1" intention :
- ECG : peut tre normal (30%) sinon frquente ischmie sous picardique
antro-septale ou infrieure avec ondes T ngatives, dviation axiale droite
plus rare (IO%), aspect S I Q3 (20%) et bloc de branche droit complet ou
incomplet (30%).
..
Scintiqraphie Pulmonaire :
A faire seulement si le clich thoracique est normal et en absence d'ATCD
broncho-pulmonaires majeurs, sinon elle ne sera pas interprtable.
L'aspect de haute probabilit d'EP repose sur la CO-existenced'un dfaut
de perfusion systmatis et d'une ventilation normale dans le mme
territoire (15% cas).
Un
examen
normal
limine
I'EP
(15%
cas).
Problbme : dans 70% cas on ne peut pas conclure.
Anqioqraphie Pulmonaire :
Thoriquement examen de rfrence mais il est plus agressif et ncessite uine
bonne exprience du mdecin.
Le diagnostic repose sur la mise en vidence d'une image d'amputation ou de
lacunes artrielles
pulmonaires.
Les aspects
d'hypovascularisation
sont plus difficiles
interprter.
Permet d'obtenir des
indices pronostiques :
l'index Miller et mesure
des pressions et
rsistances
pulmonaires.
L'anqio-scanner thoracique :
Montre les caillots des troncs proximaux ou lobaires ou segmentaires.
Sensibilit de 70 90% et spcificit de 90%.
Echoarawhie cardiaaue :
Permet rarement la visualisation directe du caillot.
Souvent signes indirects, non spcifiques : dilatation VD, rduction de taille du
VG voire mouvement septal aplati, mais les signes sont absents si I'EP est
modre.
Mesure de la PAP systolique par le Doppler dans 213 des cas (valeur
diagnostique et pronostique si elle est leve).
Haute sensibilit mais faible spcificit, ils liminent I'EP s'ils sont ngatifs.
Positifs pour un dosage suprieur 500 gammasll.
Echo-doppler veineux des MI :
Montre le caillot veineux et l'incompressibilit de la veine.
La phlboqraphie :
Recherche de caillots (image de lacune veineuse).
Deux indications : suspicion de TVP avec un cho-doppler ngatif et existence
d'une l V P iliaque ou cave afin de situer le niveau suprieur du thrombus.
3. Prise en charse:
- Urgence thrapeutique
- Risque de rcidive court terme de 50% sans un traitement
efficace.
Mesures associes :
b repos au lit MI surlevs 48h au moins,
antalgiques, arceau,
9 0 2 si EP,
lever autoris aprs 48h d'anticoagulation efficace avec port d'une
contention veineuse adapte.
- Hparine +++ :
i HNF en IV ou SC pour obtenir un TCA du patient entre
1,5 et 3 fois celui du tmoin, avec numration
plaquettaire au dbut, au 5"'
jour puis deux fois par
semaine.
9 HBPM en SC (ex. LovenoxB, InnohepO...)
Relais prcoce par AVK, traitement de 6 mois (INR 2-3).
- Fibrinolyliques :
> StreptokinaseB, UrokinaseB, rtPA
Z Revascularisation plus prcoce en 24 72 heures
9 Complications plus frquentes : hmorragies plus ou
moins svres dans 6 8% des cas.
Contre-indications essentielles : ge avanc, priode
post-opratoire immdiate, antcdents d'accident
vasculaire crbral, HTA mal contrle, toute maladie
hmorragique...
- La chirurgie :
b Embolectomie sous circulation extracorporelle
exceptionnelle.
Interruption de la veine cave infrieure par mise en
place d'un filtre cave par voie per-cutane.
et chute k
3. Conduite tenir :
- Urgence vitale absolue !
- Protger, noter l'heure, prvenir (SAMU : 15) et commencer la ranimation
sans attendre l'arrive des secours.
Eviter la perfusion d
PRINCIPALES ETIOLOGIES
Causes cardiaques
Troubles du rythme (TV, FV ...) et de la conduction (BAV)
Angor et IDM
Cardiopathies et insuffisance cardiaque
Dsamorage de la pompe cardiaque (tamponnade, pneumothorax, choc
hypovolmique ou hmorragique)
Troubles ioniques (dyscalcmies, dyskalirnies)
Troubles circulatoires
Etats de choc quelle qu'en soit la cause
Embolie pulmonaire grave
Causes respiratoires
Obstruction larynge
Asphyxie
Atteinte des centres respiratoires (intoxications, lsions neurologiques)
.,
Dfinition :
C'est une hypertonie oculaire aigu dclenche par une semi-mydriase (stress,
motions, obscurit et mdicaments) qui entraine un blocage pupillaire relatif puis un
blocaae pr-trabculaire de la rsorption de l'humeur aqueuse scrte Dar les procs
ciliaires. 'Pathologie rare suwenant de prfrence chez la femme ge. '
Facteurs favorisants :
L'hypermtropie,
La cataracte
Iris plateau (anomalie anatomique).
C'est une urgence ophtalmologique avec risque de souffrance d u nerf optique
donc de ccit.
Clinique :
- Douleur brutale, violente. irradiant dans I'hmicrne homolatral et pouvant
s'accompagnes de vomissements
- BAV importante
- Examen la lampe fente et verre 3 miroirs :
k Eil rouge avec cercle prikratique
B Corne trouble en raison de I'dme secondaire
> Chambre antrieure troite avec phnomne de Tyndall
B Pupille en semi-mydriase arflexique
B E i l dur avec HTlO au del de 20 mm Hg
B Angle irido-cornen ferm
- L'examen de l'il controlatral sera systmatique
- Ses principaux diagnostics diffrentiels sont I'uvite hypertensive et le
glaucome novasculaire compliquant une rtinopathie diabtique.
- En absence de traitement, la rptition des crises peut entraner la formation de
goniosynchies et le passage vers un glaucome chronique.
Traitement :
- Prise en charge de la crise :
9 Hospitaliser en urgence avec pose de VVP, arrt des traitements
mydriatiques, administrer des antalgiques voire des antidpresseurs
selon le besoin
> Diminuer la scrtion d'humeur aqueuse : Actazolamide (~iamox')
500 mg IVL puis 1 cp 3 foislj, en associant du ~ i f f u 1
~ cp
"
3 foislj
selon ionogramme sanguin
> Dshydrater le vitr : ~annitol"20% IV 500 ml en I h dont 100 ml en
5 min
9 Lever le blocage pupillaire : collyre Pilocarpinew2% en commenant
par l'il atteint aprs une baisse de 15% de la TIO.. puis
. de manire
( bilatrale 18h '
- A distance de la pousse :
> lridotomie bilatrale au laser
9 Ou bien iridectomie priphrique chirurgicale (mais dans ce cas on
ne touche pas A l'il controlatral en absence d'anomalies)
9 ~rabculectomieen cas de glaucome chronique
- Surveillance clinique annuelle
11
1 2. DcolleMent de rtine :
I:
Dfinition :
C'est une perte de contact entre la rtine neuro-sensorielle et l'pithlium pigmentaire,
affection grave surtout si le dcollement touche la macula avec risque de ccit.
Son traitement est chirurgical, il est difficile, n'empche pas les rcidives et doit parfois
tre rpt.
Etioloqies :
- Idiopathique par dbcollement postrieur d u vitr +++ qui peut entraner une
dchirure rtinienne en cas d'existence d'adhrences entre la rtine et le vitr,
ou bien qui dcouvre une lsion prexistante (trou, givre, palissade). Ses
principauX facteurs favorisants 'sont les antcdents de dcoii&nent
controlatral ou familiaux, les myopies, les aphakies et les traumatismes
oculaires.
- Dcollement secondaire :
> Maladie de Coats
> Uvites
> Rtinopathies novasculaires : diabte, OVCR
P Tumeurs rtiniennes
Clinique :
- Interrogatoire :
9 Myodsopsies disparaissant A l'occlusion des paupires:
dcollement postrieur du vitr
> Phosphnes persistant les yeux ferms : traction sur la rtine
9 Voile sombre avec amputation d'une partie du CV : soulvement
rtinien
> BAV : atteinte de la macula
Traitement :
Curatif :
-,
retine: examen
Traitement :
- Dbut en urgence mme si le pronostic reste globalement dfavorable
- CTCD en cas de suspicion de maladie de Horton
- Ailleurs : antiagrgants plaquettaires, anticoagulants, vasodilatateurs IV
- Prise en charge des ventuels FDR (diabte, HTA, dyslipidmie ...), traitement
prventif (ex. endartriectomie carotidienne) et surveillance ophtalniologiquc i?
Clinique :
b
,
.
Lampe
edmateus,e
35% des cas
Iscrierniaut?
35% desa; s
BAV variable et
anomalies
inconstantes du
champ visuel
Acuit visuelle
effondre associe
des troubles du
champ visuel :
(scotomes absolus
centraux,
paracentraux et
priphriques)
Normal
Normal
fente
Fond d'il
dme rtinien et
papillaire de stase,
hmorragies
superficielles en
flammches, veines
dilates et
tortueuses avec
artres normales,
prsence de
quelques nodules
dysoriques.
peu ou pas
d'dme rtinien et
papillaire,
hmorragies
nombreuses et
tendues, veines
dilates et
tortueuses avec
artres rtrcies,
prsence de
nombreux nodules
dysoriques.
Angiographie la
fluoresc6ine
remplissage artriel
retard, nombreux
territoires de non
perfusion avec
capillaires en arbre
mort.
Evolutions
Complications
L'volution est souvent
favorable
Com~licationspossibles
sont la formation d'un
dme maculaire
cystode avec possible
dgnrescence
maculaire cystode et le
passage une forme
ischmique ou mixte.
En absence de traitement
l'volution sera
dfavorable.
Complications redouter
sont l'ischmie maculaire
et la formation de
novaisseaux (risque
d'hmorragie intravitrenne, de dcollement
de rtine ou de glaucome
novasculaire).
Para-clinique :
- Patient < 60 ans : NFS. plaquettes, tude de la coagulation (TP, TCA, protine
C et S, anticoagulants' circulants, AT III), lec~ophorse des protines
plasmatiques, Ac anti nuclaires et anti-DNA
- Patient > 60 ans eVou avec facteurs de risque cardio-vasculaires : NFS.
plaquettes, fibrinogne, glycmie et glycosurie, ionogramme sanguin, bilan
rnal et lipidique, lectrophorse des protines plasmatiques, ECG,
radiographie thoracique, cho-doppler des vaisseaux cervicaux.
Traitement :
- Antiagrgants plaquettaires eVou anticoagulants, hmodilution, parfois CTCD
chez le jeune
- Traitement tiologique et prise en charge des facteurs de risque de
l'artriosclrose
- Photocoagulation prventive rtinienne au laser argon portant sur les zones
ischmiques +++
Ccits corticales
Neuropathies optiques
Hystrie mais cela reste un diagnostic d'limination
1 8. Diplopies : <>
Binoculaire intermittente :
- Myasthnie
- Htrophorie dcompense
- -
- -.
TRAUMATISMES OCULAIRES
FORMIES MINEURES
Siqnes para-cliniques :
- Test la Fluorescine indispensable afin d'valuer l'tat de la corne et
d'liminer un signe de Seidel.
Traitement :
- Ablation du CE sous anesthsie locale (collyre) A l'aiguille, au coton-tige...
- Par la suite, si test la Fluorescine ngatif antiseptique pendant 5 jours, si
test positif ATB et collyre cicatrisant 7 - 10 jours.
- Suivi ophtalmologique
2. Erosion cornenne :
Siqnes cliniques :
- Douleur
- Photophobie
- Larmoiement
- Hypermie conjonctivale
- Blpharospasme.
- Parfois baisse de l'acuit visuelle
Siqnes para-cliniques :
- Le test la Fluorescine est l'lment important pour faire le diagnostic
- Mise en vidence de l'rosion cornenne
Collyre antibiotique
Collyre cicatrisant
Pansement occlusif de ~rotection
3. Ophtalmie des UV :
Deux formes classiquement rencontres que sont le "coup d'arc" des soudeurs et
"l'ophtalmie des neiges" due une surexposition aux rayons solaires.
Siqnes cliniques :
- Parfois simple conjonctivite
Le plus souvent kratite douloureuse +++
- Photophobie intense
- Larmoiement
- Baisse de l'acuit visuelle
Siqnes ara-cliniques :
- Test la Fluorescine ngatif si simple conjonctivite, positif si kratite.
- Marquage ponctu superficiel et dans l'aire de la fente palpbrale expose la
lumire.
Traitemer&
- Arrt de l'exposition aux UV +++
- Conjonctivite : antiseptiques locaux
- Kratite : ATB. Dommade cicatrisante et Dansement de ~rotection.
4. Hmorragie sous-conjonctivale : motif frquent de consultation, elle devra
systmatiquement faire liminer une plaie de sclere sous-jacente.
Siqnes cliniques :
- Pauvres, souvent limits l'hmorragie
- Patient souvent anxieux
- Toute baisse de l'acuit visuelle devra faire rechercher des lsions endooculaires +++
Traitement :
- Aucun car rsorption spontane en 1 - 2 semaines
- Rassurer le Datient ++
>
FORMES MAJEURES
2. Brlures oculaires :
Accidents frquents parmi lesquels il faut savoir distinguer celles dues des agents
physiques (rares, brlures thermiques) de celles dues des agents chimiques
(frquentes, graves d'autant plus qu'il s'agit de bases car les bases entranent des
Isions pntrantes et volutives alors que les acides entranent des Isions peu
pntrantes et peu volutives).
Sianes cliniques :
- Brlure bnigne superficielle :
>. Reprsente 99% des cas
9 Oeil rouge
9 Corne normale ou Igerement dspithlialise (test la Fluorescine
positif).
- Brlure grave profonde :
> Heureusement rare, soit 0,5 % des cas
> Conjonctivite porcelaine ncrotique
9 Corne blanche opalescente
9 Parfois perforation oculaire d'emble.
Traitement :
1 - SATIVAT +++
- Collyre anesthsiant +++
- Lavagegrandeeau+++
- En cas de brlure grave. lavage des voies lacrymales ++
- Bilan lsionnel aprs le lavage :
Bnin ATB, collyre cicatrisant et RAD
Grave
hospitalisation et prvention des squelles (cf. cadre)
Sianes cliniaues :
- Douleur modre
- Photophobie
- Larmoiement
- Baisse de l'acuit visuelle inconstante
- Plaies cornennes souvent punctiformes
- Seidel positif
- Hmorragie sous-conjonctivale pouvant masquer une plaie sclrale.
- Selon le trajet du traumatisme etlou du CE, on peut avoir des Isions associes :
iris. cristallin et rtine.
Sicines oara-cliniaues :
- II faut systmatiquement liminer un CE intra-oculaire +++
- Radiographies standards en urgence : Blondeau, orbite de profil et clichs
centres sur l'orbite.
- TDM sans injection +++
- Pas d'chographie si Seidel positif +++
- Pas d'lRM si CE mtallique +++
Rndiographier standard
Echographie ocub're
JAMAIS D'IRM S I CE
Cristallin, sclre
Vitr rtine
Corps tranger superficiel
Erosion cornenne
Ophtalmie des U V
Hmorragie rous-conjonctimle traumatique
BNlures ocubirer
Contusions oculaires
Plaies oculaires sans/owc CE
DE L'ENFANT ET DE L'ADULTE:
CORPS ETRANGER DES VAS.
A tout ge
dessous)
Diagnostic clinique: interrogatoire, examen clinique (ge +++), si besoin mais sans
retarder la prise en charge radiographie du thorax et larynx, GDS, fibroscopie ORL en
milieu spcialis
- Bradypne inspiratoire avec tirage sous-jacent
- Bruit inspiratoire : cornage, stridor (souvent sans dyspne)
- Localiser obstacle :
sus-glottique (voix touffe, dysphagie),
plan glottique (dysphonie),
sous-glottique (toux rauque)
Pulmonaire ou cardiaque avec tachypne et
Dyspne deux temps trachale avec wheezing
Dyspne nasale rbversible du nourrisson
Dyspne supra-larynge
- Signes respiratoires : dure > 1h, pleur accentue, cyanose, irrgularit du rythme respiratoire avec
Apprcier
la gravit
pauses > 20s, signes d'IRA et hypercapnie avec sueurs, rythrose faciale, tachycardie, HTA, hypoxie
tardive et grave et si 2 symptmes runis alors 0 2 masque voir intubation ou trachotomie.
- Signes cardio-vasculaires (choc)
- Signes neurologiques (agitation, conscience, somnolence)
+
- Rponse et volution sous traitement
- Selon le cas transport mdicalis et hospitaliser en US1 si besoin (enfant, volution, critres gravit...)
sans oublier l'importance des CTCD pour lutter contre les phnomnes inflammatoires
- Parfois impression de fausse amklioration chez enfant avec tachypne superficielle tirage diminu ou
absent traduisant puisement
- ATTENTION : mfiance avec abaisse-langue, pas de dcubitus forc, jamais de calmants, de
sdatifs ou d'antitussifs en prsence de signes de lutte ou d'IRA, jamais d'examen
endoscopique hors milieu permettant intubation ou trachotomie.
Priode nonatale :
- Laryngomalacie o u stridor congnital idiopathique +++ en gnral sans
dyspne
- Paralysie larynge surtout bilatrale, stnose congnitale, palmure ou
diaphragme laryng, kyste sus-glottique
- A part I'atrsie des choanes, la rhinite nonatale et le syndrome de Pierre
Robin
'Y-
Chez adulks :
- Infections, dmes. tumeurs, corps trangers...
.*
4. Traitements :
E~iqlottite: %
- Intubation urgente au bloc, voire trachotomie si impossible
- Les CTCD ne sont qu'un traitement d'appoint
- ATB +++ IV par C3G aprs prlvements, relais PO ds que possible pour une
dure minimale de 21 jours
- Extubation vers J2 - J3 aprs contrle fibroscopique des VAS
- Prophylaxie des sujets contact par Rifampicine 20 mglkglj sur 4 jours
- Prvention de l'infection par vaccination anti-Haemophilus
1. Clinique :
- Elment essentiel du diaanostic
- Ainsi on va rechercher : cyanose. polypne, hypotension artrielle,
tachycardie, marbrures, oligurie, sueurs froides, troubles de la conscience
- 3 gestes en urgence : intuber si dtresse respiratoire aigu, remplir si
hypovolmie et administrer de l'adrnaline si anaphylaxie !
PRINCIPALES ETlOLOGlES
Choc anaphylactique : produits iods, anesthsiques locaux, btalactamines, sulfamides, venin d'hymnoptres responsables d'une
hypovolmie relative.
Choc cardiogenique : avec altration de la fonction contractile du VG
(IDM, myocardiopathie dilate terminale, complication d'une CEC,
intoxication mdicamenteuse) ou bien avec une fonction normale du VG
(embolie pulmonaire massive, tamponnade, insuffisance valwlaire aigu,
troubles du rythme, BAV complet).
Choc hypovolmique : hypovolmie vraie par dshydratation (diarrhe,
vomissements, brlures, insuffisance surrnalienne aigu...), hmorragie
(plaie, hmopritoine, hmorragie digestive) et squestration liquidienne
dans 3esecteur (pancratite aigu, occlusion intestinale...), ou bien relative
par vasoplgie toxique (barbituriques, carbamates).
Choc septique : infections arolanarobies ou fongiques.
2. Para-cliniaue :
- Bilan biologique usuel (NFS. VS, CRP, ionogramme sanguin...),
GDS,
lactates sanguins, bilan infectieux, recherche detoxiques.. .
- ECG, radiographie thoracique
- Hmodynamique : PVC (si basse alors elle signe I'hypovolrnie),
cathtrisme droit par Swan-Ganz (DC, PAP, PCP, pressions de
remplissage du VDNG RA, DAV 02)
CATHETERISME DE SWAN-GANZ
Stade 1 : absence d'insuffisance ventriculaire qauche
Pcap < 18 mmHg
IC 1 2 . 2 1/min/m2
Stade 2 : OAP sans hypoperfusion priphrique
Pcap > 18 mmHg
IC > 2.2 llminlrn2
Stade 3 : hypoperfusion priphrique sans OAP
Pcap < 18 mmHg
IC < 2.2 1/min/rn2
Stade 4 : choc cardiognique
Pcap > 18 mmHg
IC < 2.2 1/min/m2
3. Traitements :
- Symptomatique : mesures USlC (02 voire intubationlventilation assiste si
besoin, W P , rbequilibration hydro-lectrolytique...), inotropes positifs,
remplissage vasculaire sauf en cas de choc cardiognique ou de PVC haute
Etiologique :
> Traitement de la cause dans les chocs cardiogniques (voir cours
spcifiques)
); Remplissage par macromolcules (ex. Plasmion") et si besoin
transfusions de CG (hypovolrnies vraies)
Adrnaline +++ (anaphylactique) avec corticothrapie IV en cas
d'dme de Quincke associ
G lnotropes positifs (Dobutarnine/Dopamine)avec traitement infectieux
+++ (septique).
CHEZ UN POLYTRAUMATI
UN TRAUMATISE ABDOMIN
IN TRAUMATISE DES MEMBRE
UN TRAUMATISE THORACIQ
U DEVANT UNE PLAlEDES,PARTIES MOLL
'
Dfinition :
Le polytraumatis est un bless grave atteint de plusieurs Isions dont une au moins
met en jeu le pronostic vital court ou moyen terme. La difficult de sa prise en
charge et la gravit de son pronostic sont dues l'imbrication des Isions avec risque
d'aggravation rciproque, au risque de retard ou d'occultation diagnostique et
l'antagonisme thrapeutique.
Le pronostic est gnralement sombre :
- 50 % de dcs dans les premires minutes par Isions graves du SNC eVou
des gros vaisseaux
- 35 % de dcs dans la 112 heure ou les heures qui suivent par traumatisme
thoracique ou hmorragie interne
- 15 % de dcs tardif suite un sepsis ou MOF
1. Clinique :
- Respect du rachis chez u n polytraumatis (minerve, coquille...) !
- Rgles de base : protger, alerter (15) et secourir, malade en PLS si
inconscient, prise en charge sur le terrain par une quipe comptente.
- En cas d'arrt cardio-respiratoire, commencer la ranimation par
massage cardiaque externe. II faut respecter la rgle des 15 massages pour
2 ventilations si le secouriste est seul ou bien 5 massages pour 1 ventilation
s'ils sont deux.
- Examen clinique complet pour un bilan lsionnel initial consign sur les
lieux de l'accident, ce bilan sera complt une fois le patient arriv en milieu
hospitalier.
- Trois urgences vitales valuer et stabiliser :
> Respiratoire : TC, obstruction des VAS, compression thoracique,
panchement pleural suffocant, Isions paritales ou
parenchymateuses tendues.
> Cardiaque : 99% des cas suite une hmorragie interne ou
externe.
> Neurologique: lsions primaires cutanes, osseuses (vote
crnienne, base du crane) ou parenchymateuses (contusions,
attrition, hmatomes intra-crbraux, Isions axonales diffuses
par cisaillement, HSD, HED, hmorragie mninge) et Isions
secondaires post-traumatiques.
L
Traumatisme du foie : TDM abdominal mettant
en evidence un panchement sous capsulaire
(flkche l ) , intra-pritonal (flche 3) et des lsions
intra h ati ues flche 2 .
des
pineuses et transverses
:omplexes
Tassement simple du corps
articulaires
- En aucu
:arder ou eiItraver la prise en chalrge thrapeutiquepu F)atient.
- Les exalnens paracliniques seront hirarc:hiss et guiids par I'examen clinique, I'anannnese et i 'irgence
~
th
'u Radiologie standard : thorax cle face et de profil, AS P, rachis et membres selon olientation clinic
..,
S . '
ienne et'ti
W C , pose d'une SNG discute, SpO; !, oxygne voire intub;stion et veritilation assiste syst,matique si le Glasgo\
est < 8, requilibration hydrolctrolyticque...
Attenition : viter la perfusion de soluts glucoss afin de nc3 pas aggrziver les Isions neurollogiques, p;ss d'apport
- -.-. .>,-..
.
sod?j excessifs et pas de sondage unna~re
avanr a avoir eiimlne une rracrure ae I iirtre.
Prle
th, RAI.
Premiiers gestes :
Rtablir les fonctions vita
laire, pulmonaire (entre autres il faud
mction de
othorax sous tension) et neurologiqu
sauvetage avec un cath
Lutte contre une hniorragie : r?mplissage,
, vasoconstricteurs, pantalons an1i choc, con?pression, Igarrot,
suture d'une plaie...
Rduire les fracture (
i menaant la peau et celles s'aummpagnanit d'ischmie distale oiJ
d'interruption ilerveu!
Immobilisation des fractures :attelles, coquille, pantalc
Rcuprer les segments de membre en cas d'amputa
Rchauffer le patient :couverture isotherme.
/Prvention de I'infection : pansements des plaies, me5
ncessaire (ex. Pnicilline ou cephalospori-- *"" -^.-L
*,
3,.-
..
#,
hospitalisei* en unit d
Phase aig~
ue de la 1'
une urgencs neurochi
. . .
. .
... ,
. .. . . .
...b u i ~ ~ i i t = i t ~iC=uu-u"lt
C~
n ulaiatgbc
----a-
la
la
Bc,<avntraiiondu malade.
Traumatiss crqnio-faciaux
1. Clinique :
Fractures mandibulaires :
- Evoques devant tout point d'impact mentonnier. avec limitation de
l'ouverture buccale frquente sans signification particuli8re.
- L'ouverture en bouche du foyer de fracture n'a pas la mme gravit que les
autres fractures ouvertes rencontres en orthopdie.
- Localisations : symphysaires et parasymphysaire (les fractures bilatrales
exposent au risque de glossoptose), branche horizontale (hypo ou
anesthsie labio-mentonniere frquente), angle (atteinte frquente du nerf
dentaire infrieur), branche montantelcoron rares et rgion condylienne (y
penser devant toute plaie du menton ou devant une otorragie = signe
pathognomonique !).
- Possibles squelles : troubles de l'occlusion avec dysfonctionnement de
l'ATM, ankylose temporo-mandibulaire, squelles nerveuses ou esthtiques,
risque pour les germes dentaires et la croissance mandibulaire en cas de
fracture de la rgion condylienne chez l'enfant.
Luxations de la mandibule :
- Antrieure : survenue banales (rire. billement, examen ORL.. .) chez une
femme ge dente qui se prsente bloque en position bouche ouverte.
Eliminer une fracture condylienne par un examen radiologique. La
manuvre de Nelaton faite en urgence en l'absence de fracture permet de
rduire la luxation.
- Postrieure : patients de tout ge, contexte de traumatisme violent, ils sont
bloqus en position bouche ferme. Ces luxations sont souvent associes A
une fracture du tympanal etiou une plaie du CAE
Temporal
2. Thrapeutique :
L'acide cyanhydrique est un compos trs volatile qui se fixe difficilement sur le
charbon activ. Liquide bleu pale ou gaz incolore, il se distingue par une odeur
d'amande amre. Son action toxique est due B l'inhibition de la cytochrome oxydase
mitochondriale, empchant alors l'utilisation par la cellule de l'oxygne apport par le
sang.
1. Svm~tomatoloaieclinique :
- Fonction de la quantit inhale
Forme foudrovante : inhalation d'une forte concentration dont l'effet est
immdiat et entrane la mort en quelques minutes dans un tableau de coma
convulsif avec apne et collapsus cardiovasculaire.
Forme aiqu : PDC brutale parfois prcde de cphales, vertiges, brit,
sensation d'oppression thoracique et angoisse intense, avec respiration
ample, rapide et convulsions survenant immdiatement ou aprs un bref
temps de latence. L'volution se fait vers un coma profond s'accompagnant
de troubles hmodynamiques et d'acidose lactique.
Forme Iqre : sensations vertigineuses avec brit, hbtude, tat
confusionnel et parfois discrte gne respiratoire.
2. Traitement curatif :
- Oxygnothrapie imprative rapidement dbute
- Intubation et ventilation artificielle en cas de coma, de convulsions rptes,
d'apne voire de choc
- Ranimation cardio-pulmonaire en cas d'arrt cardio-respiratoire
- Ne pas pratiquer de bouche bouche en raison d u risque intoxication
sauveteur +++
- Traitement symptomatique des convulsions.
- Antidote administr si possible en complment de I'oxygnothrapie (ex.
Hydroxocobalamine = CYANOKITW)
'
En milieu hos~itaiier:
- Mesures de ranimation si ncessaire (voir plus haut).
- Traitement de la brlure :
F Premier et deuxime degrs superficiel : topiques locaux aspirine
et viction solaire
F Brlures intermdiaires : exciser les phlyctnes. nettoyage et
pansements gras (ex. FlammazineO ou tulle gras) sous analgsie
lgre voire AG si besoin (nourrissons et petits enfants, surfaces
trs tendues. ..)
9 Brlures profondes : excision plus couverture +/- prcoce
- Incisions et aponvrotomies de dcharge en cas d'ischmie.
A distance : greffes de peau si dfaut de cicatrisation, rsection de brides
squellaires...
REGLE DES 9 DE WALLACE
Tte = 9%
Tronc = 36%
Membre suprieur = 9%
Membre infrieur = 18%
OGE=I%
II ne faut pas oublier que chez l'enfant la tte est surcote.
EVALUATION DU PRONOSTIC
Index de Baux = ge + % surface brle au moins au 2"ddegr (si < 50 alors
100% chances de survie et si 4 0 0 alors 10% survivants)
Score USB = % surface brle + 3 % surface brle au 3* degr.
OXYGENOTHERAPIE HYPERBARE
Indication larges, elle est systmatique chez tout patient avec des signes
neurologiques, chez la femme enceinte et chez l'enfant
Ses contre indications sont I'OAP, le choc cardiognique, les troubles svres
du rythme cardiaque et les otites bilaterales non traites
Technique : 1h 3 atmosphres dans le caisson aprs administration de
gouttes auriculaires, en prsence d'un mdecin, avec 15 minutes de
compression et 15 de dcompression, suivie d'un relais par 0 2 fort dbit au
masque.
1-
"
-.-
BRULES
DIFFERENTS"TYPES DE BRULURES
Les brlures thermiques : l'apprciation de la profondeur est parfois difficile
en urgence (association de degrs diffrents au sein d'une mme surface).
Les brlures lectriques :
> Par arc lectrique : brlure thermiques par embrasement
9 Par contact avec un conducteur : toujours profonde, le trajet du courant
est difficile valuer, on doit le rechercher ainsi que le point d'entre de
sortie. Le risque immdiat est cardiaque (ECG), rnal (hyperkalimie,
myoglobinurie) et neurologique.
Les brlures chimiques : acides ou bases, dramatiques en cas de grande
tendue. II faut toujours laver prcocement et abondamment l'eau et ne pas
essayer de neutraliser sauf pour les amphotres. Attention la toxicit de
l'acide fluorhydrique : risque d'hypocalcmie mortelle ds que la surface
brle est > 2%.
Les brlures par produits adhrents : doivent tre refroidies sans chercher
ter de la peau les produits en cause.
1. Cliniaue :
Soustraire le patient aux flammes +++
- Le pronostic dpend des circonstances de survenue, de l'tendue, de la
profondeur et de la localisation des lsions, du dlai de la prise en charge et
du terrain (ge, tares associes).
- En cas de brlure thermique il faudra penser l'intoxication au CO et
voquer celle l'acide cyanhydrique (surtout en prsence de suie au niveau
des voies ariennes suprieures +++).
- En cas de notion d'explosion il faudra rechercher et liminer un blast !
- En cas de notion de dfenestration afin d'chapper au feu il faut redouter
des possibles lsions rachidiennes d'ou immobilisation du patient et bilan
radiologique complet.
2. Thrapeutiaue :
En ~remierlieu :
- Ce peuvent tre des urgence thrapeutique ncessitant une hospitalisation
en milieu spcialis.
- Dshabiller le patient, lui enlever les bagues et autres bijoux, faire des
pansements sans colorants cutans, avec les membres en position de
fonction, en sparant bien les membres ou les segments de membres pour
viter un accolement.
- Sur place arroser les brlures selon la rgle des 15 : 15 minutes, 15 cm
de distance, avec une eau 15C sous faible pression.
- SATNAT et antalgiques +++, antibiothrapie non systmatique.
- Sondage en cas d'atteinte des organes gnitaux externes, intubation voire
trachotomie en cas de dtresse respiratoire.
1. Clinique :
- Reconnatre 11h6morragie: hmatmhe, rectorranies. melna.
- Evaluer la gravit : ~ ' i ~ ~ o r t a de
n c l'hmorragie
e
se juge sur l'tat clinique
du malade (tolrance, tat de choc avec hypotension artrielle, tachycardie,
agitation, sueurs, cyanose, marbrures, polypne et oligurie) et non sur les
examens paracliniques (NFS, Hb ou hmatocrite).
- Interrogatoire soign du patient et de l'entourage : ATCD (dont I'UGD
+++), prise de gastrotoxiques dont les AINS, intoxication alcoolique, notion
de traumatisme...
- Examen clinique : complet dont gyncologique et digestif avec recherche
de signes d'HTP et d'IHC, d'hpato-splbnomegalie, de douleur provoque,
de tumeur abdominale, d'anvrisme de l'aorte, de signes hmorragiques
cutans (hmatomes, purpura, tlangiectasies).. .
2. Para-cliniaue :
- Bilan d'hmostase et pr-transfusionnel quasi-systmatique : NFS,
plaquettes, TP. TCA, groupe, rhsus et RAI de moins de 3 jours.
- Rle fondamental des examens endoscopiques avec si besoin biopsies
multiples, raliser dans les premires heures du saignement.
- Triple objectif : faire le bilan lsionnel, valuer le risque de rcidive ou de
poursuite de I'hmorragie et permettre un geste thrapeutique.
- ECG et radiographie thoracique, chographie abdominale
- Plus rarement parasitologie des selles, transit baryt du grle (tumeur,
Meckel), scintigraphie au Tc99 (Meckel), artriographie (lsions ou
malformations vasculaires) voire laparotomie exploratrice.
'
3. Thrapeutique :
- Ranimation standard selon l'intensit de I'hmorragie et les signes de
gravit cliniques : 0 2 voire intubationlventilation, WP de bon-calibre,
remplissage vasculaire si hmodynamique instable [ex. Plasmion@),
reguilibraiion hydrolctrolytique, SNG po;r lavage si hmorragie haute ...'
- Les critres de transfusion sont la tolrance clinique, I'hmorragie active
abondante etlou non contr6lable et le risque de rcidive.
- Pour mmoire, u n culot globulaire augmente de 1 point l'hmoglobine
et de 2% l'hmatocrite.
- Le nombre de CG transfuss est un indicateur de la gravit de I'hmorragie
et on considre qu'au del de 12 CG en 12 heures le pronostic est rserv.
- Un traitement adapt + urgent de leur tiologie doit tre entrepris aprs
recherche d'une hpatopathie sous-jacente qui est indispensable A la bonne
conduite thrapeutique.
- Surveillance pluri-quotidienne clinique et biologique
'
- Transfusion
-
% 4 CG
Impossibilit d'avoir une PAS > 70
--
'
"
P9
wy
"073FlETT6fl
m333"tEsT
COMPLICATIONS
Evolution favorable si traitement bien conduit, sinon risque :
fistulisation ou escarrification
ostite eVou ncrose
phlegmon des gaines
ncrose digitale
squelles fonctionnelles (raideurs) et esthtiques.
2. Para-clinique :
- Biologie : NFS (hyperleucocytose
PNN), VS, CRP, glycmie
(recherche
.
..
un diabte)...
- Bactriologie : prlvement systmatique de tout coulement purulent
- Radiographies du doigt F+P.
~
iitement :
- SATNAT systmatique !
- Stade inflammatoire : bains + pansements antiseptiques pluriquotidiens,
antibiotique anti-staphylococcique (Bristopen@)et surveillance quotidienne
chirurgicale !
- Stade de collection : chirurgie pour EXCISION complte puis cicatrisation
dirige, antibiotique si signes gnraux. La rducation se fera aprs la
disparition des phnomnes inflammatoires.
#"
Dfinition :
C'est une inflammation purulente dveloppe aux dpens des cavits naturelles de la
main : gaine radiale (pouce), gaine cubitale (auriculaire) ou gaines digitales des doigts
moyens (douleur en pleine paume, sous le pli palmaire infrieur, crochet d ' l doigt).
1. Clinique :
- Gaines des flchisseurs : 3 stades
9 Inflammatoire : srosit exsudative distendant la gaine, tendon
sain
P Purulent : synovite purulente, granuleuse, sreuse, hypertrophie,
hypervascularise, avec tendon intact
9 Ncrose du tendon : jauntre, gaine rompue au cul de sac
suprieur laissant diffuser l'infection
- Clinique : douleur vive pulsatile, insomniante sur la localisation de la gaine,
avec fivre, pronation de la main. d8me important, peau inflammatoire.
doigt en crochet, douleur sur le trajet de la gaine, adnopathies satellites...
- En cas de diffusion aux espaces celluleux : dme diffus de la main, sige
de phlegmon commissural, pus et ncrose du tissu cellulaire de l'espace.
COMPLICATIONS
Tnosynovite diffuse
Ostite etiou arthrite
2. Para-clinique :
Biologie :
NFS (hyperleucocytose A PNN), VS, CRP, glycmie ( la recherche d'un
diabte mconnu)
2. Reste du bilan pr-opratoire selon le cas : ionogramme sang, fonction
hpato-rnale, TP, TCA, groupe
Bactriologie : prlvement systmatique de tout coulement purulent,
hmocultures, examen des produits opratoires +++
Radiographies du doigt F+P
Si besoin ECG et cliche thorax dans le cadre du bilan pr-opratoire.
3. Traitement :
Traitement mdical :
- Prophylaxie anti-ttanique systmatique !
- Jamais entreprise l'aveugle, l'antibiothrapie sera adapte selon les
rsultats des prlvements per-opratoires.
- Svstmatiaue seulement en cas de siane de diffusion (Ivm~hanaite).
Traitement chiruraical :
- En URGENCE
Le prlvement du contenu de la gaine qui sera adress en
II s'agit d'une urgence mkdico-chirurgicale mettant en jeu la vitalit du membre qui est
due une occlusion artrielle brutale responsable d'une anoxie tissulaire.
ETlOLOGlES DES ISCHEMIES AIGUES
Embolie d'origine cardiaque (ACFA, valvulopathie, prothses valvulaires,
IDM, cardiomyopathie, myxome de l'oreillette)
Embolies d'origine vasculaire (anvrisme de l'aorte, ulcration
athromateuse de I'aorte)
Thromboses
Autres : allergie l'hparine, dissection aortique, tout traumatisme artriel
des MI ...
1. Clinique :
- Valeur de l'interrogatoire (ge, ATCD, FDR cardio-vasculaires) qui permet
de distinguer deux sortes de patients :
G Apparition brutale chez un patient jeune sans ATCD particuliers :
urgence chirurgicale majeure car l'ischmie sera trs mal
supporte en raison d'une absence de circulation collatrale de
supplance.
k Evolution chronique avec pisode aigu actuel chez un patient >
50 ans, plthorique, avec des FDR cardio-vasculaires connus :
selon la clinique on peut se permettre d'attendre un peu avant
la chirurgie pour voir l'volution sous traitement mdical car la
tolrance est meilleure que dans le premier cas.
- L'examen bilatral et comparatif est indispensable, c'est lui qui va prjuger
de la gravit et de l'urgence du tableau clinique (pouls, sensibilit,
motricit, chaleur et Btat cutan) :
i Le tableau complet associe une douleur brutale, avec pleur,
froideur et impotence fonctionnelle. s'accompagnant d'une
abolition des pouls.
k Chercher des signes de gravit : dficit sensitif, moteur (abolition
d'un rflexe), douleur la palpation des masses musculaires
(syndrome des loges)
- Les principaux diagnostics diffrentiels sont la phlbite bleue et la sciatique.
COMPLICATIONS POSSIBLES
,
Rhabdomyolyse avec risque d'IRA
Dvitalisation des membres
Ncrose, infection (gangrne +++)
Risque d'amputation
Complications iatrognes : lsions vasculaires post embolectomie, accidents
de la thrombolyse, rebouchage secondaire...
2. Para-clinique :
- Deux examens essentiels en urgence : artriographie +++ et ECG A la
recherche d'un ventuel trouble du rythme
- Echoarawhie Dowwler. TDM sanslavec iniection
- ~ u t r :2bilan bi81b~i{uestandard et spcifique (lactates, CPK, CPK-MM,
myoglobinmie, myoglobinurie, infectieux...), radiographie thoracique
3. Traitement :
- Mdical toujours :
[ b Pour attendre et encadrer le geste chirurgical
b Anticoagulant (Hparine), antalgique majeur, correction des
troubles hydrolectrolytiques, traitement tiologique.
Chirurgical :
P Endovasculaire : thrombolyse in-situ, aspiration thrombus,
embolectomie A la sonde de Fogarty
> Pontage vasculaire
b Amwutation si ischmie > 8-12 heures.
'
ij)
Debakey 1
4j )
Debakey 2
71
Debakey 3
Dissection aorti lie : n ( . . ~ . . $ i rlrl ' r i , , ~ . ciii: .ivcc .-,*,ton rnr>.,'..l-l I'.ispect
C ~ S qSu e d i ;
t:~~ena
( f l e ~ s , 3y ~ ~ ~ @ c y , ~ n t i r ; i s t e .
que in la
Nombreux FDR
- Dbut aig
- Pos de FDR
- Dbut brutal
- Ischmie svdre
d'emble ovec normalit
autres pouls
- Cardiopathie emboligm
Artrio : arrt net e t
cupuliforme du produit
contraste
Nombreux FDR
Obut subaigu
Ischmie modre
Artrio = image
d'artres pathologiques
ovec possibles thromboses
EMBOLIE ARTERES
SAINE5
THROMBOSE
ATHEROM ATEUSE
EMBOLIE
ARERES
PATHOLoGIQUES
~I&.*~NTOX~CATION
AU MONOXYDE DE CARBONE
1. Epidmioloqie :
II s'agit d'une intoxication frquente responsable de nombreux dcs chaque anne,
due a un gaz incolore, inodore et sans saveur particulire. elle reste encore trop
souvent mconnue et devra tre voque devant des signes cliniques parfois banals,
surtout en cas de priode hivernale ou de notion d'intoxication collective.
L'intoxication au CO est inscrite au tableau des maladies professionnelles et peuvent
tre prises en charge en tant qu'accidents du travail.
2. Phvsiopatholoqie :
L'hmoglobine a une affinit 230 fois plus grande pour le CO que pour l'O2, ce qui
explique qu'en cas d'intoxication on aura une formation prfrentielle de
carboxyhmoglobine, avec dplacement de la courbe de saturation vers la droite.
L'absorption du CO est trs rapide, avec fixation sur l'hmoglobine, la myoglobine et
les enzymes hminiques. L'limination complte en air ambiant ncessite 12 heures
(112 vie = 4 heures), acclre sous oxygne normobare (112 vie = 80 min) ou bien
hyperbare (112 vie 3 atm = 23 min).
3. Etioloqies :
Nombreuses, le principal est de savoir y penser !
- Dans la nature : poches de CO dans l'industrie ptrolire.
- Fermentation : exploitations agricoles, gouts. ..
- Autres : industrie ptrochimique, soudage au C02. braseros, radiateurs et
chauffe-eaux dfectueux, poles ou chaudires charbon, garages
(moteurs), incendies, explosions, feux mal teints...
- Tabagisme actif et passif ++
4. Clinique :
EEG:
Dfinition :
La rtention vsicale aigu est dfinie par l'impossibilit brutale et totale d'uriner, mais
dans ce cas les urines sont dans la vessie ( la diffrence de I'anurie).
Traumatismes de l'urtre
Causes neurologiques
Traumatismes de l'urtre
Patiente ae
Fcalome
Tumeurs pelviennes
1. Cliniaue :
lnterroqatoire :
- ATCD : dysurie etiou pollakiurie chroniques, constipation ?
- Evnement dclenchant de l'pisode actuel : infection (fivre), boissons
abondantes ou repas pic, chirurgie rcente, immobilisation prolonge,
prise de mdicaments (alpha-stimulants,anticholinergiques)
Examen cliniaue :
- Forte envie d'uriner
- Douleur intense
- Globe vsical +++
2. Un examen en uraence :
- Echographie sus-pubienne +++
- Surtout indique en cas de doute diagnostique
3. CAT en urqence :
- Lever la rtention +++
- Sondage urtral
- Cathter sus-pubien
- Quelle que soit la mthode, le risque du drainage sera la survenue
d'une hmorragie a vacuo ou bien d'un syndrome de leve d'obstacle.
4. Par la suite :
- Prise en charge d'une complication (ex. infection)
- Bilan tiologique selon orientation clinique
- Traitement adapt (voir cours spcifiques A chaque tableau clinique)
- Surveillance
PRINCIPALES ETlOLOGlES
Occlusions coliques
Occlusions grliques
Occlusions mcaniques :
Occlusions mcaniques :
Obstructions (cancers, sigmodite,
Etranglement (hernie, invagination,
fcalorne)
VOIVUIUS)
Strangulations (volvulus)
Obstruction intraluminale (ilus
Occlusions fonctionnelles :
biliaire, corps tranger,
MlCl
phytobzoard)
Obstruction de la paroi (tumeurs,
Mdicaments (neuroleptiques,
opiacs...)
stnoses, inflammations, atrsies
Syndrome d'ogilvie
intestinales)
Obstructions extraluminales
(brides, adhrences post
infectieuses ou opratoires,
tumeurs)
Occlusions fonctionnelles :
Inflammatoire
Infectieux
Mtabolique
1. Clinique :
Occlusion du qrle (80%) :
- Douleurs abdominales, nauses et vomissements prcoces, arrt des
matires et des gaz tardif, mtorisme abdominal.
- Les signes de gravit sont la fivre, la dfense, une AEG ou un tat de choc
associs.
2. Para-cliniaue :
- Bilan pr-operatoire standard.
- ASP de face debout, couch et centr sur les coupoles :
> Grle : niveaux hydro-ariques nombreux, centraux, plus larges
que hauts, avec prsence de valvules conniventes. II faut
chercher un pneumopritoine qui signe la perforation, ainsi que
des images pathognomoniques comme I'arobilie (ilus biliaire)
OU un calcul.
9 Colon : niveaux hydro-ariques en cadre et priphriques, peu
nombreux, plus hauts que larges. II faut galement rechercher un
pneumopritoine signe de perforation diastatique, redouter dans
les occlusions gauches si le diamtre ccal est suprieur ou gal
12 cm.
- Par ailleurs on note l'intrt dans certains cas de l'chographie, des
endoscopies digestives, du scanner, des lavements aux hydrosolubles... .
3. Thrapeutique :
- En premier lieu prise en charge mdicale dans un service de chirurgie et
si besoin en soins intensifs : ranimation hydro-lectrolytique, SNG en
aspiration douce, antalgiques. antispasmodiques, antibiotiques.
- Parfois tentative de coloexuflation avec une sonde recto-colique de gros
calibre pouvant tre conduite sous contrle endoscopique (volvulus du
sigmo'ide ou bien encore le syndrome d'ogilvie).
- Traitement chirurgical vise diagnostique et thrapeutique.
- II ne faut jamais faire d'anastomose dans un milieu septique ou en cas de
dilatation importante des anses digestives en raison du risque de lchage
des sutures.
- Traitement tiologique chaque fois que cela est possible :
P arrt des mdicaments responsables
> appendicectomie ou encore drainage d'un abcs dans les formes
inflammatoires
9 prise en charge d'une douleur intense dans les formes rflexe
Occlusion du qrle :
ASP de face debout :
Niveaux hydro-aeriques multiples,
centraux, plus larges que hauts
LA COMPRESSION MEDULLAIRE
ETlOLOGlES DES COMPRESSIONS MEDULLAIRES
Survenue brutale
Hmatome spinal extra-dural (PL rcente. troubles de l'hmostase ou prise
d'anticoagulants)
Hernie discale le plus souvent cervicale
Tassement vertbral :
> Infectieux (spondylodiscite)
> Noplasique (mylome, mtastase)
> Jamais ostoporotique +++
Installation pro~ressive
Les tumeurs +++
> Extradurales : tumeurs primitives, mtastases ou hmopathies
P lntradurales extramdullaires : neurinome, mningiome,
pendymomes, kystes, mtastases.. .
> Intramdullaires : tumeurs primitives
Autres causes :
Extradurales : infections (spondylodiscite, mal de Pott,
brucellose...), maladies rhumatismales (Paget, PAR), pidurites,
canal cervical troit
P lntradurales extramdullaires : arachnodites infectieuses ou
rhumatismales, fistules artrio-veineuses durales
Intramdullaires : angiomes mdullaires
1. Clinique :
- Elle fait le diagnostic
- Svndrome lsionnel :
P Souffrance de la racine nerveuse (indique le niveau lsionnel)
9 Douleur radiculaire unilbilatrale paroxysmes nocturnes
augmente par l'effort ou la toux et accompagne de troubles
sensitifs du mme territoire
- Syndrome sous-lsionnel :
> Souffrance des voies longues
b Association variable de troubles moteurs, sensitifs et
sphinctriens
- Syndrome rachidien dans les causes vertbrales
- Pas de signes supra-lsionnels +++
-
3. CAT thbra~eutique:
[-
Urgence neurochirurgicale
Traitement chirurqical : exrse (hernie, tumeur), laminectomie de
dcompression (canal cervical troit. pidurite). dvacuation d'un hmatome
ou drainage d'un abcs
Traitement spcifiaue selon le cas : ATB en cas d'tiologie infectieuse,
radio/chimiothrapies pour les tiologies noplasiques
r >
1. Clinique :
- Atteinte des racines de L2 A S5
- Le diagnostic est clinique :
9 Douleur lombaire unilbilatrale, unilpluriradiculaire, voire existence
d'un syndrome rachidien
9 Dficit moteur
P Abolition des rflexes rotulien (L4), achillen (Sj) etlou anal (S3)
h Troubles sensitifs de la rgion prinale avec typique anesthsie en
selle +++
% Troubles sphinctriens uro-digestifs
9 Troubles gnitaux
9 Pas de signes centraux ou mdullaires +++
2. Para-cliniaue :
- Un examen fondamental : IRM +++
- Autres: NFS, VS, CRP. calcmie, lectrophorse des protines,
prlvements bactriologiques et srologies selon l'orientation clinique,
radiographies standard, mylographie, EMG, PES
3. Traitement :
- Urgence
- Prise en charge chirurgicale
1. Clinique :
- Cphale brutale et intense pouvant tre suivie d'une PDC.
- signes d'accompagnement : agitation, vomissements, obnubilation voire
crise d'pilepsie gnralise.
- Syndrome mning NON fbrile :
I, Photophobie
I, Attitude en chien de fusil ))
k Raideur de nuque
G Signe de Kernig et de Brudzinski
Le reste de I'examen neurologique va rechercher :
- Des troubles de la vigilance
- Une irritation pyramidale
- Des signes de localisation : plutt en faveur d'une hmorragie crbromninge ce qui contre indique la PL !
Des troubles de I'occulo-motricit par atteinte du III : anvrisme sur la
terminaison de la carotide interne homolat6rale
- Le FO est normal
Complter I'examen gnral du patient
2. Para-clinique :
- TDM crbral SANS injection : parfois normal, sinon il peut montrer une
hyperdensit spontane initiale signant l'hmorragie ainsi que sa
localisation, recherche d'autres lsions associes (hmatome intracrbral,
hydrocphalie. foyer d'ischmie. ..).
PL : A faire si le scanner est normal sur un malade en dcubitus latral, un
liquide limpide limine le diagnostic d'hmorragie mninge.
Artriographie crbrale des 4 axes : examen indispensable au bilan
tiologique. Elle sera normale dans 20% des cas et devra tre renouvele
au cours du mois suivant l'accident.
3. Thra~eutique:
- Hospilaliser en urgence en US1 neurochirurgicale
Traitement mdical :
h Mesures standard : repos au lit, W P , LVAS, SNG, corriger des
troubles lectrolytiques (hyponatremie), antalgiques morphiniques
si ncessaire, sdatifs si agitation importante, MopralO pour lutter
contre l'ulcre de stress
P Remplissage adapt la PVC (ex. Plasmion@)
P Anticomitiaux (ex. RivotrilO)
P Contrle d'une HTA en maintenant la PAS autour de 150 mmHg
afin d'viter une hypovolmie qui risquerait d'aggraver
P Pas d'hparine ni d'antiagrgants plaquettaires !
P Prvention de l'ischmie crbrale par vasospasme (Nimotop@)
- Traitement chirurqical :
Phase aigu
Rcidive du saignement d'un anvrisme : frquent et toujours plus grave
Vasospasme artriel dans 25% des cas avec ischmie cbrbrale secondaire
Hydrocphalie aigu
Troubles vgtatifs
Phase tardive
Squelles neurologiques etlou neuro-psychologiques
Hydrocphalie chronique
Epilepsie squellaire
~ ~ ~ . ^ L I T H I A SURINAIRES
ES
ET COLIQUE NEPHRETIQUE
La colique nphrtique est une douleur lie la distension aigu des voies urinaires
suprieures et de la capsule rnale secondaire une obstruction complte ou partielle
par un obstacle aigu responsable d'une hausse brutale de la pression intra-cavitaire.
ETlOLOGlES DES COLIQUES NEPHRETIQUES
lntra-luminale;
Lithiase dans 213 des cas (3% population, 2 hommes11 femme)
Caillots
Corps tranger surtout parasitaire
Dbris ncrotiques ou purulents (casum)
Prcipitation mdicamenteuse
Paritales
Syndrome de la jonction pylo-urtrale +++
Infections : tuberculose, bilhaniose
Tumeur infiltrante
Maladie de systme
~xtrinshques
Tumeur sigmoidienne et rectale
Fibrose rtro-pritonale
Pathologie gyncologique: cancer du col, fibrome utrin
Complication post-opratoire ou traumatique, hmatome, ligature accidentelle
de l'uretre
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Ktfefiite~~~olog~s
Infectieuses : pylonphrite +++
Tumorales : rein, voies excrtrices ou vessie
Vasculaires : infarctus rnal
AV8We&3-'"rog~5
Torsion de kyste ovarien
Appendicite
Autres : colique hpatique, diverticulite, UGD...
1. Diaqnostic clinique :
- Mode de rvlation de la lithiase urinaire dans prs de 50% des cas.
Parfois prcde de prodromes : nauses, malaises voire douleurs
lombaires.
Douleur +++ :
k Unilatrale, violente, tr6s intense et d'emble maximale, voluant
par paroxysmes
> Localise dans la fosse lombaire
> Irradiant vers le flanc, la rgion inguinale et les OGE
> Absence de position antalgique
> La disparition brutale de la douleur peut traduire une rupture
des voies urinaires excrtrices
Signes d'accompagnement : sueurs, pleur, angoisse, nauses,
vomissements et parfois quelques signes urinaires (pollakiurie...)
- BU systmatique +++ : 90% des cas hmaturie microscopiaue associe
- Pas de fivre !'
2. Examens para-cliniques :
Biologie :
- ECBU si prsence leucocytes eVou nitrites la BU
- Ure et cratinine sanguines
- Bilan pr-opratoire si ncessaire
- Utile mais jamais demand en urgence : bilan mtabolique
ASP :
- Peut-tre normal sans exclure le diagnostic
- Opacit au niveau de l'aire rnale et du trajet des uretres
- Localisation : bassinet (rgion LI-L2), uretre lombaire (L2 L5) ou pelvien
(projection sacro-iliaque ou en regard des parties molles jusqu' la base
vsicale).
Echographie rnale et vsicale :
- Mise en vidence de I'obstacle
- Mise en vidence de la cause et recherche les caractristiques de la lithiase
- Fait le bilan du retentissement : dilatation des voies excrtrices. taille des
reins et paisseur du parenchyme
UIV ou mieux uro-scanner :
- Affirme le diagnostic dans 100% des cas (retard d'excrtion avec un rein
correctement perfus, dilatation en amont)
- Examen rarement fait en urgence sauf en cas de soute diagnostique
(attention : le plus souvent, au stade aigu, le rein est non fonctionnel)
- Prcise la nature et la localisation de l'obstacle
- Evalue le retentissement sur le rein et les voies excrtrices
- A distance fait le bilan d'ventuels facteurs de risque lithiasiques
(malformations, syndrome de la jonction ...) et de l'tat de voies urinaires