GUIDE DANTIBIOTHERAPIE

DE
PREMIERE INTENTION
2011

www.ch-perpignan.fr
20, avenue du Languedoc. BP.49954 - 66046 PERPIGNAN CEDEX 9 - TEL 04.68.61.66.33 - Mail : ch.perpignan@ch-pepignan.fr
N Etablissement : 660000084

TABLE DES MATIRES:

P1. Les interrogations de lantibiothrapie
P2. Introduction au guide des antibiotiques
P3. Mauvaise utilisation des antibiotiques
P4. Bactrio-logique
P5. Abrviations des tableaux
P6. Non indication des antibiotiques
P7. Infections neuro-mninges
P8. Infections neuro-mninges (suite)
P9. Infections respiratoires basses
P10. Infections respiratoires basses (suite)
P11. Infections ORL
P12. Infections ORL (suite)
P13. Infections cutanes et des tissus mous
P14. Remarques sur les infections cutanes (suite)
P15. Infections du tractus digestif
P16. Infections du tractus digestif (suite)
P17. Infections gnito-urinaires
P18. Remarques sur les infections Gnito-urinaires
P19. Infections osto-articulaires
P20. Remarque sur les infections osto-articulaires
P21. Neutropnies fbriles
P22. Neutropnies fbriles (suite)
P23. Guide antifungique
P24. Paludisme
P25. Tableau dutilisation pratique des antibiotiques
P26. Tableau dutilisation pratique des antibiotiques (suite)
Chemin Intranet guide antibiotique:
http://portail/sections/poles_cliniques_medico/pole_d_infectiologie/
maladies_
infectieuses/xml_xsl/PDF/livret antibiotique
Chemin Intranet fiches pratiques dutilisation des Antibiotiques :
http://portail/sections/pole_medico_economique/pharmacie/information
pratique/livret antibiothrapie de 1re intention/fiches pratiques
dutilisation des anti-infectieux 2010

L E S I N T E R R O G AT I O N S D E
L A N T I B I O T H E R A P I E

Avant de dbuter lantibiothrapie:

1
2
3
4
5
6
7
8
9

Faut-il prescrire une antibiothrapie?

Faut-il faire un prlvement bactriologique pralable?
Quel antibiotique choisir?
Le recours la chirurgie est-il ncessaire?
Quelle posologie prescrire?
Quelles voies et modalit dadministration choisir?
Quel rythme dadministration choisir?
Quelle dure de traitement?
Quel cot?

Puis tous les jours, 3 questions:

1 - Est-on efficace?
2 - Le traitement est-il utile ?
3 - Le traitement est-il tolr ?

Notes:
Malgr lattention porte la rdaction de ce guide, des erreurs peuvent persister;
faites nous part de vos suggestions.
Les posologies ne sont quindicatives et doivent tre adaptes en fonction des situations
cliniques.
Une mise jour rgulire de cet ouvrage est prvue

Contacts utiles:
Tl astreinte infectiologie: 06 17 45 60 96 (1 6212)
SMIT: 04 68 61 65 34
Service hmatologie: 04 68 61 64 61
Pharmacie: 04 68 61 32 38

INTRODUCTION
au guide des antibiotiques

Cette ractualisation 2011 souligne les rcentes recommandations en particulier

pour les infections respiratoires et neuro-mninges.
La politique de consommation des antibiotiques a fait lobjet de recommandations
par lHAS.
Effectivement devant laugmentation des bactries multi-rsistantes et labsence de
nouvelles molcules, seule une politique de bon et moindre usage des antibiotiques
permet de diminuer cette rsistance bactrienne.
Une antibiothrapie probabiliste doit tre limite 3 jours. Effectivement, la
rvaluation mdicale dune antibiothrapie 72 heures est indispensable; il sagit
dsormais dun indicateur pour le calcul du score ICATB (Indice Composite des
Antibiotiques - 2009 CH Perpignan classe A sur une chelle de A E).
Lantibiothrapie curative ne dpasse gnralement pas une semaine.
Une monothrapie antibiotique est suffisante dans la plupart des infections.

Les membres de la COMAI avril 2011

M A U VA I S E U T I L I S AT I O N D E S
ANTIBIOTIQUES

Quelles situations ?
u


v
w
x


y



z
{
|

Traitement inutile
Absence dindication
Associations injustifies
Absence de prlvement avant traitement
Non prise en compte de lcologie locale
Choix de molcule inappropri
Spectre insuffisant (non-anticipation de rsistance ou pidmiologie)
Alternative de traitement par spectre plus troit (moins coteux)
Traitement mal conduit
Doses insuffisantes / trop leves
Intervalles inter-doses trop courts / trop longs
Voie dadministration inadapte
Risques toxiques non pris en compte
Pas dadaptation aux rsultats bactriologiques
Dure de traitement incorrecte

Consquences du msusage
u
v
w

x

y

Slection/mergence de rsistance
Risque accru de transmission croise et diffusion de la rsistance
Risque accru dinfection ultrieure, de traitement plus complexe, plus
haut risque dchec
Accroissement de la morbidit, de la dure de sjour, de la charge de soins,
des cots dhospitalisation
Risque accru de mortalit par inadquation de lantibiothrapie initiale
chez les patients fragiliss

BACTERIO - LOGIQUE
La nature, le lieu et le mode des
prlvements vise bactriologique
doivent tre prciss sur la demande,
ainsi que les germes particuliers quand ils
sont suspects. Une quantit suffisante
est ncessaire.

Frottis goutte paisse : la recherche de

plasmodium est difficile et dpend de la
parasitmie. Une recherche dantigne
parasitaire
est
systmatiquement
associe
au
frottis,
permettant
daugmenter la sensibilit du test

Antignes solubles LCR : difficiles

dinterprtation, ils ne sont que lun des
lments du diagnostic de mningite

Hmoculture : deux examens au moins

sont pratiquer. Une hmoculture seule
est ininterprtable. A pratiquer au pic
fbrile. En cas de ncessit de traitement
urgent, prlever 15 minutes dintervalle
quelle que soit la temprature.

Antignes solubles urinaires : ils sont

le gold standard du diagnostic des
lgionelloses. Ils sont utiles au diagnostic
des pneumococcies dissmines. Ils ne
renseignent pas sur la sensibilit.

Mycobactries : les hmocultures sur

milieu spcifique sont rserver aux
situations o existe une suspicion de
mycobactriose ou de germes trs
particuliers

Aspiration trachale : risques importants

de flore plurimicrobienne de colonisation.
A rserver aux services de ranimation

Mycologie : la valeur des antifongigrammes

nest pas celle dun antibiogramme et
lvaluation clinique de lefficacit du
traitement est indispensable.

Biopsies, tissus solides : une partie

des prlvements biopsiques doit tre
adresse en microbio, particulirement
dans les situations cliniques vocatrices
dinfection. La pice doit tre place dans
un flacon de bactrio dans du liquide pour
prparation injectable (pas de Bouin,
viter le srum physiologique)
BK crachats : les prlvements de salive
ne sont pas contributifs

Os : dans les infections osseuses et ostoarticulaires, il est indispensable de disposer

de prlvements de qualit pour adapter
lantibiothrapie qui sera prolonge plus
dun mois. Les prlvements dcoulement
sont souvent contamins et le recours
un prlvement biopsique ou chirurgical
est beaucoup plus contributif.

Champignons
:
la
recherche
de
champignons sur hmoculture (Candida),
est faite sur les flacons hmoculture
traditionnels, en prcisant la demande.

Parasitologie des selles : spcifier les

parasites recherchs, conditionnant les
colorations

Clostridium : prciser sur les coprocultures

la recherche de la toxine de clostridium

PCR : en bactriologie, lintrt principal

est lidentification de lespce bactrienne
(typer une mycobactrie) ou de ses
caractres (gnes de rsistance des
staphylocoques).

Crachats (ECBC) : ils sont souvent

contamins par la flore des voies arodigestives suprieures et souvent peu
contributifs.

Dans de rares cas, lintrt est

diagnostique, par exemple pour le
mningocoque ou lherps ; dans ces cas,
cette technique augmente la sensibilit
diagnostique

Culture : la prcision du germe recherch

sur la demande conditionne le type de
bain de culture et la dure de la culture.
Prciser endocardite , recherche de
tel germe sur le prlvement pour que
la culture dure plus dune semaine.
Ensemencement direct : il permet
de mettre le germe dans le milieu de
culture immdiatement ce qui vite les
contaminations et surtout permet la
pousse des agents bactriens les plus
fragiles.

Ponction lombaire : afin dviter au patient

dtre reprlev, 50 gouttes doivent tre
prleves. Chez les patients infects par
le VIH, 80 gouttes au minimum.

A B R E V I AT I O N S D E S TA B L E A U X
- A.g = antignes
- Bilan infla = CRP, NFS, Electrophorse des protides +/- procalcitonine
- charge = dose de charge
- ECG = lectrocardiogramme
- GE = goutte paisse
- HC = hmoculture
- IM = intramusculaire
- interv = intervalle de temps entre deux prises en heures
- IV = intraveineuse
- IVSE = infusion Intraveineuse la seringue lectrique
- j = dure du traitement en jours
- j = j dure du traitement par une voie en jours puis relais (ex:Augmentin IV =p.o,
3j=12 j pour Augmentin voie intraveineuse, relais oral au 3me jour puis 12 jours per
os)
- M = dure du traitement en mois
- Plvt = prlvement
- p.o = per os
- S = dure du traitement en semaines
- Srol = srologie
- TDM = scanner
- = = relais (ex: Claforan=Rocphine, 3g = 1g = relais Claforan par Rocphine)
- + = association antibiotique
- +/- = association possible mais non systmatique
- = ou (ex: Gentalline J3-J5 = Gentalline, 3 5 jours; Augmentin 3-4g =
Augmentin 3 4 grammes par jour)
- TdR = test de diagnostic rapide

NON INDICATION DES ANTIBIOTIQUES

(document AFSSAPS-emergence des bactries multi-rsistantes 18/11/2010)

Pathologies

Situations ou antibiotiques non indiqus

Rhinopharyngite aigus

Adulte et enfant

Angine aigu

Si TdR streptocoque ngatif

Otite moyenne aigu congestive

Quelque soit lage

Otite moyenne aigu purulente

Apres 2 ans

Sinusite maxillaire aigu

Chez adulte et chez enfant en dehors des formes svres

Bronchiolite

Chez enfant sans facteur de risque

Bronchite aigu

Chez enfant sans facteur de risque, chez adulte sans pathologie

respiratoire chronique

Exacerbation de BPCO

-Si absence de dyspne ou VEMS>50% EFR

-Si dyspne deffort , VEMS<50% avec expectoration non
purulente

Colonisation urinaire, bactriurie

asymptomatique

Chez adulte en dehors de la grossesse

MENINGITES ET MENINGO - ENCEPHALITES

Diagnostic

Etiologie
bactrienne Examens

Antibiothrapie
Produit

Posologie
journalire

Voie

Dure

Remarques
Alternative
(allergie,
intolrance)

MENINGITE A LIQUIDE TROUBLE

Mningocoque
Pneumocoque

HC, PL
APRES
LA 1ERE
DOSE
DATB +++

Sans lment
dorientation
ou si cocci Gram+ au
direct (pneumocoque)

Mningocoque
Pneumocoque

HC, PL, +/Ag solubles

PCR
mningo

Mningocoque (ou cocci

Gram- ou BGN lexamen
direct)

Mningocoque
Haemophilus
influenzae

HC, PL, +/Ag solubles

Purpura ncrotique
extensif

Claforan

Claforan

Claforan

2g
immdiatement

IVD

Mningo
7j

PUIS
300mg/kg/j en
4 injections/jour

IV

Pneumo
10 j 14j

300 mg/kg/j en
4 injections/jour

IV

200 mg/kg/j en
4 injections/jour

IV

Avis spcialis
(1 62 12)

10 j 14 j

Avis spcialis
(16212)

7j
7j

Avis spcialis
(16212)

ATB en extrme urgence

Dexamthasone IV
10 mg/6h pdt 4j

Dexamthasone IV
10 mg/6h pdt 4j

+ Dexamthasone IV
10 mg/6h pdt 4j

MENINGITE A LIQUIDE CLAIR > 5 lments/mm3

- Liquide lymphocytaire
- Normoglycorachique,
- SANS signe dencphalite,
- sans germe lexamen
direct,
- sans antibiothrapie
pralable
Liquide lymphocytaire
AVEC signe dencphalite,
- sans germe lexamen
direct,
- sans antibiothrapie
pralable
Suspicion de BK (liquide
hypoglycorachique, (trs)
hyperprotinorachique

VIRAL

HC, PL
PCR HSV

PAS
dantibiotique

Herpes virus

HC, PL
(PCR HSV
dans la
PL), TDM
crbral

Zovirax

Listeria

Calculer probabilt mningite

bactrienne p (ABM)
Si p(ABM) < 0.1: pas
bactrien
Si doute: allo 1 62 12

10 mg/kg/8h

IV

10 j

200mg/kg/j

IV

21j

+
Clamoxyl+

Relais Zelitrex possible 1 g x

3/j aprs amlioration clinique
Stop si PCR HSV LCR ngative,
sauf si trs forte suspicion
clinique
Gentalline seulement si preuve
bactrio
Avis spcialis
Tel: 16212

QUELQUES REGLES pour les MENINGITES ET MENINGO-ENCEPHALITES 17me confrence de consensus SPILF 19/11/2008
(disponible sur infectiologie.com)
Tout syndrome mning fbrile impose la ponction lombaire
Toute mningite liquide trouble doit tre traite immdiatement par 2 g de CLAFORAN IV et 10 mg de dxamthasone
Indications du scanner avant PL: glasgow inf ou gal 11, signes de localisations, convulsion rcente ou en cours, focale ou gnralise
Contre indications la PL: troubles de lhmostase (dont anticoagulants curatifs), signes dengagement (troubles ventilatoire, hoquet,
enroulement, mydriase unilatrale, instabilit hmodynamique, effet de masse ou signe dengagement au TDM), instabilit hmodynamique
Indications de lantibiothrapie avant PL: Purpura fulminans, contre indications la PL, prise en charge hospitalire ne pouvant tre ralise
avant 90 minutes.

Combien de tubes , combien de gouttes? 4 tubes (60 gouttes)

Biochimie: 1 tube (10 gouttes par tube)
Bactriologie: 1 tube (10 gouttes par tube)
Anapath: 1 tube (10 gouttes)
Biologie molculaire:1 tube (30 gouttes) pour PCR mningo, HSV, entrovirus. Pour PCR mningo procdure: appel au 162 12
puis au biologiste de garde.

*Calcul de la probabilit dune mningite bactrienne: www.chu-besancon.fr/meningite/pabm_hoen_simple.htm

Robuste mme si antibiothrapie antrieure; peu de donne chez le diabtique; outil robuste daide la dcision
Signes de gravit :
Purpura, troubles de la conscience (jusquau coma), troubles neurologiques focaux, tat de mal convulsif, hypotension, pathologie sous-jacente
susceptible de se dcompenser, marbrures, toute situation qui impose le transfert en ranimation, troubles de la dglutition.
Allergie aux bta-lactamines
- Notion dallergie svre (=ATCD dme de Quincke ou hypersensibilit immdiate de type anaphylactique ) Fosfomycine 100 200mg/kg/j IV
lente (4gr en 4heures) + Vancocine 40-60 mg/kg/j en perfusion continue aprs dose de charge de 15mg/kg +/- Rifadine 10mg/kg x 2/j IV
- Notion dallergie non svre(= ni Quincke ni anaphylaxie immdiate): utilisation du Claforan selon les recommandations
Cas particulier des syndromes mnings chez les patients infects par le VIH : prvenir un des infectiologues du service (16212)

INFECTIONS RESPIRATOIRES BASSES

Antibiothrapie
Alternative
Posologie
Voie
Remarques
Dure
(allergie,
journalire dadministration
intolrance)

Diagnostic

Etiologie
bactrienne

Examens

Produit

Pneumopathie
pneumocoque
prouve

Streptococcus
pneumoniae

Si hmoc + et/ou
Ag urinaire pneumo +
et/ou PDP/LBA +

Clamoxyl

1gx3

IV PO

Pneumopathie
lgionelle
prouve

Legionella
pneumophila

Si Ag urinaire +
et/ou srologie +
et/ou PDP/LBA +

Ciflox

500 mg x 3
ou 400 mg x 3
10 mg/kg x 2

PO
IV
PO ou IV

Clamoxyl

1gx3

PAC non svre

sans comorbidit
9

PAC non svre

sujets
gs sans
comorbidit,
sujet adulte avec
comorbidit

S. pneumoniae
Mycoplasma
pneumoniae

Hmoc
Ag urinaire
pneumo

Rulid

S. pneumoniae
Haemophilus

Augmentin

PAC svre
(ranimation
exclue)

S. pneumoniae
Haemophilus
M. pneumoniae
L. pneumophila
C.Pneuoniae

Hmoc
Ag urinaires
pneumo
et lgionelle

Claforan
+
Erythrocine

Bronchite aige
sujet sain
Ou surinfection
BPCO
non svre,
expectoration
non purulente

Non bactrien
Viral

Aucun

Aucun

Surinfections
BPCO svres

S. pneumoniae
Haemophilus
BGN

PAC = pneumopathie aigu communautaire

Augmentin

150 mg x 2

Avis spcialis
16212

7j

Pyostacine
500mg
: 2cpX3/j

10 j

1gx3

PO ou IV

7j

12gx3

IV

7j

1 g x 3/j

IV

14j

1gx3

PO ou IV

Pyostacine
500mg
: 2cpX3/j

15-21j

PO

Hmoc
Ag urinaires
pneumo
et lgionelle

ECBC, GDS

7j

5 -7j

Claforan
1gx3/j
Ou
Rocphine
1g/j

Claforan
1gx3/j
Ou
Rocphine
1g/j

Dclaration
obligatoire,
+ rifadine si
grave

Pneumopathie
dinhalation,
noyade
Abcs
pulmonaire,
pleursie
purulente

Anarobies

Hmoc, ECBC

Augmentin

1gx3

IV

7j

S. pneumoniae
Anarobies,
BGN

Hmoc, LBA,
ponction pleurale,
drainage

Claforan
+
Flagyl

2 g x 3/j

IV

21j

500 mg x 3/j

IV puis PO

21j

Critres du score CRB 65

C : Confusion
R : Frquence respiratoire > 30 / mn
B : Pression artrielle systolique > 90 mm Hg
ou
Pression artrielle diastolique < 60 mm Hg
65 : Age > 65 ans*

Avis specialis
16212
Avis spcialis
16212

Conduite tenir
0 critre : traitement ambulatoire possible
> 1 critre : valuation lhpital

10

* Plus que l ge civil, lge physiologique - notemment chez les patients sans co-morbidit - est prendre en compte.

Facteurs de risques de pneumocoque

de sensibilit diminue la pniciline :

* Jeunes enfants en collectivit

* Prise dune bta-lactamine
dans les mois prcdents
* ATCD dotites moyennes
aigus ou de pneumopathie
* Hospitalisation rcente
* Infection par le VIH ou
immunodpression autre

INFECTIONS ORL
Antibiothrapie

11

Diagnostic

Etiologie bactrienne

Examens

Angine

Streptocoque

Streptotest

Sinusite
aigu ou
pousse
de sinusite
chronique

Haemophilus influenza (35%)

Pneumocoque (20%)
Moxarella catarrhalis (10%)
Anarobies
Staphylocoque aureus (rare)
Association de 2 germes
(15%) (pneumoque et
Haemophilus)

Prlvement
bactriologique
Si:
- chappement
thrapeutique
- rcidive prcoce
- sinusite
nosocomiale

OMA
purulente
enfant*

Pneumocoque
Haemophilus
Moxarella catarrhalis

Prlvement
bactriologique si:
chec

OMA adulte

Pneumocoque
Haemophilus
Moxarella catarrhalis

Hors
Prlvement
situation
bactriologique si:
Afssaps
- chec clinique
Augmentin
- rcidive prcoce

Ethmodite
du
nourrisson

Staphylocoque dor
Haemophilus influenza

Produit
Clamoxyl

Hors
situation
Afssapps:
Augmentin

Hors
situation
Afssaps:
Augmentin

Claforan

Posologie
Voie Dure
journalire

Alternative
(allergie,
intolrance)

Remarques

Zithromax 500 mg
x 1/j 3j
(enfant : 20 mg/kg/j)

1gx2

PO

6j

1gX3/j

PO

10j

80 mg/kg/j
en 3 prises/j

PO

<2
ans:10j
> 2 ans:
5j

Pdiazole 1 dose/kg
x 3/j

1gx3

PO

5j

Pyostacine
1 g x 3/j

100 mg/kg

IV

Cs ophtalmo

* Si pneumocoque de sensibilit intermdiaire ou diminue la pnicilline: Rocphine 50 mg/kg/j pendant

3 jours
Remarques :
LAFSSAPS cf page 8 a cible des situations o il ny a pas lieu de prescrire des antibiotiques.
La sinusite chronique est dfinie par la survenue de 3 pisodes dans lanne
Ces recommandations sont cibles sur lantibiothrapie; les soins locaux sont cependant FONDAMENTAUX
pour la gurison (lavages +++).Les antiinflammatoires strodiens en cure courte (prednisone 1 mg/kg/j 5 7
jours) peuvent tre associs au traitement antibiotique; les AINS nont pas fait la preuve de leur efficacit dans
cette indication. Le traitement de la cause est essentiel: voquer une origine dentaire sur une sinusite ftide
unilatrale (anarobies)
12

INFECTIONS CUTANEES ET DES TISSUS MOUS

Diagnostic

Etiologie
microbienne

Furoncle, anthrax

Staph dor

Imptigo

Staph dor,
strepto

Antibiothrapie
Examens
Aucun, sauf si
hospit rcente
ou pidmie en
collectivit:
plvt local pour
recherche de
SARM

produit

Posologie
journalire

Voie
Alternative (allergie,
dure
dadministration
intolrance)

Avis spcialis si
forme tendue chez ID

aucun
Aucun si
localis
Si svre:
Orbnine

Remarques

7j

Pyostacine
1g x 3

Antiseptique
local (btadine,
chlorhexidine)
Tt porte dentre
(intertrigo), VAT,
prophylaxie II
(contention veineuse)

1grx3

PO
Selon gravit
IV PO

10j

Pyostacine
1g x 3

13

Erysiple

Strepto A

Hmoc, sd infl

Clamoxyl

50mg/kg
en 3 prises

Cellulite
cervico-faciale

Strepto,
anarobies

Hmoc, sd infl, rx
sinus, panorex

Augmentin

1g x 3-4

IVPO

10j

Dalacine 600mgx3
+/- gentalline

Soins dentaires

Staphylococcie
maligne de la face

Staph dor

Hmoc, sd infl

Orbnine
+ Gentalline

1g x 4-6
3mg/kg

IVPO
IV

10j
3j

Vancocine
30-40mg/kg IVSE
+/- Gentalline idem

Urgence antibio
Objectif vanco

Fasciite
ncrosante
Abdo, prine,
thorax

Anarobies,
entrobactries,
strepto, staph

Hmoc, sd infl,
prop

Pipracilline
+ Flagyl
+ Gentalline

4g x 3-4
500mgx3
3mg/kg

IV
IV
IV

Avis spcialis
16212

Chirurgie en urgence

Ncrose
ischmique
humide (avec
dermohypodermite
pri-lsionnelle)

1521j
1521j
3j

plurimicrobien

Hmoc, sd infl,
prop

Augmentin

1g x 3-4

IV

1521j

Dalacine 600mg
x3

Pas dATB si ncrose

sche

Escarre

Etiologie non
infectieuse
Colonisation
plurimicrobienne

aucun

aucun

Plvt local si suspicion

BMR (pour dcision
isolement)

Ivermectine

Dsinfection
environnement
Biopsie cutane si
doute diagnostique

Gale

sarcoptes

aucun

200g/kg

1 prise unique

PO

Tt local: Sprgal

REMARQUES SUR LES INFECTIONS CUTANEES

La colonisation des plaies cutanes est en phnomne normal. La prsence de germes ne constitue pas une
indication au traitement: seule une infection avre doit tre traite.
Le prlvement cutan superficiel ne sert qu proposer un isolement en cas didentification de germes de sensibilit
diminue aux antibiotiques.
Le pied diabtique infect est frquemment associ une ostite et requiert un avis spcialis: des prlvements
bactriologiques profonds doivent prcder le traitement, tout en respectant lurgence de la situation. En cas
dinfection limite au tissu sous-cutan, il y a 3 mthodes possibles de prlvement profond: le curetage-couvillonage
profond de lulcre, la biopsie tissulaire, et laspiration laiguille fine. Lcouvillonage superficiel de la plaie nest
pas adapt la mise en vidence des bactries rellement responsables de linfection.
14

INFECTIONS DU TRACTUS DIGESTIF

Diagnostic

Diarrhe aigu
bactrienne

Etiologie
bactrienne
Salmonella
Shigella
Yersinia
Campylobacter

Sigmodite
diverticulaire

Examens

HC
Coproc
iono crat,
Srol,

Molcule

Posologie
journalire

Ciflox Ou
Oflocet

500mg x2
200mg x2

Rulid

150mg x2

C.difficile

Copro +
toxine

Flagyl

Entrobactries
Anarobies
entrocoques

HC, bilan
infla, TDM
abdo
Avis CHIR

Augmentin

Gentalline

Voie

Dure

Remarques
Alternative
(allergie, intolrance)

10j

ATB seulement si
diarrhe fbrile
>3 jours ou
- terrain fragile
- gravit

PO
14j

500mg x3

PO

10j

1g x 3-4

IV PO 3j 12j

3mg/kg

IV=IM

3j

1g x 3-4
IV
Augmentin
Si forme grave:
(Claforan ou 1g x3 1-2g IV=IM
Rocephine)

5j

- ATB si toxine
Vancocine 500mgx2 PO 10j - Isolement contact
Flagyl 500mgx3 IV
- retrait ATB
responssable

15

Colite pseudomembraneuse

ATB

Entrobactries
HC, bilan
Pritonite
communautaire
ANA
infla,
(appendicite,
entrocoques plvt pritoine
perforation)
plurimicrobien
Avis CHIR

Pancratite
aigu
Non complique

HC, bilan
infla
TDM dans
72h

Gentalline
Flagyl

3 mg/kg
500mg x 3-4

C3G (Claforan 1g x 3-4 IV

ou Rocephine) 1-2g IM 15j
Flagyl 500mg x 3 IV +
Gentalline id
Claforan 1gx3 Flagyl
500mgx3 5j

15j

IV=IM
3-5j
IV PO 15j

Ciflox IV 400mgx2 5j PO
750mgx2 10j Gentalline id
Flagyl id

Pri-opratoire
Forme grave
, chirurgie
incomplte

Pas dantibiothrapie
sans bactrio

Cholcystite
aigu simple

Infection des
voies biliaires
(angiocholite...)

Abcs du foie
(hors amibiase)

BGN

BGN, ANA

BGN, ANA,
entrocoques

HC, bilan
infla ECHO

Avis CHIR

HC, bilan
infla ECHO

Avis CHIR

Augmentin

Gentalline

(Claforan ou
Rocephine)
Gentalline
Flagyl

(Claforan ou
Rocephine)
Flagyl
+/- Gentalline

HC, bilan
infla
paracentse
ECHO

Rocephine
ou
Claforan

IVPO

3j 7j

3mg/kg

IV=IM

3j

1g x3 ou
1-2g
3mg/kg
500mg x 3-4

IV=IM
21j
IV=IM
5j
IV PO 5j 16j

1g x3 ou
1-2g
500mg x 3-4

IV=IM
10j
IV PO 5j 10j

3mg/kg

IV=IM

C3G (ClaforanRocephine)
IVIM (1g x 3-4 1-2g) 10j
+ Flagyl 500mg x3 IV 3j
PO 7j +
Gentalline id

ATB > J10

post-chirurgie

ATB 10j si drainage

4-8 semaines sans
drainage

3j

16

HC, bilan
infla, sro
amibiase
ECHO
+/-drainage

1g x 3-4

Infection
spontane
dascite

Helicobacter
pylori

BGN,
Streptococcus,
Entrococcus,
plurimicrobien

Zeclar
+
Amoxicilline

1g

IV PO 3j +10j

Augmentin 1g x 3

1g x 4
500 mg x2
1g x 2

PO

7j

Zeclar 500 mg x2 PO

Flagyl 500 mg x2 PO 7j

IPP double
dose J7

Remarques:
IPP = inhibiteur de la pompe protons
Toute diarrhe fbrile implique un isolement entrique
Lavis du chirurgien doit tre sollicit ds suspicion dune infection pritonale ou dun abcs profond

INFECTIONS GENITO-URINAIRES
Antibiothrapie
Diagnostic

Cystite aigu
symptomatique

Etiologie
bactrienne

Examens

E. coli,
entrobactries

BU

E. coli,
entrobactries

ECBU

Pylonphrite
aigu

E. coli,
entrobactries

ECBU, hmoc,
chographie
rnale,
uroscanner
si forme
complique

Urthrite,
cervicite
aigus

Gonocoque,
chlamydiae

Plvt local, PCR

chlamydiae

Cystite femme
enceinte

17

Salpingite aigu

chlamydiae,
Hmoc, plvt
gonocoque
endocol, urtre,
entrobactries
PCR chlam
strepto, ana

produit

Posologie
Voie
journalire dadministration

dure

Alternative
(allergie,
intolrance)

Remarques

PO

monodose

Furadantine
2cp x 3/j 7j

Evolution
favorable
ds 50%des cas
de faon
spontane

2cp x 3/j

PO

7j

Clamoxyl
Rocphine

A adapter en
fonction
antibiogramme

1g x 3
1g

IV
IV/IM

10j

Oflocet
Bactrim

Relais Oflocet
ou Bactrim PO
en fonction
antibiogramme

Rocphine
+ Zithromax

1g
1g (4 cp)

IM
PO

Monodose
monodose

Dpistage autres
IST, dpistage
partenaire

Rocephine
+Doxycycline
+ Flagyl

1g
100mgx2
500mgX2

IV puis PO
PO
PO

14j
21j

Cs gynco
Dpistage autres
IST

1gx3
1g

IV
IV ou IM

1g
1g (4 cp)

IV ou IM
PO

Hyperdiurse
seule
Ou Monuril

Furadantine

Claforan
ou Rocphine

Pylonphrite
aigu chez
lhomme,
prostatite
aigu

E. coli,
entrobactries

Hmoc, ECBU

Claforan
ou Rocphine

Orchipididymite
sujet jeune

gono, chlam

Hmoc, ECBU,
PCR chlam

Rocphine
+ Zithromax

3g

1421 j

monodose

Oflocet

Doxycycline si
chlamydiae

Relais Oflocet ou
Bactrim PO ds
antibiogramme

Cs urologique
Dpistage
autres IST

REMARQUES SUR LES INFECTIONS GENITO-URINAIRES

Dans cette indication, nous avons assist des rsistances bactriennes procupantes.
Lmergence de ces bactries rsistantes est li au msusage des antibiotiques (traitement des colonisations
urinaires, utilisations massive des fluoroquinolones).
Les fluoroquinolones ne sont plus utilises en premire intention du fait de la frquence des rsistances
( Escherichia coli communautaires >15%).
Les recommandations relatives aux mesures mettre en uvre pour prvenir lmergence des entrobactries
BLSE (Beta Lactamase Spectre Elargi) et lutter contre leur dissmination (HCSP fvrier 2010)comprennent
une diminution de la pression de slection des antibiotiques et la diminution de la transmission croise.
Effectivement la prvalence au CH de Perpignan du taux dE. coli BLSE est de 6% contre 1% lchelon
national.
18

Il ny a pas dindication un traitement antibiotique dans la bactriurie asymptomatique du sujet g. Le sujet

g a souvent une bactriurie asymptomatique qui ne doit pas tre prise pour une infection urinaire haute ds
lors quil a de la fivre.
Il ny a pas lieu de faire des BU, voire des ECBU chez les sujets porteurs de sonde urinaire (colonisation)

Infection urinaire complique: avec facteur de risque de complication

- toute anomalie organique ou fonctionnelle de larbre urinaire: rsidu, reflux, lithiase, tumeur, cathter
- certains terrains dfavorables: homme, enfant, sujet g, grossesse, diabte, immunodpression, insuf
rnale

INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES
Antibiothrapie
Diagnostic

Arthrite
septique aigu

19

Arthrite
septique postchirurgicale

Etiologie
microbienne

Produit

Posologie
Voie
Dure
journalire dadministration

Alternative
(allergie,
intolrance)

Relais PO
bithrapie
6 semaines fct
antibiogramme

Avis spcialis

Relais PO
bithrapie fct
antibiogramme,
dure>6semaines
Relais PO
bithrapie fct
antibiogramme,
dure 6 12
semaines

SASM,
strepto

Ponction,
hmoc, infla

Orbnine
+ gentalline

100mg/kg/j
3 mg/kg/j

IV
IV

SARM

Ponction,
hmoc, infla

Vancocine
+ rifadine

Charge : 1g
30-40mg/
kg/j
600mgx2

IVSE
IV=PO

5 jours
6
12
semaines

Vancocine
+ gentalline

30-40mg/
kg/j
3mg/kg/j

IVSE
IV

5 jours
6
12
semaines

Avis spcialis

Augmentin
+/gentalline

2gr puis
1grx3/j
3mg/kg/j

IV
IV

5 jours
post-op

Dalacine
600mgx3/j
+gentalline id

SARM

Fracture
ouverte
souille

BGN, SASM,
ana

Plvt per-op,
hmoc, infla

chirurgie avec
5 10
prlvements
profonds

Pas
dantibio

SASM= Staphylococcus aureus sensible la mticilline,

SARM=Staphylococcus aureus rsistant la mticilline

Remarques

Charge : 1g
Vanco 30-40mg/
kg/j
+ rifadine
600mgx2/j

5 jours
6
semaines

Reprise
chir prcoce

Ostite
chronique,
spondylodiscite,
infection sur
prothse

Examens

Avis spcialis

REMARQUES SUR LES INFECTIONS OSTEO-ARTICULAIRES

LOrbnine et le Bristopen par voie orale sont inefficaces dans les infections osto-articulaires, du fait dune
mauvaise biodisponibilit par voie orale ; ils doivent donc tre prescrits exclusivement par voie veineuse, en
traitement empirique initial.
Le traitement antibiotique dune arthrite septique nest pas une urgence vitale: il est impratif de sassurer que
les prlvements ont t faits et achemins au laboratoire avant de dbuter lantibiothrapie empirique.
La dure du traitement des arthrites septiques post-chirurgicales dpend de la prsence de matriel ou non dans
larticulation.

20

Les ostites chroniques ne ncessitent jamais une antibiothrapie en urgence : lurgence est darrter toute
antibiothrapie de faon pouvoir raliser des prlvements profonds (au moins 10 jours avant, au mieux 3
semaines).
Les spondylodiscites communautaires ncessitent un diagnostic et une prise en charge rapide, mais rarement
une antibiothrapie en urgence; la documentation bactriologique, indispensable avant tout traitement, peut tre
faite sur les hmocultures, ou sur une ponction sous scanner, si lintervention chirurgicale nest pas indispensable
sur le plan neurochirurgical.
Les infections osto-articulaires ncessitent une prise en charge concerte pluridisciplinaire, et une documentation
bactriologique obtenue par des prlvements profonds avant toute antibiothrapie.

NEUTROPENIES FEBRILES = URGENCE THERAPEUTIQUE

Diagnostic

Etiologie
bactrienne

Examens

Evaluation Risque
infectieux

Neutropnie
courte,faible
risque

BGN

Ambulatoire

BGN

Neutropnie
longue
risque lev

Staph
BGN

Si choc
pneumopathie,
suspicion de
Pseudomonas

Staph BGN

ECBU
Plvt local

Produit

Posologie
quotidienne

Voie

Augmentin
Oflocet

1g x3
200 mg x2

IV = p.o
p.o

Cefotaxime

1gX3/j

Tazocilline

4g x 3

IV

21

Hospitalisation

RP,
HC,
KT,

ATB

Suspicion de
Cooci G

portage connu
cellulite ncrotique
Une mucite
une voie centrale
suspecte
une colonisation
pralable
CG +
un usage pralable
de quinolones

RP,
HC,
KT,

ECBU
Plvt local

HC
Plvt local

Tienam
Amiklin

Protocole supra
selon gravit
Vancomycine

1g x 3
15 mg/kg
48-72 h

15 mg/kg
bolus
30mg/kg

IV

IV
IV 1
inj/j

Remarques
Dure

5 jours si
apyrexie ou
aucune tiologie
retrouve

R-valuation
J3

Jusqu PNN
500/mm3
Jusqu PNN
500/
mm3 Ou dure
adapte si
documentation

Idem

Idem
IVSE

Alternative
(allergie,
intolrance)

R-valuation
J3

Avis spcialis:
16212

R-valuation
J3

Avis spcialis
(16212)

Pas damiklin
si clairance
creat<50 ml/
min

Avis spcialis
(16212)

R-valuation
J3
Monitorage
taux
Surveillance
crat

: lymphomes, LLC et tumeurs solides.

: leucmie aigu, aplasie mdullaire, greffes de moelle, mylodysplasie PNN <100/mm3.
Risques levs de complications infectieuses: frissons, marbrures, dsaturation, insuffisance rnale, troubles
hmodynamique.
NEUTROPENIE FEBRILE = URGENCE VITALE A LADMINISTRATION DUN ANTIBIOTIQUE 1 h aprs admission
Df.: PNN< 500/mm3 et fivre (>38,5C ou >38C 2 reprises une heure intervalle)
Remarques:

22

Les examens complmentaires ne doivent pas retarder le dbut de lantibiothrapie: 2HC avt ATB suffisent.
Tout patient ayant eu une chimio dans le mois prcdent est un neutropnique jusqu preuve du contraire

GUIDE ANTIFUNGIQUE
Traitement

alternative

Commentaire

Candidmie
immunocomptent

Triflucan ou cancidas

Fungizone, Ambisome

Passer au Triflucan si Candida

fluco-S

Candidmie immunodprim

Cancidas

Triflucan, Vfend

Candidose dissmine,
profonde (or SNC, endocardite)

Triflucan

Ambisome

Suspiscion infection fungique,

ttt empirique neutropnique

Ambisome, Cancidas

Triflucan

Apres 4j de fivre persistante

malgr ttt antibiotique

Ambisome

Scanner thoracique
Ag aspergillaire X2/semaine
chez le neutropnique

23

Situation clinique

Aspergillose invasive

Vfend

Prophylaxie primaire
onco-hmatologie

Noxafil

Leishmaniose viscrale

Ambisome, Fungizone

Triflucan(fluconazole):800mg J1 IV puis 400mg/j IV

Ambisome:3 mg/kg/j IV
Fungizone:1mg/kg.j IV
Cancidas (caspofungine): 70mg J1 puis 50mg/j si<80kg ou 70mg/j si >80kg
Vfend (voriconazole):IV:6mg/kg/12h J1 puis 4mg/kg/12h, PO:200mgX2/j distance des repas
Noxafil (posaconazole): 200mgX3/j pendant le repas, idalement riche en graisses dosages indispensables

PALUDISME
Traitement
Diagnostic Etiologie Examens

Molcule

Malarone
Accs
palustre
simple

Plamodium Frottis-GE,
.falciparum antignmie

ou
Riamet

Accs
pernicieux
palustre

Quinimax
IV
Plamodium Frottis-GE,
.falciparum antignmie

Vibramycine

24
Accs
palustre non
falciparum

Accs
palustre
enfant

+/-

P. ovale,
vivax

Frottis-GE,
antignmie

Plamodium Frottis-GE,
.falciparum antignmie

Nivaquine

Halfan

Posologie

Voie Dur.

4 cp puis 4 cp H24
et 4 cp H48
(tot = 12 cp), repas
4 cp H0, H8,
H24, H36, H48 et H60
(tot= 24 cp 60h),
repas

2j
p.o
3j

16mg/kg IVSE sur 4h

charge
8mg/kg x3

IVSE
p.o

100mg x2

p.o

10mg/kg (2 j)5mg/
kg (1j)

8mg/kg x3 (6h
intervalle)

p.o

p.o

Alternative
(vomissements, allergie,
intolrance)

Remarques

Quinimax 8mg/kg x3 (MAXI 2g/j)

IVSEp.o 7 j
+/- Vibramycine(200 mg/j, 7j

Quinine per
os ds que
possible

Lariam 1500 mg (750-500-250

(6-8 h interv) J1

ECG
Pralable
Ranimation
Quininmie,
glycmie
Glucos 5%

7j
7j

1j

1j

Doute
= traitement

Lindication de la Primaquine
doit tre value par le tropicaliste

Lariam 8mg/kg x3 (6-8 h interv)

1j
Quinimax 8mg/kg x3

7j

Tout palu
est un falcip
sauf preuve
du contraire

Avis
spcialis

ECG
+ surv. cardio

Si retour Amazonie ou rgions frontire Thalande, Myanmar, Laos, Cambodge: Malarone, Riamet ou
Quinine + doxycycline 100 mg x 2/jour per os durant 7 jours
FGE H72, J7 et J28
Quininmie quotidienne pendant 72h (taux de 10 12mg/l)
pas de dose de charge si a dj reu: quinine, halofantrine ou mfloquine ou QTc allong
Chez la femme enceinte: quinine (+/- clindamycine). Malarone considrer si pas dalternative
Pas dindication reprendre une prophylaxie aprs traitement

TABLEAU DUTILISATION PRATIQUE DES ANTIBIOTIQUES

Spcialit

DCI

Dosage(s)

Prix
Unitaire

50 mg
250 mg
500 mg
1g

0.56
1.15
1.64
3.58

Mode
dadministration

IM-SC (sauf 1g)

Perfusion : 30-60min

Reconstitution
IM-SC = 1-2 ou 4ml EPPI
(50mg-250mg ou 500mg)
Perfusion = 100-200 ou 400ml NaCl
0.9% ou G5% (250mg, 500mg ou 1g)
Lgre coloration jaune normale

Conservation
(reconstitu)

12 heures <30C
10 jours entre +2
et +8C

25

AMIKLIN

Amikacine

AUGMENTIN
injectable

Amoxicilline +
ac. clavulanique

500 mg
1g
2g

0.65
0.61
1.33

IVL: 3 min
Perfusion: 30min

IVL = 20 ml dEPPI
Perfusion = 50 100ml NaCI 0.9% ou
Ringer

BACTRIM
injectable

Sulfamthoxazole
+ trimthoprime

400 mg

0.45

Perfusion: 60 min

Perfusion = diluer dans 100ml G5% ou

NaCl 0.9%

Non

CIFLOX injectable

Ciprofloxacine
(Pseudomonas)

200 mg
400 mg

1.36
1.94

Perfusion: 30 min
(60 min chez lenfant)

Prt lemploi

Date de premption

CLAFORAN

Cefotaxime

500 mg
1g
2g

0.54
0.51
0.77

IVL: 3-5 min

Perfusion: 20-60 min

IVL = 2 ou 4 ml dEPPI (suivant le dosage)

Perfusion = 50 250ml Na Cl 0.9% ou
G5% ou Ringer

CLAMOXYL
injectable

Amoxicilline

500 mg
1g
2g

0.30
0.42
0.74

DALACINE
injectable

Clindamycine

600 mg

2.61

IVL: 3-4 min, 1 g MAXI

Perfusion: 30-60 min,
2g MAXI
PSE: 6 heures MAXI
Perfusion: 30mg/min
MAXI

ERYTHROCINE
injectable

Erythromycine

1g

6.44

FORTUM

Ceftazidime
(Pseudomonas)

500 mg
1g
2g

FOSFOCINE

Fosfomycine

GENTAMICINE

IVL = 20ml dEPPI

Perfusion = 50 100ml NaCl 0.9% ou
G5%
PSE = Nacl 0.9%

Non

Non

Non

Perfusion = 50ml NaCl 0.9% ou G5%

Non

Perfusion: 60 min MINI

Perfusion = 20ml EPPI (exclusivement)

puis 250ml NaCl 0.9% ou G5%

24 heures T ambiante
15 jours entre +2 et +8C

0.94
1.50
2.31

IVSE
IVL: 3-5min
Perfusion: 20 min

IVL = 3 ml EPPI (1g) ou 10ml EPPI (2g)

Perfusion = 25 50ml NaCl 0.9% ou
G5% ou G10% ou Ringer

24 heures T <25C ou
7 jours entre +2 et +8C

1g
4g

6.64
18.73

Perfusion: 1 g/heure

Perfusion = dilution dans le solvant fourni

puis 250ml MINI de G5% ou NaCl 0.9%

Non

Gentamicine

80 mg

0.28

PAS SC!!(ncrose) IM
Perfusion: 30-60 min

IM = prt lemploi
Perfusion = 100 200ml Nacl 0.9%
ou G5%

Non

METRONIDAZOLE

Mtronidazole

500 mg

0.35

Perfusion: 60 min

Prt lemploi

Date de premption,
JAMAIS AU FRAIS

OFLOCET
injectable

Ofloxacine

200 mg

1.33

Perfusion: 30 min

Prt lemploi

Date de premption

ORBENINE
injectable

Cloxacilline

1g

1.33

Perfusion: 60 min

Perfusion = 100ml NaCl 0.9% ou G5%

Non

DCI

Dosage(s)

Prix
Unitaire

Mode
dadministration

Reconstitution

Conservation
(reconstitu)

PENICILLINE

Pnicilline G

1 MUI
5 MUI

4.09
3.27

IM, IVL: 3-5 min

Perfusion : 30-60 min

IM, IVL = 5ml dEPPI ou NaCl 0.9%

(G5% aussi pour IVL)
Perfusion = 50 100ml NaCl 0.9%
ou G5%

24 heures entre +2 et
+8C

PIPERACILLINE

Piperacilline

4g

2.05

IVL: 3-5 min

Perfusion: 30 min

IVL = 8 ml EPPI
Perfusion = 50 100ml G5%
ou NaCl 0.9%

Non

RIFADINE
Injectable

Rifampicine

600 mg

4.50

Perfusion: 90 min
MINI

Perfusion = 10 ml de solvant fourni

puis 250ml MINI de G5% ou NaCl 0.9%

Non

ROCEPHINEIV/SC

Ceftriaxone

0.52
0.59
0.62
1

IVL: 3-5 min

Perfusion: 5-15 min

IVL = 10 ml EPPI
Perfusion = 50ml NaCl 0.9% ou G5%
ou G10 %

TAZOCILLINE

Piperacilline +
Tazobactam

250 mg
500 mg
1g
2g
4g

Perfusion : 30 min

Perfusion = 20ml EPPI ou NaCl 0.9%

puis 50 100ml G5%

Non

TIENAM

Imipnme +
Cilastatine

500 mg

5.82

Perfusion: 20-30 min

(40-60 si dose 1g)

Perfusion = 100ml NaCl 0.9% ou G5%

ou G10% ou mannitol

Non

TOBRAMYCINE

Tobramycine

25 mg
75 mg

0.82
1.072

IM IVL: 3 min

Prt lemploi

Date de premption

TRIFLUCAN
Injectable

Fluconazole

200 mg
400 mg

2.18
2.25

Perfusion : 60 min
MINI

Prt lemploi

Date de premption

VANCOMYCINE
Injectable

Vancomycine

500 mg
1g

1.41
3

Perfusion: 3mg/kg/
heure MAXI

Perfusion = 19ml EPPI puis 50 100ml

NaCl 0.9% ou G5%

VFEND
injectable

Voriconazole
(molcule
onreuse hors
T2A)

24 heures T ambiante
96 heures entre +2 et
+8C

200 mg

136.12

Perfusion: 3mg/kg/
heure MAXI

Perfusion = 19ml EPPI puis 50 100ml

NaCl 0.9% ou G5%

24 heures entre +2 et
+8C si non dilu

250 mg
500 mg

1.41
1.53

Perfusion: 60 min
MINI

Perfusion = 100 250ml NaCl 0.9%

Pas de G5% SAUF si concentration
<5mg/ml

Non

Spcialit

26

ZOVIRAX
injectable

Aciclovir

6 heures T
ambiante

Attention : LES AMINOSIDES (gentamicine, amikacine, tobramycine) SONT CHIMIQUEMENT INCOMPATIBLES AVEC BEAUCOUP
DAUTRES PRODUITS, NOTAMMENT LES BETALACTAMINES.
Attention: les traitements flash monodoses ne sont pas dlivrs par la pharmacie et doivent tre prescrits en ambulatoire.