Versin 1.

Solicitud Asignacin por Embarazo

para Proteccin Social

USO EXCLUSIVO ANSES

Form.
PS.2.67
Frente

Cdigo Dependencia

UDAI

Solicitud

Trmite N

Acreditacin

Rubro 1 - Datos del Titular

CUIL

Aceptada

Rechazada

Declaracin Jurada de Datos Consignados

N de Documento

Apellido/s y Nombre/s
Correo Electrnico
Telfono de Contacto
Posee cobertura de Obra Social:

No

Si

Si Consigna SI. Indique Situacin:

Servicio Domstico

Monotributista Social

Trabajo de Temporada

Si Consigna "No". Presenta Inscripcin al Plan Nacer

Declaro bajo juramento que mi grupo familiar cumple con los requisitos establecidos en el Decreto
N 1602/09 y sus normas reglamentariaspara el cobro de esta Asignacin por Embarazo para Proteccin
Social y no estamos alcanzados por las incompatibilidades del Artculo 9 del mencionado decreto.
Datos del Representante Legal/Natural del Titular

Solo cumplimentar en el caso de que el Titular sea Menor de 18 Aos

N de Documento

CUIL
Apellido/s y Nombre/s

Firma del Titular / Representante o Impresin Dgito Pulgar Derecho

Aclaracin de Firma

Rubro 2 - Constancia Mdica para la Solicitud de la Asignacin por Embarazo para Proteccin Social
Fecha:

Semanas de Gestacin (entre 12 y 42 semanas):

Provincial

Nacional

Matrcula N:

Fecha Probable de Parto:

Apellido/s y Nombre/s del Profesional:

La cumplimentacin de este rubro acredita que la Titular se encuentra embarazada.
Lugar________________________________

Firma y Sello del Profesional Certificante

Rubro 3 - Acreditacin de Requisitos Mdicos del Embarazo

Indique lo que Corresponda Nacimiento
Control Integral del Embarazo

Interrupcin del Embarazo

Fallecimiento

Fecha:

(Controles Prenatales, Laboratorio, Ecografas, Inmunizaciones, Consejera)

Provincial

Nacional

Matrcula N:
Apellido/s y Nombre/s del Profesional:

Lugar y Fecha________________________________, ____/____/_______

Presenta la Inscripcin al Plan Nacer del recin nacido (Uso exclusivo de ANSES)

Firma y Sello del Profesional Certificante

Rubro 4 - Recepcin (Para Uso Exclusivo de ANSES)

Firma, Aclaracin y Legajo del Agente Interviniente

Fecha y Sello de Recepcin

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Versin 1.1

Solicitud Asignacin por Embarazo

para Proteccin Social

C onst ancia de Recepcin

Form.
PS.2.67
Uso Exclusivo ANSES

Solicitud

Trmite N
Acreditacin

CUIL

Aceptada

Rechazada
N de Documento

Apellido/s y Nombre/s

Ministerio de Trabajo,
Empleo y Seguridad Social

Firma, Aclaracin y Legajo del Agente Interviniente

Fecha y Sello de Recepcin

Form. PS.2.67 (Dorso)

Instrucciones para la Cumplimentacin

Rubro 1 - Datos de la T itular

En este rubro se debern consignar los datos de la mujer embarazada y si cuenta o no con cobertura de obra social.
En caso de que se consigne que posee cobertura de obra social, slo podr solicitar esta Asignacin en la medida que su situacin sea Monotributo
Social, Servicio Domstico o Trabajo de Temporada.
Documentacin a Presentar: (en caso de no poseer cobertura de Obra Social):
- Constancia de Inscripcin de la Titular al Plan Nacer (debiendo el operador de ANSES cumplimentar con una tilde el campo correspondiente).

Rubro 2 - Constancia Mdica para la Solicitud de la Asignacin por Embarazo

En este rubro el profesional certificante deber cumplimentar los campos y acreditar que la Titular se encuentra embarazada.
El tiempo de gestacin consignado por el profesional certificante no podr ser inferior a 12 semanas ni superior a 42 semanas.

Rubro 3 - Acreditacin de Requisitos Mdicos del Embarazo

Una vez finalizado el estado de embarazo, en este rubro el profesional certificante deber consignar si se produjo el nacimiento y/o fallecimiento del
nio la interrupcin del embarazo y la fecha en la que sucedi lo indicado.
El profesional certificante deber consignar con una tilde que a la titular se le efectu el Control Integral del Embarazo.
Documentacin a Presentar:
En caso de Nacimiento:
- Original y copia de la Partida o del Certificado de Nacimiento
- Constancia de Inscripcin del recin nacido al Plan Nacer (debiendo el operador de ANSES cumplimentar con una tilde el campo correspondiente)
- Original y copia del Documento Nacional de Identidad del recin nacido (opcional)
en Caso de Fallecimiento:
- Original y copia del Certificado de Defuncin
En caso de Interrupcin del Embarazo:
- La cumplimentacin de este rubro es requisito suficiente para su acreditacin

Rubro 4 - Recepcin

El operador de ANSES deber firmar, fechar y sellar la recepcin del formulario.

Informacin Importante

Profesional Certificante:
En caso de Nacimiento un mdico (tocogincologico, generalista, de familia) y/u obsttrica deber acreditar el cumplimiento del control integral del
embarazo. En caso de Interrupcin del Embarazo o Fallecimiento del recin nacido deber ser acreditado por un profesional mdico.
"El Control Integral del Embarazo" debe incluir al menos las siguientes prestaciones:
Carnet Perinatal: gua que debe utilizar la embarazada para constatar el control y cuidado de su embarazo el que le ser entregado por el profesional
mdico u obsttrico.
Calendario de controles prenatales completos: 5 controles prenatales con intervalos de al menos 1 mes.
Consejera integral en salud sexual y en el cuidado de la salud y la de su hijo/a.
2 ecografas.
En el segundo y anteltimo control prenatal: datos de serologa (VDRL, Hepatitis B, HIV, Chagas y Toxoplasmosis) y Hematocrito y Hemoglobina
(anemia).
El Esquema de Vacunacin en el embarazo incluye:
Vacuna antigripal: deber darse a todas las embarazadas en cualquier trimestre de gestacin.
Doble Adulto: de no contar con el esquema completo, o sea, si no se tiene una dosis registrada en los ltimos 10 aos, se debe dar una dosis.
El Esquema de Vacunacin en el puerperio incluye:
Vacuna antigripal: si no la recibi en el embarazo.
Doble adulto: de no contar con el esquema completo, o sea, si no se tiene una dosis registrada en los ltimos 10 aos, se debe dar una dosis.
Doble Viral o Triple Viral (en el post-parto): si no tiene registro de al menos 2 dosis de la vacuna despus del ao de edad o una dosis en la ltima
campaa, deber darse cualquiera de estas vacunas.
El Esquema de Vacunacin para el Recin Nacido incluye:
BCG antes del alta de la maternidad.
Hepatitis B antes de las 12 horas de vida.
EST E FORMU LARIO REVIST E CARCT ER DE DECLARACIN JU RADA, DEBE SER CU MPLIMEN T ADO EN LET RA IMPREN T A
SIN O MIT IR, EN MEN DAR N I FALSEAR N IN GN DAT O, SUJET AN DO A LOS IN FRACT O RES A LAS PEN ALIDADES PREVIST AS
EN LOS ART S. 172, 292, 293 Y 298 DEL CDIGO PEN AL PARA LOS DELIT OS DE EST AFA Y FALSIFICACI N DE DOCUMEN T O
PBLICO.
EL PAGO DE LA ASIGN ACIN POR EMBARAZO PARA PROT ECCI N SOCIAL SOLICIT ADA QU EDA CON DICIO N ADO AL
CU MPLIMIEN T O DE LOS REQUISIT OS EST ABLECIDOS EN LAS N O RMAS VIGEN T ES Y SIEMPRE QUE N O EX CEDAN DE 6
(SEIS) MEN SUALIDADES.

EST E FORMU LARIO REVIST E CARCT ER DE DECLARACIN JU RADA, DEBE SER CU MPLIMEN T ADO EN LET RA IMPREN T A
SIN O MIT IR, EN MEN DAR N I FALSEAR N IN GN DAT O, SUJET AN DO A LOS IN FRACT O RES A LAS PEN ALIDADES PREVIST AS
EN LOS ART S. 172, 292, 293 Y 298 DEL CDIGO PEN AL PARA LOS DELIT OS DE EST AFA Y FALSIFICACI N DE DOCUMEN T O
PBLICO.
EL PAGO DE LA ASIGN ACIN POR EMBARAZO PARA PROT ECCI N SOCIAL SOLICIT ADA QU EDA CON DICIO N ADO AL
CU MPLIMIEN T O DE LOS REQUISIT OS EST ABLECIDOS EN LAS N O RMAS VIGEN T ES Y SIEMPRE QUE N O EX CEDAN DE 6
(SEIS) MEN SUALIDADES.