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CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS

Es una clasificacin til slo si considera la severidad de la lesin del hueso y


sirve como base para el tratamiento y para la evaluacin de los resultados
Maurice E Mller
1. INTRODUCCIN:
La gravedad y la localizacin de la lesin son factores importantes que influyen en
la eleccin del cirujano y en resultado anatmico y funcional en el paciente del
tratamiento. Estos factores a menudo son catalogados segn la descripcin y
posterior clasificacin de fracturas y lesiones de tejidos blandos. En este captulo,
resaltamos la importancia y aplicacin prctica de sistemas de clasificacin de la
fractura. Las clasificaciones de las lesiones de tejidos blandos se presentan en el
captulo 1.6.
Los Sistemas de clasificacin de fractura tienen propsitos mltiples. Deben
facilitar la comunicacin entre los mdicos y ayudar a la investigacin y
documentacin. De relevancia clnica, deben tener un valor pronstico para la
evolucin de los pacientes y ayudar a los mdicos en la planificacin del manejo
de las fracturas. Sea la base de toda la actividad clnica, evaluacin y tratamiento,
investigacin y evaluacin, o aprendizaje y enseanza, deben ser datos de sonido:
bien montado, claramente expresados y fcilmente accesibles. Se han propuesto
mltiples sistemas de fractura clasificacin en ortopedia [1, 2, 3], pero slo un
pequeo nmero de ellos ha aceptado ampliamente en la prctica, un tal ser la
clasificacin AO de Mller de las fracturas, los huesos largos [4], y menos an los
que han superado la rigurosa prueba de validacin [5].
En sus inicios el grupo AO intent documentar todos los casos de fracturas
tratados por sus miembros.

El Control de calidad fue la razn principal de este esfuerzo desde el inicio


de trabajo del AO.

Haba una necesidad, durante esta fase pionera, para evaluar la eficacia y los
riesgos de lo que, en aquel momento, fueron vistos a menudo como mtodos muy
agresivos en el tratamiento de la fractura. Sin embargo, como el volumen de
informacin creciente se hizo evidente, era necesario encontrar algunos medios de
codificacin, para que los datos puedan ser fcilmente aadidos y extrados. Esto
signific el desarrollo de un sistema factible de clasificacin de fractura [6]. Por
supuesto, no era nuevo el concepto de la clasificacin de las fracturas. Por el
contrario, casi todos los tipos de fractura haban atrado por lo menos una
clasificacin propia, que era a menudo de considerable valor en la gestin real. Sin
embargo,

estas

agrupaciones

eran

generalmente

independientes

descoordinadas y no result muy til para las comparaciones entre los resultados
de los diferentes regmenes de tratamiento [3, 7]. Lo que se necesitaba era un
sistema de clasificacin que no slo sea aplicable universalmente sino tambin
universalmente aceptable. Maurice E Mller y sus asociados asumieron esta tarea
monumental y desarrollaron la clasificacin AO de Mller de las fractura en los
huesos largos.
La clasificacin AO de Mller ha sido varias veces publicada y titulada. Algunos de
sus elementos aparecieron en los primeros y segundos manuales de la AO. Su
primera versin completa se public en Francs como la clasificacin de la AO
(classifi cation AO des fractures) [8] y poco despus en ingls [4] la clasificacin
comprensiva de las fracturas (CCF), ambos por Mller et al., varios folletos tiles
que presenta un resumen de la clasificacin, as como la clasificacin en formato
de CD tambin han sido publicados. El sistema para los huesos largos se ha
ampliado por la adicin de clasificaciones para fracturas plvicas [9] y espinales
[10]. Otros sistemas, tales como fracturas de pie [11], todava se estn
desarrollando. La ltima publicacin completa impresa fue en 1996 en forma de un
suplemento al volumen 10 de la revista de Trauma Ortopedico [12], donde la
numeracin de los huesos ms pequeos fue ms completa. La Fundacin AO ha
establecido un Comit para mantener la calidad y consistencia de la clasificacin
AO/OTA de Mller. El trabajo en la clasificacin de fracturas en otras areas del

esqueleto aun contina, basados en los principios destacados en este captulo y


con nfasis en proveer evidencias cientficas validas.
Recientemente, una adaptacin de las clasificacin de fracturas de AO Mullerfracturas peditricas de huesos largos ha sido propuesta siguiendo la validacin
cientfica inicial [13] como se presenta en este captulo. Este captulo presenta los
principios de la aplicacin de la clasificacion de fracturas de AO Muller-para
huesos largos, y la reciente adaptacin hecha para fracturas en pediatra. Para los
sistemas de clasificacin de otras zonas esquelticas, los lectores deben consultar
las referencias presentadas en la ficha 1.5-1, as como los correspondientes
captulos de este libro. La codificacin de los huesos es el utilizado por la
ortopedia Trauma Association (OTA) [12], que se muestra en la figura 1.5-1.

Capitulo en este

Otras referencias

libro

relevantes

Escapula

6.1

15

Clavcula

6.1

Medula espinal

6.11

[10]

61

Regin plvica

6.4

[9]

62

Acetbulo

6.5

[9, 14]

Mano

6.3.4

[15]

34

Rodilla

6.7

Pie

6.10

[11]

91

Tercio medio facial

[16]

92

Mandbula

[17]

Cdigo

Regin/huesos

14

1 Algunas diferencias en la numeracin de algunos huesos entre la integral de y versiones OTA [12] de la clasificacin AO de Mller [4, 14] se
han resueltas Segn este consenso en 2005.
2 Proyectos para el desarrollo o revisin y validacin de las clasificaciones de la fractura en estas reas esquelticas se llevan a cabo como
parte de las actividades del AO Comit de supervisin de clasificacin.

Ficha 1.5-1 estructura de general de la clasificacin AO/OTA de Mller


(clasificacin de huesos largos exceptuada).

9. Huesos
craneomaxil
ofacial
15.
Clavcula
1.
Hme
ro

14.
Escpula

2.
Radio/cbi
to

7.
Mano

3.
Fmur/rt
ula

4.
Tibia/Pero
n

8. Pie

Figura 1.5-1 AO/OTA sistema de numeracin de la localizacin anatmica de una


fractura en tres segmentos de hueso (proximal = 1, diafisaria = 2, distal = 3).

2. FUNDAMENTOS PARA LA CLASIFICACIN DE LAS FRACTURAS DE


HUESOS LARGOS DE AO MULLER.

Cualquier sistema de clasificacin debe ofrecer competencia en la adquisicin,


almacenamiento y recuperacin de los datos; El Sistema de Mller proporciona un
marco en el que un cirujano puede reconocer, identificar y describir las lesiones de
huesos largos. El sistema ofrece un procedimiento no slo para documentar las
fracturas, sino que tambin ayuda a comprenderlas tanto en sus aspectos
biomecnicos como biolgicos.

El sistema se basa en terminologa bien definida, que permite al


cirujano describir sistemticamente la fractura tan detalladamente como
sea necesario para la situacin clnica. Esta descripcin es la clave para
la clasificacin y forma la base para el cdigo alfanumrico que permite
la investigacin y documentacin.

Si el cirujano est dispuesto a usar el mtodo en su totalidad, el primer objetivo


ser conocer lo que Muller ha llamado la esencia de la fractura. Es el atributo
que le confiere su identidad particular, lo que posibilita asignarle a un tipo
determinado o a otro. El desafo que enfrenta el cirujano es trasladar a palabras y
posteriormente los cdigos, lo que el cirugano piensa que son las caractersticas
principales de la fractura, que determinar su manejo y que resultado se podr
esperar con el tratamiento adecuado.
La clasificacin o diagnstico es un proceso continuo que depende de la
informacin disponible para el cirujano en cada momento. Slo cuando se recoge
toda la informacin sobre la fractura, la clasificacin es considerada completa y
concluida. Pero este no es el fin de su utilidad como la informacin clnica, sobre la
cual se construye, ayuda a los cirujanos para determinar el tratamiento. El
diagnstico se obtiene mediante la combinacin de la localizacin anatmica y la
morfologa de la fractura. Para cada fractura las respuestas a las preguntas
siguientes proporcionarn una descripcin detallada, as como un cdigo
alfanumrico de 5 elementos (Fig. 1.5-2). Consiste en una descripcin de la
ubicacin (segmento seo), seguida por el tipo de fractura y por ltimo las
caractersticas morfolgicas de la fractura.

Fig 1.5-2 estructura alfanumrica de la clasificacin AO de Mller de las fracturas


de huesos largos

Cada hueso largo importante (por ejemplo, hmero) y cada regin


anatmica especfica (por ejemplo, de la mano) as como cada regin de
hueso (segmentos) son nombradas y numeradas. Los huesos largos se
dividen cada uno en tres segmentos (Fig. 1.5 - 1). Las fracturas de cada
segmento de hueso se dividen en tres tipos, con una posterior
subdivisin en tres grupos y sus subgrupos, generando una
organizacin jerrquica en tradas.

Estos grupos y subgrupos luego se arreglan en un orden ascendente segn la


complejidad morfolgica de las fracturas, las dificultades asumidas en su
tratamiento y su pronstico percibido. En este captulo, la discusin de la
clasificacin se limita en gran parte a los huesos, segmentos, tipos y grupos, ya
que es lo que normalmente se necesita para la comunicacin y la aplicacin
clnica diaria.
2.2 Describir la localizacin de la fractura: los huesos y segmentos
Esta descripcin o diagnstico de la fractura debe permitir al cirujano realizar
decisiones racionales para el tratamiento y permiten comunicar sobre la lesin con
otros de manera lgica estandarizada. La descripcin y enumeracin de los
huesos ha sido decidido por Convenio y se convierte en evidentes en la Fig 1.51.1. El hueso se describe por su nombre anatmico, seguido por la localizacin de

la fractura en el hueso. Esta descripcin se traduce en los dos primeros nmeros


de un cdigo alfanumrico. Cabe sealar que los dos pares de huesos (radio y
cbito, tibia y peron) son cada uno considerados como un hueso largo:
1

Humero

Radio/cbito

Fmur

Tibia/peron

La identificacin de los respectivos segmentos necesitan un poco mas de


consideracin (Fig 1.5-3). Cada hueso largo tiene tres segmentos:
1

Segmento del extremo proximal

Segmento diafisiario

Segmento del extremo distal

La rotula y los segmentos maleolares (4) son excepciones de las fracturas en


adultos. En el segmento maleolar esto es debido a la particular relacin anatmica
a la tibia y la aceptacin universal de la clasificacin de fractura tobillo de Weber, y
por lo tanto se clasifica como el cuarto segmento de la tibia/peron.
Otros que en los nios, donde un hueso largo se divide en una difisis, dos
metfisis y dos epfisis (Fig. 1.5-4) (captulo 4.4:4.2.1), en adultos, la epfisis y la
metfisis se consideran un solo segmento. Por lo tanto, cada hueso largo adulto
tiene tres segmentos como se describi anteriormente. Para determinar los lmites
entre la difisis y los segmentos terminales, los segmentos son definidos por un
cuadrado cuyos lados tienen la misma longitud que la parte ms ancha de la
epfisis (excepciones: fmur proximal (31-) y malolo (44-), ver leyenda de la figura
1.5-3).
Para asignar cada fractura a un segmento, se determinar el centro de la fractura.
Para una fractura simple, esto es evidente ya que es el punto medio de una lnea
de fractura oblicua o espiral y una fractura transversal es evidente. Una fractura de
cua tiene su centro en la parte ms amplia de la cua o el punto medio de una
cua fragmentada cuando reducido. Para las fracturas complejas del centro bien
podra tener ser determinado despus de la reduccin cuando se determina la

amplitud de la fragmentacin. Esto puede obligar al cirujano a clasificar despus


del tratamiento, pero el hecho de que hay una fractura compleja generalmente
orienta la decisin de tratamiento. Una fractura intraarticular desplazada siempre
se clasificarn como de un segmento final independientemente de su tipo de
fractura diafisaria, puesto que la lesin articular es la ms importante para el
tratamiento y pronstico.

Fig 1.5-3 Localizacin anatmica de la fractura. La localizacin anatmica es


sealado por dos nmeros: uno para el hueso y para su segmento (cbito y radio,
as como la tibia y el peron se consideran un hueso). El segmento maleolar (44-)
es una excepcin. Los segmentos proximal y distal de los huesos largos se
definen por un cuadrado, cuyos lados tienen la misma longitud que la porcion ms
ancha de las epfisis (excepciones 31 y 44).

Fig 1.5-4 Estructura de general de la AO peditrico, clasificacin integral de


fracturas de huesos largos. Para ms detalles ver Slongo et al [13]. E = epfisis, M
= metfisis, D = difisis

La adaptacin de este sistema de fracturas peditricas considera caractersticas


de fractura pertinentes especficas (Fig. 1.5-4). La anatoma se relaciona con los
cuatro huesos largos y sus tres segmentos. La localizacin de la fractura, sin
embargo, se clasifica ms como epifisaria (E), metafisaria (M) o diafisaria (D). La
morfologa de la fractura est documentada por un cdigo del nio de tipo
especfico, un cdigo de severidad, as como un cdigo adicional de excepcin,
para el desplazamiento de fracturas especficas (captulo 4.4:4.2) [13].

2.3 Describir la morfologa de la fractura: tipos, grupos, subgrupos,


calificadores y modificadores
La morfologa de la fractura es descrita por definiciones precisas, permitiendo al
cirujano determinar el tipo, grupo y subgrupo.
Tipo
La descripcin de los tipos difiere entre las fracturas diafisiarias y fracturas del
segmento proximal o distal (Tab 1.5-2). Esta descripcin de los tipos de fracturas
son codificadas con tres letras: A, B y C. Para el hmero proximal, fmur proximal,
y las fracturas del segmento maleolar se aplican definiciones especiales (Tab 1.53)

Grupos y subgrupos
Una vez que se ha determinado el hueso y el segmento donde se localiza la
fractura, y reconocida como una de los tres tipos de fractura (A, B, C) , estas
pueden ser divididas en tres grupos para diferentes fracturas (Tab 1.5-4, 1.5-5)
Para requerimientos ms especializados estos grupos pueden ser divididos en tres
subgrupos, cada uno basado en la localizacin y la morfologa de la fractura.
El resultado comprende 27 subgrupos para cada segmento seo y 81 subgrupos
para cada hueso. En reas de particular complejidad ms subgrupos, conocidos
como calificadores, pueden ser aplicados. Estas eliminatorias pueden ayudar en la
planificacin del tratamiento o pueden ser importantes en predecir el resultado de
una fractura particular. Los calificadores se discuten en los captulos respectivos
de este libro.