FICHA DE ATENDIMENTO

INDIVIDUAL

e-SUS
Ateno Bsica

N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL*

CBO*

N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL

CBO

Cd. CNES UNIDADE*

DIGITADO POR:

DATA:

CONFERIDO POR:

FOLHA N:

Cd. EQUIPE (INE)*

DATA:*

N DO CARTO SUS DO PROFISSIONAL

CBO

TURNO

M T

2
N

M T

3
N

M T

4
N

M T

5
N

M T

6
N

M T

7
N

M T

8
N

M T

9
N

M T

10
N

M T

11
N

M T

12
N

M T

13
N

M T

N PRONTURIO

N CARTO SUS

Data de nascimento*

Dia / ms
Ano

Sexo*

Consulta Agendada Programada / Cuidado Continuado

Consulta Agendada
Demanda
Espontnea

Tipo Atendimento*

Local de atendimento* (ver legenda)

Escuta Inicial / Orientao

Consulta no Dia
Atendimento de Urgncia

Avaliao Peso (kg)

Antropomtrica Altura (cm)
Vacinao em dia?
Criana

DUM
Gestante

SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO

Aleitamento Materno (ver legenda)

Dia / Ms
Ano

Gravidez Planejada

SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO

Idade Gestacional ( Semanas )

Gestas Prvias / Partos
Ateno
Domiciliar Modalidade AD: 1, 2 ou 3 (ver legenda)
Asma
Desnutrio

Problema / Condio Avaliada*

Diabetes
DPOC
Hipertenso Arterial
Obesidade
Pr-natal
Puericultura
Puerprio (at 42 dias)
Sade Sexual e Reprodutiva
Tabagismo
Usurio de lcool
Usurio de outras drogas
Sade Mental
Reabilitao

AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD___ AD____

10

11

12

13

Hansenase
Dengue
DST
Cncer do Colo do tero
Cncer de Mama
Risco cardiovascular
CIAP2 - 01
CIAP2 - 02
CID10 - 01

Colesterol total

Creatinina

EAS/EQU

Eletrocardiograma

Eletroforese de Hemoglobina

Espirometria

Exame de escarro

Glicemia

HDL

Hemoglobina Glicada

Hemograma

LDL

Retinografia / Fundo de Olho com oftalmologista

Sorologia de Sfilis (VDRL)

Sorologia para Dengue

Sorologia para HIV

Teste indireto de antiglobulina humana (tia)

Teste da orelhinha

Teste de Gravidez

Teste do olhinho

Teste do pezinho

Ultrassonografia obsttrica

Urocultura

Outros
(SIA)

Exames Solicitados(S) e Avaliados (A)

Outros

Rastreamento

Problema /
Condio Avaliada*

Doenas
Transmissveis

N
Tuberculose

Se usou alguma PIC, indicar qual (ver legenda)

NASF/Polo

Ficou em Observao?

SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO SIM NO

Avaliao / Diagnstico
Procedimentos Clnicos / Teraputico
Prescrio Teraputica
Retorno para consulta agendada
Retorno p/ cuidado continuado/programado
Agendamento para Grupos

Encaminhamento Interno no Dia

Encaminhamento

Conduta*

Agendamento p/ NASF
Alta do episdio
Encaminhamento p/ Servio Especializado
Encaminhamento p/ CAPS
Encaminhamento p/ Internao Hospitalar
Encaminhamento p/ Urgncia
Encaminhamento p/ Servio de Ateno Domiciliar
Encaminhamento Intersetorial
Legenda:
Opo Mltipla de Escolha
Opo nica de Escolha (Marcar X na opo desejada)
Local de Atendimento: 01 - UBS 02 - Unidade Mvel 03 - Rua 04 - Domiclio 05 - Escola/Creche 06 - Outros 07 - Polo (Academia da Sade) 08 - Instituio / Abrigo
09 - Unidade prisional ou congneres 10 - Unidade socioeducativa
Aleitamento Materno: 01 - Exclusivo 02 - Predominante 03 - Complementado 04 - Inexistente
Modalidade de AD: Destinada a usurios com dificuldade ou impossibilidade fsica de locomoo at uma unidade de sade. AD1: usurios que necessitam de cuidados de
menor intensidade, devendo ser acompanhados regularmente pela equipe de ateno bsica. AD2: usurios que necessitam de cuidado intensivo, com visitas, no mnimo
semanais. AD3: usurio com os critrios de AD2 somados ao uso de suporte ventilatrio no invasivo, ou paracentese, ou dilise peritoneal.
PIC: 01 - Medicina Tradicional Chinesa 02 - Antroposofia aplicada sade 03 - Homeopatia 04 - Fitoterapia 05 - Termalismo/Crenoterapia 06 - Prticas corporais e mentais em PICs 07 - Tcnicas manuais em PICs 08 - Outros * Campo Obrigatrio

FAI/e-SUS AB v.1.3.0