TRAUMA ABDOMEN

Siapa yang bisa membayangkan pengaruh dari hasil penelitian Simpson pada tahun
1968 mengenai penanganan tanpa operasi yang sukses pada anak anak dianggap memiliki
cedera lien? Awalnya disarankan pada awal tahun 1950-an oleh Warnsborough, kepala bedah
umum di rumah sakit anak di Toronto, era penanganan tanpa operasi pada cedera lien dimulai
dengan laporan 12 anak yang diobati antara tahun 1956 dan 1965. Diagnosis cedera lien
dalam kelompok terpilih ini dibuat berdasarkan temuan klinis, bersama dengan pemeriksaan
laboratorium rutin dan foto polos. Perlu diingat bahwa laporan ini dilakukan sebelum adanya
Ultrasonografi (USG ), CT scan, atau pencitraan isotop.Konfirmasi selanjutnya dari cedera
lien pada satu anak yang diketahui tahun laparotomi kemudian pada suatu kondisi yang tidak
berhubungan ditemukan bahwa lien telah sembuh dalam dua bagian yang terpisah . Hampir
setengah abad kemudian, pengobatan standar hemodinamik pada anak dengan cedera lien
mengalami kestabilan dengan penanganan tanpa operasi, dan konsep ini telah berhasil
diterapkan untuk sebagian besar luka tumpul pada hepar, ginjal,dan juga pada pankreas.
Penanganan bedah sekarang normalnya berdasarkan pada tingkat pengetahuan mengenai
anatomi dan respon fisiologi dari anak-anak yang mengalami trauma. Rekan-rekan kami yang
merawat orang dewasa karena trauma secara perlahan-lahan mengakui keberhasilan ini dan
menerapkan banyak prinsip yang dipelajari dalam trauma pediatrik untuk pasien - pasiennya.
Mereka mengulas dari beberapa fakta mengenai trauma dimana sebagian besar menunjukkan
bahwa 8 % sampai 12 % dari anak-anak menderita trauma tumpul abdomen. Untungnya ,
lebih dari 90 % dari mereka bertahan hidup.
Meskipun trauma abdomen 30 % lebih banyak daripada trauma toraks , 40 % dari
trauma abdomen lebih kecil kemungkinannya untuk menjadi fatal. Jarangnya perlu untuk
dilakukan laparotomi pada anak-anak dengan trauma tumpul abdomen telah menciptakan
perdebatan mengenai peran ahli bedah anak dalam pengobatan mereka . Analisis terbaru dari
National Pediatric Trauma Registry ( NPTR ) dan Nasional Trauma Data Bank menekankan
sifat keseluruhan " bedah " pada pasien anak dengan trauma, dengan persentasi lebih dari
25% anak-anak yang terluka membutuhkan tindakan operasi. Jelasnya, seorang ahli bedah
trauma anak yang berkualitas yang akan menjadi koordinator ideal perawatan tersebut .
Beberapa ahli bedah memiliki pengalaman yang luas mengenai cedera organ padat
pada abdomen yang membutuhkan operasi segera. Sangat penting bahwa ahli bedah
membiasakan diri dengan algoritma pengobatan pada trauma abdomen yang mengancam
jiwa. Kontribusi penting lainnya dalam membuat diagnosis dan pengobatan pada anak-anak
dengan cedera abdomen dilakukan oleh ahli radiologi dan endoskopi. Resolusi dan kecepatan
1

computed tomography ( CT ) , kemampuan untuk mendeteksi secara cepat dengan alat

Focused Abdominal Sonography for Trauma ( FAST ) , dan intervensi perkutan , angiografi ,
dan intervensi endoskopi oleh anggota trauma tim pediatrik meningkatkan perawatan pasien
dan hasil yang lebih baik. Bab ini berfokus pada cedera tumpul secara umum dan aspek unik
dari perawatan pada anak-anak . Trauma Ginjal dan urogenital dibahas secara terpisah pada
bab 21.
Modalitas Diagnostik
Evaluasi awal pada anak dengan cedera akut mirip dengan pada orang dewasa. Foto
polos dari tulang belakang, leher, dada, dan panggul dilakukan setelah survei awal dan
evaluasi

dari ABC (jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi). Foto polos perut dilakukan

sebagai tambahan untuk evaluasi akut pasien anak dengan trauma. Dampak dari modalitas
pencitraan telah berkembang, prosedur pengobatan secara signifikan telah berubah pada
anak-anak yang dicurigai dengan trauma intra-abdomen. Identifikasi secara cepat pada cedera
yang berpotensi mengancam kehidupan sekarang dimungkinkan secara luas pada kebanyakan
anak-anak.
Computed Tomography (CT)
CT telah menjadi pemeriksaan pencitraan pilihan untuk mengevaluasi anak-anak yang
mengalami trauma karena beberapa keunggulan. CT sekarang mudah dilakukan di sebagian
besar fasilitas perawatan kesehatan, CT merupakan pemeriksaan non invasif, menggunakan
metode yang akurat untuk mengidentifikasi dan mengklasifikasi secara luas tentang trauma
abdomen, dan hal ini telah mengurangi kejadian laparotomi eksplorasi. CT dapat menjadi
sangat membantu dalam mendiagnosis cedera abdomen pada saat diintubasi, anak-anak
dengan trauma yang banyak.
Penggunaan kontras intravena sangat diperlukan, dan "dinamis" metode pemindaian
telah secara vaskular dan parenkim telah ditingkatkan secara optimal. Pentingnya pewarnaan
kontras pada anak-anak dengan trauma tumpul lien dan hepar terus menjadi pedebatan dan
dibahas kemudian dalam bab ini. CT kepala, jika diindikasikan, harus dilakukan pertama kali
tanpa kontras, untuk menghindari pendarahan otak yang tersembunyi. Kontroversi tetap
berlangsung mengenai manfaat kontras pada sistem pencernaan untuk diagnosis trauma
sistem gastrointestinal (GI) . Banyak penulis menyimpulkan bahwa CT dengan kontras pada
sistem pencernaan tidak membantu dalam

mendiagnosis trauma GI dalam penanganan

trauma akut dan dapat menyebabkan keterlambatan dalam diagnosis dan terjadinya aspirasi.
2

Tidak semua anak-anak dengan potensi trauma abdomen menjadi kandidat untuk
dilakukan pemeriksaan dengan CT. Trauma penetrasi sering memerlukan intervensi operasi
segera. Anak dengan hemodinamik yang tidak stabil seharusnya tidak dibawa keluar dari
ruang resusitasi untuk melakukan pemeriksaan CT. Anak-anak ini mungkin mendapat
keuntungan dari studi diagnostik alternatif, seperti bilas rongga abdomen atau FAST, atau
dilakukan operasi cito. Keterbatasan dari CT abdomen pada trauma adalah ketidakmampuan
untuk mengidentifikasi ruptur

usus. Dapat ditemukan beberapa penemuan tetapi tidak

mendukung diagnosis perforasi usus seperti pneumoperitoneum, penebalan dinding usus,

cairan intraperitoneum bebas, peningkatan dinding usus , dan dilatasi bowel. Perlu dicurigai
adanya trauma pada usus pada anak dengan cairan intraperitoneum tetapi tidak ada cedera
organ padat yang diidentifikasi pada CT. Diagnosis dan pengobatan cedera usus ditelaah
secara rinci nanti .
Sonografi Untuk Trauma
Pemeriksaan sonografi yang dilakukan untuk pemeriksaan awal pada trauma anak
saat ini sedang dievaluasi untuk menentukan penggunaan secara optimal . Pemeriksaan
kantong morrison, kavum douglas , panggul bagian kiri , termasuk anatomi rongga lien, dan
gambaran subxiphoid untuk memvisualisasikan perikardium merupakan pemeriksaan standar
4D dari FAST. Pemeriksaan di sisi tempat tidur mungkin menjadi pemeriksaan skrining cepat
yang baik, terutama pada pasien yang tidak stabil untuk melakukan CT scan abdomen.
Penelitian awal menemukan bahwa pemeriksaan dengan FAST dapat menjadi pemeriksaan
skrining yang sangat membantu pada anak - anak, dengan spesifisitas yang tinggi ( 95 % )
tetapi sensitivitas yang rendah ( 33 % ) dalam mengidentifikasi trauma usus. Namun,
kurangnya cairan bebas yang diidentifikasi tidak menjadi pengecualian adanya trauma. FAST
mungkin berguna dalam mengurangi jumlah pemeriksaan CT scan yang dilakukan untuk "
kemungkina cedera kecil. Penelitian kembali mungkin diperlukan , tergantung pada korelasi
klinis, dan temuan cairan bebas dengan sendirinya bukan merupakan sebuah indikasi untuk
dilakukan intervensi bedah . Sebuah meta - analisis baru-baru ini mengenai pemeriksaan
dengan FAST pada pasien anak dengan

trauma tumpul mengungkapkan sensitivitas

sederhana untuk hemoperitoneum. Para penulis menyimpulkan bahwa nilai FAST negatif
mungkin memiliki kemungkinan yang perlu dipertanyakan sebagai satu-satunya tes
diagnostik untuk menyingkirkan adanya cedera intra - abdomen. Seorang anak dengan
hemodinamik stabil dengan nilai FAST positif harus menjalani CT.

Bilas Peritoneum dan Laparaskopi Diagnostik

Diagnostic peritoneal lavage ( DPL ) telah menjadi andalan untuk evaluasi trauma
selama lebih dari 3 dekade . Namun, kegunaan dalam trauma pediatrik terbatas. Dikarenakan
90 % dari trauma organ padat tidak memerlukan intervensi bedah, temuan darah bebas di
dalam perut oleh DPL telah membatasi keadaan klinis secara signifikan. Ketidakstabilan
hemodinamik dan kebutuhan darah yang hilang merupakan penentu untuk dilakukan operasi
pada pasien dengan cedera organ padat dengan tidak adanya darah di dalam rongga perut.
Selain itu, kecepatan dan ketepatan CT lebih lanjut menurunkan indikasi untuk
dilakukan DPL dalam trauma pediatrik . Sensitivitas dan tingkat ketajaman pemeriksaan CT
dalam mendiagnosis cedera organ padat pada trauma duodenum, pankreas, dan usus terus
meningkat. Hal ini menyebabkan penurunan penggunaan DPL untuk evaluasi pasien dengan
temuan klinis trauma usus dan bukan merupakan diagnosis definitif pada CT. Dalam evaluasi
ini, kehadiran empedu, sisa makanan, atau bukti lain pada saluran pencernaan yang
mengalami perforasi merupakan tanda diagnostik. Literatur terbaru menyarankan bahwa
laparoskopi dapat mendiagnosa dan dalam beberapa kasus, memungkinkan penanganan
bedah definitif tanpa dilakukan laparotomi, yang akhirnya membatasi kegunaan DPL.
Sebagian besar penggunaan laparoskopi pada orang dewasa telah menunjukkan
peningkatan akurasi diagnostik, penanganan definitif terkait cedera, penurunan tingkat
laparotomi non teraupetik, dan penurunan yang signifikan dalam masa tinggal rumah sakit,
dengan pengurangan biaya perawatan. Tingkat kemudahan operasi secara langsung berkaitan
dengan keterampilan dokter bedah dalam melakukan laparoskopi dengan teknik yang lebih
baik dan keadaan stabilitas pasien. Pada Rumah Sakit Anak Illinois, lebih dari dua trauma
karena stang menyebabkan perforasi usus yang berhasil diobati dengan cara laparaskopi.
Seperti halnya operasi abdominal elektif, peran laparoskopi dalam penanganan trauma akan
meningkat secara substansial pada pusat pelatihan yang mengarahkana warga mereka untuk
menggunakan modalitas ini dan lebih banyak pusat pediatri yang akan melaporkan hasil
penelitian laparaskopi dalam penanganan trauma pada anak anak.
Trauma Organ Padat
Lien Dan hepar
Lien dan hepar adalah organ yang pada umumnya mengalami trauma tumpul
abdomen, dengan masing masing mencakup sepertiga dari jumlah trauma. Penanganan non
operatif pada anak anak dengan trauma lien yang terisolasi dan trauma pada hepar secara
keseluruhan berlangsung sukses dan sekarang merupakan standar penanganan; meskipun, di
4

sini terdapat berbagai variasi dari sejumlah penanganan yang dilakukan oleh seorang bedah
anak.
Kontroversi terjadi mengenai kegunaan penilaian dengan CT dan penggunaan kontras
sebagai penentu hasil pada trauma hepar dan lien. Beberapa penelitian terbaru melaporkan
7 % sampai 12 % penggunaan kontras pada anak-anak dengan trauma tumpul lien. Tingkat
operasi pada kelompok dengan kontras mendekati atau melebihi 20 %. Para penulis
menekankan bahwa hasil CT mengkhawatirkan tetapi kebanyakan pasien masih bisa
disembuhkan dengan sukses tanpa operasi. Peran dan dampak embolisasi karena angiografi
pada orang dewasa masih diperdebatkan dan masih harus dikaji pada trauma lien pada anak.
Studi retrospektif pertama telah menemukan embolisasi angiografikaman dan efektif pada
anak-anak, namun, kriteria pemilihan tidak dijelaskan.
The American Pediatric Surgical Association ( APSA ) Komite Trauma menganalisis
data dari banyak institusi kontemporer pada 832 anak yang dirawat tanpa dilakukan operasi
di 32 rumah sakit di Amerika Utara pada tahun 1995-1999. Pedoman mengenai perawatan di
unit perawatan intensif ( ICU ), lama tinggal di rumah sakit, penggunaan radiologi untuk
tindak lanjut, dan pembatasan aktivitas fisik pada anak dengan keadaan klinis yang stabil
dengan trauma lien dan hepar ( nilai CT I sampai IV ) didefinisikan berdasarkan analisis ini.
Pedoman kemudian diterapkan secara prospektif pada 312 anak dengan trauma hepar atau
lien yang dirawat tanpa operasi di 16 rumah sakit pada tahun 1998-2000. Pasien dengan luka
ringan lainnya, seperti dislokasi, fraktur non comminuted atau cedera jaringan lunak,
dimasukkan selama cedera terkait tidak mempengaruhi variabel dalam penelitian. Para pasien
dikelompokkan berdasarkan tingkat keparahan cedera yang ditetapkan oleh penilaian CT.
Pemenuhan pedoman yang diusulkan berdasarkan analisis atas usia , organ yang mengalami
cidera, dan tingkat cedera. Semua pasien diamati selama 4 bulan setelah cedera. Hal ini
penting untuk menekankan bahwa panduan ini diusulkan berdasarkan asumsi stabilitas
hemodinamik. Tingkat yang sangat rendah dari pemindahan dokumen operasi mengenai
stabilitas pasien penelitian. Tingkat spesifisitas pemenuhan pedoman adalah 81 % untuk
perawatan di ICU, 82 % untuk masa tinggal di rumah sakit, 87 % untuk radiologi tindak
lanjut , dan 78 % untuk pembatasan aktivitas . Ada peningkatan yang signifikan sesuai dari
tahun 1 ke tahun 2 untuk perawatan di ICU ( 77 %dibandingkan 88 % , P < 0,02 ) dan
pembatasan kegiatan ( 73 % vs 87 % , P <0,01 ). Tidak ada perbedaan dalam kepatuhan
sesuai usia, gender, atau trauma organ.
Penyimpangan dari pedoman itu merupakan pilihan dokter bedah pada 90% kasus dan
10% pada pasien yang terkait. Enam pasien ( 1,9 % ) yang diterima kembali, meskipun tidak
5

ada operasi yang diperlukan. Di bandingkan dengan 832 pasien yang dipelajari sebelumnya,
312 pasien dikelola secara prospektif oleh pedoman yang telah diusulkan mengalami
penurunan yang signifikan pada perawatan di ICU ( P < 0,0001 ), lama perawatan di rumah
sakit ( P < 0,0006 ), Radiologi tindak lanjut ( P < 0,0001 ), dan interval pembatasan aktivitas
fisik ( P < 0,04 ) dalam setiap klasifikasi dari trauma.
Dari data tersebut, dapat disimpulkan bahwa penggunaan pedoman pengobatan
tertentu berdasarkan tingkat keparahan cedera yang dihasilkan dalam manajemen pasien,
peningkatan penggunaan sumber daya , dan validasi keamanan pedoman. Penurunan secara
signifikam masa perawatan di ICU, masa tinggal di rumah sakit , radiologi lanjutan, dan
pembatasan kegiatan dicapai tanpa gejala sisa yang merugikan bila dibandingkan dengan data
penelitian retrospektif. Pendulum terus berayun ke arah berkurangnya rawat inap anak-anak
dengan cedera pada hepar atau lien. Studi retrospektif dan prospektif menunjukkan bahwa
pedoman APSA untuk lamanya rawat inap di rumah sakit dapat dikurangi lebih jauh lagi.
Penulis dari Rumah Sakit Anak Arkansas melaporkan bahwa protokol yang disingkat
berdasarkan keadaan hemodinamik sementara ketika penilaian CT karena trauma" disorot "
pada 101 pasien dengan trauma lien terisolasi atau kerusakan hepar. Protokol mereka
menghasilkan penurunan yang signifikan dalam lama rawat inap ( 3,5 vs 1,9 hari , P <0,001)
dari yang diperkirakan oleh pedoman APSA .
Keputusan menghadirkan ahli bedah untuk melakukan operasi lien atau hepar yang
terbaik berdasarkan bukti kehilangan darah secara terus menerus, seperti tekanan darah
rendah, takikardia, penurunan output urin, dan penurunan hematokrit tidak responsif terhadap
pemberian kristaloid dan transfusi darah. Tingkat keberhasilan pengobatan non operatif
terhadap trauma tumpul lien dan hepar sekarang melebihi 90 % di sebagian besar pusat
trauma pediatri dan trauma pada orang dewasa dengan komitmen yang sama pada pasien
pediatri. Sebuah studi pada lebih dari 100 pasien dari NPTR menunjukkan bahwa tindakan
non operatif pada trauma lien atau hepar bahkan diindikasikan pada pasien dengan cedera
kepala jika keadaan hemodinamika pasien stabil. Intervensi operasi pada trauma tumpul lien
atau hepar adalah serupa dengan dan tanpa terkait dengan cedera kepala tertutup.
Tidak mengherankan, pelayanan untuk pasien trauma dewasa telah melaporkan bahwa
angka tingkat kelangsungan hidup untuk pasien trauma anak sangat baik, namun sebuah
analisis dari penanganan untuk cedera lien dan hepar mengungkapkan tingkat yang
mengkhawatirkan pada penanganan dengan tindakan operasi.
Perbedaan ini dalam tingkat operasi menekankan pentingnya menyebarluaskan
pedoman yang efektif , karena mayoritas anak-anak yang mengalami cedera serius dirawat di
6

luar dari pusat trauma pediatri. Mooney dan Forbes meninjau fakta dari New England
Pediatric Trauma pada tahun 1990-an dan diidentifikasi 2.500 anak-anak dengan cedera lien .
Dua pertiga yang diobati oleh dokter bedah trauma non pediatri, dan dua pertiganya lainnya
dirawat di pusat - pusat non trauma. Setelah diijinkan untuk meneliti beberapa pasien dan
rumah sakit yang terkait variabel, penulis menemukan bahwa risiko operasi berkurang
setengah ketika seorang ahli bedah dengan pelatihan pediatri memberikan perawatan bagi
anak-anak dengan cedera lien. Dalam review serupa dengan menggunakan Kids inpatient
database ( KID ) pada tahun 2000, Mooney dan Rothstein menemukan bahwa meskipun
dilakukan penyesuaian untuk rumah sakit dan pasien spesifik variabel, dimana anak-anak
dirawat di rumah sakit umum dewasa memiliki kesempatan lebih besar 2,8 ( P < 0,003 ) , dan
mereka yang dirawat di rumah sakit umum dengan unit pediatri memiliki kesempatan lebih
besar 2,6 ( P < 0,013 ), menjalani splenektomi dibandingkan dirawat di sebuah rumah sakit
anak yang berdiri bebas.
Beberapa penelitian baru-baru ini memberikan dasar untuk memperhatikan secara
berkelanjutan mengenai perbedaan pengobatan pada anak-anak dengan trauma tumpul lien.
Dengan menggunakan data data dalam jumlah besar dan disesuaikan dengan resiko, studi
ini menunjukkan bahwa perbedaan tersebut terjadi secara substansial dan berkelanjutan
secara regional dan nasional.
Todd dan kawan kawan menganalisis Healthcare Cost and Utilization Projects
National Inpatient Sample ( HCUP - NIS ), yang berisi sampel pengeluaran dari 1.300 rumah
sakit di 28 negara (mewakili 20 % dari seluruh pengeluaran rumah sakit di Amerika Serikat ).
Anak-anak dengan cedera lien dirawat dirumah sakit di pedesaan memiliki rasio odds untuk
resiko dilakukan laparatomi sebesar 1,64 ( 95 % CI , 1,39-1,94 ) bila dibandingkan dengan
mereka dirawat di sebuah rumah sakit di perkotaan. The APSA pada hasilnya
membandingkan pengobatan cedera lien pediatri menggunakan data yang berbeda dari empat
negara. Para penulis menemukan rasio risk-adjusted odds untuk laparotomi dari 2,1
( 95 % CI , 143,1 ) ketika membandingkan perawatan di pusat-pusat non trauma dengan pusat
yang mempunyai ahli trauma. Mooney dan kawan - kawan mengulas lebih dari 2.600 anakanak dengan cedera lien dari data New England Pediatric Trauma dan menemukan bahwa
pasien traumayang sama yang dirawat oleh ahli bedah non pediatri memiliki rasio odds risiko
disesuaikan dengan laparotomi dari 3,1 ( 95 % CI , 2,3-4,4 ) bila dibandingkan dengan
mereka yang dirawat oleh ahli bedah anak. Dua studi terakhir menemukan kesenjangan yang
lebih besar ketika membandingkan pengobatan anak-anak dengan cedera lien kontras dengan
orang-orang dengan beberapa luka.
7

Bowman dan kawan - kawan menggunakan data dari Kids Inpatient database (KID
2000) dari Healthcare cost and Utilization Project, yang didukung oleh Badan Penelitian
Kesehatan dan kualitas. Data administrasi ini merupakan 80% sampel dari kelahiran baru dari
2784 rumah sakit pada 27 negara ( 2,5 juta kelahiran). Para penulis menemukan rasio odds
risiko disesuaikan dengan laparotomi sekitar 5.0 ( 95 % CI , 2,2-11,4 ) ketika dibandingkan
dengan perawatan di rumah sakit umum dan rumah sakit anak-anak pada pasien anak dengan
Cedera lien. Davis dan kawan kawan meninjau di 175 rumah sakit di Pennsylvania dan
menemukan rasio odds risiko untuk laparotomi menjadi 6,2 ( 95 % CI , 4.4menjadi 8,6 )
ketika perawatan di pusat-pusat trauma dewasa dibandingkan pusat trauma anak. Meskipun
studi ini menunjukkan perbedaan dalam proses perawatan, data administrasi tidak mudah
menyebabkan penyesuaian risiko untuk perbedaan status fisiologis pada presentasi, terutama
pembatasan potensial.
Sims dan kawan kawan meneliti 281 ahli bedah ( 114 anak,167 dewasa ) tentang
perlakuan mereka terhadap anak-anak dengan cedera organ padat ( SOI ). Untuk semua
skenario klinis, ahli bedah dewasa lebih mungkin untuk melakukan operasi atau melakukan
prosedur radiologis daripada rekan-rekan mereka di pediatri risiko relatif [ RR ] : 8.6 dengan
cedera organ padat terisolasi , P < 0,05; 14,8 SOI dengan beberapa cedera organ padat, P <
0,001; 17,9 cedera organ padat dengan pendarahan intrkranial, P < 0,0001 ). Ahli bedah
dewasa juga lebih mungkin untuk mempertimbangkan setiap kemungkinan kegagalan (13,3
% vs 1,2 % , P < 0,01 ) dan memiliki ambang perpindahan jauh lebih rendah.
Pentingnya data ini selanjutnya diperkuat oleh faktabahwa mayoritas ( 68 % sampai
87 % ) dari pasien anak-anak dirawat di fasilitas atau oleh dokter dengan kemungkinan lebih
tinggi untuk dioperasi. Sebaliknya , Stylianos dan kawan kawan menemukan bahwa hampir
dua pertiga dari anak-anak dengan cedera lien dirawat di institusi dengan keahlian
trauma.Pusat trauma memiliki tingkat kemungkinan operasi yang lebih rendah untuk pasien
dengan cedera yang banyak ( 15,3 % vs 19,3 % , P < 0,001 ) dan orang-orang dengan cedera
yang tersembunyi (9,2 % vs 18,5 % , P < 0,0001 ) bila dibandingkan dengan pusat non
trauma. Tingkat operasi di pusat trauma dan pusat non trauma melebihi keputusan yang telah
ditentukan APSA untuk semua anak dengan cedera lien ( 3 % sampai 11 % ) dan mereka yang
cedera lien tersembunyi ( 0 % hingga 3 % ).
Hingga kini pusat - pusat trauma dan negara yang berhubungan dengannya atau
sistem trauma regional mungkin merupakan target rasional untuk penyebaran pedoman
trauma pediatri dan ketetapan saat ini. Penerapan secara luas pedoman APSA yang ada untuk

cedera lien harus mendorong kesesuaian perawatan dan menghasilkan penurunan intervensi
operasi dan mengurangi penggunaan sumber daya.
Kegagalan manajemen non operatif ( NOM ) dapat menyebabkan konsekuensi serius ,
karena itu pemilihan pasien adalah penting. Dua ulasan multi institusi baru-baru ini berusaha
untuk mengevaluasi garis waktu dan karakteristik pasien yang gagal dalam manajemen non
operatif. Di sana ada 120 operasi dari 1813 ( 6,6 % ) anak-anak dengan cedera organ padat
dalam rata - rata waktu 2,4 jam dengan 90 % dari pasien yang menjalani operasi dalam waktu
24 jam. Pasien pediatri yang menderita trauma pada pankreas lebihcenderung gagal dalam
manajemen non operatif odds ratio [ OR ]7.49 , 95 % CI , 3,74-15,01 dibandingkan dengan
mereka yang menderita trauma lainnya . Para pasien yang gagal mempunyai skor keparahan
cedera yang lebih tinggi ( ISS ; 28 17 ) dibandingkan dengan mereka yang menjalani
manajemen non operatif dengan sukses ( 14 10 , P < 0,001 ). Pasien denga cedera kepala
berat ( Glasgow Coma Scale [ GCS ] = 8 ) memiliki tingkat kegagalan yang lebih tinggi
untuk manajemen non operatif ( OR 5.09 , 95 % CI , 3,04 - 8.52 ) . Faktor yang terkait
dengan peningkatan tingkat kegagalan termasuk mekanisme cedera yang berhubungan
dengan motor, cedera pankreas tersembunyi, lebih dari satu cedera organ padat dan kerusakan
organ padat grade 5. Waktu kegagalan manajemen non operatif memuncak pada 4 jam dan
kemudian menurun selama 36 jam dari awal. Jadi evaluasi bedah dilakukan terus menerus
dan observasi selama dirawat di rumah sakit diperlukan untuk membatasi morbiditas dan
mortalitas pasien trauma pediatri.
Ringkasan
Jika perawatan yang optimal tersedia di pusat - pusat di luar penyedia pelayanan
pediatri tersier, penyedia pelayanan kesehatan di lingkungan ini perlu menilai kembali
pendekatan mengenai penanganan trauma lien pada anak, faktanya bahwa tingkat operasi saat
ini 4 sampai 6 kali lebih rendah untuk anak-anak dengan cedera lien yang ditangani oleh ahli
bedah anak di fasilitas anak daripada di lingkungan lainnya. Ini adalah tugas dari bagian
trauma pediatri untuk melakukan pekerjaan yang lebih baik dalam mendidik rekan dalam
penanganan trauma dipusat trauma non pediatri mengenai perawatan yang optimal dari
pasien anak dengan trauma lien , sehingga hasilnya tidak terbatas pada pusat - pusat yang
terpilih. Fokus program pendidikan dan pedoman manajemen berdasarkan bukti pada pusat
-pusat dengan tingkat splenektomi yang tinggi mungkin menjadi langkah berikutnya untuk
meningkatkan tingkat penyimpanan. Meskipun dampak kematian di rumah sakit mungkin
tidak relevan akhir akhir ini, dikarenakan jarang terjadi, pasien tersebut mempunyai resiko
9

yang tinggi yang meliputi sepsis pasca splenektomi dan komplikasi yang berhubungan
dengan laparatomi, seperti adanya perlengketan pada obstruksi usus dan hernia insisional.
Ahli bedah trauma dewasa yang merawat anak-anak yang cedera harus
mempertimbangkan perbedaan anatomi, imunologi, dan fisiologi antara pasien trauma
pediatri dan dewasa dan tidak menggabungkan perbedaan-perbedaan ini dalam protokol
pengobatan mereka. Perhatian terutama terkait dengan risiko potensial yang meningkat akan
kebutuhan transfusi, cedera yang saling berhubungan, dan peningkatan lama rawat inap di
rumah sakit. Setiap perhatian ini harus ditunjukkan tanpa mempertimbangkan jasa.
Hubungan Trauma Abdomen
Para pendukung intervensi bedah untuk trauma lien menunjukkan kekhawatiran
mereka jika trauma abdominal tidak dilakukan operasi segera. Morse dan Garcia melaporkan
keberhasilan manajemen non opretaif pada 110 dari 120 anak (91%) dengan trauma tumpul
lien, di antaranya 22 (18%) telah dikaitkan dengan trauma abdomen. Hanya 3 dari 120 pasien
tersebut (2,5%) megalami trauma GI, dan masing masing telah dilakukan tindakan
celiotomi secara dini untuk sebuah indikasi tertentu. Tidak ada morbiditas dari trauma yang
tidak diketahui atau tertundanya operasi. Demikian pula, tinjauan dari NPTR dari tahun 19881998 mengungkapkan 2.977 pasien dengan trauma abdomen viseral, hanya 96 (3,2%) yang
memiliki hubungan dengan rongga viseral. Tingginya tingkat trauma abdomen yang diamati
pada pasien yang mengalami trauma karena diserang dan pada mereka dengan beberapa
cedera visceral atau trauma pankreas. Perbedaan mekanisme terjadinya trauma dapat
menjelaskan kejadian yang jauh lebih rendah dari trauma abdomen pada anak-anak terkait
dengan trauma lien. Tidak dibenarkan untuk melakukan eksplorasi celiotomi semata-mata
untuk menghindari bertambah beratnya trauma terkait pada anak-anak.
Komplikasi Dari Penanganan Non Operatif
Protokol pengobatan Non operatif telah menjadi standar penanganan untuk
kebanyakan anak-anak dengan trauma tumpul hepar dan lien sejak 3 dekade yang lalu.
Pengalaman ini telah memungkinkan kita untuk mengevaluasi baik manfaat dan risiko yang
disebabkan oleh manajemen non operatif. Dasar bagi keberhasilan manajemen non operatif,
awalnya adalah penghentian pendarahan secara spontan. Tingkat perpindahan pada anak-anak
dengan trauma lien yang tersembunyi atau trauma hepar kurang dari 10%, membenarkan
berkurangnya kehilangan darah pada sebagian besar pasien. Anekdot langka yang
melaporkan tertundanya perdarahan secara signifikan akan merugikan hasil setelah terjadinya
10

cedera organ padat terus muncul dan menyebabkan kekhawatiran. Shilyansky dan kawan kawan melaporkan dua anak dengan perdarahan yang tertunda selama 10 hari setelah terjadi
trauma tumpul pada hepar. Kedua anak mengeluhkan kuadran kanan atas yang keras dan
nyeri pada bahu kanan meskipun tanda-tanda vital normal dan hematokrit normal. Para
penulis merekomendasikan untuk terus melakukan observasi di rumah sampai gejala hilang.
Kejadian tertundanya pendarahan setelah trauma tumpul lien adalah 1 ( 0.33 % ) pada 303
anak yang dilaporkan dari rumah sakit anak di Toronto dan mengakibatkan kematian.
Kejadian langka seperti ini merupakan sebuah peringatan ketika menentukan batas aman
minimum sebelum melakukan kegiatan yang tidak terbatas.
Penelitian mengenai pencitraan secara rutin telah mengidentifikasi pseudokista dan
pseudoaneurisma yang diikuti oleh trauma lien. Pseudoaneurisma lien sering kali tidak
menimbulkan gejala dan tampaknya telah menghilang setelah beberapa waktu. Kejadian
sebenarnya sangat terbatas, pseudoaneurismalien pasca trauma tidak diketahui, karena
pencitraan rutin sebagai tindak lanjut setelah penanganan non operatif sukses sebagian besar
telah ditinggalkan. Setelah diidentifikasi, sebenarnya risiko lien pseudoaneurisma pecah juga
belum jelas. Angiografi dengan teknik embolisasi telah berhasil dalam mengobati lesi
tersebut, mengurangi tingkat kebutuhan untuk dilakukan operasi terbuka dan hilangnya
parenkim lien. Pseudokista lien dapat mencapai ukuran yang sangat besar, yang
menyebabkan rasa sakit dan gangguan GI. Aspirasi perkutan sederhana mengarah ke tingkat
kekambuhan yang lebih tinggi. Eksisi laparoskopi dan marsupialization sangat efektif untuk
penanganan.
Gejala Sisa Dari Kerusakan Strategi Pengaturan
Rata rata kerusakan organ padat yang berat dapat diobati tanpa operasi, jika ada
respon yang tepat dalam melakukan resusitasi. Sebaliknya laparatomi emergensi, embolisasi
atau keduanya diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil karena
kehilangan cairan dan darah. Kebanyakan dari trauma lien dan hepar yang membutuhkan
tindakan operasi setuju untuk dilakukan metode hemostasis menggunakan kombinasi
kompresi manual, jahitan langsung, penggunaan agen hemostasi topikal, dan pembungkus
berbentuk jala. Pada anak muda dengan trauma hepar yang signifikan, sternum dapat
dipisahkan secara cepat untuk mengekspos supra hepatik atau vena cava inferior
intraperikardial, sehingga vaskular total hepar telah diisolasi. Anak-anak dapat mentolerir
periode isolasi vaskular untuk 30 menit atau lebih, asalkan volume darah mereka diisi
kembali. Bypass vena mungkin berguna tapi jarang terjadi untuk trauma. Dengan cara seperti
11

ini, hepar dan vena perihepatik utama dapat diisolasi dan pendarahan dikontrol,
memungkinkan perbaikan dengan jahitan secara langsung atau ligasi vena yang terluka.
Meskipun rumit dan berbahaya teknik shunting atriocaval sebagian besar telah ditinggalkan,
kateter balon endovaskular baru dapat berguna untuk oklusi pembuluh darah sementara untuk
memungkinkan akses ke vena cava supra hepatik.
Morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan trauma hepar berat terkait dengan efek
karena kehilangan darah masif dan penggantian sejumlah besar darah dingin. Konsekuensi
dari operasi yang lama dengan dengan pendarahan masif, pergantian darah termasuk
hipotermia, koagulopati, dan asidosis. Meskipun tim bedah dapat mengimbangi kehilangan
darah, keadaan yang mengancam jiwa secara fisik dan konsekuensi metabolik tidak dapat
dihindari, dan banyak dari pasien yang sakit kritis yang masih bertahan hidup walaupun
secara fisik keadaan fisik mereka telah lemah. Sebuah tinjauan dari multi institusi
mengidentifikasi proses kehilangan darah sebagai penyebab kematian intraoperatif pada 82 %
dari537 pasien di delapan pusat pendidikan trauma. Rata rata pH adalah 7.18 , dan suhu
tubuh rata-rata adalah 320C sebelum terjadi kematian. Moulton dan kawan kawan
melaporkan tingkat kelangsungan hidup hanya 5 dari12 ( 42 % )

pada kasus operasi

retrohepatik yang dilakukan berturut turut atau kerusakan parenkim hepar yang berat pada
anak - anak.
Mempertahankan kestabilan fisiologis selama tindakan operasi dengan pendarahan
berat merupakan tantangan berat bahkan untuk tim bedah yang paling berpengalaman,
terutama ketika hipotermia, koagulopati, dan asidosis terjadi. Triad ini menciptakan lingkaran
setan di mana setiap gangguan memperburuk keadaan yang lain, dan sering kali dampak
fisiologis dan metabolik menghalangi penyelesaian tindakan. Koagulopati letal yang
dikarenakan kombinasi kerusakan, pengenceran, hipotermia, dan asidosis dapat dengan cepat
terjadi.
Penelitian eksperimental telah menetapkan perubahan dalam proses pro koagulan dan
proses enzim antikoagulan, aktivasi platelet, dan adhesi platelet dengan derajat yang
bervariasi dari hipotermia. Pemberian infus untuk mengaktifkan faktor VII pada anak-anak
dengan perdarahan masif telah menjanjikan dalam beberapa laporan kasus, dan penelitian
eksperimental menunjukkan bahwa faktor rekombinan VII mempertahankan efektivitas suhu
pada hipotermia.
Meningkatnya stabilitas pada keadaan fisiologi dam metabolik pada operasi perut
darurat telah memastikan adanya perkembangan dalam hal performa, rencana perawatan
multidisiplin, termasuk laparotomi yang singkat, balutan perihepatik, penutupan sementara
12

perut, angiografi dengan emboliasasi , dan endoskopik empedu yang cepat. Asensio dan
kawan - kawan melaporkan pada 103 pasien sebagian besar mengalamidengan trauma
penetrasi derajat IV dan V yang ditangani antara tahun 1991 dan 1999. Rata rata kehilangan
darah diperkirakan adalah 9,4 L , dan rata-rata jumlah cairan infus yang diberikan di ruangan
operasi sebanyak 15 L. Trauma hepar yang tersembunyi terjadi pada 50 % pasien dengan
operasi pertama. Empat puluh persen pasien yang melewati penanganan pendarahan pada
operasi awal telah melakukan angiografi embolisasi pasca operasi. Angka kelangsungan
hidup adalah 63 % pada pasien dengan luka derajat IV dan 24 % pada pasien dengan luka
derajat V, Trauma tersebut masih mematikan meskipun telah ditangani dengan baik, diatur,
pendekatan dengan multidisplin. Ahli bedah trauma yang merawat anak-anak dengan cedera
parah harus membiasakandiri dengan teknik-teknik penyelamatan nyawa seperti ini.
Angioembolisasi

hepar jelas menjadi penting dalam pengobatan tambahan pada

pasien dengan trauma hepar berat. Namun, fakta menunjukkan secara signifikan bahwa
nekrosis hepar dan kebocoran empedu yang terjadi mencapai 30% sampai 40% pada pasien,
sehingga perlu ditekankan kehati hatian dalam memilih pasien.
Laparotomi singkat dengan gangguan hemostasis, diperlukan resusitasi sebelum
direncanakan operasi kembali, tindakan alternatif pada pasien yang keadaannya tidak stabil di
mana terjadi kehilangan darah lebih lanjut menyebabkan keadaan pasien tidak dapat
dipertahankan. Filosofi penanganan kerusakan yang terjadi dilakukan secara sistematis,
pendekatan bertahap untuk penanganan pendarahan yang mengancam hidup pada pasien
trauma. Tiga tahap penanganan trauma dijelaskan secara rinci dalam Tabel 20-6. Meskipun
kontroversial, beberapa tindakan resusitasi terakhir telah diusulkan melampaui tindakan yang
biasanya dilakukan seperti pemeriksaaan tanda-tanda vital dan produksi urine yang
konvensional, termasuk pemeriksaan serum laktat, defisit basa, saturasi oksigen vena, dan pH
mukosa lambung. Setelah seorang pasien dihangatkan kembali, faktor koagulasi akan
kembali diganti, dan pengiriman oksigen menjadi optimal, pasien kemudian dapat
dikembalikan ke ruang operasi untuk menghilangkan kerusakan dan penanganan menyeluruh
pada cedera. Sebuah tinjauan pada 700 pasien dewasa yang dirawat dengan penutupan
abdomen dari beberapa institusi menunjukkan hemostasis pada 80%, kelangsungan hidup
mencapai

32% sampai73 %, dan abses perut yang terjadi

dari 10 % menjadi 40 %.

Meskipun balutan abdomen dengan operasi kembali telah digunakan terjadi peningkatan
jumlah pada orang dewasa dalam 2 dekade terakhir, ada sedikit pengalaman yang dibagi pada
anak anak. Namun demikian, kami percaya bahwa teknik ini masih memiliki tempat dalam
penanganan pada anak-anak dengan pendarahan intra abdomen, khususnya setelah
13

mengalami trauma tumpul. Sebagai contoh, kami melaporkan seorang anak berusia 3 tahun
yang membutuhkan balutan pada abdomen pada trauma hepar yang berat, penutupan rongga
perut tidak memungkinkan untuk dilakukan. Penutupan dengan silastic dilakukan untuk
mengakomodasi usus sampai kumpulan kerusakan bisa diangkat. Pasien dipulihkan secara
sempurna. Gabungan dari beberapa teknik untuk menghilangkan kerusakan memberikan
waktu untuk mengoreksi hipotermi, asidosis, dan koagulopati tanpa menganggu mekanisme
pernapasan. Satu tinjauan melaporkan bahwa 22 bayi dan anak-anak ( usia 6 hari sampai 20
tahun ) dengan perdarahan yang sulit ditangani dengan balutan pada abdomen. Tempat
anatomi yang mengalami perdarahan adalah hepar atau vena hepatik pada 14 pasien,
retroperitoneum atau panggul pada 7 pasien, dan bagian dalam pankreas pada 1 pasien.
Penutupan fasia primer dilakukan pada 12 pasien ( 55 % ), dan penutupan kulit sementara
atau bahan prostetik digunakan pada 10 pasien lainnya. Balutan untuk mengontrol
perdarahan dilakukan pada 21 dari 22 pasien ( 95 % ). Pengangkatan balutan tersebut
dimungkinkan dalam waktu 72 jam pada 18 pasien ( 82 % ). Tidak ada pasien yang
mengalami masalah setelah balutan tersebut dihilangkan. Namun, 2 pasien meninggal dengan
ketika balutan tersebut masih berada di dalam abdomen. Tujuh pasien ( 32 % ) mengalami
abses abdomen atau abses pelvis, dan semua berhasil disembuhkan setelah dilakukan
laparotomi ( 6 pasien ) atau perkutan ( 1 pasien ); 6dari 7 pasien dengan sepsis pada abdomen
selamat. Secara keseluruhan,18 pasien ( 82 % ) selamat. Dua kematian disebabkan kegagalan
multiorgan, salah satu kegagalan jantung karena anomali jantung kompleks, dan satunya
dikarenakan pendarahan terus - menerus setelah trauma tumpul pada hepar. Tidak ada
perbedaan dalam jumlah darah yang di transfusi pada tindakan intraoperatif, waktu untuk
memulai penutupan, status fisik, atau jenis penutupan abdomen antara pasien yang selamat
dan tidak selamat.
Penutupan panggul sebelum peritoneum pada pasien dengan hemodinamik tidak stabil
dengan fraktur panggul adalah penggunaan teknik unik lain dengan melakukan tamponade
untuk menghentikan pendarahan yang mengancam jiwa. Meskipun keberhasilan balut tekan
pada abdomen terus berlanjut, tetapi tindakan ini mungkin berkontribusi terhadap morbiditas
secara signifikan, seperti sepsis pada intraabdominal, kerusakan organ, dan peningkatan
tekanan intra - abdominal. Bagian dalam abdomen mungkin terkontaminasi oleh flora kulit
dan usus, tetapi organisme ini tidak terlibat dalam terjadinya sepsis. Adams dan kawan
mengevaluasi sampel cairan dari 28 pasien dengan gangguan abdomen dan ditemukan
endotoksin peritoneum dan sejumlah mediator meskipun dikulturkan secara steril. Para
penulis menyimpulkan bahwa laparotomi menyebabkan sejumlah cairan terakumulasi setelah
14

penanganan kerusakan laparotomi dapat menyebabkan disfungsi neutrofil dengan

meningkatkan metabolisme neutrofil dan menghambat respon neutrofil ke mediator
kemotaktik spesifik yang

diperlukan untuk melawan infeksi. Dengan demikian pasien

-pasien dengan infeksi intraabdominal dan infeksi sistemik mungkin berhubungan dengan
perubahan yang terjadi pada reseptor neutrofil dan gangguan fungsi yang berhubungan
dengan akumulasi mediator radang di dalam abdomen. Kegagalan awal, pembalutan yang
berulang-ulang, dan upaya lain untuk meminimalkan akumulasi mediator

layak

dipertimbangkan.
Penting untuk menekankan bahwa keberhasilan laparotomi singkat dan rencana
operasi kembali tergantung pada keputusan awal dalam menggunakan strategi ini sebelum
syok irreversibel terjadi. Kapan digunakan sebagai pilihan terakhir setelah upaya
memperpanjang hemostasis telah gagal, pembalutan pada abdomen juga telah gagal. Kriteria
fisiologis dan anatomi telah diidentifikasi sebagai indikasi untuk melakukan tindakan
pembalutan pada abdomen. Sebagian besar fokus ini merupakan parameter intraoperatif,
termasuk pH ( = 7,2) , suhu inti ( < 350C ), dan nilai-nilai koagulasi ( waktu protrombin> 16
detik ), pada pasien dengan perdarahan banyak membutuhkan sejumlah besar darah untuk
ditransfusi.
Waktu optimal untuk melakukan eksplorasi masih kontroversial, karena baik
resusitasi fisiologis maupun peningkatan risiko terjadinya infeksi dengan balutan yang lama
baiknya ditegaskan. Manfaat yang jelas dari hemostasis disediakan oleh balutan juga
menyeimbangkan perlawanan terhadap efek dari potensi yang dapat merusak dari
peningkatan tekanan intra-abdomen pada ventilasi, curah jantung jantung, fungsi ginjal,
sirkulasi mesenterika, dan tekanan intrakranial. Penanganan tepat waktu pada sindrom
kompartemen abdominal dapat menjadi titik kritis untuk tindakan menyelamatkan pasien.
Penutupan dinding perut sementara pada waktu dilakukan pembalutan yang dapat mencegah
sindrom kompartemen abdominal. Sebaiknya ekspansi dinding perut sementara dilakukan
pada semua pasien yang membutuhkan balutan, sampai hemostasis stabil dan edema visceral
berkurang.
Sebuah tindakan operasi dilakukan untuk pasien trauma tidak stabil mengambarkan
perawatan bedah canggih dan membutuhkan penilaian yang baik dan keahlian. Balutan intraabdomen untuk mengontrol perdarahan yang mengancam jiwa adalah dengan melakukan
manuver untuk menyelamatkan nyawa pasien yang berada dalam keadaan koagulopati,
hipotermia, dan asidosis sehingga prosedur pembedahan lebih lanjut terlalu berbahaya untuk

15

dilakukan. Identifikasi awal pasien sangat berguna untuk dilakukan laparatomi singkat karena
menentukan sebuah keberhasilan.
Sindrom Kompartemen Abdominal
Sindrom

kompartemen

abdominal

adalah

istilah

yang

menggambarkan efek buruk dari peningkatan intra-abdominal.

insufisiensi

pernapasan

dari

memburuknya

ventilasi-

digunakan

untuk

Sindrom ini meliputi

ketidakseimbangan

perfusi,

hemodinamik yang tidak stabil disebabkan karena pengurangan preload akibat penekanan
vena cava inferior, gangguan fungsi ginjal akibat penekanan vena ginjal, penurunan curah
jantung, peningkatan intrakranial yang disebabkan oleh peningkatan tekanan ventilator,
hipoperfusi splanknikus, dan distensi yang berlebihan dari dinding perut. Penyebab
meningkatnya

tekanan

intra-abdominal

pada

pasien

trauma

termasukdengan

hemoperitoneum, retroperitoneum atau edema usus, dan penggunaan balutan pada perut atau
panggul. Kombinasi kerusakan jaringan dan syok hemodinamik menciptakan urutan kejadian,
termasuk kebocoran kapiler, iskemia reperfusi, dan pelepasan mediator vasoaktif dan radikal
bebas, yang tergabung untuk meningkatkan volume ekstraseluler dan edema jaringan. Bukti
eksperimental menunjukkan bahwa ada perubahan yang signifikan pada sitokin yang terjadi
pada peningkatan tekanan intra abdominal yang berkepanjangan. Setelah penggabungan efek
dari edema jaringan dan cairan intra abdominal melebihi tingkat tertentu, dekompresi perut
harus dipertimbangkan.
Efek merugikan dari sindrom kompartemen abdominal telah diakui selama beberapa
dekade ini, namun sindrom kompartemen abdomen baru-baru ini telah diakui sebagai sebuah
keadaan yang mengancam jiwa tetapi berpotensi untuk diobati, kejadian akan komplikasi ini
telah meningkat tajam dalam beberapa tahun terakhir karena sejumlah besar protokol
resusitasi .
Pengukuran tekanan intra-abdomen dapat berguna dalam menentukan kontribusi
sindrom kompartemen abdominal untuk perubahan parameter fisiologis dan metabolik.
Tekanan intra abdominal dapat ditentukan dengan mengukur tekanan kandung kemih . Hal ini
melibatkan pemasukan 1 ml/kg normal saline ke dalam kateter foley dan menghubungkannya
ke transduser tekanan atau manometer melalui three way stopcock. Simfisis pubis digunakan
sebagai titik acuan nol , dan tekanan diukur dalam sentimeter H 2O atau milimeter mmHg.
Tekanan intraabdominal berada dalam kisaran 20 sampai 35 cm H2Oatau 15 sampai 25
mmHg telah diidentifikasi sebagai indikasi untuk melakukan dekompresi perut. Banyak
halangan yang terjadi untuk melakukan perubahan pada parameter fisiologi dan matabolik
16

lainnya dalam melakukan pengukuran tekanan tertentu. Chang dan kawan kawan
melaporkan 11 pasien trauma dewasa dengan sindrom kompartemen abdominal dengan
dekompresi abdominal menggunakan kateter arteri pulmonal dan tonometri lambung
meningkatkan preload, fungsi paru, dan perfusi viseral. Anekdot, laparotomi dekompresi
telah berhasil digunakan untuk mengurangi peninggian intrakranial refrakter pada pasien
dengan cedera otak terisolasi tanpa adanya tanda-tanda yang jelas mengenai sindrom
kompartemen abdomen.
Pengalaman dengan dekompresi perut untuk sindrom kompartemen abdomen pada
anak-anak sangat terbatas. Penemuan non spesifik CT abdomen pada anak anak dengan
sindrom kompartemen abdomen ditemukan adanya penyempitan vena cava inferior ,
kompresi langsung ginjal kompresi atau pergeseran, penebalan dinding usus dengan
peninggian, dan perubahan dari bentuk abdomen. Neville dan kawan - kawan melaporkan
penggunaan potongan abdominoplasty pada 23 bayi dan anak-anak , hanya 3 di antaranya
yang merupakan pasien trauma. Para penulis ini menemukan bahwa tambalan
abdominoplasty untuk sindrom kompartemen abdominal efektif untuk menurunkan tekanan
jalan napas dan kebutuhan oksigen. Kegagalan dalam merespon penurunan tekanan jalan
napas atau kurangnya oksigen yang dihirup merupakan pertanda buruk bagi diri mereka .
beberapa penulis telah menemukan bahwa dekompresi perut mengakibatkan

penurunan

tekanan pada jalan napas, meningkatkan tekanan oksigen, dan meningkatkan produksi urine
pada anak-anak dengan sindrom kompartemen abdomen.
Banyak bahan telah diusulkan untuk digunakan sementara dalam melakukan tambalan
abdominoplasty, termasuk kain silastic, kain Gore-Tex, kantong intravena, kantong
sistoskopi, peralatan ostomi, dan berbagai bahan berjala. Teknik vakum pack, berhasil
digunakan pada orang dewasa, Selain itu sebagai tambahan pada anak-anak, penggunaan
teknik vakum-pack pada laparotomi trauma yang pertama mungkin membatasi keuntungan
dini dari pembukaan perut yang menghasilkan kapasitas volume cadangan yang lebih rendah.
Trauma Saluran Empedu
Manajemen non operatif pada anak dengan trauma tumpul hepar mempunyai tingkat
keberhasilan yang tinggi tetapi mempunyai kemungkinan untuk mengalami komplikasi
kebocoran kantong empedu secara persisten sebesar 4%. Pemeriksaan dengan radiolonuclide
direkomendasikan ketika trauma sistem bilier dicurigai. Keterlambatan pemeriksaan mungkin
menunjukkan sebuah kebocoran empedu jika pemeriksaan awal tampak normal.

17

Beberapa penelitian menyoroti keuntungan penggunaan endoscopic retrograde

cholangiopancreotography (ERCP) dengan menempatkan sebuah stent transampullari bilier
pada duktus bilier yang mengalami trauma yang disertai dengan trauma tumpul hepar.
Walaupun ERCP merupakan pemeriksaan invansif dan membutuhkan efek sedasi, ERCP
merupakan alat penunjang untuk pemeriksaan trauma dan memberikan kesempatan terapi
tanpa harus dilakukan operasi pada pasien dengan trauma pada duktus bilier. Endoskopi
dekompresi trans ampullari bilier merupakan pilihan lain sebagai terapi tambahan untuk
pasien dengan kebocoran empedu. Dapat ditambahkan sphinkterektomi selama ERCP untuk
kebocoran kantong empedu yang disertai dengan trauma tumpul hepar sebagai anjuran untuk
menurunkan tekanan intrabilier dan mempertahankan dekompresi internal. Penting untuk
dicatat bahwa stent pada endoskopi pada kantong bilier dapat berpindah atau dapat
menyebabkan obstruksi sehingga membutuhkan terapi spesifik lainnya.
Trauma Pada Duodenum Dan Pankreas
Kontras dengan jumlah trauma pada hepar dan lien, trauma pada duodenum dan
pankreas lebih jarang terjadi, kurang dari 10% pada trauma intraabdominal yang terjadii pada
anak anak yang mengalami trauma tumpul. Trauma tertutup pada duodenum dan pankreas
kira kira terjadi pada dua pertiga kasus, dengan disertai sisa sisa dari trauma organ
lainnya. Tingkat keparahan suatu trauma duodenum atau pankreas dihubungkan dengan
keputusan untuk melakukan tindakan operasi atau tidak. Perlindungan retroperitoneum
membatasi kerusakan yang disebabkan oleh trauma dan meningkatnya kesulitan dalam
melakukan diagnosis dini. Pilihan tambahan untuk diagnosis seringkali dihubungkan dengan
trauma intraabdomen atau trauma multisistem, di mana dapat melindungi bagian terkecil
secara fisik dan alat radiografi dapat menjadi penanda diagnostik untuk trauma duodenum
dan pankreas.
Duodenum
Dalam sebuah laporan mengenai ruptur duodenal akibat trauma tumpu, Ballard dan
kawan kawan melaporkan sebuah tinjauan berdasarkan pengalaman selama 6 tahun yang
dilakukan di sebuah negara bagian (Pennsylavania). Dari 103.864 pasien yang terdaftar pada
28 pusat trauma, trauma tumpul pada duodenum terjadi sebanyak 206 (0.2%), di mana hanya
39 (145) yang mengalami ruptur total. Mekanisme terjadinya trauma disebabkan oleh
kecelakaan mobil sebesar 70% di mana melibatkan orang dewasa dan anak anak. Dari
jumlah tersebut yang mengalami cedera kepala yang signifikan ( 26 dari 30), 92% dari
18

jumlah tersebut dilaporkan mengalami nyeri abdomen atau mengalami pelunakan atau
ganjalan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan CT yang dilakukan pada 18 pasien, gambaran
udara di rongga retroperitoneum atau di rongga ekstravasasi dilihat dengan menggunakan
kontras sebesar 26% dari pemeriksaan scan; jumlah yang sama diinterpretasikan sebagai
normal. Tingkat kematian sebesar 13% dan bukan disebabkan oleh terlambatnya diagnosis
atau terapi. Penelitian ini menekankan pada kesulitan dalama menganalisis sejumlah trauma
yang dikarenakan hanya sebagian kecil yang dilaporkan oleh pusat trauma ( dan ahli bedah).
Sebagai tambahan, para investigator juga meninjau cara cara dalam melakukan operasi
dari penanganan tertutup pada duodenum sampai pada prosedur Whipple - tetapi tidak dapat
dijadikan sebagai rekomendasi definitif dikarenakan hanya sebagian kecil dari pasien dan
rumah sakit yang dilaporkan.
Sebagai perbandingan, sebuah kelompok dari Toronto melaporkan sebuah
pengalaman pribadi pada 27 anak ( usia rata rata 7 tahun) yang mengalami trauma tumpul
duodenum dan diberikan terapi di atas 10 tahun. 13 anak mengalami perforasi duodenum
( usia rata rata 9 tahun), dan 14 anak mengalami hematoma duodenum ( usia rata rata 5
tahun). Trauma trauma yang berhubungan diamati pada 19 pasien ( 10 dengan trauma
pankreas, 5 dengan trauma lien, 4 dengan trauma hepar, 2 dengan fraktur pada tulang
panjang, 1 dengan trauma pada sistem saraf pusat, 1 dengan kontusio ginjal, 1 dengan
perforasi jejunal, dan 1 dengan ruptur gaster). Tujuh belas pasien yang dikirim dari fasilitas
lainnya. Rata rata 4 jam untuk dipindahkan. Rata rata waktu dari mulai terjadinya trauma
sampai dilakukannya operasi pada pasien dengan perforasi adalah 6 jam. Sebuah
perbandingan pada pemeriksaan klinis, pemeriksaan laboratorium, penilaian radiografi pada
pasien dengan hematoma duodenum dan perforasi dapat dilihat pada tabel 20-7. Banyak
pasien yang melakukan pemeriksaan CT dengan kontras baik secara oral maupun intravena.
Perbandingan dari penilaian CT pada kelompok pasien ini dapat dilihat pada tabel 20-8. Data
ini menunjukkan bahwa tanda tanda klinis yang ditemukan sama untuk kedua kelompok,
hanya kelompok usia dan tingkat keparahan trauma yang mencapai statistik yang signifikan
(tetapi hanya sedikit hubungan klinik yang berhubungan dengan pasien secara individu).
Walaupun, adanya udara pada ekstravasasi atau masuknya kontras pada rongga
retroperitoneum, daerah periduodenum, atau daerah pre renal yang ditemukan pada setiap
anak dengan perforasi duodenum ( 9 dari 9) tetapi tidak satu pun yang mengalami hematoma
duodenum. Penulis mencatat bahwa beberapa laporan sebelumnya dalam literatur
mengambarkan gambaran CT yang spesifik dengan trauma duodenum pada umumnya, dan
pada faktanya, tidak ada pasien pediatri yang telah dilaporkan. CT scan ( atau studi tentang
19

pemeriksaan sistem pencernaan bagian atas dengan kontras pada kasus yang samar)
menunjukkan menyempitnya duodenum, sumbatan atau obstruksi tanpa ektravasasi sebagai
tanda diagnostik pada semua kasus pada beberapa penemuan pada 14 pasien yang ditangani
tanpa operasi, lamanya dilakukan dekompresi nasogastrik adalah 12 hari (rata rata), dan
lama pemberian nutrisi secara parenteral adalah 18 hari (rata rata). Gejala akan hilang pada
13 dari 14 pasien rata rata 16 hari setelah trauma. Pada anak anak akan tampak sisa luka
berupa jaringan parut kronik yang membutuhkan operasi duodenoplasty 49 hari setalah
trauma. Anak anak ini juga mengalami kontusio pankreas.
Desai dan kawan kawan dari rumah sakit anak St. Louis, membagi pengalaman
mereka mengenai 24 trauma duodenum yang disebabkan trauma tumpul abdomen. Di sini
terdapat 19 hematoma duodenum ( 15 didiagnosa dengan CT, dan 4 dengan studi tentang
saluran pencernaan atas), 17 diantaranya yang di terapi tanpa tindakan operasi. Pada kasus
dengan perforasi, 4 dari 5 pasien menyetujui untuk dilakukan jahitan pada luka. Pengalaman
dari kota Salt Lake dan Pittsburgh mengingatkan bahwa penyebab umum terjadinya trauma
duodenum pada anak adalah karena kekerasan., khususnya pada pasien yang lebih muda.
Oleh karena itu trauma duodenum yang tersembunyi seharusnya menimbulkan kecurigaan
jika riwayat atau mekanisme terjadinya trauma mengambarkan ketidaksesuaian dengan
trauma yang sebenarnya. Pada semua kasus, pasien yang mengalami perforasi duodenum
dilakukan tindakan operasi dengan berbagai macam cara, tergantung pada keparahan cedera
dan acuan dari ahli bedah. Kami merekomendasikan tindakan penutupan primer pada
perforasi duodenum (bilamana memungkinkan). Penutupan primer dapat dikobinasikan
dengan drainase duodenum dan pengangkatan pilorus dengan melakukan gastrojejunostomi
atau bilas lambung dengan jejunostomi. Tindakan untuk dilakukan operasi telah menurunkan
tingkat insiden dari fistula duodenum, mengurangi waktu dalam mengosongkan saluran
pencernaan, dan mempersingkat rawat inap di rumah sakit. Ketika berhadapan dengan
komplikasi dari trauma duodenum, kombinasi yang efektif adalah teknik three tube :
duodenum ditutup ( penanganan primer, tambalan serosal atau anastomosis) dengan tabung
drainase pada duodenum untuk dekompresi (tabung 1). Pengangkatan pilorus dengan jahitan
yang dapat diserap sampai habis pada gastrotomi dan penempatan tabung gaster ( tabung 2),
dan dilakukan jejunostomi (tabung 3), beberapa penutupan juga menempatkan suatu selang
untuk pengaliran. Ketika duodenum diangkat ( dilakukan dengan menggunakan jahitan
dengan benang yang dapat diserap untuk penutupan sementara dari pilorus), melakukan
penyembuhan secara sempurna sebelum dilakukan pembukaan spontan kembali pada saluran
pilorus. Pergantian dengan menggunakan bioprostetik pada daerah duodenum yang
20

mengalami trauma dengan model porcine telah dilaporkan dan dapat menjadi tambahan
dalam rencana operasi.
Biarpun, seorang ahli bedah telah memilih tindakan apa akan dilakukan, sebuah
ringkasan dari literatur yang telah mendemonstrasikan bahwa penanganan dengan penutupan
duodenum ( pengaliran dan pengangkatan) dan sebuah jalur untuk masuknya makanan
( gastrojejunostomi atau jejunostomi) telah mengurangi morbiditas dan lama rawat inap di
rumah sakit.
Pilihan operasi dapat dilihat pada tabel 20 9 dan ilustrasinya pada gambar 20-14 dan
20-16. Sebagai catatan, pankreaduodektomi ( prosedur whipple) jarang dilakukan. Walaupun
dalam beberapa kesempatan telah dilaporkan dalam literatur, pankreaduodektomi seharusnya
menjadi tindakan cadangan pada beberapa trauma doudenum dan pankreas yang berat di
mana suplai darah telah berkurang dan rekonstruksi tidakm memungkinkan.
Pankreas
Trauma pada pankreas lebih jarang terjadi bila dibandingkan dengan trauma pada
duodenum, dengan angka kejadian berkisar dari 3% sampai 12% pada anak anak dengan
trauma tumpul abdomen. Sama seperti trauma duodenum, rumah sakit hanya mempunyai
sediki pasien dengan trauma pankreas sehingga demikian tidak memungkinkan untuk menilai
hasil mereka secara kritis. Baru baru ini, dua rumah sakit ( Toronto dan San Diego)
melaporkan pengalaman mereka dengan metode yang berbeda dalam menangani trauma
tumpul pankreas pada beberapa penelitian. Di sini kami membandingkan catatan catatan
dan kutipan pengalaman dari penulis lainnya dalam membuat rekomendasi terapi.
Canty dan Weinman (San Diego) melaporkan 18 pasien dengan trauma prime
pankreas selama lebih dari 14 tahun. Mekanisme terjadinya trauma lebih dikarenakan
kecelakaan mobil atau motor. 16 dari 18 passien telah melakukan pemeriksaan CT scan. Dari
pemeriksaan ini, 11 diantaranya ditetapkan mengalami trauma dan 5 sisanya dinyatakan
normal. Pankreatektomi bagian distal dilakukan pada 8 pasien (44%). Dan 5 dari 6 pasien
dengan trauma saluran bagian proksimal atau tidak ditemukannya tanda trauma pada
pemeriksaan CT scan awal, pseudokista berkembang, pseudokista juga terjadi pada 2 anak
lainnya yang mempunyai gejala awal yang minimal dan tidak disarankan untuk dilakukan CT
scan. Dari 7 pseudokista ini, 2 telah sembuh dan 5 telah diterapi dengan menggunakan
kistogastrotomi. 2 pasien, diterapi lebih dini, dilakukan pemeriksaan endoscopic retrograde
cholangiopancreotography (ERCP) dengan pemasangan sten pada saluran pankreas dan
menangani gejala yang timbul serta penyembuhan secara lengkap. Penulis menyimpulkan
21

bahwa trauma pada bagian distal seharusnya ditangani dengan pankreatektomi distal,
observasi pada trauma bagian proksimal, dan observasi pada pseudokista atau dengan
kistogastrostomi. Meereka

juga menyimpulkan bahwa penanganan ERCP akut dengan

pemasangan sten adalah aman dan efektif, dan bahwa pemeriksaan dengan CT juga
disarankan tetapi tidak selalu sebagai diagnosa untuk berbagai jenis dan lokasi dari trauma
pankreas.
Ringkasan pengalaman pada tiga penelitian dari Toronto nyatanya berbeda.
Pmeriksaan dengan CT disarankan pada trauma pankreas yang secara detail dijelaskan pada
tabel 20-10. Dalam laporan singkat yang pertama, 2 pasien dengan gangguan pada saluran di
pankreas ( oleh ERCP atau katetergram) telah pulih tanpa tindakan operasi. Hal ini juga
diperkuat dengan ringkasan penelitian pada 35 anak secara berurutan telah di terapi selama
lebih dari 10 tahun (1987 1996). 23 kasus telah didiagnosis secara dini (< 24jam), dimana
lainnya mengalami keterlambatan diagnosis ( 2 -14 hari) pada 12 pasien. 28 anak anak
diterapi tanpa dilakukan tindakan operasi, dan 7 lainnya dilakukan operasi untuk trauma
lainnya. Dalam 28 kasus yang diterapi tanpa operasi, CT sebagai penegak diagnosa,
menyatakan 5 pola dari trauma : kontusio, pecahan berbentuk bintang, fraktur sebagian,
terpisah sempurna dan pseudokista. Pasien dibagi dalam tiga kelompok klinik berdasarkan
penilaian CT. Pada 28 pasien, pseudokista terjadi pada 10 pasien ( 2 dari 14 pasien pada
kelompok 1, 5 dari 11 pasien pada kelompok 2 dan 3 dari 3 pasien pada kelompok 3). Tidak
ada pasien dari kelompok 1 yang membutuhkan tindakan drainase, sedangkan 4 pasien pada
kelompok 2, dan semua pada kelompok 3 membutuhkan intervensi. Prosedur drainase
dilakukan setelah 10 sampai 14 hari sesudah trauma. Rata rata waktu untuk memasukkan
makanan secara oral adalah 15 hari ( 11 hari untuk kelompok 1, 15 hari untuk kelompok 2,
dan 23 hari untuk kelompok 3)/ rata rata masa rawat inap untuk semua pasien yang diterapi
tanpa operasi adalah 21 hari.
Sebuah perbandingan protokol dari San Diego dan Toronto digambarkan pada gambar
20-18. Perbedaan mendasar dalam perbandingan ini adalah sensitivitas 100% pada CT di
Toronto dan sensitivitas 69% pada Ct di San Diego dan jumlah operasi sebesar 44% di San
Diego dan 0% di Toronto. Studi yang dilakukan setelah itu di Toronto menindaklanjuti 10
pasien dengan pemisahan saluran pankreas. 4 dari anak anak ini (40%) berkembang
menjadi pseudokista, 3 di antaranya dilakukan drainase perkutan. Rata rata lama rawat inap
di rumah sakit adalah 24 hari, dan semuanya kembali pulih. Ct lanjutan pada 8 dari 9 pasien
menyatakan atrofi pada pankreas bagian distal. Dalam 47 bulan tidak ditemukan adanya
disfungsi eksokrin dan endokrin. Penulis menyimpulkan bahwa terapi non operatif lanjutan
22

pada trauma tumpul pankreas, atrofi ( bagian distal) atau pembuatan saluran kembali terjadi
pada semua kasus dengan morbiditas yang tidak lama.
Laporan dari Dallas dan Seattle mendukung pankreaktomi distal secara dini untuk
memisahkan bagian kiri dari tulang belakang untuk mengurangi lama rawat di rumah sakit.
Meskipun demikian, akibat dalam waktu lama pada perlengketan usus yang mengalami
obstruksi dan disfungsi endokrin dan eksokrin tidak dapat diperkirakan. Hasil penelitian
lainnya melaporkan keuntungan dari penggunaan resonansi magnetik pankreatografi sebagai
alat diagnostik, pemeriksaan ERCP secara dini untuk diagnosis dan terapi dengan
pemasangan sten pada saluran, dan penggunaan somatostatin untuk menurunkan sekresi
pankreas dan mendukung penyembuhan. Sebagai catatan, sebuah institusi besar dari jepang
melaporkan terapi non operatif pada 19 dari 20 anak dengan berpusat pada trauma pankreas
( 9 kontusio, 6 laserasi, dan 5 gangguan saluran utama). Pada semua kasus, pemulihan
berlangsung sempurna tanpa dilakukan operasi. Pengalaman rumah sakit dengan
pembentukan pseudokista dan terapi secara kseluruhan merupakan cerminan dari penelitian
di Toronto. Sebuah laporan penelitian dari Denver baru baru ini melaporkan pengalaman
mereka dengan trauma pankreas pada anak selama lebih 11 tahun. Semua (n = 18) dengan
trauma grade 1 yang ditangani dengan terapi non operatif. Anak anak dengan trauma grade
II IV menerima tindakan opersi sebanyak 14 kasus dan 11 kasus tanpa operasi. Mereka
menyimpulkan bahwa anak anak yang menjalani operasi jarang mendapatkan pseudokista
tetapi lama dalam perawatan dikarenakan komplikasi non pankreatik.
Laporan dari pusat trauma pediatri bebas dari konflik. Beberapa fakta dan dokumen
menunjukkan manfaat dan keamanan dari pengamatan yang sebenarnya pada semua trauma
pankreas, termasuk gangguan saluran; anjuran agresif lainnya adalah tindakan operasi dengan
debridement dan reseksi. Dikarenakan suplai pendukung memaksakan data untuk masing
masing dari terapi, algoritma menggambarkan rumah sakit swasta atau preferensi ahli bedah
memungkinkan untuk menentukan rencana terapi yang akan dipilih. Meskipun demikian,
pilihan yang ada bebas dipilih dengan pemisahan sederhana dari pankreas pada atau ke
bagian kiri tulang punggung, pankreatektomi bagian distal dari lien dapat menyediakan
perawatan definitif untuk trauma yang tersembunyi ini, dengan mengurangi lama rawat inap
di rumah sakit dan terjadinya morbiditas. Teknik laparaskopi dapat membatasi terjadi
morbiditas perioperatif.

23

Dengan kontroversi yang terjadi, kami mendukung terapi konservatif sebisa mungkin,
termasuk mengikuti :
1. Pemeriksaan CT terus menerus dengan kontras baik secara oral maupun intravena
pada semua pasien yang dengan anamnesa, pemeriksaan fisik atau mekanisme trauma
yang diagnosisnya mengarah ke trauma tumpul abdomen
2. Mendokumentasi trauma dan pemeriksaan ERCP secara dini untuk menyediakan
pemasangan sten pada saluran dalam kasus tertentu
3. Terapi non operatif dengan pemberian nutrisi parenteral total
4. Terapi yang diharapkan pada pseudokista
5. Drainase perkutan pada pseudokista dengan gejala, yang terinfeksi, atau yang
bertambah besar
Trauma Pada Perut, Usus Halus, Dan Kolon
Beberapa mekanisme berbeda menyebabkan trauma mengenai organ organ
berongga ini. Pertama kerusakan yang terjadi mencakup perut, jejunum, ileum atau kolon
transverse karena tekanan yang hebat melawan tulang punggung. Hematoma, laserasi,
terpisah baik secara parsial maupun komplet dapat terjadi pada perforasi atau obstruksi yang
spontan atau tertunda. Kedua, luka bakar terjadi ketika kekuatan kompresi yang cepat
mengisi dan memenuhi rongga, tanpa kompresi yang terjadi secara langsung. Trauma yang
disebabkan karena tekanan pada bahu atau sabuk pengaman dapat terjadi pada sistem
pencernaan karena kebiasaan. Ketiga adalah trauma karena mencukur disebabkan aselerasi
deselerasi dari organ yang tertahan pada suatu bagian misalnya ligamentum Treitz, Regio
ileusaecal, atau pada rektosigmoid. Dengan deselerasi, trauma dapat menyebabkan kerusakan
jaringan pada titik fiksasi.
Tanpa memperhatikan mekanisme terjadinya trauma, sebuah perforasi viscus dapat
menyebabkan kontaminasi yang cepat terhadap rongga abdomen. Pada penilaian dini pada
trauma, sebenarnya pada pasien yang sadar mempunyai beberapa gejala nyeri dan kelainan
fisik ( lunak, keras). Pada faktanya, banyak laporan yang telah mendokumentasi mengenai
pemeriksaan fisik secara dini dan berurutan mempunyai tingkat diagnosa dengan spesifik
yang lebih tinggi bila dibandingkan dengan US atau CT pada trauma ini. Sebuah laporan dari
New Mexico melaporkan 48 pasien dengan trauma usus halus, semua pasien yang sadar
mempunyai fisik yang abnormal yang ditemukan pada pemeriksaan fisik atau seetelah
pemeriksaan berurutan lainnya. Tes diagnostik lainnya ( US, CT, DPL, pemeriksaan
laboratorium) dapat dijadikan sebagai pembanding. Penemuan ini telah dikonfirmasi dengan
penelitian penelitian lainnya dari Carolina Utara termasuk 32 anak dengan trauma usus
24

dilakukan laparatomi.94% mempunyai penilaian fisik yang mengarah pada trauma usus.
Dimana 84% mengeluhkan adanya nyeri difus ( tanda peritonitis). Diagnosis yang cepat dari
trauma ini memungkinkan ketika terdapat udara bebas dan adanya kontras dalam rongga
perut pada waktu terjadinya trauma. Meskipun demikian, ketika terjadi laserasi sebagian,
hematoma atau adanya robekan pembuluh darah vena mesenterika terjadi, perkembangan
kematian jaringan akan terjadi dengan adanya kebocoran yang dapat tertunda dari beberapa
jam sampai beberapa hari. Jika terdapat kecurigaan yang tinggi akan adanya indikasi, maka
perlu dilakukan pemeriksaan fisik secara berurutan.
Komite trauma APSA telah membentuk sebuah multi institusi, melakukan penelitian
retrospektif untuk menentukan apakah penundaan dalam penanganan perforasi usus
menyebabkan kerugian? Data mereka pada 214 pasien menunjukkan bahwa penundaan
operasi hingga 24 jam tidak mempunyai dampak signifikan pada prognosis setelah terjadinya
trauma tumpul usus bahkan ketika ada kontaminasi sekunder pada perforasi. Trauma pada
lambung dan usus halus secara terang terangan dapat sembuh sendiri. Lambung yang penuh
biasanya mengalami ruptur pada sisi yang melengkung dalam pecahan atau dalam susunan
seperti bintang. Pengangkatan jaringan mati dengan penanganan secara langsung hampir
selalu cukup. Trauma usus halus akan menyebabkan avulsi dengan segmen yang besar
sehingga membahayakan perut. Walapun demikian, kontaminasi yang tejadi secara meluas
( atau trauma lainnya membutuhkan penanganan yang luas), debridement atau reseksi dengan
anastomosis biasanya cukup untuk dilakukukan. Pada cedera kolon, terutama jika terdapat
keterlambatan dalam diagnosis dan adanya kontaminasi kotoran secara signifikan, kolostomi
dengan membuat sebuah fistula selaput membran atau dalam rangka melakukan prosedur
Hartmann. Jika trauma kolon tersembunyi terjadi maka perlu dilakukan penenganan segera,
dilakukan irigasi pada usus, anastomosis usus, dan pemberian antibiotik yang aman dan
efektif serta menghindari komplikasi yang disebabkan oleh stoma dan operasi kembali.
Faktor penting pada penilaian awal trauma traktus GI intraperitoneum adalah melakukan
resusitasi secara tepat, operasi segera dengan pengangkatan segera

bagian yang

terkontaminasi dan jaringan mati. Melakukan perbaikan pada saluran traktus GI, sesuai
dengan indikasi klinis yang ditunjukkan dan pemberian antibiotik spektrum luas, dengan
durasi pemberian tergantung pada tingkat kontaminasi dan keadaan klinis pasca operasi
(misalnya jumlah sel darah putih normal, tidak adanya demam, kembali berfungsinya sistem
traktus GI). Teknik laparaskopi dapat membatasi morbiditas perioperatif.
Tanda Sabuk Pengaman
25

Sabuk pengaman, ketika dibandingkan dengan tidak adanya sabuk pengaman,

mengurangi trauma yang serius dan kematian sebesar 50%. Pemeriksaan fisik secara rutin
dan hati hati dibutuhkan pada trauma yang disebabkan oleh pembatasan dari sabuk ketika
anak anak menjadi penumpang pada kecelakaan mobil dengan kecepatan tinggi. Pada
pemeriksaan fisik akan ditemukan tanda berupa memar karena sabuk pengaman pada bagian
perut. Banyak studi yang menyatakan bahwa ada peningkatan pada trauma abdomen baik
pada organ padat maupun organ berongga yang ditemukan. Walaupun demikian, sebuah
penelitian retrospektif pada 331 anak yang terlibat pada kecelakaan kendaraan bermotor
ditemukan bahwa tanda sabuk pengaman hanya mempunyai faktor resiko relatif sebesar 1,7
untuk trauma abdominal. Tiga hal yang menarik pada trauma yang perlu diperhatikan,
kontusio dinding abdomen atau herniasi, adanya fraktur pada daerah lumbal, dan adanya
perforasi pada jejunum dan ileum yang tersemmbunyi. Suatu penelitian pada 95 pasien
dinyatakan mengalami trauma abdominal, semua mengenakan sabuk pengaman pada waktu
terjadinya trauma, pada 60 dari 95 pasien, ditemukan adanya memar karena sabuk pengaman.
9 (15%) dari 60 pasien dengan tanda sabuk pengaman mendapat trauma pada usus,
dibandingkan tidak satu pun dari 35 pasien tanpa tanda sabuk pengaman. Banyak trauma
pada umumnya mengambarkan secara dini kebingungan antara pasien denga tim trauma,
menyebabkan keterlambatan diagnosa pada trauma pembuluh darah yang melibatkan aorta
dan vena ileus.
Pada penelitian dari Philadelphia, sebuah data sibuat oleh sebuah perusahaan asuransi
yang dilakukan pada 147.985 anak yang merupakan penumpang pada kecelakaan kendaraan
bermotor. Pada penelitian tersebut, 1967 anak (1,33%) mengalami trauma pada abdomen
yang dikarenakan sabuk pengaman yang ketat. Walaupun dinding abdomen yang terkena
jarang terjadi, sebuah penemuan menyatakan bahwa 232 kasus yang terjadi mengalami
trauma intraabdominal dibandingkan dengan tanpa adanya cedera. Data ini lebih lanjut
menunjukkan bahwa 1 dari 9 anak dengan tanda cedera sabuk pengaman mengalami trauma
abdominal secara signifikan. Oleh karena itu, walaupun cedera karena sabuk pengaman
jarang terjadi, pemeriksaan CT scan merupakan salah satu pemeriksaan yang akan dilakukan
ketika hal tersebut terjadi. Penggunaan sabuk pengaman baik secara optimal (n : 881) dan
sedikit optimal (n :1086) selalu dicatat. Setelah dilakukan penyesuaian berdasarkan usia dan
posisi tempat duduk, pembatasan yang optimal 3 kali lebih mungkin terjadi ( Rasio odds
3,51) dibandingkan dengan pembatasan yang kurang optimal pada anak anak yang
mengalami trauma abdomen.

26

Rekomendasi kami adalah semua anak yang terlibat pada kecelakaan bermotor
dengan tanda sabuk pengaman untuk dilakukan pemeriksaan dengan FAST atau CT abdomen.
Perkembangan dari cedera dinding usus seharusnya dapat dideteksi dengan pemeriksaan
berurutan dengan atau tanpa pemeriksaan radiologi kembali.
Pencitraan Pada Trauma Gastrointestinal
Pencitraan pada traktus GI telah berkembang sejak beberapa dekade lalu, dengan CT
spiral atau pemeriksaan FAST yang dilakukan oleh ahli bedah di bagian gawat darurat secara
langsung berimplikasi pada akurasi diagnostik dan pengambilan keputusan. Beberapa
kelebihan dan kekurangan dari pemeriksaan CT telah didiskusikan. Meskipun demikian,
kemampuan untuk mendiagnosa dan terapi trauma tumpul abdomen pada anak anak telah
meningkat dengan modalitas ini. Dua penelitian dari Toronto telah memperhatikan hal ini.
Pertama, peninjauan terhadap 12 pasien dengan trauma tumpul abdomen yang telah
dievaluasi dengan CT dan menemukan bahwa dinding usus mengalami peninggian dan
merupakan tanda tanda iskemik yang berhubungan dengan trauma sistem saraf pusat atau
perforasi usus dimana dapat ditemukan penebalan dinding usus dan adanya cairan bebas.
Sebuah studi lanjutan pada 43 pasien yang telah dievaluasi selama lebih dari 10 yahun yang
telah dikonfirmasi dengan operasi pada perforasi traktus GI. Udara yang terdapat di luar
lumen dilihat pada 47% dengan satu kasus positif palsu. Hasil pemeriksaan CT merujuk pada
lima penemuan yang merupakan usulan tetapi bukan sebagai alat diagnostik pada perforasi
traktus GI : udara di luar lumen, udara bebas di intraperitoneum, penebalan dinding usus,
peninggian dinding usus dan dilatasi usus. Pada setiap pasien dimana kelimanya ditemukan,
perforasi usus dapat dikonfirmasi. Walaupun demikian, ini hanya terjadi pada 18% dari
populasi yang diteliti. Semua pasien sekurangnya mempunyai satu dari lima penemuan
spesifik CT. Di sini tidak terdapat hasil negatif palsu. Seperti yang disebutkan sebelumnya,
walaupun CT scan merupakan modalitas yang dapat dipercaya untuk menilai perforasi traktus
GI, tetapi bukan berarti tidak tergantikan dan tidak dapat dikembangkan pada evaluasi klini
yang berurutan. Dalam penelitian yang sama dari Calgary pada 145 anak dengan trauma
tumpul abdomen. CT scan menginterpretasi hasil positif pada 20 anak dan negatif pada 152
anak ( beberapa anak mmengikuti lebih dari satu penelitian) sensitivitas dari CT scan
abdomen ditentukan oada nilai 0,93 untuk mesenterik atau trauma usus yang membutuhkan
operasi, dengan nilai prediksi negatif 0,99 pada kelompok yang diteliti. Oleh karena itu
pemeriksaan CT jarang salah dalam menilai trauma mesenterik atau trauma usus.

27

Cairan bebas pada daerah intraabdominal secara signifikan tersembunyi pada cedera
organ padat yang sering dianggap sebagai tanda dari trauma usus. Hulka dan kawan
melaporkan 259 hasil CT scan ( semua dengan kontras secara oral dan intravena) dan hanya
24 pasien (9%) yang ditemukan adanya udara bebas yang terperangkap di rongga
intraperitoneum. Diantaranya 16 pasien dengan sejumlah kecil cairan yang terperangkap,
hanya 2 yang memerlukan laparatomi. Walaupun demikian, 4 dari 8 pasien (50%) dengan
cairan yang terdapat pada lebih dari satu lokasi memrlukan eksplorasi. Penulis juga mencatat
bahwa pemasukan kontras jarang dilakukan untuk membantu dalam mendiagnosa trauma
usus. Penemuan yang sama juga dilaporkan oleh Holmes dan kawan kawan, dengan
sejumlah kecil cairan di daerah intraperitoneum mempunyai gejala klinis yang tidak
signifikan. Dalam laporan mereka, hanya 8% dari CT scan abdominal yang positif untuk
cairan intraperitoneum yang tesembunyi, dan hanya 17% dari kasus yang diidentifikasi
sebagai cedera yang sama. Hal ini hanya mewakili 7 dari 542 anak (1,3%) yang diteliti.
Akhirnya, FAST merupakan alat skreening yang berguna, dengan spesifitas yang
tinggi (95%) tetapi sensitivitas yang rendah (33%), pada evaluasi trauma usus. Pada 89 anak
yang diteliti dengan FAST, hanya 20 yang melakukan pemeriksaan CT scan, semuanya
dikarenakan permintaan dari ahli bedah. Tanpa penemuan ini, mereka semua mungkin
melakukan CT scan abdominal. FAST dapat menurunkan sejumlah pemeriksaan CT scan
yang tidak berguna, tetapi tidak dapat mendeteksi trauma organ abdominal secara spesifik.
Oleh karena keterbatasan dalam menilai trauma. Akhirnya, pada lingkaran penuh, dalam
sebuah penelitian dari Pittsburgh, 350 anak dengan trauma abdomen yang ditinjau, dimana 30
pasien membutuhkan laparatomi (8,5%). Disini terdapat 5 negatif palsu pada pemeriksaan CT
scan (26%) pada 19 pasien yang mengalami keterlambatan laparatomi (3,5 jam atau lebih
lama setelah trauma). Penulis menyimpulkan bahwa pemeriksaan fisik secara berkala, bukan
pemeriksaan CT scan merupaka standar baku untuk mendiagnosa perforasi traktus GI pada
anak anak. Kita berharap.
Trauma Pada Perineum, Anus, dan Genitalia
Anak dengan trauma pada perineum, anus dan genitalia ekterna diawali oleh 2
mekanisme: jatuh atau kekerasan seksual. Kejadian trauma dikarenakan karena jatuh
mengenai benda tumpul atau dari tempat yang tinggi . trauma ini ditandai oleh memar,
kontusio, laserasi atau penetrasi, tergantung pada objek yang dikenai dan ketinggian saat
jatuh. Cedera seringkali melibatkan genitalia eksterna, uretra, perineum, dan anus tetapi
jarang mengenai rektum. Sebaliknya, trauma yang disebabkan oleh kekerasan seksual sering
28

melibatkan rektum atau penetrasi vagina yang hebat. Oleh karena itu, ketika memeriksa
seorang anak dengan trauma pada perineum, trauma rektum atau trauma vagina seharusnya
selalu dipertimbangkan kekerasan anak sampai ditemukan bukti yang lain. Sebaliknya,
trauma pada perineum genital, perineum, dan anus merupakan kejadian yang khas.
Diagnosis dari trauma yang luas pada perineum sering membutuhkan pemeriksaan
dalam keadaan anestesi untuk menggunakan protoskopi, sigmoidskopi, dan uretrogram
retrograde. Setelah menilai derajat luka, rencana operasi dilakukan demi menangani trauma
uretra

(langsung

atau

dengan

sten),

pengalihan

pengeluaran

urine

dengan

sistostomisuprapubik. Memperbaiki kelembaban rektum, irigasi rektum, penempatan drain

ketika dibutuhkan, dan pada trauma yang lebih kompleks, pengeluaran feses dengan
menggunakan kolostomi. Setelah pemuliahan, konfirmasi radiologi kembali ( misalnya
pielogram intravena, sistogram, uretrogram, pemeriksaan enema dengan kontras) harus
dilakukan sebelum rekonstruksi ulang.
Trauma kolorektal dan vagina pada penumpang kapal laut merupakan mekanisme
penting lainnya yang seharusnya menimbulkan kecurigaan dan perhatian. Walaupun jarang,
kematian pada anak dapat terjadi karena terkena tembakan. Walaupun demikian, umumnya,
pemasukan termometer rektal, dilator Hegar atau tabung enema dapat menyebabkan cedera
rektal secara signifikan pada neonati, yang membutuhkan tindakan operasi. Kami baru baru
ini melakukan operasi pada seorang bayi usia 3 hari dengan perforasi rektosigmoid sampai
penanganan dengan enema untuk mengobati osbtipasi yang dikarenakan kista fibrosis;
laparatomi dan kolostomi diperlukan. Oleh karena itu, pada bayi baru lahir, tidak salah untuk
dilakukan manipulasi rektum yang dapat menyebabkan trauma berat sehingga membutuhkan
tindakan operasi dan intervensi.
Trauma Diafragma
Trauma pada diafragma jarang ditemukan, meskipun pada pusat trauma yang lebih
besar. Di rumah sakit anak Illinois, hanya dua trauma diafragma yang ditangani dari tahun
1998 sampai 2002 pada 800 lebih anak yang membutuhkan penangangan evaluasi trauma
level 1. Pada rumah sakit anak di Toronto, hanya 15 anak dengan trauma seperti ini yang
ditemukan dari tahun 1977 sampai 1998. Hal yang sama juga dilaporkan, di rumah sakit anak
Denver sejak tahun 1992 sampai 2002, 1397 anak yang diperiksa dan diobservasi dengan
trauma tumpul abdomen, 387 anak dengan trauma intraabdominal, tetapi hanya terdapat 6
dengan ruptur diafragma (0,5%). Trauma disebabkan oleh kekuatan kompresi yang besar
pada rongga abdomen, membuat akselerasi dari isi abdomen, terjadi ruptur pada otot
29

diafragma. Saat ini trauma penetrasi menyebabkan luka. Pada kasus ini, trauma diafragma
sering ditemukan pada tindakan eksplorasi trauma lainnya. Dalam laporan dari Toronto, 13
dari 15 pasien mengalami ruptur diafragma karena trauma tumpul; usia rata rata adalah 7,5
tahun, diafragma kanan maupun kiri mempunyai peluang yang sama terkena trauma.
Diagnosa dibuat hanya dengan foto dada pada setengah pasien. tiga cedera yang sering tidak
terdeteksi pada evaluasi awal. Dikarenakan tenaga yang dibutuhkan untuk menyebabkan
cedera ini, beberapa luka terkait seharusnya terjadi. Dalam penelitian ini,81 % dari pasien
mempunyai banyak luka, termasuk laserasi hepar (47 %) , fraktur panggul (47 %), cedera
pembuluh darah utama (40 %) , perfusi usus (33 %) , fraktur tulang panjang (20 %),laserasi
ginjal ( 20 % ), laserasi lien ( 13 % ), dan cedera kepala tertutup (13 %). Seperti yang
diperkirakan, ada banyak komplikasi,lima kematian , dan rata rata masa perawatan di
rumah sakit adalah 20 hari. Pembedahan segera pada anak dengan kumpulan terkait cedera
mencakup palpasi pada kedua diafragma sebagai pemeriksaan rutin pada eksplorasi abdomen.
Jahitan secara langsung biasanya mungkin dilakukan setelah debridement pada setiap
jaringan mati. Jahitan yang baik dapat digunakan untuk menunjang perbaikan dan mencegah
robekan otot, membuat jahitan yang lebih aman. Jika jaringan diafragma yang hancur, maka
dibuat tekanan yang optimal dengan menggunakan otot interkostal atau tambalan palsu yang
dapat digunakan, mirip dengan penanganan pada hernia diafragma kongenital pada neonati.
Laporan mengenai laparoskopi atau torakoskopi untuk penanganan cedera ini meliputi
penundaan operasi pada pasien yang stabil tanpa adanya trauma. Keterlambatan diagnosis
pada bayi yang mengalami traumai telah dilaporkan, karena memiliki avulsi ginjal menuju
dada melalui diafragma yang ruptur. Karena kejadian trauma seperti ini jarang terjadi,
seseorang harus memiliki kecurigaan yang tinggi ketika mekanisme cederadan derajat cedera
dan lokasi cedera lain mendukung kemungkinan adanya trauma diafragma.
Kemajuan terbaru dalam penanganan trauma dan tersedianya perawatan pada anakanak telah menghasilkan kemungkinan pulih lebih tinggi pada trauma berat. Banyak
perubahan mengenai pemahaman kami tentang transfusi dan koagulasi sejak edisi buku
sebelumnya. Sangat penting bagi ahli bedah anak untuk membiasakan diri dengan cara
pengobatan yang lain untuk trauma abdomen yang mengancam jiwa. Kontribusi penting lain
dibuat untuk mendiagnosis dan mengobati anak-anak dengan trauma abdomen oleh ahli
radiologi dan endoskopi. Pengalaman klinis dan penelitian yang ada telah membuktikan
mengenai penanganan secara spesifik tentang tindakan non operatif sebagai terapi pada
anak-anak dengan cedera organ padat dan baru-baru ini kontribusi ahli radiologi dan
endoskopi telah membuat perawatan tanpa operasi mengalami peningkatan. Meskipun trend
30

berada dalam jalur ini , ahli bedah anak harus tetap mempertahankan catatan fisik dalam
multidisiplin ilmu pada anak anak yang mengalami trauma kritis. Lucas dan Ledgerwood
baru-baru ini mengajukan pertanyaan provokatif tentang bagaimana kita dapat memenuhi
tantangan berupa pembelajaran yang berhubungan dengan keterampilan psikomotorik yang
diperlukan dalam melakukan operasi hemostasis pada era terapi tanpa operasi pada sebagian
trauma organ padat. Kami berjuang untuk memenuhi tantangan ini, kenyataannya tetap
bahwa keputusan untuk tidak dilakukan operasi selalu merupakan keputusan ahli bedah.

31