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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO

QUALITTAS
CURSO DE ESPECIALIZAO EM CLNICA MDICA E CIRRGICA DE
PEQUENOS ANIMAIS

Rafael Del Cistia

PNFIGO FOLICEO CANINO: RELATO DE CASO

Campinas SP
2011

RAFAEL DEL CISTIA


Aluno do Curso de Especializao em Clnica Mdica e Cirrgica de Pequenos
Animais Instituto de Ps-Graduao Qualittas UCB

PNFIGO FOLICEO CANINO: RELATO DE CASO

Trabalho monogrfico de concluso do curso


de Especializao em Clnica Mdica e
Cirrgica de Pequenos Animais (TCC),
apresentado Qualittas UCB como requisito
parcial para obteno do ttulo de especialista,
sob orientao da Prof. M.Sc. Alessandra
Vieira Pereira.

Campinas SP
2011

ii

RAFAEL DEL CISTIA

PNFIGO FOLICEO CANINO: RELATO DE CASO

Trabalho monogrfico de concluso do curso


de Especializao em Clnica Mdica e
Cirrgica de Pequenos Animais (TCC),
apresentado Qualittas UCB como requisito
parcial para obteno do ttulo de especialista,
sob orientao da Prof. M.Sc. Alessandra
Vieira Pereira.

Foi analisado e aprovado com grau:


Campinas, __ de _________ de 2011.

_____________________
Membro
_______________________
Membro
_________________________
Professor Orientador
Presidente

iii

Dedico este trabalho ao meu filho


Gustavo e a minha esposa Patrcia.

iv

Agradecimentos

Agradeo DEUS por tudo que conquistei na minha vida e que


irei conquistar;
A minha esposa Patrcia por estar sempre ao meu lado e ao
meu filho Gustavo;
Ao meu grande amigo e companheiro Aiko por suas lambidas e
alegrias tornando nossos dias especiais;
Aos meus Familiares, em especial meus pais Mrio e Ivelise
que sempre me incentivaram e apoiaram em meus estudos;
A minha irm Gisele pela ajuda e apoio;
A minha Orientadora Prof. M.SC. Alessandra Vieira Pereira
pela pacincia e orientaes seguras;
Aos meus amigos do curso Pedro, Ricardo, Leandro e Vanessa
que tornaram os finais de semana de aprendizagem mais
divertidos.

RESUMO

CISTIA, Rafael Del


Pnfigo foliceo em um canino da raa Chow-Chow Relato de caso
O pnfigo foliceo a forma mais comum do complexo pnfigo e a doena autoimune mais freqente em ces. A causa ou estmulo preciso para produo de
anticorpos contra pnfigo desconhecido. Teorias envolvem anormalidade no
controle imune ou estmulo antignico anormal. O presente relato tem como objetivo
a descrio das leses dermatolgicas, diagnstico e tratamento em um canino com
pnfigo foliceo.
Unitermos: Pnfigo foliceo, canino, diagnstico.

vi

ABSTRACT
The Pemphigus foliaceus is the most common form of pemphigus complex and
probably autoimmune disease more common in dogs. The cause or stimulus
necessary to produce antibodies against pemphigus is unknown. Theories involve
abnormal immune control or abnormal antigenic stimulation. This report aims to
describe the skin lesions, diagnosis and treatment in a dog with pemphigus foliaceus.
Keywords: Pemphigus foliaceus, canine, diagnosis

vii

LISTA DE ILUSTRAES

Figura 1 - Canino macho, 01 (um) ano de idade, raa Chow Chow, com leses
ulcerativas, crostosas em plano nasal, periocular e face .......................................... 15
Figura 2 - Canino macho, 01 (um) ano de idade, raa Chow Chow, leses ulceradas
em regio cervical ..................................................................................................... 15
Figura 3 - Canino macho, 01 ano de idade, raa Chow Chow, em retorno aps 30
dias de tratamento, notar a hiperpigmentao aps remisso da leses.................. 16
Figura 4 - Canino macho, 01 ano de idade, raa Chow Chow, em retorno, aps 03
meses de tratamento. ................................................................................................ 17
Figura 5 - Canino macho, 01 ano de idade, raa Chow Chow, em retorno, aps 03
meses de tratamento. ................................................................................................ 17
Figura 6 - Canino macho, 01 ano de idade, raa Chow Chow, em retorno, aps 03
meses de tratamento. ................................................................................................ 17

viii

SUMRIO

REVISO DE LITERATURA ...................................................................................... 9


RELATO DE CASO .................................................................................................. 15
DISCUSSO ............................................................................................................. 18
CONCLUSO ........................................................................................................... 19
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ......................................................................... 20

REVISO DE LITERATURA

Pnfigo foliceo uma doena cutnea autoimune caracterizada pela


produo de autoanticorpos contra um componente das molculas de adeso nos
ceratincitos, assim a deposio de anticorpo nos espaos intercelulares faz com
que as clulas se separem umas das outras nas camadas epidrmicas mais
superficiais (acantlise) (MEDLEAU & HNILICA, 2009).
Provavelmente, o Pnfigo foliceo a doena cutnea mais comum em ces
e gatos, podendo acometer animais de qualquer idade, sexo ou raa, mas entre
ces das raas Akita e Chow-Chow pode haver maior predisposio. (MEDLEAU &
HNILICA, 2009).
Inicialmente, o termo Pnfigo foi utilizado na medicina humana para
denominar as doenas vesico-bolhosas e Etimologicamente tem origem grega, onde
pemphis, pompholix significa bolha, e o termo foliaceus decorre da severa
descamao, que se assemelha a folhas, e que consiste em manifestao clnica
comumente observada (BALDA, A.C., 2002 apud IHRKE, P.J et al, 1985).
Os primeiros sinais ocorrem geralmente a partir de 2 (dois) a 7 (sete) anos de
idade, e a doena crnica em 75% dos casos (DUNN, 2001). Com base na
distribuio e tipo de leses e nos achados histopatolgicos, as seguintes doenas
podero ser diferenciadas: pnfigo vulgar, pnfigo vegetativo, pnfigo foliceo e
pnfigo eritematoso. O pnfigo foliceo e pnfigo vulgar so os mais comuns
(WILLEMSE, 1998). Caracteriza-se por eroses, ulceraes e encrustaes
espessas da pele e junes mucocutneas. A ausncia de leses na boca e o
grande espraiamento das crostas espessas naturais de leses da pele tendem a
diferenci-lo do pnfigo vulgar (MERCK, 1991). Em sua maioria Pnfigo foliceo
geralmente idioptico, mas alguns casos podem ser induzidos por medicamento
ou ocorrer como sequela de dermatite inflamatria crnica (MEDLEAU & HNILICA,
2009).
Sabe-se que existem trs formas de pnfigo foliceo no co, sendo a primeira
o pnfigo foliceo canino espontneo. Akitas e Chow-Chow esto estar propensos a
esta forma, entretanto, a doena pode desenvolver-se em ces sem histria prvia
de doena de pele ou exposio a droga. (MULLER & KIRK,1996).

10

A segunda forma, o pnfigo foliceo induzido por drogas, mais comum em


Labrador Retrievers e Doberman Pinchers. J a terceira forma constatada em ces
com uma histria de doena crnica. (MULLER & KIRK, 1996). Esses ces
frequentemente apresentam um ou mais anos de doena de pele pruriginosa ou
alrgica, podendo, repentinamente, desenvolver doenas mais graves com novas
caractersticas que termina sendo diagnosticada como pnfigo foliceo. (MULLER &
KIRK, 1996).
As leses primrias so pstulas superficiais, no entanto, difcil encontrar
pstulas intactas porque os plos as ocultam, so frgeis e rompem-se facilmente
(MEDLEAU & HNILICA, 2009). Por sua vez, as leses secundrias incluem eroses
superficiais, crostas, escamas e colarinhos epidrmicos (MEDLEAU & HNILICA,
2003).
Leses no plano nasal, pavilho auricular e coxim plantar so nicas e
caractersticas de doena cutnea autoimune (MEDLEAU & HNILICA, 2003). Alguns
ces e gatos com pnfigo foliceo apresentam-se com apenas leses nos coxins e
podem claudicar. Normalmente o envolvimento mucocutneo mnimo em ces
(MEDLEAU & HINILICA, 2003).
Ocasionalmente, nos ces, h anormalidades das unhas (onicodistrofia,
onicorrexe,

onicogrifose)

(MULLER

&

KIRK,

1996).

Frequentemente,

despigmentao nasal acompanha leses faciais. As leses cutneas apresentam


prurido varivel e podem aumentar e diminuir (MEDLEAU & HNILICA, 2003).
Em gatos pode-se verificar leses ao redor das unhas e mamilos, podendo,
simultaneamente haver linfadenomegalia, febre, anorexia e /ou depresso
(MEDLEAU & HNILICA, 2003).
O pnfigo foliceo pode ser generalizado, maculoso, facial, ou pedal, quanto
aparncia; as leses faciais so observadas primeiramente em mais de 80% dos
ces, e em mais de 50% dos ces o local inicial de envolvimento o aspecto dorsal
do focinho. Eroses e ulceraes cutneas so observadas com maior freqncia
durante episdios de exacerbao da molstia, ou secundariamente a um
traumatismo auto-infligido. Prurido se manifesta em menos de 50% dos ces.
Eritema e exsudao so frequentemente observados em regies gravemente
afetadas, e so comuns leses em alvo, exibindo colarinhos perifricos (STEPHEN
& ETTINGER, 1992).

11

Uma importante diferenciao entre o pnfigo foliceo canino e o pnfigo


foliceo humano que o primeiro caracteriza-se por uma dermatite pustular, j o
segundo se inicia com eritema e vesiculas e pode progredir para pstulas.
(MULLER & KIRK, 1996).
O diagnstico diferencial do pnfigo foliceo e do pnfigo eritematose inclui a
foliculite bacteriana, dermatofitose, demodicose, doenas seborrica, pnfigo crnico
familiar benigno e lpus eritematoso sistmico e discide, dermatomiosite e reaes
a drogas. (MULLER & KIRK, 1996).
Alm disso, o pnfigo foliceo confunde-se, muitas vezes, com a dermatose
pustular sobcrnea, pustulosa e eosinoflica estril, dermatose linear por IgA, eritema
migratrio necroltico, leishmaniose e dermatite responsiva ao zinco (MULLER &
KIRK, 1996).
O diagnstico baseia-se nos dados da anamnese, nos aspectos sintomticos
e nas leses tegumentares, na freqnte evidenciao de clulas acantoliticas e em
material colhido de contedo pustular. (PESQUISA VETERINRIA BRASILEIRA,
1981). Tais clulas acantolticas so clulas da camada espinhosas que perderam
suas pontes de adeso e se encontram soltas nas colunas da epiderme.
(PESQUISA VETERINRIA BRASILEIRA, 1981). A alterao histolgica mais
caracterstica

da

epiderme

nos

casos

de

pnfigos

foliceo

consiste

de

vesiculopstulas ou microabscessos em associao com grandes quantidades de


queratincitos acantolticos (STEPHEN & ETTINGER, 1992).
As vesiculopstulas so mais frequentemente encontradas diretamente
abaixo do extrato crneo (subcorneal) ou em localizao intra-epidermica. Por sua
vez, os microabscessos so geralmente observados no interior da baixa externa da
raiz ou no interior dos lmens dos folculos pilosos (STEPHEN & ETTINGER, 1992).
Dependendo da durao da acantlise, os queratincitos podem exibir um ncleo
vesicular, um nuclolo proeminete, e nenhum sintoma citolgico de degenerao
citoplasmtica; acantcitos degenerados geralmente exibem picnose nuclear e um
citoplasma eosinoflico (STEPHEN & ETTINGER, 1992).
Histologicamente as bolhas do pnfigo permitem fazer o diagnstico e tendem
a ter localizao intradrmica, de maneira que sua base composta de clulas
epidrmicas, aparentando perda de unio entre as clulas epidrmicas, resultando
em acantlise (ROBBINS, 1962). Em consequncia, grupos de clulas epiteliais
flutuam dentro da bolha. E os ncleos epiteliais se arredondam, edemaciam e

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tornam hipercromticos, tendendo a cerca-se de um halo perinuclear. (ROBBINS,


1962).
A imunofluorescncia direta da pele deve exibir um padro de colorao
epidrmico intercelular, que pode estar localizado na metade superior da epiderme
ou pode estar difuso atravs de todos os espaos intercelulares da epiderme
(STEPHEN & ETTINGER, 1992).
Aproximadamente 75% (setenta e cinco por cento) dos ces que exibem
evidncia histolgica do pnfigo foliceo tambm demonstram imunofluorescncia
direta num padro intercelular (STEPHEN & ETTINGER, 1992).
A imunofluorescncia com IgG observada em praticamente todos os casos,
e a deposio de C3 (o terceiro componente das protenas do complemento) em
uma localizao intercelular observada em cerca de 80% daquelas amostras de
pele que demonstram deposio de IgG. Anticorpos da classe das IgM com
reatividade contra substncia intercelular da epiderme so raramente observados,
provavelmente devido ao grande peso molecular das imunoglobulinas desta classe,
e sua pouca capacidade de difundir -se para uma localizao intercelular, no
mbito da epiderme (STEPHEN & ETTINGER, 1992). Embora alguns relatos
indiquem que a imunofluorescncia indireta seja no-confivel nos casos de pnfigo
foliceo canino, outros relatos sugerem que a imunofluorescncia indireta pode ter
algum valor diagnstico (STEPHEN & ETTINGER, 1992).
Observa-se que no pnfigo foliceo induzido por drogas, a remisso total e
permanente e sucede a interrupo da droga, diferentemente do que ocorrem nos
demais tipos (BALDA, A.C., et al. 2002 apud WERNER, A.H.,1999). A terapia
ortodoxa de eleio para as doenas cutneas auto-imunes a utilizao dos
glicocorticides sistmicos em doses imunossupressoras e muitas vezes a terapia
isolada com glicocorticides no gera a remisso ansiada (BALDA, A.C., et al. 2002
apud WERNER, A.H.,1999). Nestes casos, necessita-se de terapia heterodoxa
atravs da associao de glicocorticides com drogas citostticas e em especial a
azatioprina. Atravs desta associao, observa-se a potencializao dos efeitos
antiinflamatrios e imunossupressores dos glicocorticides, alm da reduo da
dose, assim, reduzem-se, significativamente os possveis efeitos adversos (BALDA,
A.C., et al. 2002 apud WERNER, A.H., 1999). Drogas imunossupressoras mais
potentes, tais como a ciclofosfamida ou a azatioprina so usadas com os

13

glicocorticides em casos em que no respondam somente com esterides


(MERCK, 1991).
Como

administrao

de

medicamentos

imunomoduladores

ou

de

aurotioglicose (crisoterapia) comumente resulta em efeitos colaterais graves, o


tratamento de pnfigo em ces ficar preferivelmente confinado ao uso de
corticosterides e/ou azatioprina, no entanto, em gatos, azatioprina est containdicada (WILLEMSE, 1998).
O tratamento inicial de escolha para o pnfigo foliceo depende da
apresentao clnica (MULLER & KIRK, 1996). Tratando-se de casos moderados e
localizados podem ser tratados com esterides tpicos, ao passo que a doena mais
extensa geralmente tratada com prednisona oral, devendo a dose de induo ser
mantida at que a doena esteja inativa, ainda que a alopecia e crostas residuais
possam estar presentes (MULLER & KIRK, 1996).
Aps a induo, a dosagem reduzida para um esquema de dias alternados
(MULLER & KIRK, 1996). Os glicocorticides por via oral so ineficazes ou
insatisfatrios em 50% dos casos. No co, o tratamento mais comum a adio de
azatioprina na terapia imunossupressora combinada. No gato, o clorambucil ou
crisioterapia utilizada (MULLER & KIRK, 1996). Geralmente, os autores preferem a
crisioterapia como a opo seguinte no gato porque cerca de 25% dos casos podem
ser curados, sendo tambm, uma opo para o co (MULLER & KIRK, 1996).
Dosagens iniciais de um corticosteride (prednisona ou prednisolona) oral
devem variar entre 2 a 3 mg/kg via oral cada 12 horas. Caso seja notada uma
substancial melhora dentro de 10 dias, deve ser tentada uma gradual reduo da
dose de prednisona ou prednisolona, para 1 mg/kg via oral cada 48 horas, ao longo
de um perodo de quatro semanas (STEPHEN & ETTINGER, 1992).
A azatioprina isoladamente, nem sempre efetiva na induo da remisso
clinica de doenas imunomediadas, por isso, precisa ser utilizada sempre em
associao com corticosteroides (BALDA, A.C., IKEDA, M.O., et al, 2002) A
dosagem comumente utilizada na terapia de induo em ces a de 2 mg/kg, por
dia, pelo perodo de 4 a 6 semanas, podendo o intervalo posolgico ser aumentado,
ministrando-se a droga a cada 48 horas (BALDA, A.C., IKEDA, M.O., et al, 2002).
Esse frmaco no parece atingir plena efetividade antes de pelo menos 3 semanas
de administrao (BALDA, A.C., IKEDA, M.O., et al, 2002).

14

Em ces, prefervel o tratamento com prednisona (1-2mg/kg cada 24


horas), juntamente com azatioprina (0,5-1mg/kg cada 12 horas). Se a doena puder
ficar sob controle com este protocolo, a dosagem de prednisona ser reduzida
gradativamente at a mnima dose efetiva de manuteno em dias alternados,
enquanto a dosagem de azatioprina ser mantida ao mesmo nvel (WILLEMSE,
1998).
O prognstico varia de regular a bom (MEDLEAU & HNILICA, 2009). Embora
alguns animais mantenham a remisso dos sintomas aps reduo e interrupo do
tratamento imunossupressivo, a maioria deles requer tratamento por toda a vida
para manter a remisso (MEDELEAU & HNILICA, 2009). Complicaes potenciais
da terapia imunossupressiva incluem efeitos colaterais indesejveis do medicamento
e

infeco

bacteriana,

dermatofitose

ou

imunossupresso (MEDLEAU & HNILICA, 2009).

demodicose

induzidas

pela

15

RELATO DE CASO

Canino da raa Chow-Chow, macho com 1 ano de idade foi atendido na


clnica veterinria particular na cidade de Sorocaba, Estado de So Paulo, no dia 20
de agosto de 2010, com leses em face, regio cervical e alopecia generalizada. Ao
exame fsico constatou vesico-bolhosas, leses em plano nasal com perda de
textura, discromia e purido intenso. Tentou-se diversos tratamentos anteriores,
porm, no obteve sucesso.

Figura 1 - Canino macho, 01 (um) ano de idade, raa Chow-Chow, com leses ulcerativas, crostosas
em plano nasal, periocular e face.

Figura 2 - Canino macho, 01 (um) ano de idade, raa Chow Chow, leses ulceradas em regio
cervical.

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Foram realizados exames complementares como hemograma, cultura e


antibiograma de bactria aerbicas, cultivo micolgico, pesquisa de ectoparasitas
(raspado de pele) onde no constatou nenhuma alterao a no ser em cultura e
antibiograma que houve crescimento bacteriano Streptococcus beta-hemoltico, o
que justificava a piodermite intensa.
O animal foi submetido a anestesia. Previamente foi feito jejum hdrico e
alimentar, utilizando-se como medicao pr-anestsica acepromazina 0,05 mg/kg,
meperidina 2 mg/kg e diasepan 0,5 mg/kg, todas por via intramuscular. Aps 15
minutos realizou-se induo com propofol 3 mg/kg por via intravenosa e manuteno
como isoflurano para coleta de material de biopsia cutanea. Foram coletados
fragmentos cutneos da regio cervical, regio costal e plano nasal, onde estavam
localizadas as leses. Ao exame revelou epiderme com hiperqueratose com
presena de pstulas subcorneais com neutrfilos degenerados e clulas
acantolticas caracterizando pnfigo foliceo.
Foi prescrito prednisolona na dose de 2 mg/kg a cada 12 horas por via oral
at a remisso dos sinais clnicos, cefalexina 30 mg/kg a cada 12 horas por via oral,
durante 25 dias e xampu a base de clorexidine 2% tpico para banhos semanais,
alm de mega 3 na dose de 50mg/kg ao dia por via oral.
Ao retorno em 30 dias, o animal apresentava uma significativa melhora
clnica, ento foi reduzida a dose da prednisolona para 2mg/kg a cada 24 horas
durante 20 dias e, aps, 1 mg/kg a cada 24 horas por 15 dias e a dose de
manuteno alcanada foi de 0,5 mg/kg a cada 48 horas.

Figura 3 - Canino macho, 01 ano de idade, raa Chow-Chow, em retorno aps 30 dias de tratamento,
notar a hiperpigmentao aps remisso da leses.

17

Figura 4 - Canino macho, 01 ano de idade,raa Chow-Chow, em retorno, aps 03 meses de


tratamento.

Figura 5 - Canino macho, 01 ano de idade,raa Chow-Chow em retorno, aps 03 meses de


tratamento.

Figura 6 - Canino macho, 01 ano de idade,raa Chow-Chow, em retorno, aps 03 meses de


tratamento.

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DISCUSSO

O pnfigo foliceo provavelmente a doena cutnea autoimune mais


comum em ces e gatos. Animais de qualquer idade, sexo ou raa podem ser
acometidos, mas entre ces pode haver maior predisposio em animais da raa
Akita e Chow Chow, (MEDLEAU & HNILICA, 2003), fato esse observado no
presente relato.
A resposta a terapia ocorre normalmente dentro de poucas semanas, entre 8
a 12, a corticoterapia deve ser reduzida gradativamente e associada a
imunossupressores no-esteroidais (MEDLEAU & HNILICA, 2003), o animal do
relato de caso apresentou melhora clnica em 30 (trinta) dias aps tratamento com
corticoterapia.
A

terapia

antimicrobiana

durante

fase

de

induo

da

terapia

imunossupressiva apresentam taxa de sobrevida relevantemente mais elevadas do


que ces tratados exclusivamente com medicamento imunossupressivo.
Os exames de controle como hemograma, funo renal, funo heptica, e os
demais, devem ser avaliados periodicamente a fim de diagnosticar previamente os
efeitos colaterais dos glicocorticoides.
O animal do caso descrito era jovem, com um ano e meio de idade, o que no
uma caracterstica comum da doena.

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CONCLUSO

O pnfigo foliceo raro ou incomum em animais jovens, o diagnstico


precoce contribui para o sucesso do tratamento.
O diagnstico baseado na anamnese, bem como nos sinais clnicos, porm
o diagnstico definitivo realizado atravs do exame histopatolgico.
O tratamento baseado em terapia imunossupressora em corticosteroides, e
drogas citosttico como Azatioprina e Ciclosporina.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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