Anda di halaman 1dari 23

CASOS CLINICOS TEMA 6 :

CASO 1.Paciente de 71 aos, sexo masculino, derivado desde consultorio


perifrico al Servicio de Urgencia en septiembre del 2000 por
quemadura tipo B en zona gltea (4% superficie corporal), causada por
fuego cuatro das antes en estado de ebriedad, siendo esta su primera
consulta.
Ingresa afebril, con presin arterial y pulso normales, recibiendo
tratamiento con esquema antibitico triasociado (incluyendo anaerobios)
y aseo quirrgico bajo anestesia general.
Durante postoperatorio, una vez ya recuperado de su anestesia presenta
espasmos musculares, por lo que se solicit evaluacin por Cirujanos de
Urgencia, quien por los antecedentes de alcoholismo de dicho paciente
interpret dicho cuadro clnico como: Sndrome de Privacin Alcohlica
indicando oxgeno terapia, Diazepn y medidas generales de
mantencin. Horas despus debi ser reevaluado por Internista de UCI,
por Hipertona generalizada, sudoracin profusa, irritabilidad y
opistotonos; trasladndose a UCI y dejndose con ventilacin asistida.
Espasmos musculares persistieron junto a episodios de hipertona
intermitente y trismos e hipertermia (hasta 42C).
Fallece aproximadamente a las 12 horas de ingreso a la Unidad. Se
completa estudio con informe Mdico
Legal.
CASO 2.Paciente que ingresa el 9 de noviembre del 2.001, EDAD: 29 aos;
MOTIVO DE CONSULTA: dolor de cabeza y desgano desde hace mas o
menos 6 das
ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingres a urgencias con un
embarazo de 37 semanas y se diagnostica valvulopata mitral doble
lesin con predominio de insuficiencia y present falla cardiaca EFIII/IV,
se le manej con captopril, furosemida y lanitop.. La paciente refiere que
meses antes del embarazo, present dolor de garganta acompaado
de fiebre, el cual se le manej en el hospital de Bolvar con un
medicamento del cual no recuerda el nombre, que fue aplicado por va
intramuscular, y que produjo mejora. Desde hace mas o menos un mes
no recibe furosemida ni digital. Hace mas o menos 6 das presenta
cefalea frontal de intensidad leve a moderada asociada con astenia,
adinamia y osteomialgias, Manifiesta adems que antes de su ingreso al
hospital present edema facial, en miembros inferiores, disnea de
medianos a pequeos esfuerzos y ortopnea, tos con expectoracin
blanquecina, aumento de permetro abdominal, disuria, hematuria,

disminucin en el volumen de orina, vmito alimenticio precedido de


nuseas. En su ingreso al hospital, ha recibido los medicamentos
asociados con su patologa y sus diagnsticos actuales son: ICC EFIII
compensada, valvulopata mitral con doble lesin, fibrilacin auricular.
Actualmente la paciente refiere sentirse mejor, aunque el cansancio al
hacer esfuerzo o al caminar persiste.
ANTECEDENTES PERSONALES: Epistaxis bilateral en la infancia, dolor de
garganta y fiebre unos meses antes del embarazo.
REVISIN POR SISTEMAS: La paciente manifest antes de ingresar al
hospital cada del cabello, escleras ictricas, edema facial, dolor
abdominal a la palpacin. Manifest que durante los ltimos das
disminuy el volumen de la orina. Tambin coment que present
edema en miembros inferiores. Refiri sentirse dbil, con astenia,
adinamia, dolores osteo - musculares y cefalea frontal.
Actualmente refiere presentar palpitaciones fuertes y visibles al caminar
o hacer esfuerzos y que disminuyen con el reposo.
VALORACIN DE ENFERMERA: Paciente en regulares condiciones
generales, caquctica, palidez generalizada, con facie de ansiedad. Se
observa taquicrdica, taquipnica, decada, se moviliza por si misma con
dificultad y permanece en decbito dorsal o sentada. Sus signos vitales
son:
o

T.A.: 100/60 mmHg.

F.C.: 98x' , pulso arrtmico y filiforme.

F.R.: 26x'

T: 36.5C
Ojos: PIFR, escleras ictricas
Orofaringe: mucosas hmedas.
Cuello: con pltora a 90
Trax: no tirajes, PMI visible, precordio hiperdinmico.
A la palpacin no masas, no dolor, PMI palpable y
thrills. A la auscultacin se escucha arritmia, soplo
diastlico en foco mitral grado III/IV irradiado a la axila,
PMI en 6 EICI con LAA.
Pulmones: limpios, bien ventilados
Abdomen: hepatomegalia no dolorosa a 2 cm del RCD,
peristaltismo positivo.
Genitourinario: diuresis aumentada por administracin
de diurtico.
Miembros inferiores: no hay presencia de edema,
valoracin de la fuerza 3/5 en ambas extremidades. Se
palpan pulsos simtricos pero arrtmicos, el llenado

capilar es de mas de 2sg. Se observan plantas de los


pies de color amarillo.
Miembros superiores: llenado capilar de mas de 2sg.,
palma de manos amarillas.
SNC: paciente despierta, alerta, sin dficit motor ni
sensitivo. PC ntegros.
Piel y mucosas: se observan mltiples zonas
equimticas en miembros superiores y en regin
periumbilical, piel reseca, mucosas plidas y hmedas.

ANLISIS DE PRUEBAS DIAGNSTICAS:


o CARDIOPATA
o Ventrculo izquierdo dilatado con espesores parietales
conservados, hipocinesia global leve, funcin sistlica
deprimida (fuerza de eyeccin 50%), masa miocrdica
aumentada.
o Aurcula izquierda severamente dilatada
o Ventrculo derecho de tamao en el lmite superior normal
con funcin sistlica conservada
o Aurcula derecha moderadamente dilatado
o Enfermedad mitral reumtica de grado severo (estenosis e
insuficiencia)
o Insuficiencia tricuspdea moderada que permite inferir una
PSP de 70mmHg. (HTA pulmonar de moderada a severa)
o Insuficiencia pulmonar leve
o No masas o vegetaciones intracavitarias
o Derrame pericrdico escaso sisto - diastlico posterior.

CASO 3.Se presenta paciente masculino, de 64 aos de edad, raza negra, con
antecedentes de buena salud aparente, residente en la repblica de
Hait, de profesin obrero agrcola. El paciente acudi a la consulta de
Medicina Interna por sus propios medios, nos refiere que hace
aproximadamente ocho das viene sintiendo mucho decaimiento,
sensacin de quebrantamiento, fatiga fcil, fiebre sin precisar gradacin
con escalofros, que le aparece a cualquier hora del da, a esto se aade
cefaleas no pulstil, de moderada a intensa, universal, no precedidas de
nauseas ni vmitos con aumento de volumen de la cara, en especial en
la regin peri orbitaria derecha, con secrecin amarillenta que se
intensific hace dos das que le imposibilita abrir los parpados y
dificultad con la visin del ojo derecho. Con todos estos elementos se

ingreso en la sala de Medicina de la institucin. El diagnostico inicial fu


de Linfedema peri orbital de causa no precisada, sin descartarse la base
alrgica, pues se recogi el antecedente de haber utilizado inicialmente
remedios caseros con plantas medicinales. Durante la hospitalizacin
recibi tratamiento con benadrilina (25mg) un mpula endovenosa cada
8h, indometacina (50mg) va oral tres veces por da, hidratacin con
dextrosa (5%) 1000ml en 24h, colirio oftlmico de Gentamicina (1%) dos
gotas por da y amoxicilina (500mg) una capsula cada 8h. Al segundo da
de estar en la sala comienza a ceder el edema, instalndose en la
superficie de la piel correspondiente a la regin peri orbitaria derecha.
Posteriormente aparece una lesin maculo papular en extremidad
superior derecha, pruriginoso; que evoluciona a vescula con pstula que
finalmente se cubre de una escara negruzca aunque muy poco dolorosa.

CASO 4.Nia de 4 aos aos de edad previamente sana y con vacunacin


completa. Consult por fiebre de 4 das de evolucin, dolor abdominal,
ictericia, acolia, coluria y erupcin generalizada. El cuadro comenz con
fiebre, dolor de garganta, lengua blanquecina y erupcin cutnea. Se le
diagnostic faringoamigdalitis y se trat con amoxicilina. Al tercer da se
agreg ictericia, dolor abdominal, acolia y coluria. Se suspendi el
antibitico y con un diagnstico de hepatitis fue derivada a nuestro
hospital. Al examen fsico estaba afebril, presentaba lengua
aframbuesada, faringe eritematosa con exudado amigdalino, rash
micropapular generalizado y spero al tacto (papel de lija),
descamacin fina en ingles y alrededor de la mamila derecha, y
adenopatas bilaterales submaxilares e inguinales. A la palpacin del
abdomen se constat dolor intenso con defensa en hipocondrio y flanco
derechos.
Se realizaron los siguientes estudios: ecografa abdominal que mostr
vescula biliar distendida de 9,2 cm x 4,7 cm x 4,5 cm, de paredes
delgadas y alitisica, imagen tpica de hidrops vesicular
El hgado, el bazo y el pncreas consevaban su ecoestructura, no se
observaron adenomegalias y la va biliar intra y extraheptica no estaba
dilatada. El laboratorio inform: glbulos blancos 19.900 por mm3
(neutrfilos segmentados 72 %, linfocitos 24 %, monocitos 4%),
hemoglobina
10,9
g/dl,
plaquetas
268.000
por
mm3,
eritrosedimentacin 95 mm/h, bilirrubina total 3,48 mg/dl, bilirrubina
directa 3,22 mg/dl , TGO 223 UI/L (VN: 7-67 UI/L), TGP 203 UI/L (VN: 7-61
UI/L), GTP 501 UI/L (VN: 16-58 UI/L), fosfatasa alcalina 3.805 UI/L (VN:
204-381 UI/L), concentracin de protrombina: 74% (VN: 70-100%) y KPTT
38 (VN: 26-42). Las serologas para hepatitis A y C, EBV anticpside,

CMV, Mycoplasma Pneumoniae y toxoplasmosis fueron todas negativas.


El anticuerpo contra el antgeno de superficie de la hepatitis B fue
positivo (370mUI/ml). La ASTO fue 928 U Todd al sexto da y 1.475 U
Todd al decimotercer da (valor de referencia: menor de 240 U Todd). El
cultivo del exudado de fauces mostr una flora habitual (la paciente
haba recibido varias dosis de antibiticos).
Se medic con ceftriaxona endovenosa por 3 das y luego se cambi a
amoxicilina por va oral. Reapareci la fiebre al 6 da y tuvo picos
febriles aislados durante 3 das ms. Present descamacin fina en
pliegues y en pequeos colgajos en dedos. La evolucin posterior de la
paciente fue favorable, sin otras complicaciones asociadas y con normalizacin de los exmenes de laboratorio.

CASO 5.Paciente mujer, 75 aos consulta refiriendo como antecedentes


personales: Alergia a salicilatos. Historia actual: La paciente tuvo una
cada casual en octubre de 2.002 sobre flanco izquierdo presentando 10
das despus un episodio de hematuria monosintomtica.
En mayo del 2.003, tuvo fiebre y dolor lumbar izquierdo ingresando, en
un centro hospitalario, donde se realiza un TAC abdominal que se
informa como hipernefroma izquierdo con rin derecho normal. Se le
trata con quinolonas. No se realiza cultivo.
En el momento de la consulta se encuentra asintomtica, sin fiebre, ni
dolor lumbar.
Exploracin: no se palpan masas abdominales.
Analtica: Hemoglobina 12,3. Hematocrito 37,1. Leuccitos 11.200
(Neutrofilos 76).Glucosa, urea, creatinina, BT, BD, GOT y GPT, son
normales.
Sedimento de orina, 10-15 leucocitos/campo. Urinocultivo: E. Coli.
Ecografa renal: Masa renal izquierda slido-qustica de 12 cm
compatible con hipernefroma.Rin derecho normal.
TAC Abdominal: (10-06-03) Masa en la cara lateral del rin izquierdo
que produce un desplazamiento y una horizontalizacin del rin que
tiene un dimetro mximo de 12 cm presentando grandes reas
qusticas y otra central de componente slido, pero incluso las reas
qusticas presentan una pared engrosada, por lo que debe tratarse de
una tumoracin slida. Otra posibilidad es que se trate de un nefroma

qustico, pero en cualquier caso la lesin es de aspecto tumoral y tiene


un contorno mal definido, por lo que parece que existe infiltracin de la
grasa perirrenal e incluso en la parte posterior esta lesin est en
contacto con la pared abdominal en la regin lumbar con engrosamiento
de la musculatura por encima de la cresta iliaca, sugestivo de infiltracin
de los msculos de la pared, a nivel del cuadrado lumbar . Rin
derecho normal.
Adenopatas en ilio heptico superiores a un cm.
La paciente se programa para estudio preoperatorio ambulatorio y
nefrectoma.
El 25-06-03, la paciente ingres por presentar fiebre de 38C y dolor
lumbar moderado sin afectacin del estado general.
Exploracin: masa lumbar izquierda. Puo percusin renal izquierda
positiva.
Analtica: Hemoglobina 9,9. Hematocrito 28,1. Leucocitos 18.400.
Neutrofilos 87,6. Cayados 5. Plaquetas 328.000. Urea, Creatinina y
pruebas de funcin heptica, normales.
Sedimento de orina, 100 leucocitos /campo. Urinocultivo: E. Coli.
Se realiza Ecografa abdominal que se informa de una gran masa slida,
heterognea, polilobulada con zonas qusticas ocupando los dos tercios
inferiores del rin izquierdo y que se extiende hasta la pala iliaca y
contacta con la pared abdominal posterior.
Un TAC abdominal se informa como masa compleja en relacin con el
polo inferior del rin izquierdo. Esta masa tiene unos bordes irregulares,
densidad mixta, con zonas de alta densidad y otras realmente qusticas.
La masa crece fuera de la celda renal, invadiendo el espacio pararrenal
posterior y destruyendo la pared abdominal, a nivel de la insercin de
los msculos oblicuos y transversos en el borde superior del ala iliaca
izquierda. El dimetro craneo caudal de la masa es de 12 cm. y muestra
un dimetro similar. Se coloca un drenaje de las zonas qusticas saliendo
abundante pus. El cultivo del pus drenado es E. Coli. Instaurando
tratamiento con Ciprofloxacino IV 200 mgr /cada 12 horas.

CASO 6.Lactante de 1 ao 6 meses, hijo de padres no consanguneos sanos, sin


antecedentes mrbidos de importancia, eutrfico, Vacunas: pendiente
18 meses. Proveniente de rea rural: proveniente de Comuna de Paine,
con criadero de aves de corral y animales de granja. Antecedente de
consumo de leche no pausterizada
El 9 Marzo: Aumento de volumen pre auricular derecho, 14 Marzo: 1
consulta en AP: Adenitis Reactiva indicndosele Ibuprofeno por 3 das. El
17 de Marzo: Fiebre hasta 38,5C, aumento de volumen submaxilar

derecho, levemente sensible, con aumento de T local, sin eritema. Se le


diagnostica adenitis infecciosa: tratada con Flucloxacilina 50 mg/kg/da
por 5 das a lo que cede fiebre a las 48 hrs de tratamiento. La madre
refiere que se percat de que el llanto de su hijo ha cambiado de tono
Persiste aumento de volumen submaxilar y CEG por 2 semanas. El 4 de
Abril: se solicita ECO cervical en AP
Examen fsico de ingreso: Relativas buenas condiciones generales, Febril
38o C., aumento de volumen cervical derecho y submaxilar, de 4 x 5 cm
dimetro, adherido a planos profundos, ptreo, sin signologa
inflamatoria. Adenopatas submaxilares izquierdas pequeas, examen de
faringe: se observa presencia de pseudomembranas blanquecinas y al
tratar de desprenderlas se aprecia sangrado abundante en las mismas;
Ganglios inguinales 0,5 cm. Hemograma con reaccin leucemoide: Rcto.
Blancos: 85.000/ Seg 65%/ Bac 4%/, anemia Microctica Normocrmica
Hto 30%/ Hb 9 g.

CASOS CLINICOS PRACTICA 7 :


CASO 1.Paciente varn de 2 aos de edad, previamente sano y con desarrollo
normal, con antecedente de haber presentado dos episodios diarreicos
en el ltimo ao, sin historia de epilepsia en la familia. Acude con
enfermedad de 12 horas, caracterizada por fiebre y deposiciones
acuosas, de poco volumen. El motivo de urgencia fueron crisis
convulsivas. En la primera crisis, el nio present versin ocular a la
derecha seguida de movimientos clnicos generalizados, de breve
duracin, y en los siguientes minutos repiti estas crisis por espacio de
30 minutos, quedando flcido sin recuperar la conciencia.

Al examen se encontr febril (38,2 C), taquicrdico, el examen de


sistemas fue anodino, y al examen neurolgico se present confuso y
somnoliento alternando con irritabilidad, hipertona, e hiperreflexia de
las extremidades.
A los 30 minutos de observacin, se encontraba sin cambio en el estado
de conciencia, present nueva crisis de similares caractersticas por 15
minutos, requiriendo manejo con diazepam y fenitona.
Posteriormente, present diarrea disentrica. El nio permaneci
encefaloptico por 48 horas, no desarrollando otras complicaciones; con
mejora clnica sali de alta a los 4 das. Durante este tiempo recibi
tratamiento antibitico con ceftriaxona
Los exmenes auxiliares demostraron hemograma con 34 500
leucocitos, segmentados 36%, linfocitos 30% y 20% monocitos.
Electrolitos sricos sodio 136 mEq/l, potasio 3.9 mEq/l, cloro 109 mEq/l,
calcio 9 mg/dl. La glicemia inicial fue 237 mg/dl y el control fue normal.
Se realiz una tomografa cerebral contrastada que no present
alteraciones. Posterior a ello se realiz una puncin lumbar,
obtenindose lquido cefalorraqudeo (LCR) claro con presin de apertura
de 20 cm de agua, 2 leucocitos (100% LMN), glucosa 92 mg/dl y
protenas 10 mg/dl, y tincin de Gram sin evidencia de grmenes.
Adems, los hemocultivo y cultivo de LCR fueron negativos.
CASO 2:
Paciente de 44 aos que ingresa procedente de Centro de Salud, por
neumona e insuficiencia respiratoria.
Antecedentes personales: Diagnosticado de Lipomatosis mltiple tipo I
con Collarete de Madelung desde hace 10 aos. Desde hace 6 aos
cuadro de etilismo crnico importante y desde hace 6 meses prdida de
fuerza en las cuatro extremidades.
Enfermedad actual: La enfermedad actual comienza hace 3 das con
fiebre alta (39-40 C), que al da siguiente se acompaa de tos y
despus disnea. Ingresa en un hospital y a la exploracin se le
encuentran febril, disneico, con una auscultacin con crepitantes en
base izquierda, imagen de condensacin basal izquierda en la
radiografa y leucocitosis de 14.110 mm 3, con una frmula leucocitaria
desviada a la izquierda.
Se le diagnostica de Neumona lobar izquierda y se realiza tratamiento
con ingreso hospitalario, reposo en cama, Penicilina G sdica EV +
Tobramicina IM y antitrmicos.
EVOLUCIN INMEDIATA: A pesar del tratamiento con Penicilina G sdica + Tobramicina
el paciente no mejora, y 36 horas ms tarde persiste febril, empeora su estado general
y la disnea y aparece cianosis. Por tal motivo se traslada a nuestro hospital.

Exploracin fsica A su ingreso est consciente, orientado, pero postrado, disneico,


presentando tiraje y supraclavicular. Coloracin con ligera cianosis central. El paciente
presenta dos masas cervicales de aspecto tumoral, bilaterales, simtricas y de gran
tamao que le desfiguran y le confieren un aspecto que impresiona. La auscultacin
muestra crepitantes en base y campo medio izquierdos, con soplo tubrico marcado.
Signos vitales: TA 100/70; Tem. 38,5C; Pulso 140 l/m; FR 36 r/min.
Exploracin complementaria: La bioqumica inicial mostraba: Hto. 42%; Hb 14,1 g/dl.;
Leucocitos 2.700 mm3; Frmula: C/6, S/82, L/8; Glucemia 307 mg/dl; K 2,7 mEq/l; Urea
120 mg/dl; Creatinina 0,9 mg/dl; PT 5,8 g/l; LDH 89 u/l. Gases respirando aire ambiente
y espontnea: pH 7,58; PaC0 2 25; Pa02 50; HC03 26. Radiografa de trax: imagen de
condensacin mediobasal izquierda con signos sugestivos de derrame pleural aadido.
Se realiza toracocentesis con aguja fina, extrayndose 20 ml de un lquido claro con la
siguiente analtica: PT 3,5 g/l; Glucosa 0,40 mg/l; LDH 1200 u/l; pH7,06; Leucocitos
800/mm3 con 80% neutrfilos.
Se envan muestras de esputo, sangre y lquido pleural (LP) para cultivo y se instaura
tratamiento con Cefotaxima + Tobramicina y oxigenoterapia con mascarilla facial a Fi0 2
de 0,5.
EVOLUCIN POSTERIOR: La evolucin del paciente es mala, permaneciendo febril,
empeorando su situacin respiratoria con persistencia de la hipoxemia pese a la
oxigenoterapia, lo que obliga a practicar intubacin oro-traqueal y conectar ventilacin
mecnica con Fi02 de 0,5 + PEEP de 10 cmH 20, lo que consigue mejorar su situacin
gasomtrica.
A los 3 das de su ingreso se cambia la pauta antibitica inicial por Piperacilina +
Amikacina, se toman muestras en esputo y lquido pleural para grmenes comunes,
reportando como negativo en sangre. El paciente evoluciona mal con empeoramiento
gasomtrico que obliga a subir Fi0 2 y con extensin de la condensacin a todo el
pulmn izquierdo.
En los prximos 10-12 das el paciente se estabiliza, pero nuevamente empeora,
presentando cuadros sucesivos de neumotrax, primero izquierdo y posteriormente
derechos y bilaterales, necesitando colocar 5 drenajes pleurales para mantener
reexpandidos ambos pulmones. As mismo aumenta la condensacin que afecta a gran
parte tambin del hemitrax derecho y posterior a la totalidad de ambos pulmones.
Permaneca febril pese a cambiarse la pauta antibitica por Ceftazidima y continu con
hipoxemia cada vez ms intensa hasta hacerse refractaria e hipercapnia progresiva
que haca cada vez ms difcil la ventilacin del paciente.
A los 33 das de su ingreso fallece por insuficiencia respiratoria refractaria pese a la
ventilacin mecnica controlada con Fi02 de 1 y PEEP + 20 cmH20.

CASOS CLINICOS PRACTICA 8 :


CASO 1.Se trata de un neonato nacido por cesrea, de sexo masculino, producto
del 4to embarazo; la madre de 27 aos de edad, cuenta con VDRL 1/28
Dils. No Al examen fsico el recin nacido present: peso de 2260
gramos, talla de 44 cm. permetro ceflico 32.5 cm. APGAR 3-7, edema
generalizado, puente nasal deprimido, hepatoesplenomegalia, adems
de un aumento de volumen en las articulaciones de codos y tobillos. Se
evidenci a nivel de codo derecho una lesin flictenular a travs de la
cual drenaba material mucopurulento.
Al examen radiolgico de miembros superiores e inferiores se observa
aumento de volumen de tejidos blandos y en metfisis proximales y
dstales de los huesos largos, imgenes osteolticas con una
neoformacin sea peristica y el signo de Wimberger. Dentro las
manifestaciones clinicas precoces se destaca el bajo peso y el aspecto
arrugado, Signo de Higoumenakis, articulacin de Ciutton y deformacin
de la tibia derecha.
CASO 2.Varon, de 23 aos de edad, soltero, bisexual, mesero de un centro
nocturno, acude refiriendo antecedentes de haber sufrido purgacin
en dos ocasiones y crestas del pene, tratadas por mdico general. Casi
nunca usaba del preservativo (condn) antes del coito. Cuatro das antes
de acudir a la consulta, tuvo coito con pareja femenina nueva y tambin
con la novia habitual hace 15 das.
Inici su padecimiento con disuria, polaquiuria, ardor del meato urinario
y produccin de un exudado purulento abundante. Al cuarto da de la
enfermedad, present artralgias en codos y articulaciones de los dedos,
acompaadas de enrojecimiento e inflamacin de la sinovial y
periarticular. Al quinto da, tuvo fiebre y se aadi la dermatosis ppulo
pustulosa, se contaron slo 12 lesiones cutneas concentradas sobre las
extremidades acrales (dedos de las manos) y alrededor de las
articulaciones.
Algunas pocas de las pstulas evolucionaron, formndose lesiones
purpricas con necrosis hemorrgica. A la exploracin fsica la secrecin
uretral opaca, blanco amarillenta, se incrementaba tras la ordea
uretral; eritema del meato urinario y edema peneano moderado, sin
adenomegalia inguinocrural. Al 70 da, el dolor se intensific
particularmente en articulaciones metacarpofalngicas, interfalngicas y
las muecas, hubo derrame sinovial leve de la rodilla izquierda. En razn
del agravamiento el enfermo fue hospitalizado. La temperatura 37.90 C,
pulso 80 min, TA 140/80. La biometra de ingreso: hematocrito 46.0;
leucocitos 15,000 mL, neutrfilos 60, formas en banda 25 por ciento;
plaquetas 73,000 por mm3, velocidad de sedimentacin
eritrocitaria 112.

CASO 3.Antecedentes. Mujer de 31 aos de edad. Padres y dos hermanos


menores sanos. Displasia de cadera diagnosticada a los 20 aos de
edad. Tiene dos hijos de 11 y 5 aos, el segundo nacido por cesrea. Se
le practic ligadura de trompas. Enfermedad actual. Cuando tena 14
aos de edad comenz a presentar adormecimiento discreto de la
pantorrilla izquierda que progres en los cuatro aos siguientes, sin que
nunca desapareciera. La ausencia de sensibilidad era molesta pero no
consult porque no tena acceso a atencin mdica. Se cas a los 18
aos de edad. Recuerda que no tena lesiones de la piel, que el rea de
prdida de sensibilidad en la pantorrilla era amplia, y que senta dolores
discretos en las manos. Dos aos despus de casada tuvo su primer
embarazo, durante el cual present episodios febriles y lceras en la
cara posterior de ambas piernas, ms notorias en la pantorrilla con
anestesia, que demoraron en cicatrizar, con tratamiento mdico a base
de baos locales y antibiticos. El parto no tuvo complicaciones.
Amamant a su hija durante dos aos. Durante la lactancia presentaba
ocasionales episodios febriles, edema de las piernas, secrecin mucosa
nasal discreta y faringoamigdalitis frecuentes, para los cuales recibi
atencin mdica general. La sensacin de adormecimiento de la
pantorrilla izquierda era ms extensa y apareci el mismo
entumecimiento en la otra pantorrilla, as como manchas discretas,
tenues e hipercrmicas en las nalgas, los brazos y las piernas, con
resequedad y descamacin leves en stas, lo cual le preocupaba por su
aspecto esttico. No tena prdida de sensibilidad en las manchas de la
piel.
Durante el segundo embarazo present dolores articulares de las manos,
los pies y las rodillas, y disminucin de la fuerza muscular en la mano
derecha. Tambin not disminucin de la sensibilidad en los lbulos de
las orejas y sensacin de obstruccin nasal con epistaxis espordica. La
consulta con un otorrinolaringlogo determin que tena plipos nasales.
Se le dren abundante secrecin mucosanguinolenta y recibi
tratamiento con antialrgicos y antibiticos sin mejora. La paciente
tambin notaba que las manchas ferruginosas en los muslos, las piernas,
las nalgas y los brazos aumentaban, y que no senta bien en ellas.
Adems, el grueso artejo izquierdo estaba completamente dormido.
Comenz a notar que las epistaxis ocurran con mayor frecuencia,
especialmente cuando inclinaba bruscamente la cabeza, y que le dola la

nariz. Sufri varios episodios febriles acompaados de ndulos cutneos


en las piernas, muslos y brazos, pequeos, profundos, dolorosos, firmes,
que desaparecan solos o daban origen a fisuras que sanaban
espontneamente. Las lceras y el edema de las piernas recurrieron. Le
dolan mucho las manos, las rodillas y los pies.
Se le practic cesrea por su mal estado general y por su antecedente
de luxacin de la cadera. La sensacin de obstruccin nasal y la
epistaxis persistan asi como las manchas y los ndulos en la regin
gltea, los muslos y las piernas con algunas lceras en stas. Tambin
tena ndulos dolorosos en ambos lbulos auriculares. Consult de
nuevo al otorrinolaringlogo.

CASO 4.Paciente varn de 26 aos procedente de Huaral, agricultor, con tiempo


de enfermedad de dos meses, que presenta una tumoracin de
crecimiento rpidamente progresivo, no dolorosa y sangrante. Niega
sintomatologa asociada. Al examen fsico se aprecia paciente en buen
estado general, con tumoracin protruyente, redondeada, de 5cm de
dimetro, de superficie eritematosa, exudativa y con ulceracin central,
cubierta por costra hemtica, ubicada en regin supraciliar derecha
Todos los exmenes auxiliares solicitados se encontraron en lmites
normales.
Se realiz una biopsia inicial y posteriormente una escisin completa de
la lesin. El intervalo entre ambos procedimientos fue de dos semanas,
lapso en el cual la lesin aument de tamao hasta presentarse como se
ve en las fotos clnicas.
La biopsia inicial mostr una proliferacin angiomatosa compacta de
clulas endoteliales de citoplasma amplio y ncleos prominentes, con un
ndice mittico incrementado y discreto infiltrado inflamatorio
concomitante.
En las lminas de la escisin de la lesin se not un dramtico cambio
en la histologa, con predominio de un denso infiltrado inflamatorio
linfoctico, sin atipia nuclear significativa, en medio del cual se poda
distinguir una proliferacin vascular endotelial. Este infiltrado era ms
prominente en la periferia y se extenda profundamente en el tejido
subcutneo.
Al realizar la caracterizacin inmunohistoqumica del infiltrado se
encontr poblacin celular mixta con linfocitos T linfocitos B, macrfagos
y numerosas clulas endoteliales . Con la tincin de Warthin Starry se
identific bacilos alargados.

Laboratorio. Hemograma: Leucocitos 13800, eosinfilos incrementados.


Hemoglobina 11mg/dl, Hcto: 31mmHg. Pruebas hepaticas en niveles
inferiores normales. Marcadores tumorales negativos.
CASO 5.Paciente varn de 70 aos con antecedente de ser fumador, aprox. 40
cig/da y con enolismo crnico, con antecedentes patolgicos de una
intervencin por hiperplasia benigna de prstata y EPOC sin seguir
controles; que fue llevado al mdico de cabecera por tos, disnea y
expectoracin mucopurulenta. La clnica tena una evolucin de tres
meses y se asociaba a sndrome txico.
A la exploracin fsica destacaba: TA: 120/70 mmHg, FC: 90 lpm, T: 36
C, caquctico, aspecto muy descuidado. Peso al ingreso: 48 kg. Estaba
consciente y orientado. Se observa la presencia de una lcera perianal,
blanda, en sacabocados y con cortes mal definidos.
En la auscultacin respiratoria aparecan roncus bilaterales. En la
auscultacin cardiaca se apreciaban tonos rtmicos, sin soplos. El
abdomen era blando, depresible, no doloroso a la palpacin, y el
peristaltismo estaba conservado, se palpaba hepatomegalia de 2
traveses. La exploracin neurolgica sin focalidad.
Se realiz analtica: leucocitos 4800/mm 3, Hto: 31%, Hb: 10,8 g/dl.
Plaquetas: 225.000/mm3. La hemostasia era normal. Prot. totales: 5,56
g/dL. Glucosa, funcin heptica, funcin renal e ionograma: normales.
Fe: 19 ug/dL, ferritina: 10.001 ng/mL, tranferrina: 1,7 mg/dL, HIV:
negativo. La gasometra arterial: pH: 7.54, pCO 2: 42 mmHg, pO2: 32
mmHg, HCO3: 27 mEq/l. El sedimento orina era normal.
Se realiz una radiografa de trax que mostr un infiltrado alveolar y
cavitaciones en ambos campos pulmonares superiores.
CASO 6.Paciente varn de 6 aos 8 meses, referido a Dermatologa desde el
servicio de Pediatra donde permaneci hospitalizado por cinco das por
presentar un cuadro febril hasta de 39C, erupcin vesculo costrosa
generalizada en involucin y claudicacin en la marcha por dolor e
impotencia funcional de ambas rodillas y de tobillo izquierdo.
El da anterior a la consulta aparece eritema del prepucio, lesiones
erosivas en glande, secrecin purulenta en meato uretral y lesiones
eritematosas anales.
Tres semanas antes de su ingreso present infeccin urinaria baja (sin
identificacin de agente etiolgico) y conjuntivitis, tratadas
ambulatoriamente con antibitico oral y local respectivamente.
Al examen se encontr un nio adelgazado, con mltiples lesiones
costrosas en la piel, con leve inyeccin conjuntival.
Se evidenci dolor, aumento de volumen y calor local en ambas rodillas,
con derrame articular en rodilla derecha; aumento de volumen y

temperatura local en tobillo izquierdo y halo eritematoso en malolo


externo en relacin a pstula.
El nio no estaba circuncidado, se observ eritema del prepucio, glande
con erosiones eritematosas de contornos circinados y secrecin
purulenta en meato uretral. El ano presentaba reas de eritema en
parches.
*Hemograma: anemia con hematocrito de 7.7% y hemoglobina de
9.8gr/dl, VSG 100mm/hora, PCR 120mg%.
Artrocentesis: lquido citrino, claro, filante, sin aspecto purulento.
Rodilla derecha: leucocitos
900, PMN 89%, eritrocitos 1 100,
Gram no reactivo.Tobillo izquierdo: leucocitos 1 600, PMN 90%,
eritrocitos 500,
Gram no reactivo. Pandy +++, glucosa 21%.
Cultivo de lquido articular negativo.
Radiografa de rodilla derecha y tobillo izquierdo sin lesin sea.
Sedimento de orina: leucocitos 10 a 20 p/c, eritrocitos 1 a 3 p/c,
leucocitos en placa negativo. Urocultivo negativo. Gram en secrecin
uretral no reactivo. Cultivo de secrecin uretral negativo.
HIV no reactivo, VDRL cualitativo reactivo, cuantitativo reactivo dbil.
MHA-TP negativo.
FR negativo, ANA negativo, C3 20.5mg%, C4

PRACTICA N 9
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO BIOQUIMICO
I : GENERALIDADES EN VIROLOGIA
II : PARVOVIRUS ADENOVIRUS - POXVIRUS
III : HERPES : SUBTIPOS
IV : HEPATITIS : SUBTIPOS
V : PICORNAVIRUS
INTRODUCCIN:
I.- GENERALIDADES EN VIROLOGIA :
a) realice Ud. la clasificacin de los tipos de virus teniendo en cuenta:
El tipo de clulas que atacan
El tipo de material gentico que poseen
El tipo de estructura que presentan
b) Mencionar los tipos de virus que son capaces de infectar a humanos
c) Realizar un grafico sealando las principales caractersticas de la estructura de los
virus
d) Mencione Ud. los principales mtodos diagnostico disponibles en la actualidad para
la deteccin de lo virus

e) Mencione Ud. la reaccin de los virus frente a los diferentes agentes fsicos y
qumicos
II : PARVOVIRUS ADENOVIRUS POXVIRUS
a) Mencione Ud. Los principales gneros que se hallan incluidos en dicha familia de
virus, mencionando adems sus principales representantes:
b) Realice Ud. un grafico presentando la morfologa de este germen
III : HERPES : SUBTIPOS
a) Mencione Ud. Los principales gneros que se hallan incluidos en dicha familia de
virus, mencionando adems sus principales representantes:
b) Realice Ud. un grafico presentando la morfologa de este germen
IV : HEPATITIS : SUBTIPOS
a) Mencione Ud. Los principales gneros que se hallan incluidos en dicha familia de
virus, mencionando adems sus principales representantes:
b) Realice Ud. un grafico presentando la morfologa de este germen
V : PICORNAVIRUS
a) Mencione Ud. Los principales gneros que se hallan incluidos en dicha familia de
virus, mencionando adems sus principales representantes:
b) Realice Ud. un grafico presentando la morfologa de este germen

CASOS CLINICOS DEL TEMA 9 :


CASO 1.El 14 de Noviembre fue admitida una nia de 12 aos en el Hospital, por
una historia de dolor en miembro torcico derecho por aparente
traumatismo que no haba cedido al tratamiento mdico, sin ms
antecedentes de importancia. La afeccin continu con limitacin
funcional de la mueca y disminucin de la fuerza de dicha extremidad
superior, la cual fue progresiva, hasta acompaarse de dolor torcico
con limitacin de la respiracin, fiebre, odinofagia, presentando
aerofobia e hidrofobia y cambios en la conducta.
La nia contino con deterioro general que hizo necesaria la asistencia
ventilatoria, con evolucin trpida y datos clnicos de muerte cerebral

declarada el 26 de Noviembre. Durante su internamiento se reinterrog


a la nia y a familiares quienes negaron el antecedente importante de
mordedura por algn animal domstico. Asimismo, se le detectaron
lesiones drmicas antiguas en el pie derecho en forma de dos puntos de
dos centmetros de separacin y huellas de rasguos contiguos sin
poder determinarse la causa de las mismas.
El LCR fue normal. Se le tomaron impronta de crnea y biopsia de cuero
cabelludo, as comomuestras postmortem de tejido de encfalo para su
estudio en el Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia
Epidemiolgicos.
El caso fue reportado inmediatamente a los Servicios de Salud, se
procedio a inspeccionar el rea, localizando contiguamente una cueva
artificial abandonada para la extraccin de caliza, habitada por
murcilagos hematfagos de las especies Desmodus rotundus y Diphila
brasiliensis y otros frutivoros e insectvoros, algunos de los cuales
aparentemente se alimentaban de aves de patio de dicha vivienda, por
lo que se decidi cerrar dicha cueva.

CASO 2.Nia de 9 aos de edad, acuide a consulta por prurito y luego dolor
intenso que califica como punzadas en el lado inzquierdo de columna
lumbar. Posteriormente indica la apricion de maculas y papulas
irradiadas hacia adelante hasta la region suprapbica izquierda. La
madre indica haber acudido a otro hospital en el que se le diagnostico
alergia a la faja que la nia llevaba en ese momento, se le
administraron anti histaminicos y anlagesicos sin buien resultado.

Las papulas se convirtieron en vesiculas dolorosas, y no podia tolerar ni


el rose de la ropa en esa zona.
En la anamnesis se indic que la nuia sufrio de varicela a los 5b aos
de edad y que hace dos semanas el hermano de 5 aos de edad
tambien enferm de varicela.
A la inspeccion se observa vesiculas como racimo de uvas que abarcan
desde los dermatomas L3 a todas las raices nerviosas que inervan la
zona abdominal, muy dolorosas a la palpacin. Se le dio tratamiento,
pero aun despues de desaparacer las lesiones en piel continua el dolor
en la zona aunque en menor intensidad, el cual se halla en tratamiento.

CASO 3.Mujer de 77 aos con antecedentes de HTA entratamiento con captopril


50 y plaquetopenia. Acudi a nuestra consulta por presentar un proceso
de 72 horas de evolucin consistente en fiebre de 39C, escalofros,
dolor y signos de inflamacin en la zona facial correspondiente hemicara
izquierda, el proceso inflamatorio se extenda hasta el tercio cervical
superior del mismo lado.
En la exploracin se detect una zona tumefacta, de consistencia dura,
piel enrojecida y calientefiebre, la paciente refiere dolor local. Se
observa presencia de xerostoma, estomatitis, trismus, tumefaccin
glandular parotidea con piel circundante hipermica, edematizada y
caliente. A nivel orofarngeo se observa orificio del drenaje del conducto

de Stenon bastante inflamado y tras el masaje parotdeo se apreci


material purulento procedente de dicho conducto.

CASO 4.Mujer de 40 aos de edad, natural y residente de la ciudad de La Paz.


Cuenta con diagnstico previo de hipotiroidismo, sin tratamiento por
varios aos. Acude a consulta externa de Endocrinologa, refiriendo
estreimiento, cansancio fcil, somnolencia y sensacin permanente de
fro as como aumento de peso en los ltimos meses. Al examen fsico
llama la atencin la palidez mucocutanea, edema generalizado , presin
arterial dentro de parmetros normales ,bradicardia de 54 latidos /
minuto, piel extremadamente seca y frialdad en extremidades. Se
realiza Test de Murray obteniendo un puntaje de 34 puntos. Se solicita
dosificacin de TSH y T4 libre, obteniendo valores de 80,7 UI/ mL y 0,13
ng / dL, respectivamente. Se realiza tratamiento en base a levotiroxina
( 150 g / da ), con respuesta clnica evidentemente buena ya a las tres
semanas de inicio de tratamiento.
Una vez compensado el cuadro metablico y externada la paciente
acude a controles por consulta externa, donde manifiesta dificultad a la
ambulacin, dolor y debilidad extrema de miembros inferiores, astenia y
adinamia, aparicin progresiva de debilidad muscular en miembros
inferiores , hiperreflexia , signos piramidales, parestesias, dolor lumbar,
espasticidad, disminucin de la sensibilidad vibratoria, temblor de
intencin, signo de Hoffman presente, as como alteraciones
esfinterianas.

Se descarta una nueva descompensacin del cuadro metablico, pues el


control de hormonas tiroideas nos muestra, para el mes de enero de
2004, un descenso franco de los valores de TSH (24,2 UI/mL) y valores
de T4 libre dentro de la normalidad (1,1 ng / dL) , sospechandose mas
bien algn tipo de compromisoneurolgico. Por lo tanto se solicita
valoracin neurolgica donde se encuentra : pares craneales sin
alteraciones, hiperreflexia generalizada, reflejo plantar extensor
bilateral, hipoestesia en segmentos D2 y D3.
Se inicia tratamiento con respuesta inicial adecuada ; sin embargo la
evolucin posterior muestra incremento de las parestesias en miembros
inferiores, con hiperreflexia y marcha espstica y gran dificultad a la
bipedestacin.
Al momento la paciente persiste con las manifestaciones neurolgicas
indicadas. El ltimo control de hormonas tiroideas nos muestra TSH de
3,7UI/mL y T4 libre de 1,5 ng/dL .

CASO 5.Varn de 33 aos, de ocupacion chofer, ocasionalmente fumador, con el


nico antecedente personal de hipercolesterolemia a tratamiento con
dieta.
Realiza ejercicio fsico de forma regular y su trabajo es sedentario. Acude
a nuestra consulta relatando malestar general acompaado de cefalea,
astenia y fiebre vespertina de hasta 39,2 C, acolia y coluria. En la
exploracin fsica, no se observan signos de ictericia, slo se percibe un
aumento de los ruidos hidroareos abdominales.

En la anamnesis el paciente nos refiere la ingesta de moluscos vivos


(ostras) haca un par de semanas. Se le recomienda reposo relativo y la
realizacin de analtica de sangre y orina junto con una serologa de
virus hepatotrpos y citomegalovirus.
Los resultados revelan un aumento de aminotransferasas (GOT 626 U/L y
GPT 2134 U/L) y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT 252 U/L), junto
con patrn de colestasis [fosfatasa alcalina (532 U/L), LDH (422 mg/dl) e
hiperbilirrubinemia total y directa (5.4 mg/dl y 6.1 mg/dl). El resto de
parmetros estn dentro del rango de la normalidad.
Un mes despus se le extrae una segunda analtica donde observamos
descenso de aminotransferasas (GOT 88 U/L, GPT 299 U/L) y GGT (129
U/L) que se acompaa de una clara mejora de sus sntomas.
La tercera analtica se realiza cuarenta das despus de la primera y
muestra un ascenso de enzimas hepticas (GOT 149 U/L, GPT 398 U/L) y
GGT (58 U/L). Para descartar una posible enfermedad autoinmune, se
pidieron anticuerpos no rgano especficos (AMA, ANA, Ac. Msculo liso y
LKM) que fueron negativos.
A principios del mes de Mayo nuestro paciente acude para control de su
proceso, realiza una vida normal y refiere una ligera astenia. Las
pruebas hepticas estn levemente alteradas, por lo que decidimos
realizar
una
ecografa
abdominal
donde
percibimos
ligeras
anormalidades en el incremento de la cantidad de tejido graso en el
mismo. Conclumos que nuestro paciente sufre paralelamente otro
proceso hepatico pudiendo ser ste recidivante nuevo, con elevacin
de aminotransferasas y gamma-glutamil transpeptidasa, durante el
perodo de convalecencia y cerca de la mejora completa.
En Agosto se repiten las pruebas serolgicas de virus hepatotropos
donde se comprueba la negativizacin de la IgM y positividad de IgG, y
una analtica donde todos los parmetros se han normalizado.
Frente a las posibles complicaciones inherentes al los cuadros se
recomienda controles anuales.
Signos y sntomas
Cefalea
astenia y fiebre vespertina de hasta 39,2 C,

acolia y coluria.
negativizacin de la IgM y positividad de IgG,
dignostico
hepatitis B que se trato de una infeccin pasada porque el marcador IgG
salio positivo
Tratamiento
NO EXISTE NINGN TRATAMIENTO ESPECFICO PARA LA INFECCIN
AGUDA.
EL INTERFERN ES EFICAZ EN ALGUNOS CASOS DE HEPATITIS B
CRNICA.
17 paroitoditis aguda
aureus

CASO 6.Nia de 4 aos aos de edad previamente sana y con vacunacin


completa. Consult por fiebre de 4 das de evolucin, dolor abdominal,
ictericia, acolia, coluria y erupcin generalizada. El cuadro comenz con
fiebre, dolor de garganta, lengua blanquecina y erupcin cutnea. Se le
diagnostic faringoamigdalitis y se trat con amoxicilina. Al tercer da se
agreg ictericia, dolor abdominal, acolia y coluria. Se suspendi el
antibitico y con un diagnstico de hepatitis fue derivada a nuestro
hospital. Al examen fsico estaba afebril, presentaba lengua
aframbuesada, faringe eritematosa con exudado amigdalino, rash

micropapular generalizado y spero al tacto (papel de lija),


descamacin fina en ingles y alrededor de la mamila derecha, y
adenopatas bilaterales submaxilares e inguinales. A la palpacin del
abdomen se constat dolor intenso con defensa en hipocondrio y flanco
derechos.
Se realizaron los siguientes estudios: ecografa abdominal que mostr
vescula biliar distendida de 9,2 cm x 4,7 cm x 4,5 cm, de paredes
delgadas y alitisica, imagen tpica de hidrops vesicular
El hgado, el bazo y el pncreas consevaban su ecoestructura, no se
observaron adenomegalias y la va biliar intra y extraheptica no estaba
dilatada. El laboratorio inform: glbulos blancos 19.900 por mm3
(neutrfilos segmentados 72 %, linfocitos 24 %, monocitos 4%),
hemoglobina
10,9
g/dl,
plaquetas
268.000
por
mm3,
eritrosedimentacin 95 mm/h, bilirrubina total 3,48 mg/dl, bilirrubina
directa 3,22 mg/dl , TGO 223 UI/L (VN: 7-67 UI/L), TGP 203 UI/L (VN: 7-61
UI/L), GTP 501 UI/L (VN: 16-58 UI/L), fosfatasa alcalina 3.805 UI/L (VN:
204-381 UI/L), concentracin de protrombina: 74% (VN: 70-100%) y KPTT
38 (VN: 26-42). Las serologas para hepatitis A y C, EBV anticpside,
CMV, Mycoplasma Pneumoniae y toxoplasmosis fueron todas negativas.
El anticuerpo contra el antgeno de superficie de la hepatitis B fue
positivo (370mUI/ml). La ASTO fue 928 U Todd al sexto da y 1.475 U
Todd al decimotercer da (valor de referencia: menor de 240 U Todd). El
cultivo del exudado de fauces mostr una flora habitual (la paciente
haba recibido varias dosis de antibiticos).
Se medic con ceftriaxona endovenosa por 3 das y luego se cambi a
amoxicilina por va oral. Reapareci la fiebre al 6 da y tuvo picos
febriles aislados durante 3 das ms. Present descamacin fina en
pliegues y en pequeos colgajos en dedos. La evolucin posterior de la
paciente fue favorable, sin otras complicaciones asociadas y con normalizacin de los exmenes de laboratorio.
Signos y sintomas

Diagnostico
Posible caso de hepatitis a
Tratamiento :
SINTOMATICO
PROFILAXIA : GAMMAGLOBULINA
CONTACTOS 14 DIAS DESPUES

0.02CC/Kg

IM

EN

LOS

VACUNAS VIROSOMICA: DOS DOSIS SEPARADAS DE 6 A 12 MESES

Anda mungkin juga menyukai