DOLOR AGUDO Y CRONICO

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Dr. Rodney Dvalos Gosling Dr. Reinaldo Abente

INTRODUCCIN
El dolor es el sntoma ms comn que trae a los pacientes a una consulta medica y casi
siempre en la gran mayora de los casos es indicativo de un proceso patolgico. Todo plan
de tratamiento debe basarse sobre el proceso que trae al paciente, as como combatir o
calmar el dolor.
El termino manejo del dolor, se basaba casi por completo por el anestesilogo dentro del
quirfano, pero actualmente se refiere al tratamiento dentro de la especialidad de la clnica
del dolor. Esta practica se divide en tratamiento de dolor agudo y crnico. El dolor agudo
generalmente se trata dentro de la sala de recuperaciones y el crnico en la sala de
consultas.
La practica del manejo del dolor no se limita nicamente a los anestesilogos lo hacen
adems los neurocirujanos, cirujanos, onclogos, terapistas, entre otros .Claramente el
mejor mtodo de tratamiento consiste en un abordaje multidiciplinar, en donde el paciente
es evaluado por su medico tratante en donde da sus primeras evaluaciones y plan de
tratamiento y posteriormente conducido a otros al grupo multidiciplinar que incluyen
diversas especialidades entrenadas en el manejo del dolor agudo y crnico.
HISTORIA
Se sabe que el dolor existe desde el comienzo de nuestros das, el sufrimiento que acarreaba
el dolor, se atribua a castigo de seres divinos, as fueron nuestros antecesores los que
comenzaron a utilizar plantas, y medios fsicos para paliar el dolor.
En el antiguo Egipto, se crea que el dolor era infligido por los dioses o espritus de la
misma muerte, que se despertaban de ellas durante la noche e ingresaban al cuerpo humano
a travs de los odos. Se han encontrado en papiros, escritos que describen que las
sensaciones se transmitan por las venas y el centro de las sensaciones era el corazn.

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En la antigua India, 500 AC, Budda menciona que el dolor es atribuido por la frustracin de
los deseos de la vida. El nacimiento se produce con dolor, el envejecimiento es doloroso,
las enfermedades son dolorosas, la muerte es dolorosa.
En la antigua China, El emperador Huan Ti, describi en la quinta centuria AC,el concepto
de la acupuntura, que bsicamente sostiene que el dolor o enfermedades se presentan
cuando existe un desequilibrio entre dos fuerzas, el YIN (femenino, negativo, pasivo) y el
YANG ( masculino, activo, positivo)
Tambin en Grecia, Pitagoras, realizo un extenso estudio de los sentidos. Alemaneon, se
cree que fue uno de los primeros que propuso que el cerebro y no el corazn, era el centro
de las sensaciones. Hipocrates, sostena que el dolor resultaba de un desequilibrio de los
humores del cuerpo.
Se conoce que ya en la antigedad, en Egipto, se menciona que el Faran RA, utilizaba
opio porque sufra de cefaleas. En la Iliada y la Odisea, se describe el uso tambin de opio
para el dolor de sus guerreros.
En la china, adems de la acupuntura, se menciona el uso de dietas y masajes para combatir
el dolor, as como el uso de anguilas como parte de tratamiento para neuralgias. No fue
hasta el renacimiento en donde el estudio de la antoma humana y de la fisiologa, indujo a
Harvey, Mallpigui, Borelli, y otros a profundizar el estudio de las sensaciones.
DEFINICIONES
El dolor no es solo una modalidad sensorial, sino una experiencia. La Asociacin
Internacional del Estudio del Dolor (IASP), define al dolor como: experiencia sensorial y
emocional desagradable asociada a un dao tisular actual o potencial, y descrito en
trminos de tal dao. Debe entenderse que esta definicin reconoce una relacin entre el
dolor como objetivo y sensorial y como subjetivo y emocional. El dolor puede presentarse
con diferentes caractersticas en un mismo individuo en diferentes tiempos.
El termino nocicepcin se utiliza para describir una respuesta neuronal ante un estimulo
traumtico. La percepcin del dolor depende de un grupo especializado de neuronas que
funcionan como receptores, detectan el estimulo y lo conducen al sistema nervioso central.
Las sensaciones a menudo se describen como epicriticas (no nocivas) y protopaticas
(nocivas).
Clnicamente se divide al dolor en agudo y crnico.

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Dolor agudo. El dolor agudo se define como aquel que es causado por un estimulo
nocivo producto de una injuria, una enfermedad, o una funcin anormal de msculos o
viseras. El tipo de dolor se relaciona con la intensidad del estimulo, y tiene una
respuesta neuroendocrina proporcional. Tericamente, el dolor agudo sirve para
detectar, localizar, y limitar un tejido daado y consecuentemente se relaciona como un

dolor nociceptivo. Los ejemplos ms comunes incluyen el dolor postraumtico,

postoperatorio, obsttrico, as como los asociados a enfermedades y como por ejemplo
infarto de miocardio. Generalmente el dolor agudo es auto limitado y se resuelve en
pocos dias o semanas. Si persiste mas all del tiempo de cura tiende a volverse crnico.
Se conocen tres tipos de dolores agudos.
a. Superficial. Se caracteriza por un estimulo proveniente de piel, tejidos subcutneos,
y mucosas. Se describen como bien localizado, y tienen la caracterstica como
pinchazos, quemantes, agudos.
b. Somticos profundos. Provienen de estructuras como tendones, msculos,
articulaciones, y huesos. Tienen la caracterstica de presentarse como sordos,
punzantes, y poco localizados.
c. Vicerales. Proviene de rganos o de sus coberturas que se presentan durante
enfermedades o funcionamiento anormales. Se asocian generalmente a una
actividad anormal del sistema simptico o parasimptico causando nauseas,
vmitos, sudoracin, cambios en la presin arterial y frecuencia cardiaca. El dolor
puede localizarse sobre el rgano o distante a l, conocido como dolor referido. Este
fenmeno de dolor visceral o parietal, se debe al desarrollo embriolgico y la
posterior migracin de los tejidos.

Dolor crnico. Dolor crnico se define como aquel que persiste mas all del tiempo
necesario de cura, este periodo puede variar de 1 a 6 meses. El dolor crnico puede
resultar de una nocicepcin perifrica, o de disfunciones del sistema nervioso perifrico
o central. Los pacientes con dolor crnico tienen una respuesta neuroendocrina
atenuada o ausente y tienen casi siempre alteraciones en el sueo y en su estado de
animo, se acompaa de depresin y ansiedad. Las formas mas comunes de dolor
crnico incluyen desordenes musculoequelticas, lesin de nervios perifricos,
alteraciones viscerales crnicas, miembro fantasma, sndromes dolorosos regionales
complejos, cncer, cefaleas, dolores lumbares, neuralgia post-herptica, etc.

Trminos usados comnmente en el manejo del dolor

Alodinia: Percepcin de un estimulo ordinariamente no nocivo como doloroso.

Analgesia: Ausencia de percepcin del dolor.
Anestesia: Ausencia de toda sensacin.
Anestesia dolorosa: Dolor en un rea privado de sensaciones.
Disestesia. : Sensacin anormal o no placentera con o sin estmulos.
Hipoalgesia: Respuesta disminuida a un estimulo nociceptivo.
Hiperalgesia: Respuesta aumentada ante un estimulo nociceptivo.
Hiperestesia: Respuesta aumentada ante un estimulo nociceptivo mediano.
Hiperpatia: Presencia de hiperalgesia, hiperpatia, alodinia y persistencia de la sensacin
despus de acabarse el estimulo.
Neuralgia: Dolor en el trayecto de un nervio o grupos de nervios.
Parestesia :Persepcion de un estimulo anormal sin la aparente estimulacin.
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Radiculopatia. : Anormalidad en la funcin de uno o ms nervios.

CLASIFICACIN DE LAS FIBRAS NERVIOSAS

Tipo de fibra

Clasificacin
sensorial

A alfa
A alfa
A alfa
A beta
A gama

Tipo 1
Tipo 1b
Tipo 2

A delta

Tipo 3

B
C dorsales
C simpticas

Tipo 4

Modalidad

Dimetro

Conduccin

motor
propiorecepcin
propiorecepcin
presin
Motor

10 a 20 m
12 a 20 m
12 a 30 m
5 a 12 m
3 a 6 m

70 a 120 ms
70 a 120 ms
70 a 120 ms
30 a 70 ms
15 a 30 ms

Dolor
Temperatura
Tacto

2 a 5 m

12 a 30 ms

Fibras preganglionares

2 m

3 a 14 ms

Dolor temperatura

0.4 a 1.2 m

0.5 a 2 ms

postganglionares

0.3 a 1.3 m

0.7 a 2.3 ms

ANATOMA Y FISIOLOGA DE LA NOCICEPCIN

El dolor es conducido por tres neuronas desde la periferia hasta la corteza cerebral. Los
aferentes primarios se sitan en los ganglios de la raz dorsal que reposan a un lado de cada
formen vertebral. Cada neurona tiene un simple axn que luego se bifurca enviando una
prolongacin para los tejidos perifricos y otra a la medula. En la medula espinal, esta
neurona hace sinapsis con la neurona de segundo orden cuyos axones cruzan la lnea media
y ascienden por el haz espinotalmico contralateral para alcanzar el tlamo. Las neuronas
de segundo orden hacen sinapsis en el tlamo y las de tercer orden envan prolongaciones
hacia la cpsula interna y al girus postcentral de la corteza cerebral.
La mayora de las neuronas de primer orden envan sus prolongaciones a la medula a nivel
cervical, torcico y lumbar. Algunas fibras aferentes tipo C no mielinizadas, ingresan a la
medula por va anterior junto con las races motoras. Dentro de la medula adems hacen
sinapsis con interneuronas, neuronas simpticas y neuronas motoras. El dolor originado en
la cabeza es transportado por el trigmino, facial, glosofaringeo y vago.
La sustancia gris medular se halla dividida por Rex en 10 laminas. Las primeras 6 laminas
reciben todas las actividades aferentes neuronales y representan el principal lugar de
modulacin del dolo. Esta lamina contiene neuronas nociceptivas especificas y neuronas de
amplio rango dinmico. Es interesante tener en cuenta que despus de repetidos estmulos
las neuronas de amplio rango dinmico, poseen un sistema de amplificacin del mismo

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estimulo y comienzan a disparar el estimulo sin que exista tal. Las fibras del dolor al igual
que las epicriticas, hacienden el haz espinotalamico ipsilateralmente y contralataeralmente,
y es por eso que si seccionamos e una de ellas no deja de persisitir el estimulo
Las neuronas de tercer orden estn localizados en el tlamo y envan prolongaciones a la
corteza somatosensorial 1 y 2 del girus postcentral de la corteza parietal y la cisura de
Silvio.
FISIOLOGA
Los receptores que traducen un estimulo nocivo se llaman nociceptores. Se caracterizan por
un alto umbral de descarga y despus de repetidas estimulaciones tienen la caracterstica de
adaptarse, sensibilizarse y de producir su propia descarga.
Las sensaciones nocivas pueden dividirse en dos componentes, una rpida y bien localizada
(dolor primario) que es conducida por fibras tipo A delta, y luego sobreviene un dolor
sordo, mal localizado, que es conducido por fibras tipo C. La mayora de los nociceptores
responden a un estimulo de calor, mecnico o qumico. Entre los qumicos podemos citar a
la histamina, serotonina, hidrogeno, potasio, 5HT, prostaglandinas, etc. La temperatura
produce dolor cuando es menor a 18 o mayor a 42 grados centigrados.
Los nociceptores se hallan en la piel, msculos, articulaciones viseras y responden cada uno
de ellos en forma diversa. As los nociceptores profundos responden intensamente a la
inflamacin, los viserales al espasmo, isquemia o inflamacin.
Entre los mediadores qumicos del dolor a muchos neuropeptidos y aminoacidos. Uno de
los mas importantes es la sustancia P y el gen relacionado a la calcitonina., tambin
tenemos al glutamato, aspartato, norepinefrina, adenosina, serotonina, glicina, endorfinas,
que actuan todas ellas de forma exitatoria o inibitoria.
RESPUESTA SISTEMICA AL DOLOR
Dolor agudo. Ella se relaciona con una respuesta neuroendocrina proporcional al estimulo
algico. La activacin simptica libera catecolaminas de la medula suprarrenal.y
causan varios efectos en el organismo. El dolor moderado a severo repercute en la
morbimortalidad del paciente en su postoperatorio. As en los diversos rganos
tenemos:

Cardiovascular. Incluyen hipertensin, taquicardia, y aumento de la resistencia

vascular. Aumenta el consumo de oxigeno y puede agravar o precipitar una isquemia
coronaria.

Respiratorio. Aumenta el consumo total de oxigeno. Aumenta el trabajo respiratorio, y

en cirugas de trax o abdomen superior, disminuye el movimiento de la pared torcica,
resultando en atelectasias, hipoxemia, shunt intrapulmonar, y menos frecuente,
hipoventilacion.

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Gastrointestinal y urinario. Promueve a retencin urinaria por aumento del esfinter

por estimulacin simptica. Aumenta la secrecin de acido clorhdrico y aumenta la
incidencia de ulceras de estrs, que puede llevar a una neumonitis por aspiracin.
Endocrino. Aumenta la produccin de hormonas catablicas (catecolaminas, cortisol,
glucagon ) y disminuyen las anabolicas (insulina y testosterona) . Los pacientes
desarrollan un balance nitrogenado negativo y aumentan la lipolisis. Se produce
retencin de lquidos por aumento de secrecin de renina, angiotensina.

Hematologico. El estrs disminuye la adesividad plaquetaria, disminuye la fibrinolisis,

y aumenta la coagulacion sangunea.

Inmunologico. El estrs produce leucocitosis, linfopenia que mas tarde lleva al

aumento de infecciones.

Psicologico. La reaccin ms comn al dolor agudo es la ansiedad.

Dolor crnico. La respuesta neuroendocrina en estos pacientes es nula o esta disminuida.

Lo ms caracterstico, es la alteracin del sueo y alteraciones emocionales,
especialmente depresin.
EVALUACIN DEL PACIENTE CON DOLOR
Lo primero que se debe distinguir es si es un dolor agudo o crnico. Es necesario realizar
una historia clnica detallada del inicio del dolor, sintamos concomitantes, dolor referido,
evaluacin fsica y psicolgica del paciente. Son tiles mtodos afiliares de diagnostico
como resonancia nuclear magntica, tomografias, radiografias .Datos de laboratorio, y usos
de medicaciones anteriores.
Es importante medir el dolor, se disponen de varios mtodos entre ellos la escala anloga
visual, el cuestionario de dolor de McGill y el de Minesota para la evaluacin psicolgica.
Un esquema sencillo es preguntar al paciente:

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Porque consulta?
Cualidad de dolor.(superficial, profunda, quema, late)
Local e irradiacin del dolor.(elaborar diseos de irradiacin en el cuerpo)
Padrn temporal del dolor.(el dolor es en fases, intermitente, frecuencia de las crisis,
etc)
Antecedentes (accidentes o enfermedades anteriores)
Fenmenos concomitantes con el dolor (fiebre, adelgazamiento, hemorragia, edema,
etc)
Alivio o empeoramiento.(actividad o reposo, posicin, medicacin, .)
Comprometimiento funcional.(en relacin al sueo, actividad fsica, sexual, tos, etc)
Comprometimiento psiosociales mas importantes.(luto, separacin, perdida de trabajo)
Relacin medico_paciente.(investigar ganancia secundaria o terciaria)
Medicacin en uso.(hipnticos, morfinicos, etc)

TRATAMIENTO
Escala analgsica de la OMS. Segn la intensidad del dolor, la medicacin para dolores
leves, moderados o severos es la siguiente.

Analgsicos menores. Aspirina, dipirona, AINES (especialmente COX 2), drogas coanalgsicos como carbamacepina, antidepresivos triciclicos.

Narcticos de baja potencia. Codeina, Tramadol, Dextropropoxifeno, AINES ms coanalgsicos mas coadyuvantes.

Narcticos potentes. Morfina, metadona, fentanil, sufentanil,

bupremorfina, nuvaina, mas co_analgesicos ms co_adyuvantes.

meperidina,

A mas del tratamiento farmacolgico se suman la terapia fsica, acupuntura, TENS,

intervenciones psicoterapeutas, a mas de diferentes tcnicas de bloqueos y combinaciones
de anestsicos locales para diversos sndromes dolorosos.
Analgsicos no opioides
La mayora de los pacientes con dolor leve o moderado, pueden manejarse con inibidores
de la ciclooxigenasa. Estos agentes inhiben la sntesis de prostaglandinas (ciclooxigenasa) y
tiene propiedades analgsicas, antiinflamatorias y antipirticas. Estos agentes tienen un
techo de accin y pueden presentar diversos efectos colaterales as como nauseas,
dispepsias, ulceras gstricas, mareos, cefaleas, disfuncin plaquetaria, exacerbar
broncoespasmo en pacientes con rinitis, asma precipitar insuficiencia renal, o necrosis
papilar en pacientes con disfuncin renal.
Vida media (hs.)

Dosis (mg)

Intervalo (hs.)

Dosis max diaria (mg)

2a3
8 a 12

500 - 1000
500 - 1000

4
8 a 12

3600 a 6000
1500

1a4

500 - 1000

1200 a 4000

1.8 a 2.5
12 a 15

400
250 - 500

4a6
12

3200
1500

4
4a6

25 - 50
10

8 a 12
4a6

150 a 200
40

Salicilatos
ASA, Aspirina
Didlunsal

P-Aminofenoles
Acetaminofeno

Ac. Propinicos
Ibuprofeno
Naproxeno

Indoles
Indometacina
Ketorolac

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Antidepresivos
Esta demostrado que estos agentes tiene un efecto analgsico a dosis menores al de su
efecto antidepresivo. Su mecanismo de accin es la del bloqueo de la recaptacin
presinptica de serotonina y norepinefrina. Los antidepresivos se utilizan generalmente en
pacientes con dolores neuropaticos como por ejemplo, neuralgias del trigmino, neuropatia
diabtica. Sus efectos colaterales se basan en sus efectos antimuscarinicos, como boca seca,
alteracin en la acomodacin visual, constipacin, retencin urinaria, efectos
antihistaminicos, como sedacin, aumento del PH gstrico, y bloqueo alfa-adrenrgico que
resulta en hipotensin.
Droga

Vida media (hs.)

Dosis diaria (mg)

12 a 15
15 a 90
6 a 20
30 a 40
160 a 200
8 a 24

50 a 300
40 a 150
75 a 400
25 a 300
20 a 80
75 a 400

Desipramina
Nortriptilina
Imipramina
Amitriptilina
Fluoxetina
Doxepina

Anticonvulsivantes
Estas drogas son tiles para dolores neuropaticos como la neuralgia del trigmino. Estos
agentes suprimen las descargas neuronales espontaneas.
Vida media (hs.)

Dosis diaria (mg)

Nivel teraputico (g/ml)

22
10 a 20
18 a 30
5a7
6 a 16

200 a 600
200 a 1200
1 a 18
900 a 1800
750 a 1250

10 a 20
4 a 12
0.01 a 0.08
Desconocida
50 a 100

Fenotona
Carbamacepina
Clonazepam
Gabapentin
Ac. valprico

Glucorticoides
Los glucocorticoides son utilizados en el manejo del dolor por sus acciones
antiinflamatorias. Pueden utilizarse tpicamente, oralmente, parenteralmente. Se conocen
sus efectos colaterales como ser, hipertensin, Hiperglicemia, susceptibilidad a las
infecciones, ulcera pptica, osteoporosis, cataratas, Sx de Cushing entre otros.

Hidrocortisona
Prednisona
Prednisolona
Metil prednisolona
Triamcinolona
Betametasona
Dexametasona

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Actividad
glucocorticoide

Actividad
mineralocorticoide

Dosis
equip.

Vida media (hs.)

1
4
4
5
5
25
25

1
0.8
0.8
0.5
0
0
0

20
5
5
4
4
0.75
0.75

8 a 12
12 a 36
12 a 36
12 a 36
12 a 36
36 a 72
36 a 72

Opioides
Los dolores moderados a severos deben tratarse con opioides sea va oral, parenteral, por
va peridural en un horario fijo. Es fundamental evitar el regimen de tratar el dolor en caso
de necesidad .Los opioides comunmente se lo utilizan combinados con inhibidores de la
ciclooxigenasa, lo que aumenta el efecto analgsico y disminuye los efectos colaterales.

ESQUEMA DE OPIOIDES VA ORAL

Frmaco

Codeina
Hidromorfona
Hidrocodona
Oxicodona
Metadona

Vida media
(hs.)

Duracin
(hs.)

Potencia

Dosis inicial
(mg)

Intervalo
(hs.)

3
2a3
1a3
2a3
15 a 30

3a4
2a3
3a6
3a6
4a6

20
0.6
3
3
1

30 a 60
2a4
5 a 7.5
5 a 10
20

4
4
4a6
6
6a8

ESQUEMA DE OPIOIDES VA PERIDURAL

Frmaco

Morfina
Fentanil
Meperidina
Sufentanil
Alfentanil
Metadona
Hidromorfona

Solubilidad

Dosis

Duracin
(hs)

Infusin
Continua

1
600
30
1200
100
80
1.5

2 a 5 mg
50 a 100 g
25 a 75 mg
25 a 50 g
250 a 1000 g
1 a 5 mg
0.75 a 1.5 mg

4 a 24
1a3
4a6
2a6
1a2
6 a 10
6 a 18

0.3 a 0.9 mg/h

25 a 50 g/h
5 a 20 mg/h
10 a 25 g/h
150 a 300 g/h
0.3 a 0.5 mg/h
0.1 a 0.2 mg/h

GUIA DE DOSIFICACION DE OPIOIDES PARA ACP

(analgesia controlada por el paciente)
Frmaco
Morfina
Meperidina
Fentanil
Sufentanil
Hidromorfona

Dosis de carga

Bloqueo (min)

Infusin

1 a 3 mg
10 a 15 mg
15 a 25 g
2.2 a 5 g
0.2 a 0.5 mg

10 a 20
5 a 15
10 a 20
10 a 20
10 a 20

0.1 mg/h
0.20 mg/h
0.50 g/h
0 a 10 g/h
0 a 0.5 mg/h

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Otros esquemas de administracion de opioides incluyen va transdermal, subcutnea,

espinal, nasal . Es necesario tener en cuenta que pueden producirse efectos colaterales
como constipacion, depresin respiratoria, nauseas, prurito, sedacin, retencin urinaria etc.
DISCUSIN
El manejo del dolor no resulta en un complejo esquema de tcnicas y combinacin de
drogas y tcnicas, que requieren de un esquema a horario fijo segn el grado de dolor.
Notase que muchas veces se subtrata el dolor en nuestros hospitales, una premisa que debe
tenerse en cuenta es tratar a todos los pacientes como se merecen, escuchndolos,
confortndolos y en lo posible calmar su dolor.

BIBLIOGRAFIA
1. Bonnica,. John, The Manaagement of Pin, segunda edicion, 1990.
2. Kanner, Ronald, Segredos en Clinica del Dolor, 1998.
3. Tollison, David, Handbook of Cronic Pain management, 11992.
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