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ACIDOSIS METABOLICA

DEFINICION:
Trastorno con descenso del pH (aumento de [H+]), de la concentracin plasmtica de
bicarbonato (trastorno primario) y de la pCO2 (trastorno secundario).

La acidosis mineral se define como la acidosis metablica causada por el exceso de


aniones no metabolizables, y acidosis orgnica, como la acidosis metablica causada por
el exceso de aniones metabolizables.
El descenso de la pCO2 corresponde a un estimulo del centro respiratorio debido a la
acidemia. Si la acidosis metabolica no esta complicada, la caida de la pCO2 (en mmHg)
equivale a 1-1,5 veces el descenso del bicarbonato en mEq/L o mmol/L.
En la acidosis metabolica el pH arterial y la concentracion de bicarbonato descienden mas
rapidamente que el pH en el liquido cefalorraqudeo (LCR), por lo que en la acidosis
metabolica aguda deben transcurrir 6-12 h para obtener la maxima compensacin.
Etiologa y patogenia
La acidosis metablica se produce cuando existe un proceso que conduce a la
eliminacin de equivalentes de cido en el organismo. Si la carga de cido desborda la
capacidad respiratoria, resultar una acidemia (pH arterial <7,35).
La acidosis metablica se produce por dos mecanismos bsicos:
a) Acumulacin de cidos no voltiles (aumento de produccin o falta de excrecin)
b) prdida de bicarbonato del lquido extracelular.
Las causas que la provocan se exponen en la tabla 90-1(1)

Hiato aninico: El clculo del hiato aninico suele ser til en el diagnstico diferencial en
la acidosis metablica. El hiato aninico se calcula restando la suma de las
concentraciones de Cl y HCO3- de la concentracin plasmtica de Na+. Las protenas
plasmticas cargadas negativamente explican la mayor parte del hiato aninico; las
cargas de otros cationes (K, Ca y Mg) y aniones (PO4, sulfato y aniones orgnicos)
plasmticos tienden a equilibrarse. El intervalo aceptado para el hiato aninico normal es
de 12 4 mEq/l. Por otra parte, este intervalo se basa en los rangos normales de las
concentraciones de electrlitos medidas con los mtodos utilizados en los aos setenta.
Actualmente la mayora de los laboratorios clnicos emplean tcnicas diferentes; en
consecuencia, el intervalo normal del hiato aninico ha disminuido y puede ser tan bajo
como de 5 a 11 mEq/l. Al valorar el hiato aninico, los mdicos deben tener en cuenta su
particular intervalo de referencia de laboratorio (3).
Cuando se aade un cido al LEC, el HCO 3- lo tampona rpidamente segn la reaccin
siguiente:

Cuando la acidosis metablica se debe a la acumulacin de cidos no medidos, como el


sulfato en la insuficiencia renal, los cuerpos cetnicos en la cetoacidosis diabtica o
alcohlica, o el lactato o los agentes txicos exgenos como el etilenglicol o los salicilatos,
el hiato aninico est elevado. Si el anin cido es el cloruro, resultar una acidosis
metablica hiperclormica. Dado que el cloruro forma parte de la frmula para calcular el
hiato aninico, la acidosis metablica hiperclormica no producir aumento del hiato
aninico. Las prdidas renales o extrarrenales de HCO 3 producen acidosis metablica
hiperclormica (hiato no aninico), puesto que los mecanismos renales retienen cloruro en
un intento para conservar el volumen del LEC .
Cuando se produce un aumento del hiato aninico, se puede inferir la presencia de una o
ms sustancias que comnmente conducen a la acidosis. En la tabla 12-9
se
enumeran las causas de acidosis metablica con aumento del hiato aninico que se
encuentran con mayor frecuencia. En la acidosis diabtica, la ausencia de insulina (y el
exceso de glucagn) conduce a la produccin metablica de cetocidos los cidos
acetoactico y b-hidroxibutrico y de cido actico por el hgado. Estos cetocidos
explican la acidosis, as como los aniones no medidos. Tambin suele producirse
cetoacidosis en la ingestin crnica de alcohol junto con una dieta escasa, debido a la
ingesta pobre en hidratos de carbono y a la inhibicin de la gluconeognesis por el
alcohol. El diagnstico de cetoacidosis se confirma por la presencia de cetocidos en el
plasma. Los cetocidos se detectan generalmente mediante la reaccin con el
nitroprusiato. El nitroprusiato reacciona con los cidos acetoactico y actico, pero no con
el cido b-hidroxibutrico. En el alcoholismo, la cetoacidosis es causada
predominantemente por el cido b-hidroxibutrico. A veces los pacientes con cetoacidosis
diabtica tienen tambin una mayor proporcin de cido b-hidroxibutrico debido a un

aumento del cociente entre el nicotinamida-adenina dinucletido reducido y el oxidado


(NADH/NAD). Como los mtodos habituales de medir los cuerpos cetnicos no miden el
cido b-hidroxibutrico, la prueba del nitroprusiato estndar puede subestimar el grado de
cetosis en esos pacientes.
Otra causa frecuentemente observada de acidosis metablica con aumento del hiato
aninico es el cido lctico, que se produce en el metabolismo anaerobio del cido
pirvico. A travs de las vas glucolticas fisiolgicas se producen normalmente niveles
bajos de cido lctico a partir de la glucosa; sin embargo, cuando existe un aumento de la
produccin de lactato o una disminucin de su consumo, el lactato puede acumularse. La
hipoperfusin de los tejidos que tiene lugar en el shock conduce a un aumento de la
produccin de lactato y tambin a una disminucin de su consumo, y es la causa ms
frecuente de acidosis lctica. La disfuncin heptica debida a una mala perfusin heptica
o a lesin hepatocelular tambin pueden producir acidosis lctica debido a la disminucin
de la conversin del lactato nuevamente en glucosa. El alcoholismo puede causar
asimismo acumulacin de lactato por un mecanismo similar. La acidosis lctica se
produce igualmente en ciertos tumores malignos, en la diabetes mellitus y en el SIDA, y
asimismo de manera idioptica.
La insuficiencia renal es tambin una causa de aumento del hiato aninico en la acidosis
metablica. Al disminuir la funcin renal se acumulan varias sustancias en el plasma,
como PO4, sulfatos, urato e hipurato. Dado que en otras formas de acidosis metablica
con aumento del hiato aninico existen a veces grados variables de uremia, un aumento
del hiato aninico slo debe atribuirse a insuficiencia renal tras una bsqueda minuciosa
de otras causas.
La sobredosis de diversas sustancias tambin causa acidosis metablica con aumento del
hiato aninico. En la intoxicacin por salicilatos, metanol o etilenglicol, la interferencia con
el metabolismo intermediario normal y la acumulacin de aniones orgnicos exgenos
causa acidosis metablica. La identificacin inmediata es crucial para minimizar el dao
de los rganos en esos pacientes. Cuando existe acidosis con un hiato aninico normal
debe sospecharse un deterioro de la excrecin renal de ion H +. El deterioro de la
excrecin renal de cidos puede deberse a una nefropata intrnseca, como la acidosis
tubular renal (ATR), o a una nefropata intersticial, o a una respuesta a prdidas de
volumen extrarrenales y de HCO3. En la ATR se produce alguno de los diferentes
defectos tubulares renales especficos de la reabsorcin de HCO 3 o de la secrecin de
ion H+, o ambas cosas. La TFG no suele estar afectada. La ATR proximal (tipo 2, ATR con
prdida de bicarbonato) es consecuencia de un defecto en la reabsorcin de HCO 3 en el
tbulo proximal. La ATR proximal se presenta en asociacin con glucosuria, fosfaturia y
aminoaciduria en nios con el sndrome de Fanconi. Este sndrome se presenta tambin
raras veces en adultos con mieloma mltiple y con el uso de tetraciclina caducada de
fecha. Se necesitan grandes dosis de HCO 3 para corregir la acidemia en estos pacientes,
porque debido a que el tbulo distal funciona normalmente, los pacientes con ATR
proximal pueden acidificar su orina. La ATR distal (tipo 1, clsica) es consecuencia de un
defecto en el mecanismo de acidificacin de la nefrona distal. Existen formas primarias,

pero son ms frecuentes las formas adquiridas. La ATR distal puede presentarse
secundariamente a anemia de clulas falciformes, hipercalcemia, toxicidad por
anfotericina B, toxicidad por tolueno (inhalacin de pegamentos o pinturas) o toxicidad por
litio. Una ATR mucho ms comn en adultos es el hipoaldosteronismo hiporreninmico
(ATR tipo 4). La ATR tipo 4 acompaa a menudo a la diabetes mellitus y a la nefropata
intersticial. La ATR tambin se presenta debido al dao tubulointersticial causado por la
nefropata de los analgsicos, la pielonefritis crnica y la uropata obstructiva. El deterioro
de la secrecin renal de cido tambin puede presentarse en la insuficiencia renal aguda
o en la crnica avanzada, por lo que una acidosis con hiato aninico normal tambin se
produce a veces por una insuficiencia renal aislada.
Las prdidas extrarrenales de HCO3 y de volumen tienen lugar principalmente a travs
del tracto GI. Las prdidas excesivas de lquido GI debidas a diarrea prolongada,
adenoma velloso del colon o drenaje de lquido biliar, pancretico o intestinal, pueden
producir acidosis metablica, particularmente en presencia de insuficiencia renal. En una
derivacin del tracto urinario, como en la ureterosigmoidostoma, el Cl de la orina es
intercambiado por HCO3 en el colon y tambin es absorbido el amoniaco urinario. Debido
a los problemas con las ITU crnicas y los tumores del asa sigmoidea, la
ureterosigmoidostoma se realiza raramente. Los pacientes con una ureteroileostoma
(conductos ileales) o en quienes se ha construido una vejiga ortotpica tienen muchos
menos problemas de acidosis metablica, en especial si la funcin renal no est
deteriorada. Sin embargo, puede presentarse acidosis metablica si la disfuncin del asa
o la vejiga producen retencin urinaria.
Sntomas, signos y diagnstico
Los principales sntomas y signos de acidosis suelen estar enmascarados por los de la
enfermedad subyacente y son difciles de separar de ellos. La acidosis leve puede ser
asintomtica o ir acompaada de una lasitud vaga, nuseas y vmitos (2). El hallazgo
ms caracterstico en la acidosis metablica grave (pH <7,20, HCO 3 <10 mEq/l) es el
aumento de la ventilacin, que se produce como parte de la compensacin respiratoria. Al
principio existen aumentos poco apreciables de la profundidad de la ventilacin. Despus
puede observarse una mayor frecuencia respiratoria y ventilacin con los labios fruncidos
(respiracin de Kussmaul). Tambin puede haber signos de deplecin de volumen del
LEC, especialmente en pacientes con cetoacidosis diabtica o prdidas de volumen GI.
La acidosis grave puede causar shock circulatorio debido al deterioro de la contractilidad
del miocardio y la respuesta vascular perifrica a las catecolaminas; tambin se produce
con frecuencia una obnubilacin progresiva. (3)
Datos de laboratorio
En la acidosis metablica el pH arterial es <7,35 y el HCO 3 es <22 mEq/l. En ausencia de
enfermedad respiratoria la Pco2 es <40 mm Hg debido a la compensacin respiratoria. En
la acidosis metablica simple se puede esperar que la Pco 2 disminuya aproximadamente
11 a 13 mm Hg por cada 10 mEq/l de reduccin en el HCO 3 plasmtico. Un descenso de
la Pco2 mayor o menor que el esperado sugiere la coexistencia de alcalosis respiratoria

primaria o de acidosis respiratoria u otra alteracin metablica primaria, respectivamente.


(3)
Cuando la funcin renal es normal y no existe deplecin del volumen, el pH urinario puede
caer por debajo de 5,5, con acidosis grave. Un pH urinario con una reduccin inferior a la
mxima implica disfuncin renal debida a insuficiencia renal aguda o crnica, enfermedad
tubulointersticial o acidosis tubular renal.
En la cetoacidosis diabtica existe casi siempre hiperglucemia; en la mayora de los casos
se puede confirmar la cetonemia mediante la prueba del nitroprusiato. Es preciso tener
cuidado al interpretar los resultados de la prueba del nitroprusiato en los casos en los que
los niveles de cido b-hidroxibutrico pueden estar elevados, porque el nitroprusiato no
detecta el cido -hidroxibutrico.
La intoxicacin por etilenglicol debe sospecharse en los pacientes con una acidosis
inexplicada y cristales de oxalato en la orina. Hiatos aninicos particularmente altos (20 a
40 mEq/l) se presentan tpicamente en la intoxicacin por etilenglicol y metanol. Los
niveles de ambas sustancias se pueden determinar en el plasma y a veces son tiles
cuando el diagnstico no es obvio a partir de la historia clnica y otros hallazgos. La
intoxicacin por salicilatos se caracteriza por alcalosis respiratoria poco despus de la
ingestin y por acidosis metablica ms tarda en la evolucin. Se puede recurrir a la
determinacin de los niveles de salicilato para ayudar en el diagnstico. La toxicidad est
sealada por concentraciones plasmticas >30 mg/dl (>2,17 mmol/l).
Dado que la deplecin de volumen acompaa a la acidosis, es frecuente una azoemia
leve (BUN 30 a 60 mg/dl [10,7 a 21,4 mmol urea/l]). Las elevaciones mayores del BUN,
especialmente asociadas a hipocalcemia e hiperfosfatemia, sugieren la insuficiencia renal
como causa de la acidosis. La hipocalcemia puede presentarse tambin en asociacin
con shock sptico. Las alteraciones en el K plasmtico durante la acidosis se comentan
en otro apartado (v. ms atrs Metabolismo del potasio). La hiperpotasemia es
relativamente infrecuente en la acidosis lctica a no ser que vaya acompaada de
insuficiencia renal y/o un aumento del catabolismo tisular.
Tratamiento
El tratamiento de la acidosis metablica depende de su causa y gravedad.
Cuando la acidosis metablica es producida por cidos inorgnicos (es decir, acidosis con
hiato aninico hiperclormico o normal), el HCO 3 es necesario para tratar la alteracin
acidobsica.
La cetoacidosis diabtica responde a la administracin de insulina y a la hidratacin
agresiva; es indispensable prestar mucha atencin a la [K+] srica y administrar KCl, dado
que la correccin de la insulinopenia puede inducir hipopotasemia profunda.

La acidosis lctica grave con HCO3 intravenoso a una velocidad suficiente para
mantener un pH >7.20, el bicarbonato intravenoso resulta apropiado para disminuir la
acidosis d-lctica, la toxicidad por etilenglicol y metanol, y la 5-oxoprolinuria.
La acidosis metablica crnica debe tratarse cuando la [HCO3] es <18 a 20 mmol/L. En
los pacientes con nefropata crnica, existe cierta evidencia de que la acidosis promueve
el catabolismo protenico y podra agravar la enfermedad sea.
El tratamiento oral con NaHCO3 casi siempre se inicia con 650 mg tres veces al da y se
ajusta en ascenso para mantener la [HCO3]. (4)
Los argumentos contra el uso del tratamiento alcalino son la posibilidad de sobrecarga de
Na+ y de volumen, la hipopotasemia, la acidosis del SNC, la hipercapnia y la alcalosis por
exceso. A la inversa, es conocido que la acidosis se asocia a diversos efectos
cardiovasculares perjudiciales, como la reactividad disminuida a los agentes presores. Los
pacientes acidticos son especialmente vulnerables a nuevos descensos del pH por
cambios bastante insignificantes de la concentracin plasmtica de HCO3. Los autores
que proponen el tratamiento con Na+HCO3 sealan que la acidosis con aumento del hiato
aninico tambin se presenta con frecuencia asociada a insuficiencia renal y acidosis
tubular renal, trastornos en los que el tratamiento con Na +HCO3 no se discute.
Independientemente de si se administra Na+HCO3, es preciso identificar la causa
subyacente a la acidosis y tratarla siempre que sea posible.
A pesar de estas y otras controversias, la mayora de los especialistas siguen
recomendando un uso prudente del bicarbonato sdico i.v. en el tratamiento de la acidosis
metablica grave (pH <7,20). Esta clase de tratamiento se puede administrar aadiendo
cantidades variables de bicarbonato sdico (44 a 88 mEq) a solucin de dextrosa al 5% o
bien a solucin salina hipotnica (0,45%), segn la situacin clnica y las alteraciones
asociadas del agua y el volumen. El objetivo del tratamiento con HCO 3 es elevar el pH
sanguneo a 7,20 y el HCO3 plasmtico 8 o 10 mEq/l. La cantidad de Na+HCO3 necesaria
puede calcularse mediante la frmula

La intoxicacin con metanol o etilenglicol es una urgencia mdica por la toxicidad de los
metabolitos de esos compuestos. El tratamiento especfico incluye etanol i.v. para inhibir
su metabolismo y dar tiempo para el aclaramiento por los riones. La hemodilisis se
necesita si existe disfuncin renal o en caso de intoxicacin grave. El tratamiento de la
acidosis tubular renal y de la acidosis debida a nefropata crnica requiere el uso de
Na+HCO3.(3)(4)

A. Acidosis metablica con hiato aninico (AG) aumentado


Obedecen a una de estas situaciones:
Produccin endgena excesiva de cidos orgnicos cuyo anin no es
adecuadamente metabolizado: cetocidos, cido lctico.
Administracin exgena de sustancias que producen cidos orgnicos a una
velocidad superior a la de desaparicin: ingesta de alcoholes generadores de
cidos: etanol, metanol, acido frmico, etilenglicol, acido glioxlico y oxlico.
Filtrado glomerular insuficiente para excretar fosfatos y sulfatos.

Acidosis urmica:

A medida que se instala la insuficiencia renal terminal, la retencin de aniones cidos


(fosfatos y sulfatos) puede conducir a una acidosis con anin restante. El primer
mecanismo de adaptacin renal ante la acidosis consiste en la excrecin aumentada de
NH4. En presencia de una masa funcional renal disminuida tiene lugar una disminucin
directamente proporcional de la capacidad renal para excretar NH4. La excrecin renal de
cido depende entonces de la excrecin de cido titulable (sobre todo fosfatos). Cuando
el IFG desciende por debajo de un 25% del valor normal tambin disminuye la excrecin
de cido titulable. Los aniones acido, con predominancia los fosfatos y sulfatos,
comienzan a acumularse y esto trae como consecuencia un incremento moderado del
anin restante. En los grados leves a moderados de insuficiencia renal, la perdida de
bicarbonato puede ser un factor contribuyente y resultar en acidosis hipercloremica.(7)

I.

Acidosis endgenas

I.

Acidosis lctica:

La acidosis lctica se produce por acumulacin de cido lctico en sangre como resultado
de un aumento de su sntesis, defecto de su metabolismo o ambos, debido a una
alteracin en la respiracin celular (metabolismo oxidativo).
Fisiopatologa
El lactato se produce y se elimina mediante una nica reaccin a travs del piruvato. Esta
reaccin (piruvato + NADH + H+ lactato + NAD+) est en equilibrio y la cataliza la
enzima lactato-deshidrogenasa (LDH). El cido lctico es un producto final del
metabolismo de la glucosa y su nica va de degradacin es su oxidacin nuevamente a

cido pirvico. La glucolisis citolgica degrada la glucosa para formar piruvato el cual
ingresa al ciclo de Krebs mitocondrial o forma lactato. La enzima lactato deshidrogenasa
cataliza la interconversin del piruvato a lactato a travs de un paso metablico
dependiendo de una reduccin nicotinamida-adenindinucleotido (NAD-NADH)
normalmente existe un estado de equilibrio entre el piruvato y el lactato de modo que el
cociente lactato sanguneo/piruvato sanguneo es de 10:1.(7)
En condiciones
anaerbicas (estados hipxicos) se acumula piruvato en el citoplasma por una produccin
aumentada y una utilizacin disminuida, puesto que, al estar las funciones mitocondriales
alteradas, se estimula por un lado la gluclisis como principal fuente de energa y, por
otro, se inhibe la piruvato-deshidrogenasa, lo que dificulta el metabolismo del piruvato. La
consecuencia es una produccin exagerada de cido lctico, con un descenso del pH
intracelular. A su vez, la acidosis sistmica inhibe la gluclisis y, por tanto, la sntesis de
lactato (mecanismo de retroalimentacin). Por el contrario, la alcalosis estimula la
generacin de cido lctico. En condiciones normales, el lactato se produce en los
hemates, la piel, el cerebro, el msculo esqueltico, etc., pasa a la circulacin y se
metaboliza en el rin y el hgado.(1)
La cantidad de lactato producido diariamente es de unos 15 a 25 mmol/kg de peso y da y,
a pesar de producirse unos 1400 mmol/da, las concentraciones plasmticas se
mantienen entre 0,5 y 1,5 mmol/L. La cantidad de piruvato es 10 veces inferior (0,1
mmol/L), y la relacin lactato/piruvato es de 10:1. Las concentraciones de lactato iguales o
superiores a 5 mmol/L definen la acidosis lctica, cuyo pronstico empeora a medida que
aumentan dichas concentraciones. Lactacidemias entre 2 y 4 mmol/L tienen significacin
dudosa.(1)
Causas de acidosis lctica

Aumento en la demanda de oxgeno (transitoria): Ejercicio exagerado,


Convulsiones generalizadas

Hipoxia tisular: Shock, Insuficiencia aguda del ventrculo izquierdo,


Disminucin del gasto cardaco

Hipoxemia (PaO2 < 35 mm Hg o kPa)

Medicamentos y otras sustancias: Alcohol, Biguanidas (fenformina,


metformina, buformina), metanol, etilenglicol, salicilatos, isoniacida,
estreptozotocina.

Ciertas enfermedades: Diabetes mellitus, Insuficiencia heptica, Sepsis,


Neoplasias (leucemia), Insuficiencia renal, Ferropenia, Pancreatitis, Sida,
etc

Tratamiento
La acidosis lctica puede provenir de una lesin en la actividad cuando el lactato se libera
de las clulas musculares que han sufrido un perodo de metabolismo anaerobio. El
lactato es metabolizado rpidamente a HCO3 por el hgado y los riones, y la acidosis
se resuelve a menudo en unos 60 minutos. Por tanto, la administracin de HCO3 no
suele ser necesaria, puede precipitar un exceso de alcalosis metablica, y empezar a
preocuparse con las convulsiones porque ello disminuye el umbral de stas. Las
convulsiones tambin se han asociado con acidosis lctica cerebral.
Otros refieren que puede provocar hipertonicidad, expansin de volumen, empeoramiento
hemodinmico, acidosis lctica y acidosis intracelular por el incremento en la produccin
de CO2. El tratamiento de la acidosis lctica debe enfocarse a corregir la causa
subyacente. Si es posible, deberan restaurarse la perfusin tisular y la ventilacin. El
tratamiento con bicarbonato debera considerarse cuando el pH arterial sea inferior a 7,17,2.
Pacientes con sobrecrecimiento intestinal bacteriano, pueden desarrollar un sndrome de
desorientacin, ataxia y acidosis metablica de hiato aninico despus de una comida con
hidratos de carbono debido a la produccin bacteriana de D-lactato. El tratamiento
consiste en administrar antibiticos por va oral y en realizar una dieta adecuada. (4)

II.

Cetoacidosis diabtica:

Es producida por un aumento del metabolismo de los acidos grasos y la acumulacin de


cetoacidos (acetato y B-OH-butirato).
Acetoacetato+ NADH + H+ <-> B-OH-butirato + NAD+
Suele aparecer en pacientes con Diabetes Mellitus insulinodependiente, en que cesa la
aplicacin de insulina o surge una enfermedad como una infeccin, gastroenteritis,
pancreatitis o infarto del miocardio. (5) El dficit de insulina puede obedecer a una
disfuncin de la clula beta del islote pancretico (diabetes mellitus) o a un defecto en el
estmulo normal de la secrecin de insulina: hipoglucemia secundaria a ayuno, a
glucogenosis tipo I, insuficiencia heptica, aumento del tono -adrenrgico, ingesta
mantenida de alcohol con vmitos o contraccin de volumen. (3)
La acumulacin de cetoacidos es la causa del aumento del AG y casi siempre conlleva
hiperglicemia (300mg/100ml).
La relacin entre el aumento de AG y el aumento de HCO3 plasmtico es de casi 1:1,
pero puede disminuir en el sujeto bien hidratado con funcin renal intacta. La excrecin de
cetoacidos por la orina disminuye la diferencia anionica en dicha situacin. (8)

El B-OH-butirato no se detecta por las tiras reactivas urinarias (nitroprusiato), y deben


aadirse a la orina unas gotas de un oxidante (agua oxigenada) para ponerlo de
manifiesto.
Por otro lado, cuando predomina la formacin de acetona, su rpida excrecin renal
puede enmascarar el aumento esperado en el "anin gap" ("cetoacidosis oculta"). (8)
Manifestaciones clnicas
Entre los sntomas se incluyen nuseas y vmitos, anorexia, polidipsia y poliuria y, en
ocasiones, dolor abdominal. Los pacientes a menudo tienen respiracin de Kussmaul y
deplecin de volumen. Entre los sntomas neurolgicos se incluyen cansancio y letargo
con depresin del sensorio. En este estado, la falta de insulina lleva a un aumento de la
liplisis en el tejido adiposo con el transporte de cidos grasos libres hacia el hgado. Los
pacientes diabticos son ms propensos a presentar acidosis lctica a causa de un
aumento en el NADH que favorece la formacin de lactato a piruvato, la inhibicin de la
piruvato deshidrogenasa en ausencia de insulina y el incremento de la generacin de
piruvato a partir de alanina. La cetoacidosis tambin se observa en el caso del hambre, en
la que generalmente es leve y no se asocia con hiperglucemia. (4)
III.

Intoxicacin por salicilatos

Los efectos sobre el estado acido bsico de la intoxicacin con salicilato son complejos y
por lo general se expresan con un cuadro combinado. La aspirina es metabolizada para
formar acido silcico, el cual es un estimulante respiratorio y lleva a una alcalosis
respiratoria primaria.
La naturaleza precisa de la acidosis con anin restante aumentado inducida por los
salicilatos no ha sido elucidada por completo. Los niveles toxico de salicilato ( >4050mg/100ml) desacoplando fosforilacion oxidativa mitocondrial y determinan el desarrollo
de acidosis lctica. Si adems existe una deplecin del volumen resultante de los vmitos
prolongados, la acidosis lctica puede ser grave. Por otra parte, en hasta un 40% de los
adultos intoxicados con salicilato se produce cetoacidosis. El cido saliclico no contribuye
significativamente a la acidosis metabolica.(7)

IV.

Cetoacidosis alcoholica:

Los alcohlicos crnicos pueden mostrar cetoacidosis cuando disminuye o cesa


repentinamente el consumo de alcohol y la nutricin es defi ciente. La AKA por lo comn
se asocia con consumo intenso de alcohol, vmito, dolor abdominal, inanicin y
deshidratacin. La concentracin de glucosa es variable y la acidosis puede ser intensa
por el incremento de las cetonas, predominantemente hidroxibutirato . El defi ciente riego

sanguneo puede intensifi car la produccin de cido lctico; la alcalosis respiratoria


crnica puede acompaarse de hepatopata y surgir alcalosis metablica por vmito
(consultar la relacin entre AG y HCO3). De este modo, en la AKA son frecuentes los
trastornos acidobsicos mixtos.
Conforme se restaura la circulacin con la administracin de solucin salina isotnica, la
acumulacin preferente de hidroxibutirato beta cambia a acetoacetato, y ello explica la
observacin clnica frecuente de una reaccin al nitroprusiato cada vez ms positiva
conforme mejora el enfermo. Por medio de la reaccin cetnica de nitroprusiato (Acetest)
se puede detectar el cido acetoactico, pero no el hidroxibutirato , por lo tanto, es
posible que el grado de cetosis y cetonuria cambie con el tratamiento pero tambin podra
suceder que en el comienzo se hubiera subestimado. Los sujetos con AKA por lo comn
tienen en el comienzo funcin renal relativamente normal, a diferencia de la DKA en la
cual dicha funcin suele estar alterada por la deshidratacin (diuresis osmtica) o por
nefropata diabtica. Por esa razn, el individuo con AKA y funcin renal normal puede
excretar cantidades relativamente grandes de cetocidos por la orina y mostrar AG
relativamente normal, y una diferencia en la relacin AG/HCO3 (8)
Manifestaciones clnicas
La cetoacidosis alcohlica suele seguir a una ingestin descontrolada de alcohol y puede
asociarse con la retirada de los sntomas y con un estado hiperadrenrgico asociado. La
cetoacidosis alcohlica se acompaa de dolor abdominal, vmitos, hambre y deplecin de
volumen, pero el estado de coma es raro. El alcohol inhibe la conversin de lactato a
glucosa en el hgado. Las concentraciones sanguneas de glucosa suelen ser normales o
bajas, y la insulina habitualmente se encuentra disminuida, con concentraciones
aumentadas de glucagn y cortisol. Algunos pacientes presentan hiperglucemia debido a
la respuesta aumentada de catecolaminas. Los valores de alcohol en sangre en la
evaluacin inicial del paciente pueden estar ausentes o encontrarse elevados.(4)

Diagnstico
Los pacientes suelen tener un hiato osmolar alto (la diferencia entre la osmolalidad srica
medida y calculada).
Osmolalidad calculada = 2(Na+) + (Glucosa [mg/dl] 18) + (Nitrgeno ureico en sangre
[mg/dl] 2,8)
Este hiato debera ser igual a la concentracin de etanol en miligramos por decilitro
(mg/dl) dividido entre 4,6; si no es as, debera sospecharse la ingestin de otro tipo de
alcohol, como metanol, isopropanol o etilenglicol.
Los pacientes con valores txicos de alcohol tienen un riesgo incrementado de haber
consumido estos sustitutos del alcohol.

Tratamiento: Consiste en la replecin de volumen y tiamina y en la administracin de


glucosa, con la correccin de la hipofosfatemia, de la hipopotasemia y de la
hipomagnesemia. La alteracin acidobsica suele resolverse despus de algunas horas.
La hipofosfatemia puede manifestarse 12-24 horas despus de iniciar el tratamiento en un
paciente desnutrido y se exacerba por la administracin de glucosa.(4)
TRATAMIENTO
La AKA casi siempre se acompaa de dficit en el lquido extracelular y es necesaria la
reposicin, por la administracin IV de solucin salina y glucosa (glucosa al 5% en
solucin salina al 0.9%). A veces coexisten hipofosfatemia, hipopotasemia e
hipomagnesemia, que deben ser corregidas. La hipofosfatemia suele aparecer 12 a 24 h
luego de la hospitalizacion, puede ser exacerbada por la infusion de soluciones
glucosadas y, cuando es intensa, llega a producir rabdomiolisis. Este trastorno se puede
acompanar de hemorragia de tubo digestivo alto, pancreatitis y neumonia. (8)
Caso clnico
Paciente mujer de 68 aos, con antecedentes de DM (hace 3 aos), HTA (hace 3 aos),
tirodectomisada (hace 8 aos) por tumor, acude a centro hospitalario de emergencia por
presentar vmitos (4 veces por dia), deposiciones liquidas de gran cantidad sin moco ni
sangre, alza trmica (38C).
Diagnosticos presuntivos:
Gastroenteritis aguda
IRA AKIN III
DM descompensada
HTA
AGA y electrolitos
Ca+: 0.745mmol/l
K+: 3.6 mmol/l
Na+: 129.5meq/dl
Cl-: 103.3meq/l
HB18.7
pH: 7.373
pCO2 :17.3
pO2: 51.8
Glucosa: 12.6 mol/l
Ac. Lactico: 7.9
HCO3: 9.9mmol/l
pO2: 78.6

Discusin: Primero, es una acidosis por el pH menor (7,373). Segundo es metablica, por
que el HCO3 esta muy bajo(9.9mmol/l) lo cual quiere decir que ay una eliminacin

exajerada de HCO3 ya sea por la diarrea o por la IRA que cursa, adicional a esto, existe
una acidificacin por incremento de cido lctico a causa de la DM mal controlada
incrementando la eliminacin de bicarbonato. PCO2 est disminuida, en compensacin a
la perdida excesiva del HCO3.
En cuanto al cloro vemos que es normocloremica (103.3meq/dl). Y sacando los clculos
de equilibrio electroltico, vemos que es una acidosis con anion GAB elevado.

Anin GAP: [129.5] ([103.3] + [8.9]) ----- 17.3 (elevado)

Llegando al diagnostico de: Acidosis metablica normocloremica con anin GAP


elevado, secundario a diarrea aguda.

B. Acidosis

metablica

con

anin

GAP

normal

acidosis

hipercloremica
El mecanismo primario es el descenso de la concentracin plasmtica de bicarbonato que
se acompaa de una elevacin proporcional de las cifras de cloro plasmtico. Este
descenso del bicarbonato puede deberse a causas extrarrenales (habitualmente por
prdidas gastrointestinales) o a causas renales.
La determinacin de la carga neta urinaria permite la mayora de las veces distinguir entre
el origen extrarrenal o renal de la acidosis metablica (6).
Carga Neta Urinaria:

Si Cl > (Nao+ + Ko+): existe un catin acompaante, el NH4+, lo que indica que el
mecanismo de acidificacin est intacto y que la causa de la acidosis es

extrarrenal (habitualmente gastrointestinal). (6)


Si Cl < (Nao+ + Ko+): no hay excrecin de NH4+, por lo que el origen es renal.
Una excepcin es la presencia de otro anin no medido, por ejemplo el hidroxibutirato.

La principales causas estn en la tabla 119-4: (2)

a) Acidosis metablica hiperclormica de causa extrarrenal asociada con


potasio normal o elevado
Estas acidosis se pueden desarrollar como resultado de aadir sales de cloro,
como NaCl, KCl, CaCl2, NH4Cl, hidrocloruro de lisina y arginina, o el HCl por s
mismo. Se desarrollar hipercloremia si la cantidad de Cl introducida supera la
capacidad del rin para eliminar las sales de Cl por la orina. La
electroneutralidad se mantiene por una disminucin en la concentracin de HCO3
, y sigue una acidosis hiperclormica. Aumentar la produccin renal de NH3 en
un intento por mejorar la excrecin de HCl. Puede producirse hiperpotasemia en
esta situacin porque la acidemia favorece la salida de K+ desde el interior de las
clulas. La acidosis hiperclormica tiene un efecto importante al causar un aflujo
de K+ mayor que las acidosis orgnicas y la acidosis respiratoria. Otro mecanismo
de hiperpotasemia puede ser un efecto inhibitorio de la acidez intracelular en la
secrecin de K+ en las clulas del tbulo colector (2).
b) Acidosis metablica hiperclormica de causa extrarrenal asociada con
hipopotasemia
La acidosis hiperclormica e hipopotasmica puede ser el resultado de prdidas
de un lquido del organismo que tenga bajo Cl en relacin con el Na+ y el K+
cuando se compara con la proporcin de Na+ a Cl del lquido intracelular.
Por ejemplo, las prdidas en las deposiciones de Na+ y de K+ con HCO3 en una
pequea diarrea intestinal o de aniones cidos orgnicos de una diarrea
bacteriana con origen en el colon llevan a una acidosis hiperclormica. Las

secreciones pancreticas o las grandes prdidas a travs de ileostomas pueden


producir prdidas de lquidos que contienen HCO3 . Los secretagogos, como el
pptido intestinal vasoactivo (VIP), cuando se asocia con neoplasias de pncreas
o de la cadena simptica (VIPomas), provocan importantes prdidas de HCO3
en las deposiciones y acidosis metablica hiperclormica e hipopotasmica. La
aclorhidria gstrica concomitante es parte del sndrome conocido como diarrea
acuosa, hipopotasemia, hipoclorhidria y acidosis. Las derivaciones urinarias,
como las ureterosigmoidostomas, as como las derivaciones ileales, pueden
provocar una absorcin aumentada de cloruro en un intercambio con bicarbonato
en el segmento intestinal y provocar acidosis hiperclormica. Adems de los datos
que se expondrn posteriormente, la acidosis tubular renal provoca que los
cationes Na+ y K+ se pierdan por la orina con HCO3 ms que con Cl, lo que
provoca hipercloremia (2).
c) Acidosis

metablica

hiperclormica

de

causa

renal

asociada

con

hipopotasemia
La acidosis tubular renal proximal (tipo II) se caracteriza por un descenso en el
umbral de la reabsorcin de bicarbonato, en el que la prdida inicial de HCO3
sucede hasta que se desarrolla un nuevo valor ms bajo de bicarbonato srico. En
ese momento, el HCO3 que se filtra disminuye, y el tbulo renal puede absorber
por completo la cantidad que se filtra, as que un nuevo estado de estabilidad
permite conseguir un pH cido urinario normal. En la acidosis tubular renal
proximal, el pH suele ser inferior a 5,3, la acidosis no es grave, y no existen
retenciones importantes de cido porque la excrecin de cidos puede producir un
equilibrio cido en esta nueva situacin de estabilidad.
En los nios, sin embargo, la acidosis puede afectar a su crecimiento y puede ser
necesario el tratamiento con suplementos de bicarbonato. Es caracterstico de la
acidosis tubular renal proximal que se necesite la administracin de grandes
cantidades de HCO3 para corregir la acidosis porque los intentos de administrar
lcali se asocian con una rpida excrecin renal y con una orina alcalina. Otra
caracterstica debida a la orina alcalina es la hipopotasemia obtenida con la
reposicin de bicarbonato (3).

La acidosis tubular renal proximal aislada puede deberse a mutaciones de


transportadores especficos del tbulo proximal, como el cotransportador NaHCO3 , o puede deberse a deficiencias hereditarias de la anhidrasa carbnica.
Esto ltimo podra parecerse a los efectos de los inhibidores de la anhidrasa
carbnica, como la acetazolamida.
Ms frecuentemente, la acidosis tubular renal proximal se asocia con una
disfuncin generalizada del tbulo proximal: el sndrome de Fanconi. Pueden
aparecer glucosuria, fosfaturia, aminoaciduria y uricosuria. Entre las causas se
incluyen enfermedades genticas como la enfermedad por alteracin del
almacenamiento de glucgeno por dficit de glucosa-6-fosfato, cistinosis,
intolerancia hereditaria a la fructosa y enfermedad de Wilson. Deben considerarse
en el paciente adulto el mieloma mltiple y el sndrome de Sjgren. El
hiperparatiroidismo primario provoca una acidosis tubular renal proximal e
hipofosfatemia

secundaria

la

inhibicin

del

intercambiador

Na/H

cotransportador de Na-fosfato en el tbulo proximal. Puede producir disfuncin


tubular proximal la toxicidad por determinados frmacos, como aminoglucsidos,
cisplatino e ifosfamida. El sndrome puede detectarse despus de un trasplante de
rin.
Al contrario que la acidosis tubular renal proximal, la acidosis tubular renal distal
(tipo 1), suele ser un desequilibrio metablico ms grave y puede acompaarse de
hipercalciuria, nefrocalcinosis, clculos renales y enfermedad sea. El grado de
acidosis a menudo es ms grave y el pH urinario suele superar 5,3. Esta
observacin es la base del test de carga de NH4Cl en el que el bicarbonato
plasmtico est disminuido por un cambio cido. Si el pH urinario contina en
torno a 5,3, debe sospecharse la presencia de una anormalidad distal. Este test se
indica con poca frecuencia para diferenciar la acidosis distal de la proximal.
En la acidosis tubular renal distal existe un fallo en la produccin de amonio y, de
esta forma, una incapacidad para excretar de manera adecuada la carga neta de
cido, que conduce a una retencin continua de ste en el organismo.
Esta entidad debe tratarse, pero suele poderse hacer con pequeas cantidades de
bicarbonato o sales de citrato que igualen a la produccin diaria de cido,

generalmente 1-2 mEq/kg/da. La hipopotasemia a menudo acompaa a la


acidosis tubular renal distal y puede mejorar con el tratamiento.
Se han descrito cuadros similares con mutaciones en los genes que codifican la
H+-ATPasa distal produciendo una acidosis tubular renal distal autosmica
recesiva con sordera, y mutaciones en el intercambiador proteico defectuoso
Cl/HCO3 (AE1), que se relacionan con formas autosmicas dominantes de
acidosis tubular renal distal.
Esta tambin se asocia con trastornos autoinmunes, incluyendo el lupus
eritematoso sistmico (LES) y el sndrome de Sjgren, as como con
enfermedades genticas, como la anemia de clulas falciformes, la enfermedad de
Wilson, la enfermedad de Fabry, enfermedades qusticas del rin y la eliptocitosis
hereditaria. La hipercalciuria y la hiperoxaluria pueden provocar acidosis tubular
renal distal; tambin puede aparecer nefrocalcinosis. La amiloidosis puede
manifestarse como una acidemia grave y otra disfuncin tubular, incluyendo
diabetes inspida nefrognica. Las enfermedades tubulointersticiales del rin, por
ejemplo la neuropata por reflujo o la uropata obstructiva, pueden producir
acidosis tubular renal con hipopotasemia o hiperpotasemia. Frmacos como la
anfotericina B pueden provocar acidosis tubular renal distal hipopotasmica (2).
d) Acidosis

metablica

hiperclormica

de

causa

renal

asociada

con

hiperpotasemia
La acidosis hiperclormica hiperpotasmica (tipo 4) sugiere la existencia de una
disfuncin del TCC (tubo colector cortical) en la que pueden producirse la
acidificacin de la orina y las alteraciones en la secrecin del potasio. Algunos
pacientes con alto contenido de potasio en sangre y acidosis hiperclormica
pueden tener un pH urinario por debajo de 5,5, mientras que otros parecen tener
defectos tanto en el equilibrio del potasio como en la acidificacin de la orina. Entre
las causas se incluyen hipoaldosteronismo hiporreninmico, como se observa en
la neuropata diabtica; otras enfermedades tubulointersticiales, habitualmente con
lesin renal; anemia de clulas falciformes o el empleo de frmacos como los
bloqueadores beta o los antiinflamatorios no esteroideos. Pueden encontrarse
valores disminuidos de renina y de aldosterona en los casos de expansin de
volumen con hipertensin. La ciclosporina puede aumentar la absorcin distal de

Cl con la reabsorcin de Na+, lo que lleva a una disminucin de las fuerzas


elctricas conductoras para la secrecin del K+ y del H+. Los incrementos en la
reabsorcin de Na+ y Cl producen hipertensin, acidosis hiperpotasmica,
expansin de volumen y, en consecuencia, bajas renina y aldosterona en una
condicin autosmica dominante conocida como sndrome de Gordon. Se
sospecha una actividad incrementada del transportador distal NaCl sensible a
tiazidas. La acidosis hiperpotasmica con renina elevada y aldosterona disminuida
aparece en casos de insuficiencia suprarrenal, hipoaldosteronismo aislado y el
empleo de inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina o bloqueadores
de los receptores de la angiotensina II. Los valores elevados de renina y de
aldosterona se detectan cuando las clulas del tbulo colector renal son
insensibles a la aldosterona, como sucede en la obstruccin del tracto urinario, en
la anemia de clulas falciformes, en la amiloidosis y en el LES. La inhibicin de la
accin de la aldosterona con espironolactona producir acidosis hiperpotasmica,
as

como

inhibicin

del

ENaC

por

amilorida

triamtereno.

El

seudohipoaldosteronismo se debe a mutaciones que inactivan el canal de Na+.


La hiperpotasemia por s misma puede empeorar la acidosis metablica al
disminuir la acumulacin de NH3 por la multiplicacin contracorriente en el
intersticio medular. A menudo, el tratamiento de la hiperpotasemia mejora la
acidificacin urinaria sin usar sales de bicarbonato.
e) Hiato aninico urinario en la acidosis hiperclormica
Un importante medio para distinguir entre acidosis tubular renal y prdidas
extrarrenales de bicarbonato (p. ej., por diarrea) es comprobar el hiato aninico
urinario. Debido a que la respuesta normal del rin a la acidosis metablica es un
incremento en la amoniognesis, la orina en el caso de la diarrea debera contener
normalmente importantes cantidades de NH4Cl mientras el rin retiene sodio y
potasio. El hiato aninico urinario, que es (Na+ + K+) Cl, debera ser, en este
caso, fuertemente negativo debido al NH4 + no medido. Este test supera a la
medicin del pH urinario debido a la entrega disminuida de Na+ en la nefrona distal
en un estado de avidez por el Na+, como sucede en la diarrea, y la hipopotasemia
puede impedir la acidificacin urinaria y el pH no ser extremadamente cido. En
las enfermedades renales en las que existen tanto fallo en la amoniognesis como

en la excrecin de sodio y potasio con bicarbonato, el hiato aninico urinario ser


cero o positivo. Esto es caracterstico de la acidosis tubular renal distal.
Cuando en la orina hay otros aniones que no se miden, como los cetocidos y el
lactato, un hiato aninico urinario positivo no indica la existencia de acidosis
tubular renal. Estas situaciones suelen asociarse con un hiato aninico srico
elevado pero, en ocasiones, la excrecin renal rpida de aniones orgnicos con
sodio y potasio pueden minimizar un incremento en el hiato srico. Esto es
particularmente posible en casos de CAD y en acidosis lctica-d debido a que el dlactato no se absorbe en el tbulo renal. En la acidosis metablica de los
individuos que esnifan pegamento, se excreta hipurato, un producto del tolueno, lo
que da la apariencia de una acidosis metablica no hiato aninico, con un posible
hiato aninico urinario.
f) Tratamiento
Si es posible el tratamiento de la acidosis metablica debera dedicarse a corregir
la causa subyacente y permitir que los mecanismos de homeostasis del organismo
corrijan la alteracin acidobsica. A menudo se recomienda tener esto en cuenta
para tratar con infusiones de lcalis a pacientes con un pH inferior a 7,2. (2)
El tratamiento con bicarbonato es menos restrictivo que en las acidosis
metablicas con hiato aninico aumentado. Se utiliza si el pH es < 7,20, con el
objetivo de aumentar el pH hasta esta cifra. (1)
El bicarbonato sdico es el que se emplea con mayor frecuencia y es el de
eleccin (1), (2).
Los precursores de bicarbonato como el lactato y el acetato requieren que la
funcin heptica sea correcta, adems de cierto tiempo para producir bicarbonato.
(6)
Sin embargo, la correccin rpida del pH arterial puede traer complicaciones, entre
las que se incluyen una acidosis paradjica del LCR con hiperventilacin
continuada, hipopotasemia e hipocalcemia. (2)

Se

han

desarrollado

formulaciones

para

permitir

al

mdico

estimar

aproximadamente el dficit de bases en mEq, basadas en la concentracin de


HCO3 srico en mEq/l: (2)

Cantidad de HCO3 = (25 [HCO3]) peso (kg)/2

Por lo general, solo debe corregirse parcialmente el dficit antes de recalcular con
esta frmula. Adems, esta ecuacin nicamente representa una estimacin del
dficit, as que deben considerarse las prdidas continuas (3).

Segn la sociedad espaola de nefrologa: La pauta de tratamiento con


bicarbonato es la de la ecuacin

Debe administrarse en las primeras 24 horas la mitad de la dosis calculada, ms


las prdidas diarias de bases (si se siguen produciendo). Pasadas las primeras 24
horas, se volver a calcular el dficit de bicarbonato y se seguir corrigiendo la
concentracin de manera parcial, evitando la correccin total rpida debido a que
la hiperventilacin secundaria a la acidosis puede persistir unas horas despus de
la correccin, lo que puede producir una alcalosis respiratoria que puede causar
ms problemas que la acidosis inicial

Podemos concluir que dentro de la medicina basada en la evidencia el uso de este buffer
en humanos no demostr beneficios, observndose efectos no deseables a nivel del
miocardio
Potenciales complicaciones de la administracin de bicarbonato:

Hipercapnea con aumento del CO2 venoso mixto, que conduce a una
disminucin del pH intracelular

Disminucin del pH del Lquido cefalorraqudeo

Hipoxia tisular por desviacin de la curva de disociacin de la Hb

Hipernatremia, sobrecarga de volumen

Hiperosmolalidad asociada con dao cerebral

Alcalosis de rebote,

Hipopotasemia, hipocalcemia,

Inactivacin de catecolaminas administradas simultneamente y arritmias si la


perfusin pasa rpidamente

Alternativas al Bicarbonato sdico:


Para mejorar el pH sanguneo durante las fases de hipoxia, sin disminuir el transporte de
oxigeno, sin estimular la produccin de CO2 o de lactato y sin afectar la funcin de
rganos vitales.
Entre ellos tenemos
-

Dicloroacetato sdico (DCA), en acidosis lctica no ha demostrado una


mejora de la supervivencia

El carbicarb (bicarbonato y carbonato sdico), disminuye la sntesis de


CO2

El THAM, es un amortiguador sinttico diseado para la acidosis


metablica y respiratoria (6)

1. C. Rozman, F. Cardellach, Medicina interna Farreras Rozman


XVII Edicin. Capitulo 90. Alteraciones del equilibrio
acidobasico. Volumen 1 pg.797, 798, 799
2. Goldman Lee, Cecil Tratado de medicina de interna 23ava
edicin. Editorial Elseiver. Pp. 851-854
3. Avendao, L. H. Nefrologa Clnica Segunda Edicin.
Captulo 2.4. Trastornos del equilibrio cido-base. Editorial
Mdica Panamericana S.A. Madrid. Espaa. 2003 pg. 82
4. Fauci, Antony. Harrison- Principios de Medicina interna. 18
edicion. Alteraciones de la function renal y urinariaacidosis metabolica. Vol.1. Editorial Mc-Graw Hill.
Interamericana Editores 2012. Pg. 20, 23
5. Goldman Lee, Cecil Tratado de medicina de interna 23ava
edicin. Editorial Elseiver. Pp. 852
6. Brenner, BM, Rector, FC, eds. The Kidney. Discorder of body fluid volumen and
conposition, el servier Saunders,Philadelphia, 2012

7. William N. Kelley. Medicina interna, Edito rial Medica Panamerica S.A.


Volumen 1 pg 945, 946
8. Fauci, Antony. Harrison- Principios de Medicina interna. 18 edicion.
Alteraciones de la function renal y urinaria- acidosis metabolica. Vol.1.
Editorial Mc-Graw Hill. Interamericana Editores 2012. Pg. 366, 367