Monitorizacin Hemodinmica

Dr.
Dr. Jos Miguel Mardonez

Patricio

Giacaman

Introduccin
El paciente crtico se encuentra a menudo en un ambiente clnico y fisiolgico
cambiante. La seleccin e interpretacin de los parmetros a monitorizar, son de
utilidad solamente cuando van asociados a un razonamiento clnico de la condicin
del paciente, basado en los elementos de la historia clnica, examen fsico y otros
auxiliares diagnsticos. Es fundamental comprender que los monitores no son
teraputicos y que jams deben separar al clnico del lado del paciente.
La monitorizacin hemodinmica del paciente crtico tiene cuatro propsitos
bsicos:
1. Alertar: Segn la condicin del paciente y el nivel de monitorizacin,
le avisa al clnico cualquier deterioro en la funcin medida.
2. Diagnstico Continuo: Permite observar el comportamiento y
cambios del paciente en una condicin determinada.
3. Pronstico: La observacin de las tendencias en los parmetros
observados en la evolucin, ayuda a establecer pronstico.
4. Gua teraputica: Facilita la evaluacin y correccin de las medidas
teraputicas implementadas.
La monitorizacin incluye tanto tcnicas no invasivas como invasivas, que van
desde la medicin manual del pulso y presin arterial, hasta la medicin del Dbito
Cardaco (DC) y de las presiones intracardacas mediante cateterizaciones. En este
captulo describiremos las indicaciones, las variables hemodinmica y su
interpretacin, los mtodos de monitorizacin y sus complicaciones.

Manifestaciones Clnicas
Los signos y sntomas asociados a compromiso hemodinmico con frecuencia son
evidentes y varan desde la disfuncin cardaca que se expresa con taquicardia, la
aparicin de ruidos pulmonares, yugulares ingurgitadas, soplos, frotes, galope y
edema perifrico, hasta el colapso cardiovascular y shock profundo con alteracin

del sensorio, pulsos disminudos o ausentes, piel plida, fra y sudorosa, arritmias,
e hipotensin. Es importante consignar que existe un grupo de pacientes en los que
sus mecanismos de autorregulacin sostienen todos los parmetros vitales hasta
estadios avanzados de shock. Es en este grupo donde la sospecha clnica juega un
rol anticipatorio, que puede establecer una clara diferencia en la evolucin y
pronstico del paciente.

Algunas Indicaciones de Monitorizacin Hemodinmica

Deben monitorizarse aquellos pacientes que por su condicin clnica desarrollan
estados de bajo Dbito Cardaco. La magnitud e intensidad de la monitorizacin
variar segn la patologa, sus antecedentes patolgicos y factores de riesgo.
A.

Estados de bajo dbito.

1. Hipovolemia: deshidratacin, hemorragia, quemaduras,
trauma.
2. Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o
anafilctico.
3. Alteraciones de la funcin cardaca: Insuficiencia Cardaca
Congestiva, miocardiopatas o Infarto Miocrdico.
B. Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito.
1. Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser
sometidos a ciruga mayor.
2. Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca.
3. Ciruga abdominal mayor.

Monitorizacin no invasiva
Oximetra de pulso
Por muchos considerado hoy en da como el quinto signo vital, la monitorizacin
continua es un mtodo simple que mide la saturacin funcional de la
oxihemoglobina. Mide adems la frecuencia cardaca y puede ser aplicada segn
el tipo de sensor, en un dedo de mano o pi y el pabelln auricular. La lectura
puede verse afectada en estados de mala perfusin perifrica y dar lecturas
errneas. Para evitar esto, si el oxmetro le permite, hay que observar que la curva
dada en la pantalla, tenga la clsica curva de presin arterial. Adems debemos
observar que la frecuencia cardaca del registro digital del oxmetro, corresponda

a la frecuencia cardaca observada en el monitor ECG. Como el principio de la

oximetra de pulso es la diferencia en la absorcin de luz entre oxihemoglobina y
hemoglobina reducida, cualquier substancia que coloree la sangre como el azul de
metileno puede dar resultados errneos.
Registro Automatizado de Presin Arterial
Los aparatos de registro automatizado, miden presin sistlica, diastlica y media,
siendo esta ltima la medicin ms precisa. La precisin de su registro se ve
afectada en estados de mala perfusin y en arritmias. Hay que recordar que al igual
que en el registro manual, el mango de presin debe ser el apropiado para la
circunferencia de la extremidad del paciente. No debe usarse en extremidades con
riesgo de isquemia y donde existan fstulas A-V. El mango apropiado puede
colocarse en el antebrazo, pierna y muslo.

Monitorizacin Invasiva
Variables Hemodinmicas y su Interpretacin
A- Precarga: Es la carga o volumen que distiende el ventrculo izquierdo antes de
la contraccin o sstole. La precarga est determinada por el volumen de sangre al
final del perodo de llenado ventricular. Su medicin se realiza con el catter de
Swan Ganz y corresponde a la presin de oclusin de la Arteria Pulmonar. La
presin venosa central y la presin de aurcula derecha expresan el retorno de
sangre al lado derecho del corazn.
Algunas condiciones en las que la precarga est disminuda son:
1. Hipovolemia por hemorragia, deshidratacin, vmito, diarrea,
exceso de diurticos.
2. Taquicardia por lo general mayor de 120 por minuto,
disminuye los tiempos de llenado ventricular.
3. Vasodilatacin con la consecuente disminucin del retorno
venoso como puede verse en la hipertermia y estados de
permeabilidad endotelial, con disminucin del volumen
circulante efectivo, como en la sepsis o anafilaxia.
Condiciones o estados en los que la precarga est aumentada son:

1. Vasoconstriccin, por estimulacin simptica endgena o

exgena e hipotermia.
2. Hipervolemia, por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia
Renal oligoanrica.
3. Insuficiencia Cardaca Congestiva.
B- Postcarga: Es la resistencia a la eyeccin ventricular. En el lado derecho se
expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y en el lado izquierdo
como la Resistencia Vascular Perifrica (RVS). Mientras mayor sea la postcarga
menor ser el dbito cardaco, de igual manera mayor ser la presin de aurcula
derecha. Algunas condiciones que disminuyen la postcarga son la vasodilatacin
por sepsis, hipertermia, hipotensin y drogas vasodilatadoras. Mientras que est
aumentada cuando hay vasoconstriccin, hipovolemia, hipotermia, hipertensin,
estenosis artica entre otros.
C- Resistencia arterial sistmica: Se obtiene del clculo de la Presin Arterial
Media (PAM), Presin Venosa Central (PVC) y Dbito Cardaco (DC).

RVS

PAM - PVC
---------------DC

x 80

La presin arterial es un reflejo indirecto de la postcarga. Sin embargo como ya se

mencion los mtodos no invasivos frecuentemente en el paciente crtico, no
permiten estimar con precisin la verdadera presin arterial. En condiciones de
intensa vasoconstriccin, la P.A. a menudo es menor que la obtenida por mtodos
invasivos.
Es importante tener en cuenta que la Postcarga no es estimada ntegramente por la
Resistencia Vascular ya sea pulmonar o sistmica. La resistencia est tambin
influenciada por la viscosidad de la sangre y la resistencia valvular.
D- Dbito o gasto cardaco: Es el producto de la frecuencia cardaca (FC) por el
volumen sistlico de eyeccin (VS) en litros por minuto.
DC = FC x VS
A menos que exista un shunt intracardaco, el dbito cardaco derecho e izquierdo
es bsicamente el mismo. Para realizar la medicin del dbito es necesario insertar
un catter de Swan Ganz (ver ms adelante) La decisin de medir el DC est dada
por la sospecha de un dficit en la oxigenacin tisular por alteraciones en la funcin

cardaca. Es importante recordar que los cambios en el DC a menudo son un

sntoma del problema ms que el problema mismo.
Condiciones que disminuyen el Dbito Cardaco.
1. Mal llene ventricular por hipovolemia.
2. Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la
contractilidad o valvulopatas (tricspide o artica)
3. Aumento de la RVS por hipertensin, vasoconstriccin,
insuficiencia mitral, defectos septales entre otros.
Condiciones que aumentan el Dbito Cardaco.
1.
2.
3.
4.
5.

Aumento de la demanda de oxgeno como el ejercicio.

Enfermedades hepticas y tirotoxicosis.
Embarazo.
Dolor, temor, ansiedad. (ojo)
Respuesta a inflamacin sistmica precoz con disminucin de
las RVS.

E- Volumen Sistlico de Eyeccin (VS) (Stroke Volume) e Indice Sistlico de

Eyeccin (IS): Corresponde al volumen de sangre eyectado con cada latido. En un
corazn disfuncionante lo primero en caer es el volumen sistlico o ndice sistlico
(IS) o (Stroke Index). Inicialmente se puede mantener dentro de parmetros
normales o sin cambio, por mecanismos compensadores. Es uno de los parmetros
ms importantes en la monitorizacin invasiva.

VS

DC (ml/min.)
---------------FC (min.)

IS

VS
---SC

SC = superficie corporal
Factores que determinan el volumen sistlico de eyeccin (recuerde que cualquier
factor que afecte el volumen sistlico modificar el Dbito Cardaco).
1. Precarga.
2. Postcarga.

3. Contractilidad.
F - Contractilidad: No es ms que la habilidad del msculo cardaco para
contraerse. Mientras ms se alargue la fibra muscular mayor ser la fuerza de
contraccin y volumen de sangre eyectada (Ley de Frank - Starling). Como es
evidente existe una relacin directa entre contractilidad y Dbito Cardaco. La
contractilidad est aumentada por estimulacin simptica endgena o por
catecolaminas exgenas como la Dobutamina, Adrenalina y Dopamina. A su vez
se encuentra disminuda en enfermedades que afecten al msculo cardaco,
hipoxemia, acidosis y por accin de drogas con efecto inotrpico negativo. La
contractilidad no puede ser medida pero si inferida a partir del volumen o ndice
sistlico.
Presin Arterial Directa (lnea arterial)
La instalacin de una lnea arterial est indicada como ya se mencion en estados
donde la monitorizacin invasiva es poco precisa. Adems cumple con el objetivo
de una monitorizacin continua y permite obtener muestras de sangre arterial
repetida sin recurrir a mltiples punciones. Segn algunos autores debera
instalarse una lnea arterial en todo paciente al que se le vayan a analizar los gases
arteriales > de 4 veces en 24 horas, disminuyendo el riesgo de complicaciones. Las
arterias de eleccin son la radial, axilar o femoral. Algunos autores promueven la
eleccin de arterias centrales como la axilar y femoral en algunas condiciones
circulatorias de intensa vasoconstriccin. Esto se debera a la intensa constriccin
de las arterias musculares que generara gradientes de hasta 50 mmHg entre la
arteria radial y las arterias axilar y femoral. Entre las complicaciones observadas
con la instalacin de LA se describen: hematomas, trombosis arterial, isquemia
distal, pseudoaneurismas arteriales, fstulas A-V e infeccin. La mayor parte de
estas complicaciones pueden obviarse con la seleccin de la arteria a puncionarse,
la tcnica apropiada y el manejo posterior de enfermera. El Gasto Cardaco es
directamente proporcional al rea bajo la curva de presin. Las oscilaciones
negativas de la curva, particularmente en pacientes ventilados con presin positiva,
son un buen indicador del estado del dficit de volumen intravascular.

Presin Venosa Central

En pacientes en los que se sospecha una prdida de volumen la monitorizacin de
la PVC es una gua til para la reposicin de volumen. La PVC por si sola no es
un indicador de hipovolemia, pudiendo estar normal o incluso elevada en pacientes
con mala funcin ventricular izquierda. La PVC por lo tanto no refleja el estado de

volumen circulante, mas bien indica la relacin entre el volumen que ingresa al
corazn y la efectividad con que este lo eyecta. Aunque la medicin aislada puede
no tener ningn valor, las mediciones seriadas en pacientes con buena funcin
ventricular izquierda pueden guiar la reposicin de volumen. De utilidad
diagnstica en situaciones clnicas como el neumotrax a tensin y el
tamponamiento cardaco el signo de Kussmaul es muy evidente en el registro de la
curva.
La colocacin de catteres venosos centrales no solamente cumple con una funcin
de monitorizacin (Presin Venosa Central) si no adems nos permite segn el
dimetro y la longitud del mismo, aportar volumen, administrar drogas irritativas
ya sea por su osmolaridad o ph, alimentacin parenteral, hemodilisis o bien la
insercin de catteres por su lumen como el catter de Swan Ganz o marcapasos
endocavitarios. Las vas de eleccin son las yugulares internas y externas, el
abordaje sub-clavicular de la subclavia y las venas femorales. La punta del catter
debe quedar alojada en la vena cava superior, confirmndose su ubicacin
mediante una RX de trax. Entre las complicaciones que pueden producirse est la
puncin arterial y la formacin de hematomas que en el caso del cuello pueden
producir obstruccin de va area. La formacin de hematomas por desgarro de la
vena subclavia o puncin de la arteria, como es obvio no son compresibles,
formndose hematomas extrapleurales visibles en la RX de Trax de control. El
neumotrax es la complicacin mas frecuente an en manos experimentadas y se
produce solamente en las punciones yugulares internas y subclavia. El abordaje
izquierdo de la yugular interna y subclavia pueden lesionar el conducto torcico
produciendo un Quilotrax. Por ltimo la infeccin del catter es frecuente cuando
no se respeta la tcnica estril.

Cateter de Swan Ganz

Como ya se mencion, el catter de Swan Ganz nos permitir analizar el perfil
hemodinmico de un paciente y caracterizar la etiologa de su hipotensin y/o
hipoperfusin. Este debe ser insertado por un mdico que conozca tanto la tcnica,
las complicaciones como la interpretacin de los parmetros que se derivan de su
instalacin. (Ver tabla 1 y 2)

Al avanzar el SW-G por la circulacin central, podemos medir las presiones

auriculares y ventriculares derechas, las presiones de la Arteria Pulmonar, la
Presin de enclavamiento pulmonar o "el capilar pulmonar" (Ver Figuras 1). Por

termodilucin se puede estimar el Dbito Cardaco. Entre las complicaciones

descritas estn: arritmias, dao valvular, lesiones de la Arteria pulmonar entre
otras.

Figura 1: Curvas de presin y su relacin con ECG

RA= Aurcula Derecha, RV= Ventrculo Derecho, PA= Arteria
Pulmonar,
PAW= Enclavamiento

Lecturas recomendadas
1. A Standardized Curriculum of the Basic Principles of Critical Care. Society
of Critical Care Medicine. Pginas 55-68. 1996.
2. Max H. Weil, Eric C. Rackow, Cardiovascular System Failure and Shock.
In Principles and Practice of Emergency Medicine. 4TH ed. Lea Febiger,
1998.
3. William K. Mallon, Noninvasive Biophysical Monitoring. Swan and other
endangered species. ACEP. Scientific Assembly, San Diego 1998.