Comisin Digestivo - 05.10.

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Cynthia Hernndez Morales
Cristian Jimnez Jerez

Diarrea Crnica: Objetivos Docentes

Con respecto a este tema es de vital importancia conocer:
1.
2.
3.
4.
5.

El concepto de diarrea crnica, malabsorcin y maldigestin.

Principales causas de la diarrea crnica.
Expresin clnica del sndrome de malabsorcin intestinal.
Cmo se realiza la evaluacin de un paciente con diarrea crnica.
Cul es el orden preferencial de las pruebas diagnsticas en un paciente con
diarrea crnica.
6. Cul es el tratamiento sintomtico y especfico del paciente con diarrea crnica.
Como ya vimos en la clase anterior, la mayor parte de la diarrea aguda se resuelve de
manera espontnea, y slo un pequeo porcentaje de pacientes derivan en diarrea
crnica. En ella, hay que investigar a los pacientes para averiguar la causa de la diarrea
basndonos no slo en la anamnesis, sino tambin efectuando pruebas complementarias.

1. Conceptos bsicos:
Esteatorrea: se trata de la presencia de grasa en las heces por su malabsorcin (7
gr. de grasa/100 gr. heces). La grasa es el componente que tiene mayor dificultad
para ser absorbido, ya que requiere la participacin de micelas, cosa que no ocurre,
por ejemplo, con los carbohidratos que se disuelven bastante bien sin dificultad.
Maldigestin: es la alteracin de la hidrlisis intraluminal de los nutrientes, sin que
exista dao estructural en la pared del aparato digestivo. Esto ocurre, por ejemplo,
en enfermedades como la colestasis crnica o la pancreatitis crnica, que supone
fallo en la secrecin de las enzimas pancreticas (como las lipasas).
Malabsorcin: es la alteracin en la absorcin de nutrientes debido a un dao
estructural de la pared intestinal. Esto es lo que sucede en la enfermedad de Crohn,
celiaqua y en la enfermedad de Whipple, entre otras.
2. Principales causas de la diarrea crnica:
Ms frecuente:
Sndrome del intestino irritable: trastorno benigno con buen pronstico
generalmente.
Menos frecuentes:
Infecciones (amebiasis, giardiasis, Clostridium difficile). Se hace necesario un
cultivo y serologa de IgM para ver la yersinia, por ejemplo.
Frmacos y aditivos de la dieta.
Enfermedad inflamatoria crnica intestinal (Enfermedad de Crohn).
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Post-irradiacin: radioterapia por cncer de prstata o tumores ginecolgicos.

Sndrome de malabsorcin.
Lesiones obstructivas: por ejemplo el cncer de colon.
Enfermedades sistmicas: es el caso de la diabetes mellitus o la colagenosis.
Enfermedades infiltrativas: como la amiloidosis o los linfomas.
Colitis microscpica o colgena: sta ha tenido un incremento en los ltimos
aos bastante importante (NOTA: ms adelante en un seminario se comentarn
aspectos ms concretos).

Raras:
Metablicas: como el hipertiroidismo o la enfermedad de Addison.
Diarrea idioptica crnica.
3. Expresin Clnica del Sndrome de Malabsorcin:
Sntomas gastrointestinales: diarrea (no es indispensable), y sntomas ms
inespecficos como la prdida de peso, flatulencias, distensin y dolor abdominal.
Sntomas hematolgicos: anemia (tanto la macroctica -megaloblstica- como la
microctica ferropnica-), ditesis hemorrgica debido a la malabsorcin de
vitaminas liposolubles, especialmente la vitamina K, la cual interviene en la
coagulacin. Esto se consigue resolver en pocas horas mediante la administracin
intravenosa o intramuscular de vitamina K.
Musculo-esquelticos: osteopenia y tetania por dficit de calcio.
Otros: edema que va a suponer la prdida de protenas en las heces (puede ocurrir,
por ejemplo, en el sndrome nefrtico). Amenorrea en la mujer e impotencia en el
hombre, asociado generalmente a la enfermedad celaca. Neuropata perifrica por
dficit de vitamina E y ceguera nocturna por dficit de vitamina A.
4. Evaluacin del paciente con diarrea crnica:
A la hora de evaluar al paciente con diarrea crnica en la consulta, hay que hacer una
buena anamnesis y una buena exploracin fsica. La primera de ellas tiene bastante
utilidad diagnstica para conocer informacin relevante, como por ejemplo, si ha
viajado a pases donde pudo haber contrado la diarrea del viajero, descartar diarrea
secundaria a frmacos y componentes de la dieta. Al mismo tiempo debemos realizar
una exploracin fsica que nos va a ser de poca ayuda, como mucho podemos encontrar
estigmas de un proceso ya avanzado pero generalmente no hay signos que evidencien la
diarrea de manera precoz.
Ejemplo prctico 1: en el 15-20% aproximadamente de los pacientes sometidos
a colecistectoma aparece diarrea como consecuencia.
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Ejemplo prctico 2: muchas mujeres jvenes creen que tomando laxantes van a
perder peso, cuando lo que hacen realmente es propiciar la diarrea.
De ah la importancia de la historia clnica o anamnesis (atendiendo sobre todo al
tratamiento domiciliario del paciente) ya que puede evitar muchas pruebas de
diagnstico que son muy costosas (>1000).
Por otro lado, es importante saber que existe un tipo de diarrea de origen desconocido.
El 33% suele ser subrepticia de la toma de laxantes y un 22% de enfermedades
inflamatoria crnica intestinal y el 15% son idiopticas. Generalmente porque no se han
tomado las medidas necesarias, como por ejemplo algo tan simple como la toma de
biopsias. Ante el paciente con diarrea crnica de origen desconocido lo propio es
ingresarlo y estudiarlo porque vamos a obtener mucha ms informacin para descartar
todas las posibles causas de diarrea.
-

1er da de ingreso: el personal de enfermera intenta confirmar la diarrea,

determinar peso volumen y apariencia de las heces, descartar la presencia de
laxantes, determinar la osmolaridad en heces y calcular la diferencia osmtica:

2-4 das. En estos das se somete al paciente a ayuno, con sueroterapia va

endovenosa, y se mide el peso y volumen heces diariamente.

5-8 das. Se pauta una dieta rica en grasas para confirmar esteatorrea en mbito
hospitalario.

5. Orden preferencial de las pruebas diagnsticas

Perfil bioqumico: hemograma (anemia microctica o macroctica dependiendo si
es un dficit de hierro o de B12 / cido flico), VSG, RFA (fibringeno, PCR y la
-1-glucoprotena cida orosomucoide-), T4 (descartar problema tiroideo),
proteinograma (justificar una diarrea con prdida de protenas).
Examen cualitativo de heces:
Cultivo para determinar huevos y parsitos.
Analtica para determinar la presencia de sangre oculta en las heces mediante un
test inmunolgico de aglutinacin de ltex, que consiste en anticuerpos mono o
policlonales muy especficos que detectan porciones intactas de la hemoglobina
humana, disminuyendo los falsos positivos con hemoglobinas no humanas, a
diferencia del test de Guayaco, que busca la presencia o ausencia de actividad
peroxidasa del grupo hemo en las deposiciones y que s que puede dar gran
cantidad falsos positivos.
Se miden los leucocitos, que informarn de cncer de colon, de un proceso
inflamatorio y de enfermedades infecciosas (sobre todo bacterianas).
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Grasa microscpica. Medible a travs del test de Sudn, que no es muy sensible
ni especfico para valores entre 6-10g de grasa, dando falsos negativos en estas
situaciones, pero s es til para prdidas de ms de 10g.
Cuantificar el volumen y estudiar la grasa fecal.
Otros estudios necesarios para determinar el origen de la diarrea y que se hacen
en funcin de la sospecha diagnstica pueden ir desde el examen endoscpico
con biopsia, a estudios de absorcin y pruebas especiales (ya sean de imagen
como el TAC o la ecografa, estudios radiolgicos baritados o anlisis de heces y
orina tras la administracin de laxantes y diurticos).
Detectar toxina de Clostridium difficile en pacientes con sospecha de diarrea con
este origen y hospitalizados sometidos a antibioterapia reciente.
Rectosigmoidoscopia: se realiza con la intencin de obtener una biopsia o muestra
que se lleva a anlisis en fresco (para determinar parsitos) y tincin de Wright
(para determinar leucocitos). Adems sirve para descartar procesos inflamatorios,
infecciones por citomegalovirus, lesiones de la mucosa intestinal
Muchas veces tenemos que pasar a hacer estudios diagnsticos ms especficos que van
desde pruebas del aliento a pruebas de imagen (TAC, RM) y estudios endoscpicos. Por
eso, primero hay que hacer una presuncin diagnstica para luego especificar qu tipo
de estudio realizaremos, de esta manera, no sometemos al paciente a una batera de
pruebas innecesariamente.
Sospecha de enfermedad celaca: se realiza una serologa para determinar Ac antitransglutaminasa de IgA. Un 25% de la poblacin caucsica tiene dficit de esta Ig
con lo cual si sale positivo, se hara una endoscopia para confirmar.
Paciente alcohlico: sospechar problema de pncreas, realizamos una RX simple de
abdomen para ver posibles calcificaciones del rgano. Tambin se apreciara
maldigestion por dficit de enzimas pancreticas.
Sospecha de patologa del intestino delgado:
-

Enfermedad de Whipple: es una enfermedad producida por la bacteria

Tropheryma whippelii que causa problemas sistmicos como artralgia, dao
cardiaco y diarrea. Realizar un trnsito intestinal baritado.

Sndrome de malabsorcin: anlisis de grasa fecal mediante el test del

aliento. Si sale + hay que descartar dao estructural en la pared del intestino.
Solicitamos, para ello, test de D-xilosa (para la celiaqua sobre todo) y un
trnsito intestinal baritado, que si sale positivo, podemos evaluar la
enfermedad difusa mucosa con una biopsia (celiaqua, Crohn, Whipple,
linfoma intestinal enfermedades que pueden daar el intestino delgado de
manera estructural).
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Puede ocurrir que ni el trnsito ni la D-xilasa sean negativos, estamos ante

maldigestin, habra que evaluar enfermedad pancretica, hepatobiliar
(colestasis crnicas intra/extrahepticas) o sobrecrecimiento bacteriano.
Sospecha de problema en el intestino grueso: enema opaco o colonoscopia
directamente. Los estudios endoscpicos son muy tiles, tanto los del tracto
digestivo alto (gastroscopia) si sospechamos celiaqua e ileoscopia si sospechamos
enfermedad de Crohn. Se comienza con una colonoscopia y luego se ve si se hace
necesaria la prolongacin a los ltimos centmetros del leon.
Sospecha de esteatorrea: muchas veces no nos interesa la cantidad de grasa sino
su presencia. El test de Van de Kamer cuantifica la cantidad de grasa en las heces,
prcticamente ha desaparecido de la clnica por ser engorroso, precisar una dieta rica
en grasa, mala gestin en los laboratorios con lo que ha pasado a ser sustitudo
por la prueba del aliento o test de la triolena marcada la cual consiste en administrar
triolena (glicerol con 3 oleicos marcados). Luego se busca el CO2 expirado para ver
si se ha absorbido la grasa. En presencia de esteatorrea, se absorbera <3% de la
dosis.
Puede ocurrir que no haya esteatorrea. En ese caso, recurrimos a un enema opaco,
trnsito intestinal baritado o colonoscopia con biopsia. Si son + evaluar: Crohn,
colitis ulcerosa, enfermedad tiroidea, colitis microscpica (colgena, linfoctica)
Esta ltima produce diarrea en mujeres sobre todo que cursa con una mucosa
colonica aparentemente normal. Es una patologa de buen pronstico que responde
bien al tratamiento con corticoides como la budesonida.
En cambio, si las pruebas anteriormente citadas son negativas, sospechar: una
diarrea secretora o ficticia (que no es fcil de diagnosticar a veces ni con pruebas de
escner o RX). Hay que recurrir a pruebas especiales como medicin del pH, la
osmolaridad y los iones en heces.
o

Causas de esteatorrea (clasificacin anatmica)

- Estmago: ciruga baritrica, Sndrome de Zollinger-Ellison. Este ltimo es un
sndrome raro muy poco frecuente en la clnica que consiste en la hipersecrecin
de cido motivada por la gastrina de las clulas parietales.
- Hgado: dficit de cidos biliares por colestasis crnica intra o extraheptica.
- Pncreas: lo ms frecuente son las pancreatitis crnicas, tambin los tumores
obstructivos (sobre todo mucinosos y pseudoquistes crnicos que dificultan el
drenaje del conducto de Wirsung) y enfermedades metablicas y hereditarias.
- Intestino delgado: enfermedades de la mucosa, infiltrativas (linfoma y/o
enfermedad de Whipple), sobrecrecimiento bacteriano, trnsito rpido (por
ejemplo, paciente con isquemia mesentrica al que se le practica una amplia
reseccin y hace sndrome del intestino corto).
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Sospecha de lesin de la mucosa intestinal: para evaluar la integridad de la mucosa

intestinal tenemos pruebas de funcin como el test de la D-xilosa, un carbohidrato
que se absorbe de forma pasiva a nivel duodenal. Si el intestino es incapaz de
absorber la D-xilosa quiere decir que la alteracin es parietal, y si lo absorbe quiere
decir que la alteracin es luminal. Es barato, precisa de una muestra de sangre y
recogida de orina a las 5h de realizarse el test.
Otras pruebas especficas son el test de Schilling, para determinar el dficit de
vitamina B12, se administra vitamina B12 marcada va oral. Y la -1-antitrispsina
para determinar las protenas en las heces y por tanto una hipoproteinemia.
Enteritis eosinoflica: eosinofilia perifrica marcada en el hemograma por
infiltracin inflamatoria en cualquier tramo del aparato digestivo. Si afecta al
intestino delgado puede producir diarrea, se realizar un trnsito intestinal.
Maldigestin intraluminal.
Insuficiencia pancretica: la RX abdomen no siempre es diagnstica porque puede
ser normal en el 60%. En ese caso hacer ECO o TAC para ver la glndula, el
conducto de Wirsung, atrofias, calcificacionesy colangiopancreatografia (CPRE).
Enfermedad hepatobiliar: pruebas hepticas para detectar las enzimas hepticas
como la fosfatasa alcalina, biopsia, que es til en el diagnstico de la colangitis
esclerosante asociada a la pericolangitis (complicacin de la colitis ulcerosa).
Crecimiento bacteriano: en pacientes sometidos a cirugas con asa ciega (Bilroth II)
o que hacen estenosis por anastomosis ileo-colnica, se realiza el test del aliento,
trnsito, endoscopia, antibiticos de amplio espectro (eritromicina, metronidazol)
y ver qu pasa en las prximas horas.
Reseccin ileal amplia: test SeHCAT, especfico en Medicina Nuclear para
demostrar el dficit de cidos biliares.
Por obstruccin del drenaje linftico intestinal: linfangiectasia, ascitis quiliforme.
Neoplasia retroperitoneal: analtica para corroborar hipoproteinemia.
6. Tratamiento sintomtico y especfico del paciente con diarrea crnica:
Tratamiento Sintomtico
La mayora de los pacientes demandan tratamiento y es difcil explicarles que el
diagnstico muchas veces se puede prolongar en el tiempo (hasta 2 o 3 meses)
debido al nmero y complejidad de las pruebas que conlleva. An as, se benefician
de ciertas medidas que no alteran la funcin intestinal y que van dirigidas a:

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Aumentar la consistencia de las heces: se emplean sustancias que absorben

agua que sobra a nivel intestinal para ayudar a formar el bolo fecal. La fibra
alimentaria es una de ellas, pero sta es insuficiente por lo que hay que aadir
preparados sintticos. Los ms utilizados son los coloides hidroflicos (plantago
ovata o metilcelulosa) siempre y cuando el paciente no tenga obstruccin
intestinal. Ayudan a la excrecin, tiles no slo en el estreimiento sino adems
en sndromes de intestino irritado por ejemplo.
Disminuir la frecuencia de las deposiciones (esto no siempre tiene efecto).
Corregir las deficiencias nutricionales y aliviar sntomas asociados: en
pacientes con sospecha de dficit de vitamina B12 debido a una reseccin
amplia de intestino delgado, se puede utilizar una resina de intercambio inico
(compuestos de bismuto y colestiramina) que impide el efecto de las sales
biliares.
En cuanto a suplementos nutricionales:
- Suspender la alimentacin oral si hay deshidratacin grave.
- Pautar una dieta pobre en grasas y rica en protenas en pacientes con
desnutricin.
- Administrar cido flico o hierro si el paciente tiene anemia megaloblstica o
ferropnica respectivamente.
- Administrar vitaminas o minerales si hay dficit de stos.
- Suprimir lactosa y derivados si se sospecha de malabsorcin de lactosa, y
suprimir grasas si se sospecha de malabsorcin de cidos grasos.
Opiceos: antiguamente se utilizaban preparados de opio y alcaloides opiceos,
pero ahora se usan los sintticos. El ms frecuente es la loperamida, un frmaco
seguro y con muy pocos efectos secundarios, comercializado en tabletas de 2mg,
que no atraviesa la BHE y que se puede administrar hasta 6mg (en tabletas de
2mg). Actan sobre la motilidad y secrecin intestinal y reducen el tiempo de
trnsito favoreciendo as la absorcin.
Otros: con menos frecuencia se usan frmacos como la somatostatina (y
anlogos) que tienen un efecto multifactorial; aumentan absorcin, disminuyen
la secrecin de electrolitos, modulan la respuesta inmunolgica y endocrina, el
flujo sanguneo, etc. Los corticoides y el AAS pueden ayudar a pacientes con
diarrea crnica en enfermedad inflamatoria intestinal, por parte de las PG o LT
actuando a nivel de la cascada de su sntesis, inhibiendo la primera fase, que se
corresponde con el paso del cido araquidnico a PG.
Tratamiento Especfico: no mencion nada acerca de ste ya que acab la clase.