SURAT KEPUTUSAN

RSU. FULL BETHESDA KAB. DELI SERDANG

NOMOR : 02/ SK.Dir/RSU.FB/03/2015
TENTANG
KEBIJAKAN PENERAPAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR
DI RSU. FULL BETHESDA KAB. DELI SERDANG

MENIMBANG

:1. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

RSU.

Full

Bethesda

Kab.

Deli

Serdang,

maka

diperlukan landasan kebijakan penerapan sasaran

keselamatan pasien yang menjadi prioritas utama,
2. Bahwa agar pelayanan keselamatan pasien di RSU.
Full Bethesda Kab. Deli Serdang dapat terlaksana
dengan baik, perlu adanya kebijakan Kepala RSU. Full
Bethesda Kab. Deli Serdang sebagai landasan bagi
penerapan identifikasi pasien dengan benar di RSU.
Full Bethesda Kab. Deli Serdang.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam 1 dan 2, perlu ditetapkan dengan
Keputusan Kepala RSU. Full Bethesda Kab. Deli
Serdang.
MENGINGAT

:1. Undang-Undang

Republik Indonesia Nomor 44

tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

2. Undang-Undang Praktek Kedokteran no. 29 pasal 45
ayat (3) tahun 2008 tentang panduan pemberian

informasi

dalam

rangka

persetujuan

tindakan

kedokteran.
3. Peraturan Menteri kesehatan No 269 / Menkes /
Per / III / 2008 tentang keselamatan dan kesehatan
kerja.
4. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis.
5. Permenkes No: 290/Menkes/PER/III/2008 tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran.
6. Permenkes RI Nomor.755 tahun 2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
7. Permenkes RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN:
KESATU

:Keputusan Direktur RSU. Full Bethesda Kab. Deli

Serdang tentang Kebijakan Penerapan Identifikasi
pasien dengan benar di RSU. Full Bethesda Kab. Deli
Serdang.

KEDUA

:Kebijakan penerapan identifikasi pasien dengan benar

di RSU. Full Bethesda Kab. Deli Serdang sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.

KETIGA

:Pembinaan

dan

pengawasan

penyelenggaraan

pelayanan keselamatan pasien RSU. Full Bethesda

Kab. Deli Serdang dilaksanakan oleh Tim Keselamatan
Pasien RSU. Full Bethesda Kab. Deli Serdang.
KEEMPAT

:Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya,

dan apabila di kemudian hari ternyata terdapat

kekeliruan

dalam

penetapan

ini

akan

diadakan

perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Deli Serdang
Pada tanggal 23 Maret 2015
RSU. Full Bethesda

Dr. Antonius Simangunsong, Sp.A,MHA, PhD

Direktur

Lampiran Keputusan
Kepala RSU. Full Bethesda Kab. Deli
Serdang

Nomor

SK/IPSG/03/V/2013

Tanggal

: 4 Juli 2013

KEBIJAKAN PENERAPAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR

RSU. FULL BETHESDA KAB. DELI SERDANG
Kebijakan Umum
1. Undang-Undang Praktek Kedokteran no. 29 pasal 45 ayat (3) tahun 2008
tentang panduan pemberian informasi dalam rangka persetujuan tindakan
kedokteran.
2. Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis.
3. Permenkes No: 290/Menkes/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran.
4. Permenkes Nomor.269 tahun 2008 tentang Standar keselamatan dan
kesehatan kerja di Rumah Sakit
5. Permenkes RI Nomor.755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite
Medik di Rumah Sakit
6. Kep. MenKes RI No.772/MENKES/SK/VI//2002 tentang Pedoman Peraturan
Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws).
7. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Pacient Safety),
Departemen Kesehatan Republik Indonesia, edisi 2, 2008 .
8. Semua pasien rawat Jalan dan rawat Inap harus dilakukan identifikasi
minimal dengan dua parameter yaitu nama lengkap dan

nomor rekam

mediK.
9. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, dan etika profesi serta menghormati hak
pasien.
10. Setiap bulan wajib membuat laporan kegiatan pelayanan keselamatan
pasien

Kebijakan Khusus

1. Identifikasi dilakukan dengan dua identitas : dengan menanyakan nama lengkap dan
nomor Rekam Medik untuk pasien rawat Jalan.
2. Identifikasi dilakukan dengan dua identitas : dengan menanyakan nama lengkap dan
nomer rekam medik pasien untuk rawat inap
3. Gelang identitas dibedakan berdasarkan jenis kelamin: Gelang warna biru untuk
pasien laki-laki, gelang warna pink ( merah muda) untuk pasien perempuan
4. Gelang identitas dipasang di tangan kanan, bila tidak memungkinkan dipasang pada
tangan kiri. Lakukan pemasangan pada kaki bila pada tangan tidak memungkinkan,
pasang pada pakaian bila tangan dan kaki tidak memungkinkan dan atau pasien alergi
gelang.
5. Untuk pasien dengan kondisi khusus (pasien jiwa) identifikasi mempergunakan foto
berwarna, ukuran 3R dan dipasang di sampul Rekam Medis bagian dalam
6. Gelang identitas dipasang pada pasien Gadar, Rawat inap, Hemodialisa, Endoskopi,
Kateterisasi Jantung, Kamar operasi dan tindakan prosedur invasif lainnya
7. Identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan obat, sebelum memberikan
produk darah / tranfusi, sebelum pengambilan spesimen darah, atau pengambilan
spesimen lain serta sebelum melakukan tindakan keperawatan.
8. Gelang tambahan (warna merah untuk pasien alergi dan warna kuning untuk pasien
risiko jatuh) dipasang di tempat data diperoleh.
9. Pasien tidak sadar dan tanpa keluarga, beri nama: Mr X / Mrs Y. Identifikasi tetap
diupayakan dengan 2 parameter dari pengantar atau bantuan pihak berwajib.
10. Bayi baru lahir dipasang gelang pada tangan kanan bila tidak memungkinkan di
tangan kiri, atau kaki kanan/ kiri dengan warna sesuai jenis kelamin dan ditulis nama
ibu, tanggal lahir bayi, dan no RM bayi bila sudah diregistrasi ( BY Ny X....)
11. Untuk ibu yang melahirkan diberi dua identitas yaitu gelang pertama sesuai identitas
ibu, gelang kedua sesuai jenis kelamin bayi (Identitas bayi) dengan no RM bayi
12. Pasien tidak sadar, pasien anak atau pasien yang mengalami keterbatasan lainnya,
Identitas ditanyakan kepada penunggu pasien dan dicocokkan dengan gelang pasien.
13. Gelang identitas dilepas saat pasien dipulangkan, bila pasien meninggal dunia gelang
dilepas di kamar jenazah dan telah dipastikan diterima oleh keluarganya.
14. Pasien yang sudah dinyatakan DNR diberi cap DNR pada RM di formulir identitas
dan pasien ditandai dengan gelang warna ungu.

RSU. Full Bethesda Kab. Deli Serdang

Dr. Antonius Simangunsong, SpA, MHA, PhD

Direktur