Anda di halaman 1dari 34

ASKEP GAGAL JANTUNG

I.

KONSEP DASAR GAGAL JANTUNG


A. Pengertian
Kegagalan jantung kongestif adalah suatu kegagalan pemompaan (di mana cardiac
output tidak mencukupi kebutuhan metabolik tubuh), hal ini mungkin terjadi sebagai
akibat akhir dari gangguan jantung, pembuluh darah atau kapasitas oksigen yang
terbawa dalam darah yang mengakibatkan jantung tidak dapat mencukupi kebutuhan
oksigen pada erbagai organ (Ni Luh Gede Yasmin, 1993).
Congestive Heart Failure (CHF) adalah keadaan patofisiologis berupa
kelainan fungsi jantung sehingga jantung tidak mampu memompa darah
untuk memenuhi kebutuhan metabolisme jaring an dan/atau kemampuannya
hanya ada kalau disertai peninggian volume diastolik secara abnormal
(Mansjoer, 2001).
Menurut Brunner dan Suddarth (2002), CHF adalah ketidakmampuan
jantung untuk memompa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan
jaringan akan oksigen dan nutrisi.
Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala), ditandai oleh
sesak napas dan fatik (saat istirahat atau saat aktivitas) yang disebabkan oleh kelainan
struktur atau fungsi jantung. Gagal jantung dapat disebabkan oleh gangguan yang dapat
mengakibatkan terjadinya pengurangan pengisian ventrikel (disfungsi diastolik)
dan/atau kontraktilitas miokardial (disfungsi sistolik). (Sudoyo Aru, dkk 2009).
B. Etiologi
C. Tanda Dan Gejala
D. Klasifikasi
a. Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala : (Morton , 2012)
1. Gagal jantung akut
Timbulnya gejala secara mendadak, biasanya selama beberapa hari atau
beberapa jam
2. Gagal jantung kronik
Perkembangan gejala selama beberapa bulan sampai beberapa tahun dan
menggambarkan keterbatasan kehidupan sehari-hari
b. Klasifikasi menurut letaknya
1. Gagal Jantung Kiri
1

Merupakan kegaglan ventrikel kiri untuk mengisi atau mengosongkan


dengan benar dan dapat lebih lanjut diklasifikasikan menjadi disfungsi
sistolik dan diastolik.
2. Gagal Jantung Kanan
Merupakan kegagalan ventrikel kanan untuk memompa secara adekuat.
Penyebab gagal jantung kanan yang paling sering terjadi adalah gagal
jantung kiri, tetapi gagal jantung kanan dapat terjadi dengan adanya
ventrikel kiri benar-benar normal dan tidak menyebabkan gagal jantung
kiri. Gagal jantung kanan juga disebabkan oleh penyakit paru dan hipertensi
arteri pulmonary primer.
c. Klasifikasi menurut derajat sakitnya
1. Derajat 1 : tanpa keluhan
Anda masih bisa melakukan aktivitas fisik sehari-hari tanpa disertai
kelelahan ataupun sesak napas.
2. Derajat 2 : ringan
Aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau sesak napas, tetapi jika
aktivitas ini dihentikan maka keluhan pun hilang.
3. Derajat 3 : sedang
Aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau sesak napas, tetapi
keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan.
4. Derajat 4 : berat
Tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari, bahkan pada saat istirahat
pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika melakukan aktivitas walaupun
aktivitas ringan.
d. Klasifikasi fungsional gagal jantung menurut New York Heart Association
(NYHA)
1. Kelas 1 : tidak ada keterbatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak
menyebabkan keletihn atau dispnea.
2. Kelas 2 : sedikit keterbatasan fisik. Merasa nyaman saat istirahat, tetapi
aktivitas fisik biasa menyebabkan keletihan atau dispnea.
3. Kelas 3 : keterbatasan nyata aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala terjadi
bahkan saat istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan, gejala meningkat.
4. Kelas IV : tidak mampu melaksanakan aktivitas fisik tanpa gejala. Gejala
terjadi bahkan pada saat istirahat, jika aktivitas fisik dilakukan gejala
meningkat.
E. Pohon Masalah
F. Pemeriksaan Diagnostik
a. Laboratorium :
Hematologi : Hb, Ht, Leukosit
Elektrolit : K, Na, Cl, Mg
2

b.

c.

d.
e.

f.

Gangguan fungsi ginjal dan hati : BUN, Creatinin, Urine Lengkap, SGOT,

SGPT.
Gula darah
Kolesterol, trigliserida
Analisa Gas Darah
Elektrokardiografi, untuk melihat adanya :
Penyakit jantung koroner : iskemik, infark
Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )
Aritmia
Perikarditis
Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :
Edema alveolar
Edema interstitiels
Efusi pleura
Pelebaran vena pulmonalis
Pembesaran jantung
Echocardiogram
Menggambarkan ruang ruang dan katup jantung
Radionuklir
Mengevaluasi fungsi ventrikel kiri
Mengidentifikasi kelainan fungsi miokard
Pemantauan Hemodinamika ( Kateterisasi Arteri Pulmonal Multilumen )
bertujuan untuk :
Mengetahui tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru
Mengetahui saturasi O2 di ruang-ruang jantung
Biopsi endomiokarditis pada kelainan otot jantung
Meneliti elektrofisiologis pada aritmia ventrikel berat recurrent
Mengetahui beratnya lesi katup jantung
Mengidentifikasi penyempitan arteri koroner
Angiografi ventrikel kiri ( identifikasi hipokinetik, aneurisma ventrikel,

fungsi ventrikel kiri )


Arteriografi koroner (identifikasi lokasi stenosis arteri koroner)

g. Penatalaksanaan Medis
II. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN GAGAL JANTUNG
A. Pengkajian
Pengkajian Primer yang dilakukan meliputi :
a. Airway
Penilaian akan kepatenan jalan nafas, meliputi pemeriksaan mengenai
adanya obstruksi jalan nafas, adanya benda asing. Pada klien yang dapat
berbicara dapat dianggap jalan nafas bersih . Dilakukan juga pengkajian
adnya suara nafas tambahan seperti snooring.
3

b. Breathing
Frekwensi nafas, apakah ada penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi
dinding dada, adanya sesak nafas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi
suara nafas, kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan
kaji adanya trauma pada dada.
c. Circulation
Dilakukan pengkajian mengenai volume darah dan cardiac output serta
adanya perdarahan. Pengkajian juga meliputi status hemodinamik, warna
kulit, nadi.
d. Disability
Nilai tingkat kesadaran, serta ukuran dan reaksi pupil.
Pengkajian Sekunder yang dilakukan antara lain :
a. Anamnesis dapat menggunakan pola AMPLE ( Alergi, Medikasi, Past
Illness, Last meal, Environment.)
b. Pemeriksaan fisik dimulai dari kepala hingga kaki dan dapat pula
ditambahkan pemeriksaan diagnostik yang lebih spesifik seperti foto
thoraks, dll.
1) Inspeksi : adanya parut, keluhan kelemahan fisik, edema ekstrimitas.
2) Palpasi : denyut nadi perifer melemah, thrill
3) Perkusi : Pergeseran batas jantung
4) Auskultasi : Tekanan darah menurun, bunyi jantung tambahan
Anamnesa
a. Pengumpulan data : nama, usia, jenis kelamin, suku/bangsa, agama,
pendidikan, pekerjaan, alamat
b. Riwayat penyakit / keluhan utama : Lemah saat meakukan aktivitas,
sesak nafas
c. Riwayat penyakit sekarang :
1)

Penyebab kelemahan fisik setelah melakukan aktifitas ringan

sampai berat.
2) Seperti apa kelemahan melakukan aktifitas yang dirasakan, biasanya
disertai sesak nafas.
3) Apakah kelemahan fisik bersifat local atau keseluruhan system otot
rangka dan apakah disertai ketidakmampuan dalam melakukan
pergerakan.
4) Bagaimana nilai rentang kemampuan dalam melakukan aktifitas
sehari-hari.
4

5)

Kapan timbulnya keluhan kelemahan beraktifitas, seberapa lamanya

kelemahan beraktifitas, apakah setiap waktu, saat istirahat ataupun saat


beraktifitas.
d. Riwayat penyakit dahulu :
1) Apakah sebelumnya pernah menderita nyeri dada, darah tinggi, DM,
hiperlipidemia.
2) Obat apa saja yang pernah diminum yang berhubungan dengan obat
diuretic, nitrat, penghambat beta serta antihipertensi. Apakah ada efek
samping dan alergi obat.
e. Riwayat penyakit keluarga : Penyakit apa yang pernah dialami keluarga
dan adakah anggota keluarga yang meninggal, apa penyebab kematiannya.
f. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
1) Situasi tempat kerja dan lingkungannya
2) Kebiasaan dalam pola hidup pasien.
3) Kebiasaan merokok
g. Data Bio-psiko-sosial-spiritual
1) Aktivitas atau istirahat
Keletihan, insomnia, nyeri dada dengan aktifitas, gelisah, dispnea saat
istirahat atau aktifitas, perubahan status mental, tanda vital berubah saat
beraktifitas.
2) Sirkulasi
3) Integritas ego
Ansietas, stress, marah, takut dan mudah tersinggung.
4) Nuorosensorik
Kelemahan, pusing, lethargi, perubahan perilaku
5)
6)
7)
8)
9)

dan

mudah

tersinggung.
Rasa nyaman
Nyeri dada akut- kronik, nyeri abdomen, sakit pada otot, gelisah.
Pernafasan
Keamanan
Interksi social
Penurunan aktifitas yang biasa dilakukan.
Eliminasi.
Gejala penurunan berkemih, urin berwarna pekat, berkemih pada malam
hari, diare / konstipasi.

10) Makanan/cairan
Kehilangan nafsu makan, mual, muntah, penambahan BB signifikan.
Pembengkakan ekstremitas bawah, diit tinggi garam penggunaan
diuretic distensi abdomen, oedema umum, dll.
11) Hygiene
Keletihan selama aktifitas perawatan diri, penampilan kurang.
12) Pembelajaran
5

Pemeriksaan fisik
Keadaan umum : kesadaran, bangun tubuh, postur tubuh, warna kulit, turgor
kulit.
Gejala kardinal:
1) Suhu
2) Nadi
a) Frekwensi
b) Irama
c) Ciri denyutan
3) Tensi
4) Respirasi
Analisa Data
a. Data subyektif
Pasien mengatakan mengalami keterbatasan beraktivitas terhadap diri sendiri
atau orang lain
1) Pasien mengatakan kesulitan saat bernafas
2) Pasien mengatakan bahwa dadanya terasa sakit (nyeri)
3) Pasien mengatakan cepat lelah saat melakukan aktifitas
b. Data obyektif
1) Pasien tampak sianosis
2) Dispenea
3) Pasien mengalami takikardia

B. Diagnosa Keperawatan
1.
Intoleransi aktivitas b/d kelelahan atau dispnea akibat turunnya
curah jantung
2.
Ansietas b/d kesulitan napas dan kegelisahan akibat oksigenasi yang
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

tidak adekuat
Resiko penurunan perfusi jaringan jantung
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Kelebihan volume cairan
Gangguan pertukaran gas
Kerusakan integritas kulit
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Ketidakefektifan pola napas b/d keletihan otot-otot pernapasan,
disfungsi neuromuscular, sindrom hipoventilasi

C. Intervensi Keperawatan
6

No.
1.

2.

Hari/Tanggal/Jam

No. Dx
1

Nursing Outcomes
Classification (NOC)
NOC
1. Energy Conservation
2. Activity Tolerance
3. Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
1. Berpartisipasi
dalam
aktivitas
fisik
tanpa
disertai
peningkatan
tekanan darah, nadi dan
RR
2. Mampu
melakukan
aktivitas
sehari-hari
(ADLs) secara mandiri
3. Tanda-tanda vital normal
4. Energy psikomotor
5. Level kelemahan
6. Mampu
berpindah
:
dengan
atau
tanpa
bantuan alat
7. Status kardiopulmunari
adekuat
8. Sirkulasi status baik
9. Status
respirasi:
pertukaran
gas
dan
ventilasi adekuat
NOC
1. Anxiety Self-control
2. Anxiety Level
3. Coping
Kriteria Hasil :
1. Klien
mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan gejala
cemas.
2. Mengidentifikasi,
mengungkapkan,
dan
menunjukkan
teknik
untuk
mengontrol
cemas.
3. Vital sign dalam batas
normal.
4. Postur tubuh, ekspresi
wajah, bahasa tubuh dan
tingkat
aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan.

3.
4.

3
4

NOC
1. Respiratory
Status
Ventilation
2. Respiratory
Status
Airway Patency

:
:

Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk

Nursing Intervention Classification


(NIC)
Activity Therapy:
1. Kolaborasikan dengan Tenaga
Rehabilitas Medik
dalam
merencanakan program terapi
yang tepat
2. Bantu
klien
untuk
mengidentifikasi aktifitas yang
mampu dilakukan
3. Bantu untuk mengidentifikasi
dan mendapatkan sumber yang
diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
4. Bantu untuk mendapat alat bantu
aktivitas seperti kursi roda, krek
5. Bantu untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
6. Bantu
pasien
untuk
mengembankan motivasi diri dan
penguatan
7. Monitor respon fisik, emosi,
sosial dan spiritual

Anxiety Reduction (penurunan


kecemasan)
1. Gunakan
pendekatan
yang
menenangkan.
2. Pahami
perspektif
pasien
terhadap situasi stres.
3. Temani
pasien
untuk
memberikan keamanan dan
mengurangi takut.
4. Identifikasi tingkat kecemasan.
5. Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi.
6. Instruksikan psien menggunakan
teknik relaksasi.
7. Berikan obat untuk mengurangi
kecemasan.

Airway suction
1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal
suctioning
2. Auskultasi suara nafas sebelum
dan sesudah suctioning
3. Informasikan pada klien dan
keluarga tentang suctioning
4. Minta klien nafas dalam sebelum
7

2.

3.

5.
6.
7.

5
6
7

efektif dan suara napas


yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu bernapas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
Menunjukkan jalan napas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
napas,
frekuensi
pernapasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
napas abnormal)
Mampu mengidentifikasi
dan mencegah faktor yang
dapat menghambat jalan
nafas

NOC
1. Tissue Integrity : Skin and
Mucous Membranes
2. Hemodyalis Akses
Kriteria Hasil :
1. Integritas kulit yang baik
bisa
dipertahankan
(sensasi,
elastisitas,
temperature,
hidrasi,pigmentasi)
2. Tidak ada luka/ lesi pada
kulit
3. Perfusi jaringan baik
4. Menunjukan pemahaman
dalam proses perbaikan
kulit
dan
mencegah
terjadinya sedera berulang
5. Mampu melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembapan kulit dan
perawatan alami

suction dilakukan
Berikan
O2
dengan
menggunakan
nasal
untuk
memfasilitasi suction nasotrakeal
6. Gunakan alat yang steril setiap
melakukan tindakan
7. Anjurkan pasien untuk istirahat
dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
8. Monitor status oksigen pasien
9. Ajarkan keluarga bagaimana cara
melakukan suction
10. Hentikan suction dan berikan
oksigen
apabila
pasien
menunjukkan
bradikardi,
peningkatan saturasi O2, dll.
5.

Airway Management
1. Buka jalan napas, gunakan teknik
chin lift atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
4. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
5. Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
6. Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
7. Berikan bronkodilator bila perlu
8. Atur
intake
untuk cairan
mengoptimalkan keseimbangan
9. Monitor respirasi dan status O2
NIC
Pressure Management
1. Anjurkan
pasien
untuk
menggunakan pakaian yang
longgar
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap
bersih dan kering
3. Mobilisasi pasien (ubah posisi
pasien) setiap dua jam sekali
4. Monitor kulit akan adanya
kemerahan
5. Oleskan lotion atau minyak
/baby oil pada daerah yang
tertekan
6. Monitor aktivitas dan mobilisasi
pasien
7. Monitor status nutrisi pasien
8. Mandikan pasien dengan sabun
dan air hangat
Insision site care
1. Bersihkan,
pantau,dan
tingkatkan proses penyembuhan
8

2.
3.
4.
5.
6.

8.

NOC
1. Nutritional Status : Food
and Fluid Intake
2. Nutritional
Status
:
Nutrient Intake
3. Weight Control
Kriteria Hasil :
1. Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan
tujuan
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
5. Menunjukkan
peningkatan
fungsi
pengecapan dari menelan
6. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti

pada luka yang ditutup dengan


jahitan , klip atau straples
Monitor proses kesembuhan area
insisi
Monitor tanda dan gejala infeksi
pada area insisi
Bersihkan area sekitar jahitan
atau staples, menggunakan lidi
kapas steril
Gunakan preparat antiseptic,
sesuai program
Ganti balutan pada interval
waktu yang sesuai atau biarkan
luka tetap terbuka (tidak dibalut )
sesuai program.

NIC
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi makanan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah
kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien
3. Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan
pasien
untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Ajarkan pasien bagimana
membuat catatan makanan
harian
8. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
9. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
10. Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Management
1. Monitor BB pasien dalam
batas normal
2. Monitor adanya penurunan
berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau
orang tua selama makan
5. Monitor lingkungan selama
makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut
9

9.

NOC
1. Respiratory
Status
Ventilation
2. Respiratory
Status
Airway Patency
3. Vital Sign Status

:
:

Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara napas
yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspnea
(mampu
mengeluarkan
sputum, mampu bernapas
dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan napas
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
napas,
frekuensi
pernapasan dalam rentang
normal, tidak ada suara
napas abnormal)
3. Tanda-tanda vital dalam
rentang normal (tekanan
darah, nadi, pernapasan)

kusam, dan mudah patah


10. Monitor mual, muntah
11. Monitor kadar albumin, total
protein, Hb dan kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
13. Monitor pucat, kemerahan dan
kekeringan
jaringan
konjungtiva
14. Monitor kalori dan intake
nutrisi
15. Catat
adanya
edema,
hiperemik, hipertonik papilla
lidah dan cavitas oral
NIC
Airway Management
1. Buka jalan napas, gunakan
teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan
pasien
untuk
memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas
buatan
4. Lakukan fisioterapi dada jika
perlu
5. Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
6. Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
7. Berikan bronkodilator bila
perlu
8. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
9. Monitor respirasi dan status
O2 Oxygen Therapy
10. Bersihkan mulut, hidung dan
secret trakea
11. Pertahankan jalan napas yang
paten
12. Atur peralatan oksigenasi
13. Monitor aliran oksigen
14. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi
15. Monitor adanya kecemasan
pasien terhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
3. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
4. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
5. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
6. Monitor suara paru
10

7.

Monitor
pola
pernapasan
abnormal
8. Monitor suhu, warna dan
kelembaban kulit
9. Monitor sianosis perifer
10. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi,
peningkatan
sistolik)
11. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

III.

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GAGAL JANTUNG

Asuhan Keperawatan
Pada Tn. C dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler
Di Ruangan ICVCU RSUD Undata Palu

A. Pengkajian
Tanggal masuk

: 05 Desember 2012

Jam masuk

: Pkl. 21.50 Wita

Ruang

: ICVCU

No. Register

: 439215

Diagnosa Medis

: Congestive Heart Failure + Susp. NHS

Tanggal Pengkajian

: 06 Desember 2012

1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama

: Tn. C

Umur

: 79 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: Petani

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Desa Ranononcu, Kec. Poso Kota

b. Identitas Penanggung
Nama

: Tn. SR
11

Umur

: 30 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pendidikan

: S1 Pendidikan Agama Islam

Pekerjaan

: Guru/Honorer

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Desa Dolo, Kec. Dolo, Kab. Sigi

Hubungan Dengan Klien : Cucu

12

2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Kesadaran Menurun
b. Riwayat keluhan utama :
-

Keluarga klien mengatakan, kondisi klien terjadi secara tiba-tiba saat di


rawat di ruang Mawar. Penyebab utama tidak diketahui oleh keluarga.
Keluarga mengatakan, keadaan klien saat itu semakin menurun hingga
tidak sadarkan diri sehingga dipindahkan ke ruang ICVCU.
Keluarga mengatakan, karena tidak sadarkan diri, secara keseluruhan
kondisi tubuh klien saat itu tidak bereaksi apa-apa.
Keluarga mengatakan, klien saat itu pada kondisi koma.
Keluarga mengatakan, kondisi kesadaran klien yang menurun sejak
beberapa jam sebelum dipindahkan ke ruangan ICVCU.

Saat pengkajian :
Klien susah diajak bicara, pendengaran kurang, klien mengisyaratkan
nyeri pada kaki kanan, klien mengisyaratkan sesak, klien selalu ingin
melepas alat-alat yang terpasang di tubuhnya, klien tidak mampu
membolak-balikkan posisinya, tingkat mobilitas fisik 4, klien tampak
gelisah. Keluarga mengatakan, klien tidak patuh bila dilarang untuk
melepas alat-alat yang terpasang

c. Riwayat kesehatan masa lalu :


Menurut keluarga, klien sebelum dirawat, tidak pernah mengeluh tentang
penyakitnya ataupun merasa lelah setelah bekerja. Klien tidak ada riwayat
sesak, sampai klien harus dirawat di RSU Poso. Atas permintaan klien
sendiri, klien di rujuk untuk perawatan lanjut ke RSUD Undata Palu dan di
rawat di Ruang Mawar.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Menurut keluarga, saudara kembar klien sebelum meninggal pernah
mengalami penyakit sesak napas.
e. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Menurut keluarga, klien tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obatobatan

3. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :


No
.
1.

Keterangan

Persepsi kesehatan

2.

3.

Pola Metabolik Nutrisi


:
- Pola Makan :
Nafsu makan
Frekuensi makan
Porsi makan
Pantangan
makanan
- Pola Minum :
Jumlah
cairan/hari

Pola Istirahat/Tidur :
Siang
Malam
Gangguan
tidur

Sebelum Sakit
Keluarga
mengatakan
semasa mudanya
klien adalah
seorang perokok
berat, kurang
memperhatikan
kesehatannya.

Setelah Sakit

Tidak bisa dikaji

Baik
3 x sehari
1-2 porsi habis
Tidak ada
+ 10 gelas/hari

Makan dan minum


melalui NGT, 3 x
sehari/tiap shift

Jarang Pkl.21.00
05.30 Tidak ada

Bedrest/Immobilisasi

4.

Pola Kebersihan diri :


Mandi
Sikat gigi
Cuci
rambut
Kebersihan kuku

5.

Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuens
i Warna
Konsiste
nsi
- BAK :
Frekuensi
Warna
Jumlah
urine

6.

Pola Aktivitas

2 x sehari Rajin/tiap
mandi
Pakai shampoo Baik

2-3 x sehari
Coklat Lunak

4-5 x sehari
Kuning

Keluarga
mengatakan klien
tidak suka
berolahraga,
hanya bekerja di
kebun

7.

Pola Persepsi Diri


(Konsep diri)

8.

Pola Hubungan Peran

Klien sangat dekat


dengan orang tua
dan saudarasaudaranya

9.

Pola Koping-Toleransi
Stress

Klien dalam
pandangan
keluarga
termasuk pribadi
yang penyabar
dan ramah kepada
orang lain

Pola Nilai
Kepercayaan
Spiritual

Klien rajin shalat 5


waktu

10
.

Tidak bisa dikaji

Dimandikan di
tempat tidur
setiap pagi dan
sore

Terpasang pampers
dan kateter tetap,
Produksi urine ratarata : 500 cc/hari,
warna kuning
muda.

Immobilisasi

Bedrest/Immobilisasi

Tidak bisa dikaji

Tidak bisa dikaji

Tidak
dapat
melakukan
ibadah

5. Pemeriksaan Fisik
BB Sebelum Sakit
Kesadaran
Tanda-tanda vital

: 70 kg BB Saat ini : 68 kg TB : 170 cm


: Menurun
: TD : 100/70 mmHg, N : 65 x/mnt, S : 37C, P : 25 x/mnt

a. Kepala dan Rambut


Bentuk normochepalic, simetris bulat lonjong, beruban, tidak teraba
adanya benjolan
b. Telinga
Tidak tampak adanya benda asing, kebersihan kurang, tidak teraba adanya
benjolan

c. Mata
Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor kanan/kiri, tidak ada icterus, ada
refleks cahaya
d. Hidung
Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 3 lpm tapi sering dilepaskan oleh
klien, tidak ada obstruksi, tidak ada kelainan/krepitasi pada tulang hidung
e. Mulut
Mukosa kering, tidak ada stomatitis
f. Leher
Refleks menelan kurang, tidak ada kaku kuduk, peningkatan JVP R +1
H2O, tidak teraba adanya benjolan kelenjar tyroid
g. Dada
1) Jantung :
Bentuk dada normal tidak ada penonjolan, tidak tampak gerakan
iktus kordis, terpasang elektoda monitor tapi selalu di lepaskan oleh
klien hingga tidak berfungsi dengan maksimal, dysritmia, irreguler,
penutupan katub mitral dan trikuspidalis = LUB, penutupan katub
Aorta dan Pulmonal = DUB, bunyi s1 dan s2 tunggal. Denyut batas
jantung ics 2 sternal kiri dan ics 4 sternal kiri, batas kanan ics 2 sternal
kanan dan ics 5 axilla anterior kiri. Tidak ada peningkatan kekuatan
denyutan (meningkat bila curah jantung besar, hipertrofi

jantung),

bunyi perkusi dullness.


2) Paru-paru :
Gerakan dada simetris, irama ireguler, tidak ada retraksi suprasternal
atau penggunaan
tidak

otot-otot

napas

tambahan.

Vokal

fremitus

bisa dilakukan. Bunyi perkusi resonan. Terdengar Dyspnea,

Bronchovesikuler, Ronchi terdengar pada kedua paru basal.


h. Abdomen
Tidak ada jejas, tidak tampak adanya distensi atau penggunaan pernapasan
otot perut. Tidak teraba adanya massa. Bunyi tymphani. Terdengar bising
usus
i. Genitalia
Terpasang kateter dan pampers, produksi urine sedikit, kuning pekat dan
berwarna kemerahan.
j. Ekstremitas Atas

Terpasang manset pada tangan kanan, infus pada tangan kiri dengan cairan
Dex 10% 1 kolf/24 jam, tangan kanan tidak terkoordinasi dan selalu ingin
melepaskan alat-alat yang terpasang di tubuhnya, tremor dan gerakan
lambat. Tangan kiri tidak bisa digerakkan. Kekuatan otot tangan kanan 5,
tangan kiri 0-1. Teraba hangat, nadi radialis ireguler, dysritmia. Ada
gerakan refleks
k. Ekstremitas Bawah
Klien selalu memegang dan memijat kaki kanan pertanda merasakan nyeri.
Kekuatan otot kaki kanan 5, kaki kiri 2. Teraba hangat. Ada refleks patella.
l. Kulit
Warna kehitaman, keriput, kulit bagian belakang tampak memerah. Teraba
panas pada kulit bagian belakang, turgor sedang,

6. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 05 Desember 2012
a. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan
1. Elektrolit Darah ;
- Na
- Kalium
- Chlorida
2. Kimia darah
- GDS
- Kolesterol total
- Kolesterol HDL
- Trigliserida
- As. Urat
- Ureum
- SGOT
- SGPT

Hasil Pemeriksaan

Nilai
Rujukan/Normal

144
4,0
105

135-145 mmol/L
3,5-5,3 mmol/L
95-105 mmol/L

124
134
36
169
8,4
38
98
106

70-200 mg/dl
50-200 mg/dl
>45 mg/dl
10-200 mg/dl
4,5-7,5 mg/dl
8-53 mg/dl
8-33 U/L
4-36 U/L

b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
7. Penatalaksaan Terapi Medis :
Tanggal 06 Desember 2012
-

IVFD dex 10% 1 kolf/24 jam

Varsartan 160 mg 0-0-1

Concor 2,5 mg 1-0-0

ISDN 2,5 mg (SL) 3 x 1

Diet : Jus buah 2 x sehari, susu ensure 3 x sehari, B. Susu 2 x sehari

Tanggal 07 Desember 2012 (tambahan Therapy dokter ahli saraf) :


-

Sohobion 5000 1 ampul /hari/I.M

Citicholin 1 ampul/8 jam/IV

B. Pengumpulan Data
-

Kesadaran menurun
GCS : E3 V2 M5
Keluarga klien mengatakan, kondisi klien terjadi secara tiba-tiba.
Keluarga mengatakan, keadaan klien saat itu semakin menurun hingga tidak
sadarkan diri.
Keluarga mengatakan, karena tidak sadarkan diri, secara keseluruhan kondisi
tubuh klien saat itu tidak bereaksi apa-apa.
Keluarga mengatakan, klien saat itu pada kondisi koma.
Keluarga mengatakan, kondisi kesadaran klien yang menurun sejak beberapa
jam sebelum dipindahkan ke ruangan ICVCU.
Klien susah diajak bicara
Pendengaran kurang
Klien mengisyaratkan nyeri pada kaki kanan
Klien mengisyaratkan sesak
Klien selalu ingin melepas alat-alat yang terpasang di tubuhnya
Klien tidak mampu membolak-balikkan posisinya.
Keluarga mengatakan klien tidak patuh bila dilarang untuk melepas alat-alat
yang terpasang
Klien tampak gelisah
TD : 100/70 mmHg, N : 65 x/menit, S : 37C, P : 25 x/menit
Terpasang Kateter dan pampers, produksi urine/hari + 500cc, warna pekat dan
kemerahan
Terpasang NGT, makan minum melalui NGT
Klien dimandikan di tempat tidur
Elektroda tidak terpasang dengan baik karena sering dilepas klien
Terpasang O2 Nasal kanul 3 lpm, sering dilepas oleh klien.
Dyspnea
Bedrest total
Peningkatan JVP R +1 H2O
Irama jantung ireguler, nadi radialis ireguler
Tremor dan lambat saat bergerak
Kekuatan otot ekstremitas atas kanan/kiri = 5/0-1
Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan/kiri = 5/2
Terdengar ronchi pada kedua paru, basal
Kulit bagian belakang teraba panas dan kemerahan
Hasil Laboratoprium : As. Urat 8,4 mg/dl, SGOT 98 U/L, SGPT 106 U/L

C. Klasifikasi Data
1. Data Subyektif :
- Keluarga klien mengatakan, kondisi klien terjadi secara tiba-tiba.
- Keluarga mengatakan, keadaan klien saat itu semakin menurun hingga
tidak sadarkan diri.
- Keluarga mengatakan, karena tidak sadarkan diri, secara keseluruhan
kondisi tubuh klien saat itu tidak bereaksi apa-apa.
- Keluarga mengatakan, klien saat itu pada kondisi koma.
- Keluarga mengatakan, kondisi kesadaran klien yang menurun sejak
beberapa jam sebelum dipindahkan ke ruangan ICVCU.
- Klien mengisyaratkan nyeri pada kaki kanan
- Keluarga mengatakan klien tidak patuh bila dilarang untuk melepas alatalat yang terpasang
- Klien mengisyaratkan sesak
2. Data Obyektif :
- Kesadaran menurun
- GCS : E3 V2 M5
- Klien susah diajak bicara
- Pendengaran kurang
- Klien selalu ingin melepas alat-alat yang terpasang di tubuhnya
- Klien tidak mampu membolak-balikkan posisinya.
- Klien tampak gelisah
- TD : 100/70 mmHg, N : 65 x/menit, S : 37C, P : 25 x/menit
- Terpasang Kateter dan pampers, produksi urine/hari + 500cc, warna pekat
dan kemerahan
- Terpasang NGT, makan minum melalui NGT
- Klien dimandikan ditempat tidur
- Terpasang O2 Nasal kanul 3 lpm, sering dilepas oleh klien
- Elektoda tidak terpasang dengan baik karena sering dilepas oleh klien
- Dyspnea
- Bedrest total
- Peningkatan JVP R +1 H2O
- Irama jantung ireguler, nadi radialis ireguler
- Tremor dan lambat saat bergerak
- Kekuatan otot ekstremitas atas kanan/kiri = 5/0-1
- Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan/kiri = 5/2
- Terdengar ronchi pada kedua paru, basal
- Kulit bagian belakang teraba panas dan kemerahan
- Hasil Laboratoprium : As. Urat 8,4 mg/dl, SGOT 98 U/L, SGPT 106 U/L

D. Analisa Data
Data
DS

DO

DS
DO

:
:

Penyebab

Masalah

- Keluarga klien
Perubahan Kontraktilitas
Jantung
mengatakan, kondisi
klien terjadi secara tibatiba.
- Keluarga mengatakan,
keadaan klien saat itu
semakin menurun hingga
tidak sadarkan diri.
- Keluarga mengatakan,
karena tidak sadarkan
diri, secara keseluruhan
kondisi tubuh klien saat
itu tidak bereaksi apa-apa.
- Keluarga mengatakan,
klien saat itu pada kondisi
koma.
- Klien mengisyaratkan
masih merasa sesak
- Kesadaran menurun
- E3 V2 M5
- Irama jantung Ireguler
- Nadi radialis ireguler
- Urine pekat dan
kemerahan
- Dyspnea
- JVP R +1 H2O
- Ronchi pada kedua paru
- Gelisah
- TD : 100/70 mmHg
- N : 65 x/menit
- P : 25 x/menit
- S : 37C

Penurunan Cardiac
OutPut

- Kesadaran Menurun
- Imobilisasi
- Kekuatan otot
ekstremitas kiri
atas/bawah = 0-1/2
- Klien tdk mampu
membolak-balikan
tubuhnya
- Terpasang monitor
- Terpasang Ngt
- Terpasang O2 nasal
- Tremor dan lambat saat
bergerak
- Terdengar ronchi pada

Risiko Syndrome disuse

Program Immobilisasi

kedua paru, basal


- Tingkat mobilisasi fisik 4

17

DS

: - Klien mengisyaratkan
nyeri pada kaki kanannya
- Klien mengisyaratkan
masih meras sesak

Penurunan suplai O2 dan


kerusakan neurovaskuler

Hambatan
Mobilitas Fisik

DO : - Kesadaran Menurun
- Imobilisasi
- Irama jantung ireguler,

nadi radialis ireguler

- Kekuatan otot
ekstremitas kiri
atas/bawah = 0-1/2
- Gelisah
- Tremor dan lamban saat
bergerak
- Terpasang monitor
- Terpasang NGT
- Terpasang O2 nasal 3
lpm
- Tingkat mobilitas fisik 4
- Klien dimandikan

ditempat tidur

- Klien susah diajak

bicara
- Pendengaran kurang

E. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah


1. Penurunan Curah Jantung b.d perubahan kontraktilitas
2. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan suplai O2 dan Kerusakan
Neurovaskuler
3. Risiko Syndrome disuse b.d program immobilisasi

F. Asuhan Keperawatan
Asuhan Keperawatan pada Tn. C Dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler
Di Ruangan ICVCU RSUD Undata Palu

No.

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

1.

Penurunan Curah Jantung


b/d perubahan
kontraktilitas jantung

PERENCANAAN
TUJUAN DAN
INTERVENSI
KRITERIA HASIL
3

TUJUAN :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam, curah jantung
terpenuhi.
KRITERIA HASIL :
1. Tanda-tanda vital dalam
batas normal
2. Tidak ada peningkatan
JVP ( R - 2 H2O)
3. Klien tidak merasa sesak
4. Irama jantung reguler

3.

4.
5.

6.

EVALUASI

Pkl. 10.00
1. Mengkaji dan
mendokumentasikan TTV
setiap 3 jam.
Hasil :
TD : 100/70 mmHg
N : 65 x/menit
S : 37C
P : 25 x/menit
Kaji bunyi, frekuensi, dan 2. Mengkaji bunyi, frekuensi
dan irama jantung. Hasil
irama jantung.
akhir :
Tidak ada BJ tambahan,
frekuensi dan irama
ireguler
3. Melakukan pemeriksaan
Lakukan pemeriksaan
peningkatan JVP :
peningkatan JVP
Hasil :
R +1 H2O
4. Mempertahankan posisi
Pertahankan posisi klien
klien dengan posisi semi
semi fowler
fowler
5.
Pantau dan catat haluaran
Pantau dan catat haluaran
urine tiap 3 jam.
urine tiap 3 jam
Hasil : 300 cc, warna pekat
dan kemerahan
6. Menghitung balance cairan
Hitung balance cairan

1. Kaji dan dokumentasikan


TTV setiap 3 jam

2.

IMPLEMENTASI

S:

Pkl. 13.45
- Klien memberi isyarat
kadang msh merasa sesak

O : - TD : 100/70 mmHg
- N : 103 x/menit
- S : 37C
- P : 20 x/menit
- Irama Jantung ireguler
- JVP R +1 H2O
- O2 nasal terpasang 3 lpm
- Balance cairan = 31 cc
- Posisi tidur semifowler
A : Tujuan belum tercapai
P:

1. Kaji dan
dokumentasikan TTV
setiap 3 jam
2. Kaji bunyi, frekuensi,
dan irama jantung.
3. Lakukan pemeriksaan
peningkatan JVP
4. Pertahankan posisi klien
semi fowler
5. Pantau dan catat
haluaran urine tiap 3

19

setiap pergantian shift

setiap shift.
Hasil :
Input : 615 cc
Output : 584 cc
Balance : 31 cc
7. Mengobservasi efektifitas
pemberian O2 nasal 3 lpm

jam
6. Hitung balance cairan
setiap pergantian shift
7. Observasi efektifitas
pemberian oksigen
sesuai indikasi
8. Ciptakan lingkungan
yang kondusif untuk
istirahat dan batasi
pengunjung
9. Berikan terapi sesuai
instruksi pada lembar
observasi dan beri beri
tanda lingkaran setelah
dilakukan.

7. Observasi efektifitas
pemberian oksigen sesuai
indikasi
8. Ciptakan lingkungan yang 8. Menciptakan lingkungan
kondusif untuk istirahat
yang kondusif agar klien
dan batasi pengunjung
beristirahat dan membatasi
pengunjung
9. Berikan terapi sesuai
9. Memberikan terapi sesuai
instruksi pada lembar
instruksi dan memberi
observasi dan beri beri
tanda pada lembar
tanda lingkaran setelah
observasi :
dilakukan.
- ISDN 5 mg (SL)
- B. Susu 200 cc (sonde)

2.

Hambatan Mobilitas Fisik


b/d penurunan suplai O2
dan kerusakan
neurovaskuler

Pkl. 11.00
1. Kaji tingkat mobilitas
1. Mengkaji tingkat
fisik klien :
mobilisasi klien.
0 = mandiri
Klien berada pada tingkat 4
1 = dengan alat bantu
2 = bantuan orang lain
3 = bantuan orang lain dan
peralatan
4 = ketergantungan, tidak
KRITERIA HASIL :
ada partisipasi
1. Tidak ada tanda-tanda
2. Bantu klien melakukan
kontraktur
2. Membantu klien
pergerakan sendi (ROM)
2. Keluarga mengerti dan
melakukan pergerakan
mampu melakukan
sendi (ROM)
mobilisasi pada klien di
3. Tempatkan bantal di
3. Menempatkan bantal di
tempat tidur
bawah aksilla
bawah aksilla.
3. Tingkat mobilisasi klien 2 4. Ubah posisi tidur klien
4. Mengubah posisi tidur
TUJUAN :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, klien akan
mempertahankan posisi
optimal dari fungsi.

S:

Pkl. 14.00
- Keluarga mengerti dan
dapat melakukan sendiri
mobilisasi fisik pada
klien
- Klien mengisyaratkan
sesak + 20 menit
setelah posisi tidurnya
dirubah

O : - Tingkat mobilisasi klien


pada tingkat 4
- Tidak mampu miring
dalam waktu yang lama
- Rentang pergerakan
sendi masih dalam batas
normal

20

setiap 2 jam sekali

klien menghadap ke kanan.


Klien tidak bisa bertahan
lama, hanya sekitar 20
menit dan sudah
mengisyaratkan tidak
nyaman dan merasa sesak.
5. Berikan HE kepada
5. Memberikan HE kepada
keluarga tentang cara-cara
keluarga tentang cara-cara
melakukan mobilisasi
melakukan mobilisasi fisik
fisik pada klien
pada klien. Keluarga
mengerti dan bisa
melakukan sendiri.

3.

Risiko syndrome disuse


b/d program immobilisasi

TUJUAN :
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, tidak terdapat tandatanda komplikasi akibat
immobilisasi.
KRITERIA HASIL :
1. Tidak ada tanda-tanda
decubitus
2. Tidak mengisyaratkan
ada rasa panas pada
bagian kulit yang sering
tertindih
3. Tidak mengisyaratkan
ada rasa nyeri pada daerah
yang sering tertindih

1. Observasi adanya
tanda- tanda dan
penyebab kemungkinan
terjadinya komplikasi

2. Hindarkan aktivitas
perawatan selama klien
ingin beristirahat

Pkl. 11.30
1. Mengobservasi adanya
tanda-tanda dan penyebab
kemungkinan terjadinya
komplikasi :
- Kulit belakang klien
teraba panas, warna
memerah.
- S : 37C
- Ada rasa nyeri pada
daerah yang tertindih
- Ada rembesan urine dari
kateter yang membasahi
lapisan tempat tidur
klien
2. Menghindarkan aktivitas
perawatan selama klien
ingin beristirahat, agar
klien memiliki energi yang
cukup saat melakukan
mobilisasi/ambulasi.

A : Tujuan belum tercapai


P:

S:

1. Kaji tingkat mobilisasi


klien
2. Awasi keluarga saat
memberikan mobilisasi
pada klien
3. Ikuti dan catat hasil
visite (rencana konsul
dr. Ahli saraf)
4. Lanjutkan instruksi
pada lembar observasi

Pkl. 14.00
- Klien memberi
isyaratkan sesak saat
proses ambulasi
- Klien mengisyaratkan
merasa panas pada kulit
bagian belakangnya

O : - S : 37C
- Kulit bagian belakang
masih teraba panas
- Kateter merembes
- Tempat tidur klien
dilapisi dengan bahan
yang dapat menyerap
keringat
A : Tujuan belum tercapai
P : 1. Ganti kateter dengan
ukuran yang lebih besar
2. Observasi kemungkinan
adanya tanda-tanda

21

3. Bantu aktifitas fisik klien


dalam melakukan
ambulasi

3. Membantu aktivitas klien


dalam melakukan
ambulasi.
Klien masih d bantu
sepenuhnya dan belum
berpartisipasi dalam
tindakan ambulasinya
4. Mengubah posisi klien
4. Ubah posisi tidur klien
setiap 2 jam sekali.
setiap 2 jam sekali dan
Klien hanya mampu
perhatikan kondisi klien
bertahan + 20 menit
selama kegiatan
dan sudah
mengisyaratkan untuk
dikembalikan ke posisi
semula.
5. Anjurkan keluarga agar
5.
Menganjurkan
keluarga
menggunakan bahan yang
agar
menggunakan
bahan
menyerap keringat untuk
yang
menyerap
keringat
melapisi tempat tidur klien
untuk melapisi tempat tidur
klien.

komplikasi
3. Hindarkan aktivitas
perawatan selama klien
inging beristirahat
4. Bantu aktivitas fisik
klien dalam melakukan
ambulasi
5. Ubah posisi tidur klien
setiap 2 jam sekali dan
perhatikan kondisi klien
selama kegiatan
6. Anjurkan keluarga
untuk mengganti
lapisan kain di bawah
tubuh klien bila basah

22

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I


Hari/Tanggal

: 07 Desember 2012

No. Dx
Keperawatan
Diagnosa
No. 1

IMPLEMENTASI

1.

2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
9.

Pkl. 09.00
Mengkaji dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam.
Hasil :
TD : 115/45 mmHg, N : 85 x/menit, S : 37C,
P : 23 x/menit
Mengkaji bunyi, frekuensi dan irama jantung.
Hasil : Tidak ada BJ tambahan, frekuensi dan irama
ireguler
Melakukan pemeriksaan peningkatan JVP :
Hasil : R +1 H2O
Mempertahankan posisi klien dengan posisi semi
fowler
Pantau dan catat haluaran urine tiap 3 jam.
Hasil : 210 cc, warna pekat dan kemerahan
Menghitung balance cairan setiap shift.
Hasil :
Input : 470 cc, Output : 494 cc
Balance : - 24 cc
Mengobservasi efektifitas pemberian O2 nasal 3 lpm
Menciptakan lingkungan yang kondusif agar klien
beristirahat dan membatasi pengunjung
Memberikan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda
pada lembar observasi :
- ISDN 5 mg (SL)
- B. Susu 200 cc (sonde)

EVALUASI
Pkl. 13.45
S:

O:

A:

Tujuan tercapai sebagian

P:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

TD : 111/45 mmHg
N : 97 x/menit
S : 37 C
P : 23 x/menit
Peningkatan JVP R +1 H2O
Posisi kepala 15 lebih tinggi dari kaki (semi fowler)
Irama jantung ireguler
O2 nasal 3 lpm

Kaji dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam.


Kaji bunyi, frekuensi dan irama jantung.
Lakukan pemeriksaan peningkatan JVP :
Pertahankan posisi klien dengan posisi semi fowler
Pantau dan catat haluaran urine tiap 3 jam.
Hitung balance cairan setiap shift.
Observasi efektifitas pemberian O2 nasal 3 lpm
Ciptakan lingkungan yang kondusif agar klien
beristirahat dan membatasi pengunjung
9. Berikan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada
lembar observasi

23

CATATAN PERKEMBANGAN HARI II


Hari/Tanggal

: 08 Desember 2012

No. Dx
Keperawatan
Diagnosa
No. 1

IMPLEMENTASI

1.

2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.

Pkl. 21.30
Mengkaji dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam.
Hasil :
TD : 115/45 mmHg, N : 85 x/menit, S : 37C,
P : 23 x/menit
Mengkaji bunyi, frekuensi dan irama jantung.
Hasil : Tidak ada BJ tambahan, frekuensi dan irama
ireguler
Mempertahankan posisi klien dengan posisi semi
fowler
Pantau dan catat haluaran urine tiap 3 jam.
Hasil : 490 cc, warna pekat dan kemerahan
Menghitung balance cairan setiap shift.
Hasil :
Input : 462 cc, Output : 856 cc
Balance : - 394 cc
Mengobservasi efektifitas pemberian O2 nasal 3 lpm
Menciptakan lingkungan yang kondusif agar klien
beristirahat dan membatasi pengunjung
Memberikan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda
pada lembar observasi :
- Injeksi Citicholin 1 amp/IV

EVALUASI
Pkl. 07.30
S:

O:

A:

Tujuan tercapai sebagian

P:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

TD : 114/67 mmHg
N : 94 x/menit
S : 36,8C
P : 24 x/menit
Irama jantung ireguler
Balance cairan : - 394 cc
Posisi semifowler

Kaji dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam.


Kaji bunyi, frekuensi dan irama jantung.
Lakukan pemeriksaan peningkatan JVP :
Pertahankan posisi klien dengan posisi semi fowler
Pantau dan catat haluaran urine tiap 3 jam.
Hitung balance cairan setiap shift.
Observasi efektifitas pemberian O2 nasal 3 lpm
Ciptakan lingkungan yang kondusif agar klien
beristirahat dan membatasi pengunjung
9. Berikan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada
lembar observasi

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I


Hari/Tanggal

: 07 Desember 2012

No. Dx
Keperawatan
Diagnosa
No. 2

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pkl. 09.00
1. Mengkaji tingkat mobilisasi klien

Pkl. 13.30
S:

O:

- Tingkat mobilisasi tingkat 4

Klien masih belum berpartisipasi dalam program


mobilisasinya (tingkat 4)
2. Mengawasi keluarga saat memberikan mobilisasi pada

- Diagnosa dr. Ahli saraf NHS

klien

- Keluarga klien dapat melakukan tindakan mobilisasi fisik

3. Mengikuti visite dokter ahli saraf

secara mandiri

Hasil :

A:

Tujuan tercapai sebagian

Diagnosa tambahan NHS.

P:

1. Kaji tingkat mobilisasi fisik klien

Sohobion 5000 1 ampul /hari/I.M

Citicholin 1 ampul/8 jam/IV

4. Melanjutkan instruksi pada lembar observasi :


-

Injeksi Sohobion 5000 1 amp/IM

Injeksi Citicholin 1 amp/IV

2. Motivasi keluarga dalam pemberian tindakan mobilisasi


pada klien
3. Motivasi klien agar mau melakukan/berpartisipasi
dalam tindakan mobilisasinya
4. Lanjutkan instruksi sesuai lembar observasi

CATATAN PERKEMBANGAN HARI II


Hari/Tanggal

: 08 Desember 2012

No. Dx
Keperawatan
Diagnosa
No. 2

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pkl. 21.30

Pkl. 07.30

1. Memotivasi keluarga dalam pemberian tindakan


mobilisasi pada klien :
-

S:

dalam program mobilisasinya.

2. Motivasi klien agar mau melakukan/berpartisipasi


Klien mengerti dan berjanji akan melakukan apa yang

4. Melanjutkan instruksi pada lembar observasi :


-

Injeksi Citicholin 1 ampul/IV

Klien mengerti dan berjanji akan melakukan apa yang


sudah disarankan perawat

O:

- Tingkat mobilisasi fisik tingkat 2


- Tidak ada tanda-tanda kontraktur

disarankan oleh perawat


3. Mengkaji tingkat mobilisasi fisik klien

Keluarga mengatakan klien sudah berpartisipasi pada


program mobilisasinya

Keluarga mengatakan klien sudah berpartisipasi

dalam tindakan mobilisasinya

Keluarga mengatakan melaksanakan program mobilisasi


yang disarankan pada pagi dan sore hari

Keluarga mengatakan melaksanakan program


mobilisasi yang disarankan pada pagi dan sore hari

A:

Tujuan Tercapai

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I


Hari/Tanggal

: 07 Desember 2012

No. Dx
Keperawatan
Diagnosa
No. 3

IMPLEMENTASI

EVALUASI

Pkl. 09.00
1. Mengobservasi adanya tanda-tanda dan penyebab

Pkl. 13.30
S:

kemungkinan terjadinya komplikasi

- Klien tidak mengisyaratkan ada rasa panas dan nyeri pada


daerah belakangnya.

2. Menghindarkan aktivitas perawatan selama klien ingin


beristirahat

O:

3. Membantu aktifitas fisik klien dalam melakukan

- Kulit bagian belakang klien teraba hangat dan tidak


berwarna merah lagi

ambulasi

- Posisi tidur klien miring di topang dengan bantal

4. Mengganti kateter dengan ukuran yang lebih besar.

- Kateter terpasang dengan baik

Memasang kateter dengan ukuran no. 20, terpasang


dengan baik
5. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali dan
perhatikan kondisi klien selama kegiatan
6. Menganjurkan keluarga agar menggunakan bahan
yang menyerap keringat untuk melapisi tempat tidur
klien

A:

Tujuan tercapai (tidak ada tanda-tanda decubitus)

Lembar Observasi

No

Tgl/Jam

1.

06-12-2012

2.

3.

TD

Urine

10.00

90/60 mmHg

80 x/mnt

37C

25 x/mnt

12.00

137/85 mmHg

108 x/mnt

36C

25 x/mnt

100 cc

14.00

137/85 mmHg

108 x/mnt

37C

20 x/mnt

10.00

100/62 mmHg

75 x/mnt

23 x/mnt

100 cc

12.00

111/45 mmHg

97 x/mnt

37C

23 x/mnt

110 cc

13.45

97/62 mmHg

75 x/mnt

37C

23 x/mnt

21.00

104/58 mmHg

80 x/mnt

36,8C

22 x/mnt

90 cc

24.00

93/53 mmHg

68 x/mnt

36,8C

20 x/mnt

200 cc

07.30

114/67 mmHg

94 x/mnt

36,8C

24 x/mnt

200 cc

Ket

Total
Urine :
100 cc

07-12-2012
36C

Total
Urine :
210 cc

08-12-2012

28

Total
Urine :
490 cc

IV.

REFERENSI
https://www.academia.edu/9883657/LAPORAN_PENDAHULUAN_GAGAL_JA
NTUNG_HEART_FAILURE
https://www.academia.edu/7602308/Askep_Congestive_Heart_Failure_Gagal_Ja
ntung_Bagikan_Keteman_Lewat
https://www.academia.edu/6485370/ASUHAN_KEPERAWATAN_KLIEN_DEN
GAN_GAGAL_JANTUNG_HEART_FAILURE_DECOMPENSATIO_CORDIS

Paskal,Arif.2013.Asuhan Keperawtan Pada Klien Dengan


CHF. Avaliable:
https://www.scribd.com/doc/123928850/Asuhan-Keperawtan-Pada-Klien-Dengan-CHFpdf . Diakses pada 27 September 2015 pukul 04.30 WITA