ARTRITIS INFECCIOSA

Una de los temas ms importantes en reumato es la artritis infecciosa. Como

reumatlogos les vamos a permitir que no diagnostiquen una esclerodermia o
que no diagnostiquen un compromiso pulmonar de un lupico, pero a ningn
medico general se le puede pasar una artritis sptica. Esta prohibido.
Caso 1
Hombre de 39 aos, diabtico, usuario de drogas IV.
Consulta a SU por fiebre, calofros, dolor, hinchazn, impotencia funcional de
la rodilla derecha de 48hrs de evolucin.
Estamos hablando entonces de un enfrentamiento con una monoartritis.
MONOARTRITIS
Lo primero que debemos preguntarnos es realmente inflamatorio o es
mecnico.
Luego debemos preguntarnos si es algo inflamatorio no infeccioso (Artritis
reumatoide, algo por el estilo), por cristales (ser una crisis de gota?) o si
es algo infeccioso.
Cuando a uno se le presenta una monoartritis uno en gnrl se enfrenta a estas
3 situaciones (infeccioso, cristales o inflamatorio no infeccioso), pero la que
no se puede pasar es infeccin.
Artritis infecciosa (AI)
- Se refiere a la infeccin de una cavidad articular por cualquier
microorganismo, ya sea una infeccin bacteriana, fngica/hongo, viral,
micobacterias o lo que sea.
Artritis Sptica (AS)
- Pero en gnrl se reserva el termino artritis sptica para la infeccin
bacteriana.
- Una infeccin bacteriana, que tiene que quedar claro y no se les puede
olvidar nunca, que es una emergencia medica si o si.
- Tiene una mortalidad variable de 10-50%, que va a ir dependiendo de que
tan agresivo haya sido el tto, que tan agresiva haya sido la enfermedad, que
tan agresivo haya sido el microorganismo, etc
- Pero, tiene mortalidad y tiene morbilidad.
- La morbilidad por lo gnrl est relacionado a las secuelas funcionales que
puede dejar si no es bien tratada. Lo mas importante es que esto no ha
cambiado con el tiempo. No es que esto haya sido que la mortalidad era del
50% el ao 1800. No. En ngrl se mantiene como una patologa grave que
tiene morbimortalidad.
Presentacin Clnica AS (bacteriana)
- Presentacin aguda (das)

- Monoarticular: de una sola articulacin

Con Sx locales en la articulacin:
- Con dolor
- Con aumento de v
- Con eritema local
- Con aumento de la T local
- Con disminucin del rango articular/Impotencia funcional: Como se que no
tiene celulitis. Podra. Una de las claves de la infeccin, como en cualquier
compromiso articular, es que hay disminucin de la excursin de la
articulacin, hay impotencia funcional. Esto va acompaado a veces, no
siempre, de sntomas sistmicos.
Sx sistmicos
- Fiebre, CEG, de un estado inflamatorio (SIRS/Sepsis).
Laboratorio: en el laboratorio vamos a tener:
- Leucocitosis (aumento de los globulos blancos), neutrofilia, PCR elevada.
Otra cosa importante, un paciente con ausencia de fiebre, ausencia de
calofros o ausencia de otros sntomas generales le resta eso valor a
que sea una AS? Para nada, no le resta valor al diagnostico de AS,
todava puede ser, sobretodo si es inmunodeprimido, el que no tenga Sx
sistmicos no descarta que sea una infeccin.
Y en todo caso, la sensibilidad de la fiebre para AS es de un 40-60%, poco
Incluso la sensibilidad de la leucocitosis para la AS no es una maravilla, tiene
un 25-60%
La sensibilidad de VHS mayor a 50mm/h, lo mismo, es de 60-70%
Los Sx locales son suficientes: pueden haber solo sntomas locales y aun as
tener una infeccin.
Entonces, aparicin aguda y la gran mayora de los casos monoarticular.
Localizacin:
- Monoarticular: La gran mayora de los casos (80-90%).
- La localizacin mas f es la rodilla (55%)
- Tobillo (10%)
- Mueca/Mano (9%)
- Hombro (7%)
- Codo (5%)
- Cadera (5%)
- Hay localizaciones atpicas: esternoclavicular, sacroiliaca, costocondral
- Poliarticular (10-20%)
Aprendan lo tpico: grandes articulaciones, monoarticular, presentacin
aguda.

Como todo en medicina, Puede haber alguno enferme con AS que tenga
compromiso poliarticular? S. Siempre hay cosas raras y excepciones, pero es
una rareza.
Quien tiene esto? Los pacientes que podran eventualmente tener
compromiso de mas de una articulacin, son pacientes inmunodeprimidos,
con alguna patologa de base, artritis reumatoidea (AR) o enfermedad del
tejido conectivo.
Foto de artritis de hombro y un probable PT

Cmo llega la bacteria a la articulacin?

generalmetne 5 mecanismos

1. Hematgeno: es decir una infeccin metastasica.

Hay una infeccin de la piel, una infeccin de la va oral, hay una endocarditis
-que son cosas que uno siempre busca cuando no hay puerta de entrada
local-, hay infeccin del tracto urinario, del tracto gastrointestinal; que por va
hematgena, entonces, llega la infeccin a la articulacin.
La infeccin hematgeno es lo mas f
2. Diseminacin de osteomielitis
Tambin puede haber diseminacin, pero de un foco mas bien local, por
ejemplo, una osteomielitis
3. Un foco adyacente, como por ejemplo, una bursitis sptica o bien por v
a linftica.
4. Puncin iatrognica: El enfermo recibi la semana anterior una infiltracin
con corticoides, como cualquier procedimeinto se tiene riesgo. Tiene el riesgo
de no haber sido tan asptico como uno quisiera que fuera. Haber hecho una
infeccin.
5. Puncion penetrante: o puede ser secundario a un trauma, mordeduras,
objetos contaminados, postoperatorias.
Es ms frecuente la invasin hematgena que la invasin directa. Ustedes ven
ah 70%.
Hematgena 70%
Invasin directa 30%
- La infeccin ingresa al torrente Puede ser por:
sanguneo (Bacteremia).
- Un foco de osteomielitis

con

La
cavidad
sinovial
es
extremadamente bien vascularizada
y sus capilares no tienen mb basal y
entonces
las
bacterias
entran
fcilmente a la cavidad sinovial
- La infeccin se disemina a los
capilares sinoviales
- Bacterias entran fcilmente a la
cavidad sinovial
- FR para diseminacin hematgena:
Ancianos,
VIH,
drogas
IV,
inmunosupresin, catteres.
- Si tenemos stafilo, strepto o
enterocco hay que ir a buscar
dirigidamente
enfermedad
metastasica y eso significa descartar
una infeccin valvular.
- Especialmente en infeccin x cepas
de stafilo, strepto o enterocco buscar
endocarditis.

diseminacin a la cavidad articular.

- Infeccin cutnea o de tejidos
blandos periarticular (x ej. Celulitis,
bursitis). Puede haber partido como
una celulitis y haberse diseminado a
la cavidad articular o puede ser una
bursitis-infeccin de la bursitis- que
se haya diseminada a la articulacin.
- O puede ser secundario a un
procedimiento
teraputico
o
diagnostico
(x
ej.
Artrocentesis=1/1000 a 1/15000).
- Trauma penetrante.

Qu preguntarle al pacte con sospecha de AS?

- Tenemos que saber si hay una enfermedad previa de la articulacin:
puede tener una prtesis de rodilla o haber sido operado (ciruga).
- Antecedente Reumatologico: el paciente puede tener antecedentes de gota,
AR, pseudogota, condrocalcinosis, etc.
- Estados de inmunosupresin: puede estar Inmunosuprimido, ser usuario de
corticoides, VIH, quimio, trasplante de rgano solido, posoperatorio, etc.
- Usuario de dogas IV
- Artrocentesis o infiltracin reciente con corticoides
- Siempre hay que preguntar por ETS
Se dan cuenta que en el caso el paciente efectivamente es diabtico y
usuario de drogas IV.
Entonces, hay FR que hay que preguntar, porque hacen que una infeccin sea
ms probable.
FR que hacen mas probable una AS
- Mayor de 80
- DM
- Presencia de prtesis de articulacin (cadera o rodilla).
- Qx reciente de la articulacin
- Infeccin de la piel
- Artritis sptica previa
- Infiltracin intra articular reciente
- VIH o SIDA

- Abuso de drogas IV
- Insuficiencia renal terminal en hemodilisis
- Insuficiencia heptica avanzada
- Hemofilia con o sin SIDA
- Enfermedad de clulas de Sickle
- Neoplasia
- Hipogamaglobulinemia (suceptibles a infecciones por Micoplasma)
- Deficiencia del complemento (suceptibles a infecciones por Neisseria)
- Bajo nivel socioeconmico con muchas comorbilidades.
Si se asocian 2 de estos factores, el riesgo de AS se incrementa 15 veces
respecto a un individuo normal.
Nuestro paciente efectivamente tiene 2; hay alto riesgo que sea una AS.
Pacientes con AR y prtesis tienen efectivamente ms riesgo de tener AS; con
infeccin articular.
El riesgo de AS se incremente si la articulacin tiene un dao previo.
Incidencia 28x105 en AR y 40x105 con prtesis articular.
En el Caso 1: Tenemos historia, ex fsc y laboratorio compatible (tena VHS,
leucocitosis), FR presentes
Ahora qu?
a) El dg de AS es claro, esta bien fundamentado (tiene historia, ex fsc,
laboratorio y FR compatibles) y se puede empezar el tto.
b) El pcte requiere de una puncin articular (artrocentesis) para confirmar el
diagnostico y aislar el patgeno.
c) El cuadro orienta a una alergia cutnea. El pcte puede irse a la casa con
Clorfenamina.
Respuesta: hay que hacer puncin articular, si tiene una AS no se puede ir con
ATB para la casa.
Hay hartas cosas que quiero que se graben:
La AS es una emergencia medica.
En general presentacin aguda, que corresponde a una monoartritis.
El dg de artritis sptica se hace con el estudio del liquido sinovial.
El concepto que tienen que guardar en la cabeza es Monoartritis es = a
puncin.
Si hay otra cosa que tiene que saber es a distinguir los 4 tipos de liquido
articular.
Liquido articular
Medi
cin

Normal

No
inflamatorio/Dege
nerativo
(p.ej
artrosis)

Inflamatorio
(Ar, enf del
mesnquima,
que
da
sinovitas)

Sptico

Hemorrgi
co

V
(ml)
Clari
dad
Color

<3.5

Frecuentemen
te>3.5
Translucidoopaco
Amarillo
a
opalescente
Baja

Frecuentemen
te>3.5
Opaco

Visco
sidad
Recu
ento
de
glbu
los
blanc
os,
por
mm3
Porce
ntaje
de
PMNs
Cultiv
o
Prote
nas
total
es,
g/dl
Gluco
sa,
mg/dl

Alta

Alta

<200

200-2.000

2.000100.000

15.000100.000*

200-2.000

<25

<25

50

75

50-75

Negativo

Negativo

Negativo

Negativo

1-2

1-3

3-5

Frecuentemen
te Positivo
3-5

Cercano a
la
cantidad
en sangre

Cercano
cantidad
sangre

>25,
menor
que
en
la
sangre

<25
mucho
menor que en
la sangre

Cercano a
la cantidad
en sangre

Trasparen
te
Claro

Frecuentemente>
3.5
Trasparente
Amarillo

la
en

Amarillo
verde
Variable

Usualment
e>3.5
Sanguinole
nto
Rojo
Variable

4-6

Sptico muy similar a inflamatorio: pero uno es ms opaco y el liquido

inflamatorio probablemente el recuente de glbulos blancos en el liquido y el
recuento de PMN va a ser mayor y ojal cultivo positivo, para confirmar el
diagnostico.
Liquido articular, algunas consideraciones
- A mayor recuento leucocitario, mayo probabilidad de AS (artritis sptica)
si hay recuento de GB>50.000---OR 3.1
pero si los GB>100.000---OR 10.4 (hay mucho mas riesgo)
Un paciente con Gota o condrocalcinosis (LA inflamatorio) puede tener una
artritis sptica en forma concomitante. No engaarse con los antecedentes
del paciente. Uno se puede confundir si el paciente dice que tiene una gota y
llega con la rodilla hinchada, uno podra pensar que claramente tiene una
crisis de gota ms; pero este paciente a pesar de sus antecedentes, puede
tener una AS, ms an puede tener en forma concomitante, al mismo tiempo,

una crisis gotosa o cristales en el liquido articular y aun as ser una infeccin.
No se engaen, si hay una enfermedad microcristalina al lado de la sospecha.
La infeccin siempre lleva la prioridad e igualmente hay que confirmarla.
Por lo tanto, la presencia de cristales en el liquido no descarta
infeccin y es fundamental siempre obtener los cultivos.
Microbiologa: rendimiento de cultivo
Sangre (HMC)
+/- 50%

Liquido sinovial
80-90%

Gram
50-70%

Ustedes ven que el rendimiento de la AS en el liquido sinovial es bastante

buena 80-90% en que podemos rescatar el patgeno de ah.
Los hemocultivos no siempre son de tan buen rendimiento.
El gram y el liquido tambin nos da el diagnostico o la primera pista.
- La infeccin mas frecuentes son por stafilococco y streptococo
- Lo mas frecuente son las infecciones por G(+) 75-80%
- Las infecciones por G() son menos f 15-20%
- El germen mas f en la AS es el staphylococcus aureus y esto es lo
necesario que sepan, el resto son perlitas de la bacteriologa:
- La bacteriologa puede cambiar un poco si el enfermo tiene una prtesis.
- El Streptococcus Beta hemoltico grupo B (S. Agalactie): es mas invasivo en
ancianos, especialmente en aquellos con diabetes, cirrosis y enfermedades
neurolgicas debilitantes. Se encuentra con alta frecuencia bacteriemia y
enfermedad poliarticular-los enfermos pueden tener compromiso de mas de
una articulacin- (30%).
- La Salmonella u otras enterobacterias G(-), en general estn asociado a 2
condiciones de riesgo: adultos mayores con alguna condicin debilitante
crnica y a jvenes usuarios de drogas IV.
- Brucella artritis que afecta cadera, sacroiliaca; en general son mas
inferiores; hay que sospechar consumo de queso de cabra no pasteurizado y
en funcionarios de mataderos.
Tto de AS
- 3 pilares principales
- ATB
- Drenaje articular: limpia lo que el ATB no puede, los restos, etc. Sino lo
limpias el paciente nunca va a salir adelante.
- Kinesiologa/terapia fsica: de tal manera que el paciente pueda superar el
episodio infeccioso sin tener secuelas funcionales.
El tto es sinrgico.

Como cualquier otra infeccin grave, es necesario un Tto precoz, lo que

representa un factor pronostico importante de xito. Entre mas
precoz , mayor probabilidad de xito.
Objetivo: prevenir secuelas funcionales y prevenir mortalidad en poblaciones
susceptibles (ancianos, inmunosuprimidos, etc.)
Comenzar con tto emprico (staphylo y strepto, que son las sepas
mas frecuente) y luego proseguir segn confirmacin del Gran y el
cultivo.

Alternativas de tto, en el contexto de las cepas ms frecuentes (cocos G(+)):

- Cloxacilina 2g cada 6hrs e.v
- Cefalosporina de 1era generacin (cefazolina 1gr cada 8hrs)
- En el caso de sospecha de Stapyhlococcus metacilino resistente (SAMR)
Vancomicina 30mg/kg fracc cada 12hrs.
En caso de G(-)
- Cefalosporina 3era generacin: Cefriataxona 2gr/dia o Cefotaxima 2gr ev
cada 8.
Tiempo total de tto con AS: tto IV x 14d, luego se puede pasar ATB oral hasta
completas 4-6sem de tto total
En respuesta a una pregunta: estos pacientes se mueren de la sepsis, es la
causa de muerte.
En general son infecciones monomicrobianas.
Caso 2

Hombre 22a, sano.

Desde hace 3s con dolores articulares migratorios (primero mueca derecha,
luego codo izquierdo, rodilla derecha, tobillo derecho) y ha notado unas
vesculas pequeas en dedos y ortejos.
En historia dirigida se detecta secrecin uretral ++
Puncin articulacin liquido articular: inflamatorio, con cultivo negativo, sin
cristales
Muestra secrecin uretral: gram positivo para diplococo gram (-)
Artritis gonoccica (AG)
- Artritis infecciosa, bacteriana, por Neisseria gonorrae
Caractersticas
Paciente tipo

Gonoccica
Joven,
sexualmente
activo,
la
mayora
mujeres (tiene mayor
FR)
Presentacin
En
general
no
es
monoarticular,
sino
poliarticular.
Hay una Poliartralgia
migratoria (duele una
articulacin, se le pasa,
le duele otra; en general
duele unos cuantos das
cada articulacin, hay un
tiempo
de
latencia,
luego otra), puede estar
asociada
a
lesiones
cutneas (dermatitis) o
tendosinovitis
(inflamacin
de
los
tendones), fiebre.
Patrn de afectacin Poliarticular 50%
articular
Cultivo (+)
Menos del 50%
El cultivo de liquido
articular
tiene
muchsimo
menor
rendimiento.
Si
se
sospecha
AG,
el
gonococo hay que ir a
buscarlo fuera de la
articulacin:
en
la
secrecin
uretral,
orina o en la sangre;

Sptica
Recin
nacidos
o
adultos
con
enfermedades crnicas
(DM, AR, AO)
Monoartritis

Oligoarticular 90%
Casi en 90%

no en la articulacin.
Puede buscarse tambin
en genitales, faringe,
piel, por que el liquido
articular tiene menor
rendimiento.
2 formas clnicas de la AG
Poli articular
Cuadro sistmico, poli artralgias
migrantes, fiebre, exantema cutneo
transitorio
(papulas,
petequias,
vesculas o pustulas) y tendosinovitis.
Se
busca
agente
en
sangre
(gonoccemia), genitales, faringe o
piel.
Generalmente el cultivo del liquido
articular
es
negativo
(bajo
rendimiento)

Mono articular
Como artritis sptica comn y
corriente (monoarticualr), con cultivo
(+) para gonococo.

- Se tratan igual, no hay cambios en el tto, sin embargo tienen que saber que
existen estas dos formas de presentacin y que n ose les pase a forma
poliarticular, por que es muy caracterstica (joven, sexualmente activo,
polialtralgias migratorias, dermatitis, sinovitis)
Cuadro clnico:
- Fiebre calofros
- Artralgias 50%: poliartritis migratorias de rodillas, codos, articulaciones
distales, respeta esqueleto axial.
- Lesiones de la piel 75%: indoloras, en extremidades y tronco, raro en cara, 540 ,pueden ser papulas o maculas pequeas, vesculas, pstulas con
contenido hemorrgico, cultivo gonococcico negativo.
- Tendosinovitis 65%: en general son multiples: mueca, dedos manos y pies,
taln.
Laboratorio
- Liquido sinovial (Thayer-Martin), sobretodo en forma poliarticular, tiene baja
rendimiento: diplococos G(-) intracelular 25%
- PCR (reaccin en cadena polimerasa) puede ser un poco mas sensible (hasta
80%)
- Sino, se estudian mucosas en pacientes con infeccin gonoccica
diseminada (IGD): en hombres secrecin uretral (50-70% cultivos (+)) y en las
mujeres la mucosa cervical (80-90% cultivos (+)), aqu claramente el
diagnostico mejora.

En general se obtiene un liquido con caractersticas inflamatorias, pero con

cultivos negativos.
Mujeres
- La Infeccion gonoccica diseminada (IGD) es 4 veces mas f en mujeres
- En mujeres portadoras cervicouterinas de gonococo, el riesgo de IGD es
mayor en: ciclo menstrual, embarazo, periodo post parto. Las mujeres
portadoras asintomticas tambin se tratan.
(Tto:
Azitromicina)
Caso 3
Mujer de 24 aos.
Historia de poliartralgia de manos y dedos (MCF, Inter falngicas proximales
(IPP)) de 4 s de evolucin.
Vio un dr. que le pidi un FR, que fue negativo.
La derivan a su consultan y la paciente refiere que hace una semana
aparecieron unas manchas en las piernas y algunos ganglios en el cuello
(adenopatias).
Artritis virales
- Muchsimo menos f que las bacterianas
- Artritis por infeccin directa por infeccin viral (esto es raro) o indirecta
por reaccin inmunolgica, que como fase prodrmica o como pate de la
sintomatologa de la fase clnica del virus, origina dolor articular.
- Para diferenciarlo bien de la AS, a un lado esta la AS con dolor agudo y
monoarticular y del otro est la artritis viral de evolucin subaguda (no
crnico), de algunas semanas de evolucin y poliarticular
- Son poliarticulares
- Duracin mas larga de 6 s a veces dg diferencial de AR
- liquido articular: mucho menos inflamatorio, menos leucocitos y de
predominio mononuclear, en vez de predominio neutrofilico.
- Las mas frecuentes son x rubeola y parvovirus B19
Agentes infecciosos, algunas caractersticas clnicas de cada uno:
- Rubeola: Manifestacin bien frecuente de la infeccin. 50% de las mujeres
tiene artritis en fase prodrmica. En general poliarticular de articulaciones
pequeas. Manos y menos frecuentemente muecas y tobillos. Se presenta
con Rash y linfadenopatia.
- Parvovirus B19: Frecuente en mujeres jvenes. Poliarticular de pequeas
articulaciones (IPP, MCF), simtrico y asociado a rash. Puede pasar por AR.
Puede durar varias semanas. Diagnostico se establece por clnica + IgM
positiva para agente viral.
-Hepatitis B: Hasta un 20% de los pacientes con infeccin aguda x VHB
desarrollan artritis que ocurre antes de la hepatitis ictrica. Oligoarticular

simtrica, predominio en manos. En VHC puede verse artritis, pero en el

contexto de una CRIOGLOBULINEMIA mixta (por razones inmunologicas).
- Parotiditis: ocurre en menos del 1% de los casos. Afecta a grandes y
pequeas articulaciones.
Chinkungunya
- Infeccin emergente muy frecuente en frica y Asia; algunos casos en
Europa desde hace algunos aos.
- Es el mismo vector/insecto/mosquito que lleva el dengue.
- Este virus, que es un virus de la familia arboviridae y que se llama
chikungunya, entr en America, segn la arthritis and reumatology, del 2015,
donde reportan que durante el 2014 entro a las Americas: EEUU, caribe y los
nicos pases que estn libres de la enfermedad en Sudamrica son Chile y
Uruguay.
- en un paciente que viaja desde el extranjero, eventualmetne con una artritis,
mialgias, alteraciones cutneas, afeccin de pequeas articulaciones y a
veces pueden simular una AR seronegativa. Hay que tenerlo en cuenta porque
duran entre 6-8sem.
(ancdota)
Artritis por hongos/Micobacterias
- Las artritis infecciosas por hongos son muy infrecuentes
- Son crnicas
- En el caso de las micobacterias, el agente usual es x M. Tuberculosis, que da
artritis monoarticualr progresiva con pocos sntomas sistmicos. El
compromiso mas conocido es el axial, conocido como el mal de Pott:
espondilitis con destruccin total del cuerpo vertebra. El dg se hace por
histologa obtenida por puncin (granuloma activo) y cultivo.
- Algunos hongos se asocian infrecuentemente a artritis crnica: coiccidiodes
y sporothrix. Diagnostico por cultivo.
En resumen:
- La artritis sptica es una emergencia medica.
- La localizacin mas f es la rodilla.
- El germen mas f es el S.Aureus.
- Toda monoartritis requiere artrocentesis.
- En pctes jvenes, sexualmente activos, acordarse de la artritis gonoccica:
sobretodo aparicin poliarticular, sinovitis, artritis migratoria.
- Las artritis virales dan cuadros mas arrastrados, subagudos y poliarticulares.