Aneurisma de aorta abdominal

13 aos de experiencia en la F.C.A. Shaio. Factores de nesgo,

prevalencia, mortalidad intrahospitalana, prediccin de eventos
cardacos y disfuncin renal. *
J. Villalba, E. Lopierre, E. Espinoza, J. Tllez, D. Barrero, M. Colmenares,
G. Meja, M. Abello, M. Hincapi**
* Conferencia dictada en el YXII Congreso Colombiano de
Anestesiologa. Santa Marta, agosto 1997.
** Departamento de Anestesia y Clnica del Dolor. Fundacin
Clnica A. Shaio Santa f de Bogot, D-C. Colombia SA.
RESUMEN
Objetivo: determinar despus de trece aos de experiencia con el aneurisma
de aorta en la F-C- Shaio, la tasa de mortabilidad, los eventos cardacos, la
disfuncin renal posoperatoria e identificar por medio de un anlisis de
regresin logstica, la incidencia de los factores de riesgo en el aneurisma de
aorta abdominal que se lleva a ciruga electiva o de urgencia.
Materiales y mtodos: Se revisaron los registros consecutivos de pacientes
que fueron llevados a ciruga electiva o de urgencia por aneurisma de aorta
abdominal (ARA), acumulados durante 13 aos. Se describen los datos
demogrficos, los antecedentes patolgicos y los exmenes diagnsticos
necesarios para la deteccin de la enfermedad coronaria.
Se identific el antecedente de angioplasma o revasculanzacin, las variables
intraoperatorias y se registraron las complicaciones posoperatorias.
Se analizaron en forma descriptiva las variables y posteriormente, se realiz
un anlisis un y multivariado para identificar los factores predictores de
muerte, eventos cardacos y disfuncin renal postoperatoria.
Resultados: En los casos de ciruga electiva la mortalidad fue del 7.9%, la
tasa de eventos cardacos del 37.1% y la disfuncin renal posoperatoria
del 17.7%. En la ciruga de urgencia la mortalidad fue del 37.7%, la tasa de
eventos cardacos del 84.4% y la tasa de disfuncin renal posoperatoria del
51.%.
Los factores relacionados con los fallecimientos en la ciruga electiva
fueron: la falla cardaca y la disfuncin renal posoperatoria. En la ciruga de
urgencia: la edad avanzada, la hipotensin prolongada (durante la ciruga), la
transfusin masiva y el tabaquismo.

Los factores relacionados con la aparicin de los eventos cardacos en la

ciruga electiva fueron: el antecedente de hipertensin arterial, el
pinzamiento suprarrenal de la aorta y la transfusin masiva; y para la ciruga
de urgencia el tiempo de pinzamiento artico.
En relacin con la disfuncin renal postoperatoria, para la ciruga electiva: la
disfuncin renal preoperatoria, la aparicin de arritmia postoperatoria y la
falla cardaca; y para la ciruga de urgencia la presencia de arritmias.
Conclusiones: Las tasas de mortalidad del ARA en este centro, tanto para la
ciruga electiva como de urgencia, han cambiado en los ltimos ao, en gran
parte por el aumento de la proporcin de pacientes de edad avanzada y por el
compromiso de la aorta suprarrenal.
Al igual que en otros estudios, la enfermedad renal preexistente en la
poblacin del estudio, fue un factor altamente predictor de la disfuncin
renal posoperatoria.
Palabras claves: Ciruga artica, ciruga vascular y mortalidad.
SUMMARY
Objectives: To determine mortality rate, cardiac events and postoperative
renal insufficiency in patients undergoing both elective as well as emergent
abdominal aortic aneurysm (ARA) repair.
A logistic regression analysis was used to identiljr risk factors for death,
cardiac events and renal insufficiency in these 2 groups of patients.
Methods: All records of patients undergoing ARA repair, both elective and
emergent, during the years of 1984 to 1996 were reviewed. Demographic
data, pre-existing disease states, coronary artery disease diagnostic tests as
well as therapeutic interventions for coronary artery disease such as coronary
artery bypass grafting and postoperative complications were recorded. An
initial descriptive analysis of these variables was done; then a un and
multivariate analysis was comed out to identiljr risk factores for death,
cardiac events and post-operative renal dysfunction.
Results: Mortality rate was found to be 7.9% for elective ARA repair,
whereas incidence of cardiac events and renal insufficience was 37, 1% and
17. 7% respectively. For emergent ARA repair mortality rate was found to
be 37.7%, whereas incidence of cardiac events and renal insufficiency was
84.4% and 51.1% respectively.
Predisposing death factors in elective ARA repair were the presence of heart
failure, renal dysfuntion and advanced age. Predisposing death factores in,
emergent ARA repair were smoking history, prolonged hypotension and
massive transfusion.

Factors related to the presence of cardiac events in elective ARA repair were
history of hypertension, suprarenal aortic cross clamp and massive
transfusion. In emergent ARA repair the main factor involved in the
presence of cardiac events was the aortic cross clamp time.
Factors related to the presence of post-operative insufficiency were preexisting renal dysfunction, heart failure and arrythmias in elective ARA
repair, whereas in emergent ARA repair the main factor related to the onset
of postoperative renal insufficiency was the presence of arrythmia.
Conclusions: Mortality rates for both elective and emergents ARA repair
have changed in the past 13 years due to the fact that patients presenting
with this disease are generally older and have more extensive aortic
involvement (suprarenal aortic involvement). As reported by others, preexisting renal dysfunction is the most important factor which predicts the
presence of post-operative renal insufficiency.
Durante los ltimos aos, la mortalidad durante el tratamiento del aneurismo
de aorta abdominal (ARA) ha disminuido por diferentes razones: el control
de los factores de riesgo, una temprana deteccin, el aporte de la nueva
tecnologa, la evolucin del cuidado de los pacientes y el reconocimiento de
mejores tcnicas quirrgicas, anestsicas y postoperatorias.
Sin embargo, no sucede as con la ruptura del aneurisma de la aorta
abdominal, cuya mortalidad se reporta en algunos centros con valores
cercanos al 64%~.~. La mortalidad en la ciruga electiva vara entre las
diferentes instituciones: en las senes publicadas se encuentran valores que
van desde el 0 hasta 10%~,3. Adems, estos datos estn sujetos a las
caractersticas de los pacientes y al grado de especializacin del centro de
atencin.
En algunas sedes se han determinado los factores de riesgo generales que
inciden en la mortalidad del paciente con aneurisma de la aorta abdominal,
como en la morbimortalidad especfica cardiovascular4.5.6.7.8.9. 10.11.
Entre ellos se han descrito : la edad 19, los antecedentes cardiovasculares en
especial la presencia de enfermedad coronada no tratada, la falla cardaca, la
enfermedad renal, el dimetro del saco aneurismtico, el sexo
femenino9.i.ii.
Factores controlables tales como, el uso de catter de arteria pulmonar o el
uso de anestesia regional o general o su combinacin, podran inclinar la
balanza en favor del uso de anestesia regional ms que general (combinada),
y tambin por el uso del catter de arteria pulmonar, pero en la prctica y
con estudios dirigidos, no se ha demostrado su incidencia directa en la
disminucin de la morbimortalidad en este tipo de ciruga 12.13.14.15.16.17.
La coexistencia de factores de riesgo cardiovascular, enfermedad coronaria y
ralla cardaca, hacen que su identificacin genere modificaciones desde el

mismo preoperatorio, tanto por las necesidades del tratamiento (ejemplo

RVM, angioplastia, estabilizacin de la ralla cardaca), que pueden variar,
como por el resultado final de mortalidad o la aparicin de eventos
cardacos.
Otra patologa postoperatoria importante relacionada con esta ciruga es la
disfuncin renal, cuya relevancia se manifiesta en algunas ocasiones por el
deterioro que ha causado antes del acto quirrgico.
Con el fin de conocer los ndices de las complicaciones y los factores de
riesgo asociados se estim en la poblacin del estudio, la tasa de mortalidad,
los eventos cardacos, la prevalencia de factores asociados, la tasa de eventos
posoperatorios intrahospitalarios, y con un anlisis de regresin logstica se
determinaron los factores que se correlacionan y se asocian con la
mortalidad general, con la aparicin de eventos cardacos y disfuncin renal,
tanto en ciruga electiva como en ciruga de urgencia.
MATERIALES Y MTODOS
Se tomaron, del centro de estadstica, las historias clnicas correspondientes
al perodo 1984- l996, de los pacientes que fueron sometidos a ciruga por
ARA. Se revisaron, en total, 209 historias clnicas de pacientes atendidos
durante estos trece aos, se tomaron los datos generales de edad, sexo, peso,
talla, el ao de la ciruga, los antecedentes de: hipertensin arterial, diabetes,
enfermedad coronaria, angina, infarto del miocardio (tres meses antes de la
ciruga, entre 3 y 6 meses, y ms de seis meses), hipercolesterolemia,
tabaquismo, enfermedad vascular perifrica, disfuncin renal e insuficiencia
cardaca congestiva.
Se estableci si la ciruga fue electiva o de urgencia, si el paciente fue
revascularizado o sometido a angioplastia coronaria, el dimetro del saco
aneurismtico y la fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo. Los
resultados de los exmenes diagnsticos de enfermedad coronaria como, la
prueba de esfuerzo, la ecocardiografia, el eco estrs, el talio dipiridamool, el
holter, el electrocardiograma y la angiografia coronaria, se clasificaron como
negativo, positivo, indeterminado y no realizado.
Se registr, en el intraoperatorio, la aparicin de isquemia cardaca,
hipotensin prolongada, transfusin masiva, la tcnica anestsica (general o
general y regional), la monitorizacin con catter de arteria pulmonar y el
tiempo de pinzamiento artico.
Tambin durante el posoperatorio, la presencia de: infarto de miocardio,
isquemia cardaca, arritmia cardaca, angina coronaria, trastornos
neurolgicos centrales, disfuncin renal, parapleja, falla cardaca,
insuficiencia respiratoria y muerte, al presentarse sta, se estableci si fue de
origen cardaco o no.

ANALISIS ESTADISTICO
Se tomaron los datos descriptivos preoperatorios de la poblacin estudiada,
de la intervencin quirrgica y del postoperatorio. Mediante anlisis
univanado (ch12 o prueba exacta de Fischer o t Student para variables
continuas) se determin la asociacin entre los factores pre, intra, y los
fallecimientos, los eventos cardacos y la disfuncin renal.
Despus se hizo un estudio multivariado mediante anlisis de regresin
logstica (stepwise) para determinar las variables de impacto mayor en los
fallecimientos, los eventos cardacos y la disfuncin renal. Para ello, se
utiliz un programa SPSS-PC, para Windows.
DEFINICIN DE VARIALES
Hipertensin arterial: presin diastlica mayor de 90 mmHg, y sistlica
mayor de 160 mmHg.
Diabetes mellitus: si preexiste y requiere tratamiento, o glicemia
preprandial mayor de 140 mg.dl.
Enfermedad coronaria: diagnosticada por cualquier mtodo, o EKG que
muestre Q o T negativa, en dos derivaciones equivalentes.
Angina: Estable o inestable (no atpica).
Infarto de miocardio: elevacin de CPK MB > 50 IU IL, o presencia de
onda Q en EKG (definida en el Cdigo de Minnesota: II).
Dislipidenda: valores de colesterol o triglicridos preprandiales mayores
que el mximo normal para el laboratorio, o antecedentes de tratamiento con
hipolipemiantes orales.
Insuficiencia renal: creatinina mayor de 1.5 mg.dl o depuracin de
creatinina menor de 40 ml.min.
Tabaquismo : antecedente de ser fumador o haberlo sido.
Urgencia: solo si hay ruptura de aneurisma.
Enfermedad vascular perifrica: durante los cinco aos previos a la
operacin del aneurisma.
Insuficiencia cardaca congestiva: antecedente de signos y/o sntomas
compatibles con este sndrome.

Enfennedad artica suprarrenal: compromiso anatmico de las arterias

renales y/o pinzamiento artico por encima de las mismas.
Enfermedad arterioesclertica: que genere obstruccin significativa del
flujo.
Ruptura artica: diagnosticada por TAC, ECO, o intraoperatoriamente.
Fraccin de eyeccin: inicialmente la que reporta la ventriculografia por
radioistopos, luego por cateterismo y finalmente por ecocardiograma.
Ecocardiograma: positivo cuando, a juicio del exa minador, existen
alteraciones segmentarlas de la motilidad de dos o ms grados.
Indeterminado, cuando estas alteraciones no permiten sugerir enfermedad
coronada.
Holter: cambios reversibles en el segmento ST, que tarden por lo menos 1
minuto, depresin mayor de 1 mm, o elevacin mayor de 2 mm.
Eco estrs: positivo cuando se reportan cambios reversibles en la motilidad
de la pared, en cualquier segmento, secundarios a la estimulacin
farmacolgica.
Talio dipmdamol: positivo cuando se generan nuevos defectos de
percusin, as sean de aparicin tarda.
Prueba de esfuerzo: positiva cuando se presenten cambios significativos en
el segmento ST y en el punto J, as ocurran durante la fase de recuperacin.
Electrocardiograma: presencia de onda t negativa simtrica y/o onda Q
significativa, aI menos en dos derivaciones contiguas. Indeterminado,
cuando no cumpla criterios de IM o isquemia, pero existen transtomos de
repolarizacin.
Angiografa Coronaria: presencia de lesiones obstructivas del rbol
coronario mayores del 50%.
Isquemia intraoperatoria: elevacin del segmento ST mayor de 2 mm o
depresin del mismo mayor de 1 mm, por lo menos de 1 minuto.
Hipotensin prolongada: presin arterial media < 60 mmHg, por un
espacio mayor a lo minutos.
Trasfusin masiva: la reposicin de ms de 1 volemia en el intraoperatorio.
Infarto del miocardio: elevacin de CPK MB > 50 IU/L y/o desarrollo de
nuevas ondas Q (definido por el Cdigo de Minnesota III.

Isquemia cardiaca: cambios transitorios de depresin o elevacin del ST, o

inversin de la onda t que no correspondan a trastornos electrolticos.
Angina: dolor precordial severo con o sin respuesta a las maniobras usuales
de manejo (nitroglicerina, reposo, etc.), asociado con cambios transitorios
del ST u onda T, sin aparicin de ondas Q o anormalidades enzimticas.
Arritmia cardiaca: desarrollo de fibrilacin auricular, ventricular,
taquicardia supraventricular, ventricular, asistolia, bloqueo AV, dupletas y/o
bigeminismo, que requieren tratamiento.
Muerte de origen cardiaco: la causa primaria puede ser: IAM, falla
cardaca, asistolia o arritmia que no se desencadene por trastorno
electroltico o por hipovolemia.
Muerte de origen no cardaco: causas diferentes a las especificadas en el
numeral anterior.
Trastornos del sensorio: posterior a la ciruga, y no por falla
multisistmica, ni uremia ni dao heptico.
Disfoncin renal: elevacin pre o posoperatoria de creatinina mayor de 1.5
mg.dl.
Falla cardiaca: desarrollo de: 11 sntomas o signos de edema pulmonar
(estertores, disnea, ortopnea);
2) Rx trax que muestre redistribucin vascular y/ o edema intersticial y/o
alveolar; signos de falla cardaca, cadiomegalia, S~, galope, ingurgitacin
yugular, edemas perifricos.
RESULTADOS
Se recogi la informacin de 209 cirugas, de las cuales 164 fueron de
carcter electivo y 45 de urgencia (fig No. ll. Los pacientes fueron 168
hombres y 41 mujeres; en ambos tipos de ciruga predomin el sexo
masculino (tabla No. ll. La edad promedio para la ciruga electiva fue de
44.4 aos ( 18.2) y para la de urgencias de 55.7 ( 33. ll.
La prevalencia de la enfermedad coronaria fue del 46% en los pacientes
electivos y del 19% en los pacientes de urgencia (tabla No. 2). Antes de la
ciruga para ARA, se realizaron diferentes procedimientos invasivos y
quirrgicos en 33 cirugas: 21 RVM por obstruccin coronaria, y 14
angioplastias en ciruga electiva y 4 de cirugas de urgencias; 2 RVM (estos
sufrieron ruptura del aneurisma despus de RVM o angioplastia) y 2
angioplastias (tabla No. 2)

FIGURA No. l
Aoo 1984, 1985
Fundacin Clnica A Shaio
ANEXO
TABLA No. 1
CARACTEITSTICAS DEMOGRFICAS DE LOS
PACIENTES DE AAA

n
sexo

ELECTIVA
164
M
F

Edad NS
Edad -= 70 aos
Peso
Talla

URGENCIA
45
133 (81.1)
31 (77.8)
67.1 (8.9)

66 (40.2)
64.1 (11.3)
166.4 (8.1)

22 (48.9)
65.4 (9.9)
165.8 (8)

P
35
18.9
10
(22.2)
68
(9.3)
NS
NS
NS

Sexo ( ) en 16 y edad, peso y talla en promedio y desviacin estndar.

Edad m> 70 aos en nmero y ( ) en %
TABLA No. 2
ANTECEDENTES PREOPERATORIOS AAA

Angina
Diabetes
Enfermedad coronaria
Enfermedad vascular perifrica
Dislipidmica
Hipertensin arterial
IAM - 3 meses
- b + 3 meses
- = 6 meses
RVM previo
Angioplastia
RVM = angioplastia
ICC
Disfuncin renal
Tabaquismo
Fraccin de eyeccin

ELECTIVA URGENCIA
20 (12.2)
2
7 (4.3)
4 (8.9)
76 (46.3)
19 (42.2)

P
NS
NS
NS

29 (17.7)
67 (40.9)

3 (6.7)
5 (11.1)

113 (68.9)
5
2
29 (17.7)
21 (12.8)
14 (12.8)
33 (20.1)
7
20 (12.2)
123 (75)
51.9 (11.1)

35 (77.8)

NS
0.000
2
NS

6 (13.3)
2 (4.4)
2
2 (4.4)
2
9 (20)
28 (62.2)
48.5 (12)

NS
NS
0.043
0.012
NS
NS
NS
NS

Nmero de pacientes y ( ) en 16, p significancia < 0.05. Fraccin de

eyeccin en valor promedio y de.
A l19 pacientes electivos se les realiz angiografa coronaria, que fue
negativa en 48 casos (40.3%), positiva en 70 (58.8%), y en un caso
indefinida. Como prueba preoperatoria se les realiz ecocardiografia
transtorcica a 33 pacientes, y se encontraron cambios de motilidad en lo
pacientes.
A siete pacientes se les hizo ecocardiografia de estrs, positiva en un caso; se
hicieron 4 Holter, de ellos uno fue positivo; el talio-dipindarnol se practic
en 4 casos todos negativos. Se realizaron 33 pruebas de esfuerzo con
resultado positivo en 9 casos, 16 negativos y 8 no concluyentes.
En cuanto a los eventos cardacos intraoperatonos se detect isquemia
cardaca en el 2.5% de las cirugas electivas y en el 12.2% de las cirugas de
urgencias ~Tabla No. 3). Durante el posoperatorio la presencia de eventos
cardacos fue as: el 3. 7% de los pacientes presentaron angina, el 13.4%
arritmia, el 16.5% falla cardaca, el 13.4% isquemia cardaca, el 0.6% infarto
y fallecimiento de origen cardaco en el 1.8% de los pacientes para ciruga
electiva.
TABLA No. 3
VARIABLES INTRAOPERATORIAS AAA
ELECTIVA
86 (53.4)
+
94 (58.8)

Swan Ganz
Peridural
General
Dimetro
aneurisma C.
Tiempo
pinzamiento
artico
(min)
Hipotensin
arterial
Trasfusin masiva
Isquemia
intraoperatoria

URGENCIA
20 (48.8)
6 14.6)

P
NS
0.00001

6.87 (2.8)

8.3 (2.2)

NS

44.4 (18.2)

55.7 (33.1)

0.002

20 (12.5)

23 (54.8)

0.00001

37 (23.4)

27 (64.3)

0.00001

4 (2.5)

5 (12.2)

0.018

Valores en nmeros de pacientes y ( ) en %, dimetro en cm. Y de,

tiempo de pinzamiento en min. Y ( ) en de. NS no significativo si p +
0.05.
Los eventos cardiacos totales se distribuyeron asi : 61 casos ( 37.1 %) en
ciruga electiva y 38 eventos ( 84.4 %) en ciruga de urgencias.

(tabla No. 4)
TABLA No. 4
VARIABLES POSOPERATORIAS
ELECTIVA URGENCIA
P
Angina
6 (3.7)
0
NS
Arritmia
22 (13.4)
13 (28.9)
0.013
Isquemia cardiaca
22 (13.4)
13 (28.9)
0.013
Infarto
1 (0.6)
3 (6.7)
0.032
Falla cardiaca
27 (16.5)
21 (46.7)
0.00002
Muerte cardiaca
3 (1.8)
2 (4.4)
NS
total
eventos
81 (37.1)
38 (84.4)
cardiacos
Disfunsin renal
29 (17.7)
23 (51.1)
0.00001
Insuficiencia
19 (11.6)
19 (42.2)
0.00001
respiratoria
Dao neurolgico
8 (4.9)
4 (8.9)
NS
Paraplejia
1
NS
Muerte no cardiaca
10 (6.1)
15 (33.3)
0.00001
Muerte general
13 (7.9)
17 (37.7)
0.00001
En nmero de pacientes y ( ) en %, NS no significativo si p + 0.05.
En cuanto a la mortalidad general, una mujer y 12 hombres fallecieron en el
grupo electivo de correccin AAA, 4 mujeres y 13 hombres durante la
ciruga de AAA e urgencias.
Al agrupar los casos por perodos trianuales (84-86, 87-89, 90-92 y 93-96) se
encontr una mortalidad del 3. 1%, 0%, 16. 1% y lo.3%, respectivamente
para ciruga electiva; y de 5.9%, 23.5%, 11.85, y 58.8%, respectivamente,
para ciruga de urgencia (figura No. 2). Se present disfuncin renal en 29
pacientes (17.7%) electivos y en 23 pacientes (51.1%) de urgencia. El dao
neurolgico se confirm en 8 (4.9%) pacientes de ciruga electiva y en 4
(8.9%) de ciruga de urgencia.
Para el anlisis se crearon nuevas variables, partiendo de variables continuas
agrupadas en categoras: la edad en mayores o menores de 70 dilos, la
fraccin de eyeccin mayor o menor del 35% y el tiempo de pinzamiento
artico mayor o menor de 30 minutos.
Los eventos cardacos son sumados como eventos aislados, pero el %
corresponde a la proporcin, de pacientes del total que presentaron uno o
ms eventos cardacos.
En el anlisis univariado de la mortalidad general en la ciruga electiva se
encontr que las variables que mostraron una correlacin significativa
fueron: edad mayor de 70 aos (p 0.0049), trasfusin masiva (p 0.00031),
hipotensin intraoperatoria (0.0017), falla cardaca postoperatoria (p

0.00001), pinzamiento suprarenal (p 0. 015), insuficiencia renal

postoperatoria (p 0.00002), tiempo de pinzamiento artico (p 0.0001).
Respecto a la mortalidad en la ciruga de urgencia, el anlisis univariado
detect significancia en la transfusin masiva (p 0.00015), tabaquismo (p
0.0004), isquemia intraoperatoria (p 0.0058), hipotensin (p 0.00007),
tiempo de pinzamiento artico (p 0.001), pinzamiento mayor de 30 minutos
(p 0.0091).
En la regresin logstica slo la disfuncin cardaca postoperatoria y la falla
renal surgieron como fuertes predictores de muerte en ciruga de ARA
electiva; la transfusin masiva, el tabaquismo, la hipotensin arterial, y la
edad mayor de 70 aos, aparecieron como fuertes predictores de muerte en
ciruga urgente de ARA.
En el anlisis univariado de los eventos cardacos, fueron significativos en la
ciruga de ARA electiva: la trasfusin masiva (p 0. OO19), la no conduccin
del paciente con enfermedad coronada a RMV o angioplastia previa (p
0.028), la hipertensin arterial (p 0.00066), la hipotensin intraoperatoria
(0.00096), la enfermedad coronada (p 0.0057), el antecedente de angina
preoperatoria (p 0.0088), el tiempo de pinzamiento artico (p 0.026), y la
fraccin de eyeccin menor de 35% (p 0.035).
En la ciruga de urgencia fueron significativos: la insuficiencia renal
preoperatoria (p 0.042), y el pinzamiento suprarenal (p 0.038).
En el anlisis de regresin logstica, el antecedente de hipertensin arterial,
el pinzamiento suprarrenal de la aorta y la trasfusin masiva para la ciruga
electiva y el tiempo de pinzamiento artico para la ciruga de urgencias,
demostraron ser los predictores de la aparicin de eventos cardacos
postoperatorios.
En el anlisis univariado de la insuficiencia renal en la ciruga electiva, las
variables significativas fueron la trasfusin masiva (p 0.0046), la
insuficiencia renal previa (p0.00005), la hipotensin intraoperatoria (p
0.009), la falla cardaca durante el postoperatorio (p 0.0003), la arritmia
cardaca en el postoperatorio (p 0. OO1), el pinzamiento suprarenal (p 0.019)
y el tiempo de pinzamiento artico (p 0.009).
En el anlisis multivariado la insuficiencia renal preoperatoria, la falla
cardaca postoperatoria y la arritmia en el postoperatorio demostraron ser
fuertes predictores de la insuficiencia renal postoperatoria.
En la ciruga de urgencia, el tiempo de pinzamiento artico mayor de 30, fue
un predictor fuerte tanto en el anlisis univariado como en el multivariado.

DISCUSIN
La mortalidad de la ciruga de ARA en la F.C. Shaio, durante los 13 dilos
evaluados fue del 7.9%, porcentaje que si bien similar al de otras sedes,
supera las expectativas actuales, mxime cuando contrario a lo esperado, la
mortalidad por esta causa ha aumentado, en este centro, durante los ltimos
aos.
En la sede de Kats1, el porcentaje de los ltimos aos se acerca al 5.6%,
mientras la mortalidad de los ltimos tres aos en el estudio fue del 10.3%.
Inicialmente, el resultado pareca preocupante, pero al condensar el perodo
de los dilos 84 al 90, se encontr una mortalidad del 2.7% y del 12.2% para
los aos 91 al 96 (p 0.024). A1 establecer la causa principal de este
incremento se descubri que, la proporcin de pacientes mayores de 70 aos
durante los aos 84 al 90, fue menor (27%) que en los aos 91 al 96 (51.1%
p O-OO175).
Esta diferencia fue estadsticamente significativa, y en el mismo sentido
tambin lo fue la proporcin de pacientes con compromiso suprarrenal de la
aorta que requiri pinzamiento (del ao 84 al 90, el 2.7% y en los aos 91 al
96, fue del 13.% con p = 0.015).
La diferencia preoperatoria del compromiso de la funcin renal (9.5% vs.
14.4) no fue significativa, pero la probabilidad de incrementar la mortalidad
general est dada por la sumatoria de los dos factores, de igual forma con los
eventos cardacos y la disfuncin renal.
Durante los 13 aos del estudio, la mortalidad dela ciruga de urgencia fue
del 37.%, y aument en los ltimos tres aos al 58.8%, valores similares a
los hallados en la literatura2.4.
Factores como el porcentaje mayor de pacientes con edad avanzada
(porcentajes del 59,1 y 40.9%, para los aos 91~96 y 4~90 respectivamente),
y la mayor proporcin de pacientes con compromiso de las arterias renales ly
aneurisma), con unos porcentajes del 62.5% y el 45.9%, respectivamente
(los mismos perodos de aos), tambin contribuyeron al aumento de la
mortalidad en la F-C- Shaio, durante los ltimos aos.
Retomando las variables demogrficas, la proporcin entre hombres y
mujeres es 4:1, similar a otras senes. La edad predominante en el grupo de
ciruga electiva fue menor de 44.4 aos18.2. En los ltimos aos aument el
uso de pruebas diagnsticas para la deteccin de la enfermedad coronada y
la seleccin de pacientes para ciruga electiva, tales como el eco estrs y el
taliodipiridamol.
La utilizacin rutinaria de este tipo de pruebas (talio~dipiridamol) tiene poco
valor, al igual que las dems utilizadas con el mismo propsito, porque el
valor predictivo positivo es muy bajo y no supera el 50%18, 19, 20.

El estudio seleccion a los pacientes con enfermedad coronaria y alta

probabilidad de intervencin previa (RVM, angioplastia), estableciendo que
se report un 40.3% de angiografias coronadas negativas.
Tal situacin fue promovida en gran parte, por la percepcin de una elevada
prevalencia de la enfermedad coronaria, que se confirma tambin en estudios
como los publicados por Hertzer21, quien afirma que el 29% de los
pacientes con ARA tienen enfermedad coronada. En el mismo sentido, De
Bakey22, confirm un 31%. La angiografia coronada fue el examen de
rutina.
En los pacientes que son llevados previamente a RVM, Foster23, encontr
que, la tasa de infartos perioperatorios disminuy del 6% al 2.2%. En la sede
de la F.C. Shaio, la tasa no super el 0.6%, porcentaje bajo si se le compara
con las anteriores referencias o con la casustica de Ashton (0.8 al 4,1%
dependiendo del estrato de enfermedad coronaria)24. Adems, la decisin
fue tomada en parte por estos resultados y tambin por los hallazgos
electrocardiogrficos y clnicos como los identificados por Eagle6.
Por otro lado, la decisin de hacer rutinariamente (en estos pacientes) la
angiografia no disminuye, en realidad, la tasa de mortalidad o la aparicin de
los eventos cardacos, dado que cuando el paciente va a cateterismo, es
revascularizado y despus llevado para la correccin del ARA, y la
mortalidad es del 3.5%; si el paciente no es llevado a angiografia y se
procede a la correccin quirrgica, la tasa de moralidad es del 3.4%.
En los pacientes conducidos a angiografa coronaria con una anatoma
coronaria no quirrgica, la mortalidad llega al 3.8%, esto sugiere que se
debera reservar la angiografia para aquellos pacientes con una enfermedad
coronada que implica una elevada probabilidad de muerte25.26.
Los eventos cardacos intraoperatorios fueron bajos al compararlos con el
porcentaje esperado del 2. 5% (25~55%). Esta situacin la podra explicar
(en gran parte) el tipo de monitorizacin utilizada durante las 2/3 partes del
perodo evaluado, ya que durante el mismo, no se contaba con un anlisis
continuo del STO con ecocardiografia transesofgica.
Por el contrario, la tasa de eventos posoperatorios en la ciruga electiva se
increment (37.1%) por los factores ya conocidos, bsicamente: arritmia,
isquemia y falla cardaca.
La disfuncin renal preoperatoria fue identificada tanto como causa de
mortalidad como de la propia disfuncin renal postoperatoria, en ambas
pacientes.
En los diferentes estudios, la edad es considerada una causa concurrente y se
le reconoce sobradamente como magnificadora de la morbimortalidad, en
muchas de las patologas. Su simultaneidad con esta patologa, aumenta la

probabilidad de los eventos posoperatorios, de trasfusin masiva e

hipotensin, que frecuentemente la acompaan y en muchos casos
determinan el deterioro secundado de diferentes rganos.
De igual manera, otros estudios identifican a la hipertensin8 y al
pinzamiento suprarrenal como factores mrbidos.
La necesidad de identificar a los pacientes con enfermedad coronaria crtica
y alta probabilidad de muerte, hace necesario el desarrollo de un algoritmo
que seleccione los pacientes que despus del cateterismo, se beneficiarn del
RVM o la angioplastia; con ello, se podra disminuir en la ciruga electiva de
ARA, la mortalidad y la aparicin de eventos cardacos posoperatorios.
En el anlisis, otras variables conocidas o discutidas no se mostraron como
factores predictores, toles como: el sexo femenino, el antecedente de
insuficiencia cardaca, la angina, el dimetro artico ; y otros como, el
catter pulmonar o la anestesia regional combinada con general, y tampoco
establecieron diferencia en los ndices de mortalidad ni en la aparicin de
eventos cardacos o disfuncin renal postoperatoria.
En la ciruga de urgencia del ARA, los factores identificados en otras senes
tambin se presentaron en esta, tal es el caso de la hipotensin sostenida
durante ciruga y la transfusin masiva.

CONCLUSIN
En la F.C. Shaio, la mortalidad para esta patologa aument, posiblemente
por la complejidad creciente del tipo de aneurisma (extensin suprarrenal),y
por el incremento durante los ltimos 4 aos de los pacientes de edad
avanzada.
En la ciruga electiva la mortalidad general durante los trece aos evaluados
fue del 7.8%, la tasa de eventos cardacos fue del 37.1% y la disfuncin renal
del 17.5%. En los pacientes sometidos a ciruga de urgencia la mortalidad
fue del 37.5%, la aparicin de eventos cardacos del 84.4% y la insuficiencia
renal postoperatoria del 51.1%.
Las factores de relacin importante con la muerte fueron, en la ciruga
electiva: la insuficiencia renal postoperatoria y la falla cardaca, y en el ARA
de urgencia: el tabaquismo, la hipotensin prolongada, la edad avanzada y la
transfusin masiva.
Respecto a la aparicin de los eventos cardacos postoperatorios, los
antecedentes importantes en la ciruga electiva son: la hipertensin arterial,
el pinzamiento suprarrenal de la aorta y la transfusin masiva; en el caso de
la ciruga de urgencias es el tiempo de pinzamiento artico.

En el desarrollo de la disfuncin renal postoperatoria durante la ciruga

electiva, se determinaron como factores de riesgo la disfuncin renal
preoperatoria, la aparicin de arritmias postoperatorias y la falla cardaca
postoperatoria; en la ciruga de urgencia fueron las arritmias postoperatorias.
Otros factores bien conocidos en otras sedes como fuertes predictores, no
fueron demostrados en este anlisis, pero posiblemente aumentando el
tamao de la muestra podran ser identificados.
Las caractersticas propias de nuestra poblacin y los cambios que con el
tiempo experimenta (el aumento de la expectativa de vida), hace
indispensable el reconocimiento de aquellos factores determinantes de la
morbimortalidad, que son modificables y que por lo tanto permitirn
concentrarse en conductas que modifiquen el enfoque y el tratamietno, y
optimicen los recursos en los pacientes que realmente se beneficien de la
ciruga.
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