CARACTERSTICAS CLNICO
EPIDEMIOLGICAS DE LA CBP EN UNA
UNIDAD DE HEPATOLOGA
INTRODUCCION
La Cirrosis Biliar Primaria (CBP), es una enfermedad autoinmune de afectacin
heptica, lentamente progresiva que se observa mayoritariamente en mujeres. Su pico
de incidencia ocurre en la quinta dcada de la vida y es muy poco comn antes de los 25
aos de edad.
Histopatolgicamente, la CBP se caracteriza por la presencia de inflamacin portal y
destruccin inmunomediada de los ductos biliares intrahepticos. Estos cambios ocurren
a diferentes tasas y con grados variables de severidad en los diferentes pacientes. La
prdida de los ductos biliares, lleva a una disminucin de la secrecin biliar y la
retencin de sustancias txicas en el hgado, lo que resulta en mayor dao heptico,
fibrosis, cirrosis y eventualmente falla heptica.
Serolgicamente, la CBP se caracteriza por la presencia de anticuerpos
antimitocondriales (AMA), los cuales resultan positivos en un 90-95% de los pacientes
y son detectables generalmente aos previos a la aparicin de signos y sntomas
clnicos.
El paciente sintomtico puede presentarse con fatiga, prurito generalizado, hipertensin
portal, osteoporosis, xantomas cutneos, dficit de vitaminas liposolubles y/
infecciones urinarias en forma recurrente.
Muchas enfermedades no hepticas autoinmunes se encuentran en asociacin con la
CBP y pueden disparar su inicio.
La utilizacin del cido ursodesoxiclico (UDCA), administrado en dosis adecuadas por
un perodo mayor a cuatro aos, retardara la necesidad de transplante heptico. Esta
teraputica tambin ha mostrado mejora en los marcadores de colestasis, no siendo as
en los sntomas asociados o en desrdenes relacionados.
Se requieren adems para completar el tratamiento de la CBP, aquellas teraputicas
relacionadas con la malabsorcin, la hipertensin portal y la osteoporosis.
En la Argentina, segn la bibliografa consultada se encuentran pocas series estadsticas
con respecto a esta patologa, de ah que se presenta esta serie con datos clnico
epidemiolgicos referentes a los pacientes diagnosticados y tratados en una Unidad de
Hepatologa.
OBJETIVOS
Determinar las caractersticas epidemiolgicas, presentacin clnica, comorbilidades
relacionadas, patrn inmunolgico, grado de injuria al momento de la biopsia heptica,
evolucin clnica y tratamiento de los pacientes con CBP y compararlos con los datos
expresados en otras publicaciones
MATERIALES Y METODOS
Se revisaron las historias clnicas de todos los pacientes afectados con CBP (n=60 ) del
Comit de Hgado del HIGA San Martn en el perodo 1988-2007.
Estudio de tipo no experimental, descriptivo.
Tipo de muestra: no probabilstica
Tcnica: anlisis de contenidos escritos.
Para la medicin de las variables nominales (sexo, procedencia, resultado de la
serologa viral) se utilizarn medidas de tendencia central (modo).
2
RESULTADOS
Se analizaron 60 historias clnicas comprendidas en el perodo 1988-2007de manera
retrospectiva obtenindose los datos clnico epidemiolgicos correspondientes a fechas
de consulta, datos filiatorios, edad, sexo, motivo de consulta, comorbilidades, resultado
de la biopsia heptica, resultado del estudio inmunolgico, estudio oftalmolgico,
serologas virales, evolucin clnica y tratamiento.
Ao
NPacientes
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Total
1
0
1
0
3
0
2
2
6
2
8
1
6
5
5
5
5
4
3
1
60
Casos/ao/mill
habitantes
1.81
0
1.81
0
5.45
0
3.63
3.63
10.9
3.63
14.54
1.81
10.9
9.09
9.09
9.09
9.09
7.27
5.45
1.81
6.41
F
1
0
1
0
2
0
2
2
6
2
7
1
6
5
3
5
4
3
2
1
53
M
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
0
2
0
1
1
1
0
7
Total
1
0
1
0
2
0
2
2
6
2
8
1
6
5
5
5
5
4
3
1
60
Promedio (aos)
38
0
33
0
50.6
0
45
53
50.8
61.5
56.3
54
52.3
51.6
60.2
60.6
51.6
41.6
44.3
33
49.84
NPctes.
Conurbano
NPctes.
La Plata
Berisso
M.Romero
Gonnet
City Bell
Villa Elisa
14
4
1
1
1
2
Quilmas
Berazategui
F. Varela
Lavallol
S.F.Solano
S.Vicente
1
1
1
1
1
1
Total
Porcentaje
23
40.3%
6
10.5%
NPctes.
3
1
1
1
1
1
3
2
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
1
28
49.2%
8
4- MANIFESTACIONES CLINICAS
El inicio de la enfermedad es variable. La mayora de los casos se descubren
casualmente por el hallazgo, en un examen mdico sistemtico, de un aumento
importante de la fosfatasa alcalina (formas asintomticas). Menos frecuentemente el
comienzo es insidioso, similar al de otras enfermedades crnicas del hgado. En ciertos
pacientes la clnica inicial remeda al de la hepatitis autoinmune, y en otros al de la
cirrosis heptica. En ocasiones, la enfermedad se pone de manifiesto por prurito e
ictericia en el embarazo o tras la ingesta de anovulatorios.
El sntoma inicial ms caracterstico es el prurito, que puede preceder a la aparicin de
la ictericia en meses o incluso aos. Inicialmente suele localizarse en las palmas de las
manos y las plantas de los pies, para extenderse luego por todo el cuerpo. Este puede ser
desatado por estmulos tales como la lana, los sintticos o el calor. Cuando el prurito es
intenso aparecen lesiones por rascado y un aumento de la pigmentacin cutnea en las
zonas accesibles a la luz solar.
La astenia es otro de los sntomas relatados frecuentemente por los pacientes y en las
diferentes series se relata con una frecuencia que oscila entre el 35 y el 70%. Es
importante destacar que el grado de astenia no se correlaciona con el de enfermedad
heptica.
La ictericia suele estar ausente en las fases iniciales y en algunos casos falta durante
aos. Se presenta en aproximadamente el 20% de los pacientes. Cuando hay una
colestasis muy intensa y duradera pueden aparecer xantomas y xantelasmas, que se
observan en aproximadamente un 15% de los casos.
La exploracin fsica puede ser muy inespecfica en las fases iniciales de la enfermedad.
En caso contrario puede detectarse hepatomegalia y esplenomegalia. Puede haber
esteatorrea, incluso en ausencia de ictericia, aunque este trastorno solo se observa en los
casos con colestasis muy intensa y prolongada, y suele acompaarse de prdida de peso.
En las fases ms avanzadas hay signos de hipertensin portal y se detecta ascitis, y
episodios de hemorragia digestiva por rotura de vrices esofgicas. De hecho la ascitis,
los edemas en extremidades inferiores y la encefalopata heptica slo aparecen en los
ltimos estados de la enfermedad, cuando la cirrosis ya est establecida. Tambin se ha
descripto hipertensin portal presinusoidal en pacientes con estadios iniciales de la
enfermedad .
Sntoma
Astenia
Prurito
Ictericia
Colestasis
FAL elevada
HDA
HTP
Anemia
Dolor Abdominal
Dermatitis
Artralgias
Epigastralgia
Diarrea
N de Pctes
que lo relatan
32
16
9
11
22
6
6
1
1
1
1
1
1
%
53.3
26.6
15
18.3
36.6
10
10
1.6
1.6
1.6
1.6
1.6
1.6
5- ENFERMEDADES ASOCIADAS
Se ha encontrado que en los pacientes con CBP, son comunes la existencia de trastornos
autoinmunes en forma aislada o acompaando otras patologas. Se halla enfermedad
tiroidea en el 10 al 15% de quienes presentan CBP. La tiroiditis linfoctica con el
hipotiroidismo consiguiente (Tiroiditis de Hashimoto) es muy comn.
Con frecuencia se hallan anticuerpos antitiroideos en los pacientes con CBP, pero
pueden no asociarse con enfermedad clnica.
Es factible hallar esclerodermia o cualquiera de los componentes del sndrome CREST
(calcinosis, fenmeno de Raynaud, motilidad esofgica alterada, esclerodactilia y
telangiectasias) en hasta el 15% de los pacientes. Se halla artritis inflamatoria en hasta
el 10-20%, y puede hallarse Sndrome de Sjogren, definido por sequedad ocular y
xerostoma, en el 75% de los pacientes o ms.
Es muy comn hallar una litiasis biliar, pero son raras otras enfermedades asociadas,
como una enfermedad intestinal inflamatoria y una fibrosis intersticial pulmonar.
Se investig la presencia de patologas asociadas ya sea en forma de enfermedades
comrbidas o como antecedentes personales del paciente.
10
Tabla 5.1
Reumatolgicos/Autoinmunes
Artritis Reumatoidea
Lupus Eritematoso Sistmico
CREST
Esclerodermia
Psoriasis
Osteoporosis
Ojo Seco
Si. Sjgren
Hepatitis Autoinmune
Total
N Pctes
2
1
1
1
1
1
10
1
1
19
%
3.3
1.6
1.6
1.6
1.6
1.6
16.6
1.6
1.6
31.1%
Tabla 5.2
Metablicos
Hipotiroidismo
DBT 2
Total
N Pctes
9
7
16
%
15
11.6
26.6%
Tabla 5.3
Quirrgicos
Colecistectoma
Apendicectoma
Hernioplasta
Histerectoma
Total
N Pctes
24
4
1
5
34
%
40
6.6
1.6
8.3
56.5%
11
Tabla 5.4
Digestivos
Colitis Ulcerosa
Colangitis Infecciosa
Hemorragia Digestiva Alta
Hepatitis A
Pancreatitis Aguda Biliar
Sndrome Asctico Edematoso
Total
N Pctes
2
1
5
3
1
4
16
%
3.3
1.6
8.4
5
1.6
6.6
26.5%
Tabla 5.5
Otros Antecedentes
Infecciones urinarias a repeticin
Hipertesin Arterial
Tuberculosis
Abortos Espontneos
Artritis Sptica
Angioplastia Coronaria
N Pctes
2
5
3
1
1
1
%
3.3
8.3
5
1.6
1.6
1.6
6- EXAMENES DE LABORATORIO
Las alteraciones bioqumicas ms comunes de la cirrosis biliar primaria consisten en la
elevacin srica de todas las sustancias que normalmente son eliminadas por la bilis.
Hay un aumento de bilirrubina conjugada, fosfatasa alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa, lpidos totales, colesterol y cidos biliares. Sin embargo, no hay
correlacin entre los valores de bilirrubina y de fosfatasa alcalina. Existe adems
hipergammaglobulinemia, una discreta elevacin de las transaminasas y una velocidad
12
Anticuerpos en la CBP
Una de las pruebas ms importantes para el diagnstico es la determinacin de los
anticuerpos antimitocondriales (AMA), dirigidos frente al complejo de la
piruvatoquinasa mitocondrial (fraccin M2). Estos se encuentran en el 90-95% de los
casos de cirrosis biliar primaria, y son patognomnicos de la enfermedad.
La forma ms econmica y simple de testeo, es a travs de la inmunofluorescencia,
utilizando estmago y rin de rata. En los pacientes con CBP los ttulos de AMA en
general son elevados. Bajos ttulos de AMA, (<1:40), pueden no ser especficos y
desaparecer en el re testeo. Adems, los tests falsos positivos pueden producirse por una
falla en la localizacin de la lectura del patrn de fluorescencia una falla en la dilucin
del suero, previo al testeo.
La sensibilidad y la especificidad del AMA para la CBP son ambas mayores al 95% si
bien existe un reporte que comenta que si todas las fracciones de inmunoglobulina son
examinadas para anticuerpos de los diferentes miembros de la familia 2-oxo cido
deshidrogenasa de las enzimas mitocondriales, todas las muestras resultan positivas.
Diferentes investigaciones han reportado pacientes quienes clnica, bioqumica e
histolgicamente presentan todos los rasgos de CBP pero con muestras sricas
repetidamente negativas mediante tcnicas de inmunofluorescencia e inmunoblot. Estos
pacientes han sido denominados como portadores de colangitis autoinmune. La
mayor parte de los casos, corresponden a CBP, excepto aquellos que presentan rasgos
serolgicos de una Hepatitis Autoinmune (HAI) con la positividad de anticuerpos anti
msculo liso (ASMA), o los relacionados al hgado o al rin (Anti LKM).
La historia natural y las condiciones autoinmunes asociadas en la CBP AMA-positiva
en la CBP AMA-negativa, pareceran ser exactamente iguales. Sin embargo, debido a
que el perfil de anticuerpos de una CBP AMA-negativa es muy similar al de una HAI,
puede generarse confusin al momento de arribar a un diagnstico definitivo, por lo que
una revisin cuidadosa del patrn bioqumico (FAL y GammaGT) y la histologa
(injuria de los ductos biliares) es necesaria para tal fin.
Adems de los anticuerpos antimitocondriales, se pueden encontrar anticuerpos
antinucleares y antitiroideos . Los anticuerpos antinucleares con patrn en anillo y con
punteado nuclear mltiple son caractersticos de la enfermedad y se detectan en
aproximadamente un tercio de los pacientes.
Tabla 6.1.1 Pacientes a los que se les realiz serologa para AMA
13
AMA (+)
AMA (-)
Total
N Pctes testeados
con serologa
49
2
51
%
96.07
3.93
100%
Total de pacientes a los que se les realiz serologa para investigacin de AMA: 51
Porcentaje de pacientes con serologa positiva para AMA: 96.07%
Tabla 6.1.2
Dilucin AMA
1:80
1:100
1:320
1:500
1:1000
1:5000
Total
N Pctes
1
14
3
27
3
1
49
%
2.1
28.5
6.1
55.1
6.1
2.1
100%
Tabla 6.2.1 Pacientes a los que se les realiz serologa para ANA
ANA (+)
ANA (-)
Total
NPctes c/ serologa
21
30
51
%
41.17
58.83
100%
14
Tabla 6.2.2
Dilucin de ANA
1:50
1:100
1:500
1:1000
Total
N Pctes
3
15
2
1
21
%
5.8
29.4
3.9
1.9
41%
Tabla 6.3
Dilucin de ASMA
1:50
1:160
1:500
Total
N Pctes
2
3
2
7
%
3.9
5.8
3.9
13.7%
Serologas Virales
Se realiz el screening serolgico de todos los pacientes, solicitndose serologas de
fase crnica para hepatitis Virales (AgHBs; AcHBc; Anti HCV)
No se conoce ninguna relacin descripta entre infeccin crnica por hepatitis virales y
CBP. Hasta la fecha los estudios realizados no contemplan algn tipo de evento causa
efecto, en relacin a la presencia de una hepatitis crnica y el inicio de la CBP
15
Tabla 6.4
Serologas
(+)
(- )
Total
AgHBs;AcHBc
1
59
60
AntiHCV
0
60
60
Total de pacientes con serologa de fase crnica para hepatitis virales positiva: 1
Total de pacientes con serologa de fase crnica para hepatitis virales negativa: 59
7- BIOPSIA HEPATICA
Los rasgos histolgicos de la CBP, particularmente en los pacientes no cirrticos son
muy especficos. Si bien los diferentes estados histolgicos de la enfermedad han sido
bien descriptos, no es inusual encontrar rasgos tpicos de diferentes estados de la
enfermedad en un mismo especmen de la biopsia.
Dado que la enfermedad afecta predominantemente los ductos biliares, es necesario que
la muestra tenga un nmero adecuado de tractos portales para que el patrn de dao de
los tractos portales, sea adecuadamente evaluado.
La enfermedad heptica se caracteriza por una colangitis destructiva no supurativa
crnica que progresa mediante cambios que han sido agrupados por diversos autores en
cuatro estados. Los dos sistemas de estadificacin ms difundidos son los presentados
por Ludwig y col. y Scheuer y col.. Ambos describen cambios patolgicos progresivos
que comienzan en las reas portales que rodean a los conductos biliares, con el eventual
desarrollo de una cirrosis.
El estado 1 de la enfermedad se caracteriza por hepatitis portal con destruccin
granulomatosa de los ductos biliares, si bien los granulomas no son siempre vistos.
El estado 2 est caracterizado por hepatitis periportal y proliferacin ductal.
El estado 3 se caracteriza por la presencia de cambios histolgicos similares, asociado a
la presencia de septos fibrosos y puentes de necrosis.
El estado 4 muestra predominantemente reas de cirrosis
Las dos clasificaciones parecen ser importantes en la comprensin de la evolucin
natural de la enfermedad heptica, pero pueden no proporcionar una informacin
pronstica importante.
Si el paciente presenta AMA a bajos ttulos (<1.40) negativos, si el paciente
presenta un cuadro clnico con elevacin prominente de los niveles de transaminasas
ha estado consumiendo drogas potencialmente hepatotxicas la biopsia heptica es
esencial para confirmar o descartar el diagnstico de CBP.
En estados avanzados de cirrosis puede resultar imposible realizar un diagnstico
histopatolgico de CBP.
16
Tabla 7.1
Biopsia
Estado I
Estado II
Estado III
Estado IV
Total
N Pctes
9
12
5
8
34
%
26.4
35.3
14.7
23.6
100%
Tabla 7.2
Biopsia
Estado I
Estado II
Estado III
Estado IV
Total
NPctes
3
2
4
2
11
%
27.2
18.1
36.6
18.1
100%
17
8- EVOLUCION CLINICA
La evolucin de la CBP es progresiva pero variable. Puede en algunos casos no afectar
la calidad de vida durante muchos aos. Los pacientes que estn asintomticos en el
momento de la presentacin tienden a desarrollar sntomas a lo largo de 2 a 7 aos. Este
grupo de pacientes, presentan una expectativa de vida mayor que los pacientes
sintomticos, pero la sobrevida es sin embargo menor, que la observada en los pacientes
sanos apareados por sexo y edad. La progresin lenta sugiere una supervivencia
prolongada. La media de sobrevida en pacientes asintomticos fue de 10 y 17 aos en 2
amplias cohortes seguidas por un tiempo de 24 aos. La media de sobrevida para
pacientes sintomticos fue de aproximadamente 7 aos. Algunos pacientes tienen
sntomas mnimos durante 10 a 15 aos. Otros empeoran en 3 a 5 aos. Sin embargo, un
tercio de los pacientes permanece sin sntomas por muchos aos. Una bilirrubina srica
en aumento, asociada a trastornos autoinmunitarios y alteraciones histolgicas
avanzadas, indica un mal pronstico. Con una bilirrubina mayor a 6 mg/dl , la
supervivencia estimada es menor a 2 aos. El pronstico es desafortunado si desaparece
el prurito, los xantomas regresan y cae el colesterol srico. Los acontecimientos
terminales son similares a los de otras formas de cirrosis: hipertensin portal y vrices
esofgicas, ascitis, insuficiencia hepatorenal e insuficiencia heptica.
El pronstico y las decisiones teraputicas varan considerablemente dependiendo del
estado clnico del paciente. El hecho de tratar o no a un paciente asintomtico es una
pregunta difcil. No existe una forma confiable de predecir cules de estos pacientes
tendrn sntomas o si existe alguna teraputica aceptada como efectiva. Si un paciente
asintomtico presenta otras enfermedades como sndrome de Sicca, tiroiditis o
esclerodermia, la sobrevida tiene posibilidades de estar disminuda y aumentan las
posibilidades para el paciente de estar en estado cirrtico.
Los nicos parmetros de laboratorio con valor pronstico (la bilirrubina srica, la
albmina y la concentracin de protrombina), son generalmente normales en los
pacientes asintomticos. Se necesita un test cuantitativo de funcin heptica que pueda
identificar a los pacientes asintomticos en riesgo de tener una reserva heptica
disminuda.
Aunque ha descendido el nmero de transplantes por esta afeccin, contina siendo del
5 a 8% de las causas de transplante heptico en Estados Unidos y Europa. La historia
natural de la CBP est bien definida. Varios modelos pronsticos han sido diseados y
el ms comnmente usado es el de la Clnica Mayo, ste permite predecir la sobrevida
de pacientes con CBP con o sin transplante. La bilirrubina debe de ser usada como
indicador para el transplante.
Los niveles de bilirrubina srica de 7 mg/dl y 9 mg/dl dan una sobrevida de 24 y 17
meses, respectivamente. El tratamiento con cido ursodesoxiclico ha permitido que
estos pacientes sean transplantados en menor nmero por los niveles de bilirrubina
srica, pero ms comnmente por ascitis resistente y otras complicaciones de la
hipertensin portal o disminucin en la funcin de sntesis. Ocasionalmente los
pacientes con CBP son trasplantados debido al prurito intratable o letargia severa. La
sobrevida de los pacientes con CBP despus del trasplante es de 80 a 90% a 10 aos,
con un riesgo bajo (10%) de recurrencia sintomtica.
18
Sin HTP/Cirrosis
HTP al diagnstico
Cirrosis al diagnstico
HTP en el seguimiento
Cirrosis en el seguimiento
N Pacientes
22
3
15
9
11
Porcentaje
36.6%
5%
25%
15%
18.3%
9- TRATAMIENTO
Acido ursodesoxiclico
El tratamiento especfico consiste en la administracin de cido ursodesoxiclico
(AUDC) a dosis de 14-16 mg/kg peso. Se postula que tiene efectos favorables sobre la
bioqumica heptica, impide la progresin histolgica de la enfermedad y alarga la
supervivencia.
Los efectos favorables del AUDC en la CBP, bsicamente la mejora de las alteraciones
bioqumicas e inmunolgicas con disminucin de los niveles de IgM, se han sealado
en todos los estudios realizados. Estos ensayos, que incluyen un elevado nmero de
pacientes, demuestran que el tratamiento durante dos aos produce un descenso
significativo de la bilirrubina, fosfatasa alcalina, GammaGT, colesterol y de la
concentracin de IgM. El efecto sobre los sntomas, particularmente la mejora del
prurito o evitar la aparicin de manifestaciones propias de hipertensin portal no es tan
constante. El tratamiento con AUDC tiene menor eficacia en pacientes con enfermedad
ms avanzada, es decir, pacientes con niveles elevados de bilirrubina, y con signos de
incipientes de insuficiencia heptica.
En los estudios que analizan el efecto del AUDC tras ms de dos aos de tratamiento,
los resultados son claramente favorables con un retraso en la progresin del estado
histolgico y mejora de la necrosis parcelar perifrica, inflamacin portal y necrosis
lobulillar. En un estudio combinado sobre la progresin histolgica de la enfermedad se
19
Tabla 9. Tratamiento
N Pacientes
20
18
3
19
60
Porcentaje
33.3%
30%
5%
32.7%
100%
Transplante heptico
Cuando progresa la colestasis, el nico tratamiento posible es el transplante heptico. La
cuestin es establecer el tiempo ms adecuado para el transplante, aunque la mayora de
los grupos estn de acuerdo en que las variables que determinan la inclusin en la lista
de transplante son la hiperbilirrubinemia y las consecuencias de la hipertensin portal.
El transplante es un procedimiento seguro y eficaz en los casos con enfermedad
avanzada, cuando hay una desnutricin intratable o en los casos con prurito pertinaz u
osteoporosis, o bien cuando se llega a niveles de bilirrubina superior a 6 mg/dl. Otros
factores que deben tenerse en cuenta para el transplante son la presencia de ascitis,
hemorragia digestiva, peritonitis bacteriana espontnea, sndrome hepatorenal,
encefalopata heptica o el desarrollo de un carcinoma hepatocelular.
Los pacientes deben ser referidos a un centro de transplante heptico si su expectativa
de vida es menor a los dos aos, pero antes de que presenten una descompensacin
rpida o los sntomas subjetivos de prurito o letargia se vuelvan intolerables.
La supervivencia de los pacientes con CBP tras el transplante es muy buena, y ms del
80% de los casos se reincorporan a sus actividades sociolaborales. Tras el transplante
los pacientes mejoraran rpidamente los sntomas y complicaciones de la enfermedad. A
pesar de tratarlos con calcio y vitamina D la osteoporosis progresa en los primeros
meses tras el transplante debido a la inmovilizacin y al tratamiento con corticosteroides
y otros frmacos inmunosupresores. La masa sea se recupera con el tiempo,
alcanzando a los 3 aos del transplante los valores basales.
La CBP puede reaparecer en el hgado transplantado. Esto ocurre en raras ocasiones, la
enfermedad progresa lentamente y no hay razones para no recomendar un re transplante.
DISCUSION
La investigacin epidemiolgica constituye el puntapi inicial en el estudio de una
patologa. Permite conocer las caractersticas propias de la enfermedad, su aparicin,
qu poblacin se ver mayormente afectada, bajo cules circunstancias y cmo ser su
evolucin.
Es el recurso y la herramienta fundamental para evaluar polticas de salud, implementar
planes de accin y estrategias destinadas a mejorar la salud de la poblacin.
22
En este trabajo cientfico se ha intentado realizar una proyeccin de lo que implica esta
enfermedad heptica en trminos de estrategias para la implementacin de posibles
teraputicas.
Los resultados y estadsticas en la Repblica Argentina son muy escasos, en parte
porque slo los centros de derivacin son capaces de recolectar un nmero significativo
de casos, dado que esta patologa puede ser fcilmente pasada por alto debido a lo
proteiforme de su cuadro, y por otro lado ya que hasta hace algunos aos no se
contemplaba al transplante heptico como tratamiento curativo para el grupo afectado
por esta enfermedad.
En esta serie de 60 pacientes, las caractersticas demogrficas respetaron los patrones
observados en otras series encontrndose una neta predominancia femenina (88.3% vs
11.6%), con una relacin de 7,6:1 a favor del gnero femenino, as como un promedio
de edad de 49.8 aos en un rango de 28 a 76 aos. Se observ una relacin mujer
hombre algo inferior a las publicados en otras series, lo cual podra corresponder al
hecho de que el lugar en donde se realiz la recopilacin constituye un centro de
derivacin, con la posibilidad de recibir ms pacientes de sexo masculino.
Se constat adems la procedencia de los pacientes, resultando llamativo que casi el
50% de los mismos eran procedentes de reas de influencia rural, lo cual estara de
acuerdo con lo relatado en otras publicaciones en cuanto a la hepatotoxicidad de
algunos productos del tipo de los pesticidas utilizados sobre todo en reas rurales.
En coincidencia con otras series, la astenia (53.3%), elevacin de (FAL 36.6%), el
prurito (26.6%), la colestasis (18.3%) y la ictericia (15%) se presentaron como los
sntomas ms frecuentemente relatados por los pacientes. Se analizaron adems la
existencia de otras comorbilidades encontrndose que la patologa autoinmune
relacionada a la CBP ms frecuentemente hallada fue el Ojo Seco (16.6%) as como el
trastorno metablico ms frecuente fue el hipotiroidismo (15%). Se evaluaron los
pacientes con antecedentes quirrgicos y si bien se relata en la bibliografa una alta
prevalencia de litiasis vesicular en estos grupos, result llamativa la elevada cifra de
pacientes sometidos a colecistectoma (40%), probablemente esto pueda interpretarse
como brotes de la enfermedad que no han sido tratados como tales, en el contexto del
hallazgo de patologa litisica. Tambin se concluy que del total de los pacientes que
se presentaron con manifestaciones digestivas, la ms frecuentemente hallada fue la
hemorragia digestiva alta (8.4%), lo cual se relacion estrechamente con el inicio de las
complicaciones vinculadas a la hipertensin portal.
Los resultados de los anlisis inmunolgicos en estos pacientes no difieren de los
comentados en otras series, hallndose que la gran mayora de los pacientes fueron
AMA(+) (96.07%), mientras que una pequea proporcin fue AMA(-) (3.93%). Estos
resultados corresponden a 51 de los 60 pacientes de esta serie, dado que en algunos
casos no existi disponibilidad de reactivos en el laboratorio para la realizacin de dicho
estudio. En una gran parte de estos casos, se complement el diagnstico mediante
biopsia heptica. La dilucin de AMA que se present con mayor frecuencia fue de
1:500 (55.1%) de los pacientes. Slo el 21% de los pacientes presentaron ANA(+) con
una dilucin predominante de 1:100 (29.4%). Se encontraron ASMA(+) en una baja
proporcin de los pacientes (13.7%) con un valor de dilucin predominante de 1:160.
Estos resultados, concuerdan con la literatura revisada.
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Se testearon mediante serologas de fase crnica para hepatitis virales (AgHBs; AcHBc
y AntiHCV) a los 60 pacientes de la muestra, siendo slo uno de ellos positivo para
AcHBc.
Se biopsiaron a 38 de los 60 pacientes, en al caso de los 22 restantes, en 15 de ellos las
caractersticas clnicas y los estudios complementarios demostraron que los pacientes se
encontraban cirrticos al momento del diagnstico, en los 7 restantes ya sea por
alteraciones de la coagulacin, negativa a la realizacin de la biopsia o ausentismo del
paciente.
De los 38 pacientes biopsiados, 4 no se incluyeron por presentar cuadros
histopatolgicos iniciales no concluyentes, que posteriormente se ratificaron mediante el
cuadro clnico e inmunolgico. De los 34 restantes, se hall que 9 (26.4%), se
encontraban en estado I, 12 (35.3%) en estado II; 5 (14.7%) en estado III y 8 (23.6%)
en estado IV. De estos 34 pacientes, 11 se rebiopsiaron con el objetivo de controlar su
evolucin; en este caso, 23 no se biopsiaron por haber evolucionado en el curso del
tratamiento a la cirrosis o haber tenido manifestaciones de hipertensin portal, lo cual
transporta inmediatamente al paciente a otra esfera de control. En Chile, se present una
serie de 100 pacientes que mostr una distribucin para el estado I del 11%, estado II
28%, estado III 44% y en estado IV 17%. En ambos trabajos se observa que la
mayora de los pacientes corresponden a los estados III y IV.
La evolucin clnica de los pacientes en trminos de complicaciones registradas, se
dividi de la siguiente forma: 22 pacientes (36.6%) no presentaron manifestaciones de
HTP o cirrosis durante el seguimiento. Al momento del diagnstico, 5 pacientes (15%)
presentaron manifestaciones de HTP y 15 pacientes (25%), se encontraban cirrticos.
Durante el seguimiento, 9 pacientes (15%) desarrollaron manifestaciones de HTP y 11
(18.3%) presentaron signos de cirrosis. Probablemente, los 22 pacientes que no
desarrollaron manifestaciones hayan sido diagnosticados en estados muy tempranos de
la enfermedad y su diagnstico haya sido de los ms recientes, ya que casi por norma
los pacientes ms antiguos han mostrado alguna complicacin.
Recibieron AUDC en dosis de 600 mg/da 20 pacientes (33.3%), AUDC en dosis de
900 mg/da 18 pacientes (30%) y 3 (5%) Colestiramina en dosis de 12 gr/da. En la
mayor parte de los casos que no recibieron tratamiento fue por falta de accesibilidad al
mismo (barreras de accesibilidad geogrfica o econmica). No obstante, una gran
proporcin de los pacientes que recibieron el tratamiento con AUDC en dosis
adecuadas, mostraron una progresin similar a los que no lo recibieron.
Se realizaron 15 pedidos de evaluacin pre-transplante. Ninguno de ellos fue
transplantado. Los motivos fueron principalmente la falta de accesibilidad o
cumplimiento del paciente para completar los estudios relacionados a la evaluacin pretransplante, constatndose nuevamente las barrearas econmicas, geogrficas y sociales,
falta de disponibilidad de camas del hospital receptor y falta de donantes.
La CBP constituye una enfermedad silenciosa pero de evolucin constante, por lo que el
seguimiento cercano y el conocimiento del estado actual del paciente, permite predecir
qu implicancias tendr en el sistema de salud a nivel de prevencin secundaria y
terciaria. Es importante que se difundan reportes estadsticos y clnico epidemiolgicos
de esta patologa para lograr un mayor conocimiento de la CBP y el paciente sea
oportunamente derivado para recibir los cuidados pertinentes al estado de la
enfermedad.
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En la era del transplante heptico, en donde ste se ha constitudo como una herramienta
teraputica de gran eficacia para el tratamiento de diferentes hepatopatas, resulta
fundamental conocer las caractersticas clnicas de las diferentes afecciones
relacionadas, entre ellas la CBP, para poder realizar un diagnstico temprano, adecuado
seguimiento y oportuna derivacin, con el objetivo de ofrecer al paciente una chance
curativa.
CONCLUSIONES
De acuerdo a la bibliografa revisada y los resultados obtenidos en esta serie, se
concluye que las caractersticas clnico epidemiolgicas de los pacientes con CBP
revisados en la Unidad de Hepatologa del HIGA San Martn de la ciudad de La Plata,
son similares a las de los pacientes presentadas en otras series.
REFERENCIAS
1-
2-
Marshall M. Kaplan, M.D and Eric Gershin, M.D. Primary Biliary Cirrhosis. N
Engl J Med 2005; 353: 1261-73
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experiencia de trece aos en dos centros de referencia. Rev med Chile, abr
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