N

DIAGNOS

O.

TUJUAN

INTERVENSI

RASIO

IMPLEMENT

NAL

ASI

EVALUASI

KEPERAW
1.

ATAN
Gangguan

Gambaran diri

Independent :

gambaran

berkembang

1.

diri (body

secara positif

image)

20 Juni 2002

20 Juni 2002

1.

1.

S = Klien mengemukakan rasa

dengan klien

Meneri

Melakukan

cemas/khawatir akibat tindakan

dengan

tentang diagnosa

ma

diskusi

pada salah satu anggota tubuhnya.

berhubunga

kriteria :

dan tindakan guna

dam

dengan klien

Klien mengemukakan rasa lelah

n dengan

membantu klien

menger

tentang

dan lemah saat operasi.

tindakan

Mengerti

agar dapat aktif

ti

pengaruh dan

pembedaha

tentang

kembali sesuai

tentang

kegunaan dari

O = Klien menyadari adanya

n ditandai

perubahan

ADLs.

hal-hal

tindakan yang

perubahan pada tubuhnya.

dengan :

pada tubuh.

yang

dilakukan

Klien mau menerima kondisi yang

DS :

2.

dilakuk

serta dampak

terjadi,

Menerima

Review/antisipasi

an

+ tindakan

Hubungan interpersonal adekuat.

Verbalisasi

situasi yang

efek samping

merupa

tersebut untuk

Tidak menolak untuk melihat dan

perubahan

terjadi pada

kaitan dengan

kan

kehidupan

meraba bagian yang dioperasi.

pola hidup.

dirinya.

tindakan yang

awal

klien.

Kontak sosial adekuat.

dilakukan

proses

Klien menerima dan menanggapi

Reaksi

mengembangk

termasuk efek

penyel

penjelasan tentang perubahan pada

ketakutan

an mekanisme

yang mengganggu

esaian

tubuh.

dan

koping

aktivitas seksual.

masala

2.

menolak

pemecahan

h.

ulang tentang

perubahan

masalah.

3.

pada

bagian

Mulai

Diskusi

Klien mau terlibat dalam self care.

pengaruh dari

A = Mengkaji gangguan tentang

untuk melakukan

tindakan yang

body image penting untuk

Menunjukkan

diskusi dan

dilakukan.

memulihkan / mengembalikan self

tubuh.

penyesuaian

menerima

terhadap

pemecahan

2.

Tidak dapat

perubahan.

masalah dari efek

Antisip

P = Lanjutkan tindakan sesuai

menerima

yang terjadi.

asi dini

rencana.

perubahan

menerima

dapat

struktur

realita.

menolo

dan fungsi

Dapat

4.

Dorong

Kaji

Beri

esteem dan trust pada dirinya.

ng

3.

Dorong

tubuh.

Hubungan

informasi/

klien

klien untuk

interpersonal

konseling sesering

untuk

mengantisipas

Perasaan/p

adekuat.

mungkin.

menga

i & adaptasi

andangan

wali

dan mulai

negatif

proses

menerima

adaptas

perubahan

terhadap

5.

Beri

tubuh

dorongan/ support

i dalam

pada dirinya

psikologis.

mempe

(struktur &

Mengungk

rsiapka

fungsi tubuh)

apkan

n hal-

keputus

hal

asaan.

yang

6.

Gunakan

Mengungk

sentuhan perasaan

apkan

selama melakukan

ketakutan

interaksi

ditolak

(pertahankan

3.

kontak mata).

Dimun

Mengungk

dapat
terjadi.

gkinka

apkan

Kolaborasi :

n dapat

kelemahan

7.

menolo

DO :

Refer klien

pada kelompok

ng

program tertentu.

menuru

nkan

Menolak

masala

untuk

melihat dan

8.

Refer pada

dengan

menyentuh

sumber/ahli lain

keterlib

bagian

sesuai indikasi.

atan

tubuh yang

sehing

berubah

ga

dapat

Mengurang

meneri

i kontak

ma

sosial
-

tindaka
Pre

n yang

okupasi

dilakuk

dengan

an.

bagian
tubuh/fung

4.

si tubuh

Validas

yang hilang

tentang

Menolak

kenyat

penjelasan

aan

perubahan

perasaa

tubuh

n klien

dan

Tidak mau

berikan

turut

tehnik

bertanggun

koping

g jawab

sesuai

dalam

kebutu

perawatan

han.

diri

5.
Klien
dengan
ganggu
an
neoplas
ma
kanker
membu
tuhkan
support
tambah
an
selama

periode
tersebu
t.
6.
Pengha
rgaan
dan
perhati
an
merupa
kan hal
penting
yang
diharap
kan
klien
guna
menuru
nkan
perasaa
n klien
akan
keragu
an /
ketidak
nyama
nan.
7.
Grup
support
biasany
a

sangat
berman
faat
bagi
klien
dengan
mening
katkan
kontak
dengan
klien
lain
dengan
masala
h sama.
8.
Mungk
in
bergun
a untuk
mempe
rtahank
an
struktu
r
psikoso
sial.
2.

Resiko

Integritas

Independent :

20 Juni 2002

20 Juni 2002

tinggi

jaringan/kulit

1.

1.

1.

S = Klien mengemukakan tentang

gangguan

adekuat

kulit dari efek

Efek-

Memeriksa

pengaruh pada kulit setelah operasi

integritas

dengan

samping :

efek

dan mengkaji

dan dampak laktasi karena klien

jaringan/ku

kriteria :

robekan,

reaksi

daerah yang

G2P1 Minggu ke-19.

lit

penyembuhan

kulit

telah di incisi.

Kaji kondisi

berhubunga

Indentifikasi

lambat.

dapat

Luka operasi

O : Tampak perubahan akibat incisi

n dengan

intervensi

berupa

dalam kondisi

pada jaringan +kulit sekitar area

efek

pada kondisi-

2.

kemera

adekuat, tidak

post op.

treatment.

kondisi

untuk tidak

han,

ada tanda-

Integritas kulit masih baik.

khusus.

menggaruk area

gatal,

tanda

Tidak menunjukkan efek samping

yang terkena

kering,

inflamasi.

dan reaksi yang khusus pada kulit.

Partisipasi

gangguan.

kelemb

Dorong klien

aktif dalam

aban

2.

area incisi teraba hangat normal,

berkura

Menganjurkan

tidak ada oedema.

tehnik guna

3.

pencegahan

klien untuk

ng,

dan

komplikasi /

menghindari

hiperpi

menjelaskan

A = Kondisi integritas jaringan /

meningkatkan

pemakaian cream

gmenta

pada klien

kulit akibat incisi penting

penyembuhan.

kulit, salep dan

si,

dampak dari

dipertahankan guna menurunkan

powder jika bukan

koloid,

garukan pada

komplikasi/mencegah side efek

order/ijin dari

cikatrik

lokal pos op.

lanjutan.

dokter atau

s.

perawatnya.

2.

3.

P = Lanjutkan tindakan sesuai

Mence

Menyarankan

rencana.

gah

pada klien

trauma

untuk tidak

memakai

geseka

cream, lotion,

n pada

powder pada

kulit.

area yang

4.

Sarankan

Palpasi : daerah yang jauh darri

Atur posisi

sesuai kebutuhan.

Kolaborasi :

dioperasi dan

5.

tidak memijat

Administrasi

pemberian

daerah

antidote sesuai

3.

indikasi.

Iritasi /

tersebut.

reaksi
pada
6.

Berikan

kulit

therapi kompres

dapat

4.

hangat dan dingin

mening

Melakukan

sesuai petunjuk.

kat.

alih posisi
sesuai
kebutuhan
klien dengan
tanpa
menekan pada
daerah incisi.
Mengajarkan

4.

pada klien hal-

Menin

hal yang

gkatka

penting dari

alih posisi dan

sirkula

tehniknya.

si dan
penceg

5.

Tidak

ahan

dilakukan

tekana

karena klien

n pada

tidak

jaringa

menunjukkan

n/

indikasi pada

kulit.

penggunaan
obat tersebut.
6.
Menganjurkan

5.

klien untuk

Mengu

memberikan

rangi

kompres pada

kerusa

daerah yang

kan

jauh dari area

jaringa

incisi dan

n pada

menghindari

area /

area jadi

lokal.

basal.

6.
Interve
nsi
yang
berbed
a ini
tergant
ung
pada
jenisjenis
agen
yang
diguna
kan.
3.

Kurang

Klien

Independent :

20 Juni 2002

20 Juni 2002

pengetahua

mengenal dan

1.

1.

S = Klien menunjukkan partisipasi

mengetahui

tentang hal-hal

Menjelaskan

dan banyak bertanya tentang hal-

(kebutuhan

informasi

yang khusus

ting

dan

hal yang berkaitan dengan status

belajar)

penyakit,

mengenai

kat

menyamakan

kesehatannya.

tentang

prognosa, dan

diagnosa,

pem

persepsi serat

penyakit,

tindakan yang

alternatif tindakan

aha

identifikasi

O = Klien banyak bertanya tentang

prognosis

perlu

dan harapan

man

tentang hal-

perawatan di rumah.

dan

dilakukan

mendatang dengan

dan

hal yang

Persepsi klien +

tindakan

dengan

persepsi yang

iden

berkaitan

Feed back +

yang

kriteria :

adekuat.

tifik

dengan

Respons klien + terhadap tindakan

dibutuhkan

asi

diagnosa,

yang diberikan.

berhubunga

Mengatakan

keb

prognosa dan

Klien berpartisipasi dalam kegiatan

n dengan

keakuratan

2.

utuh

tindakan.

pelayanan keperawatan.

informasi

dari informasi

beri gambaran dan

an

Memvalidasi

yang

yang didapat

kaji persepsi klien

pem

persepsi klien

A = Pengetahuan yang penting

kurang,

tentang

tentang neoplasma

bela

tentang

tentang dampak dari neoplasma

Review

Jelaskan,

1. Validas

interpretasi

diagnosa,

dan

jara

pengaruh dari

sangat menolong dalan

yang

tindakan dan

penanganannya.

penyakit dan

menurunkan cemas dan

keliru,

kesiapan

Kaitkan dengan

sert

dampaknya.

meningkatkan self confidence pada

ditandai

/penerimaan

pengalaman dari

dengan :

diri atas

klien yang sama.

me

2.

DS :

perawatan.

mbe

Menjelaskan

P = Lanjutkan implementasi sesuai

ri

pada klien

rencana.

Bertanya

membenarkan

tanya klien untuk

pen

tentang

tentang

prosedur yang

komunikasi

geta

keuntungan

masalah

dibutuhkan.

(umpan balik) dan

hua

dan dampak

yang

mengkoreksi

dari tindakan

dirasakann

Menjelaskan

konsepsi yang

dasa

yang

ya.

dan merespon

keliru tentang

dilakukan.

tindakan yang

penyakit yang

sehi

Mengajarkan

Meminta

dilakukan.

dideritanya.

ngg

tehnik

informasi

relaksasi

tentang

Mengindentifi

4.

klie

untuk

keadaan

kasi /

medikasi secara

menurunkan

penyakitny

menggunakan

khusus dan cara-

dap

cemas.

a.

sumber /ahli

cara penggunaan

at

dengan tepat.

obat.

men

Mengataka

gam

n konsepsi

Berpartisipasi

bil

yang keliru

pada kegiatan

kep

3.

tentang

perawatan dan

5.

utus

Melakukan

penyakitny

pengobatan.

perawatan kulit

an

feed back

khususnya area

send

tentang hal-

incisi post

iri

hal yang

neoplasma.

untu

sudah

dijelaskan

kese

berkaitan

a.
DO :

Dapat

3.

Jelaskan dan

Review

Jelaskan cara

Dorong klien

klien.

Tidak

6.

mengenal

untuk

hata

dengan

prognosa

menggunakan

nny

diagnosa,

dan

sumber / ahli guna

a.

prognosa dan

tindakan

mengontrol status

yang

kesehatannya.

dilakukan.
Lakukan pre

tindakan
2.

sesuai

Menol

kemampuan.

7.

ong

Tidak tahu

discharge planning

menyes

dampak

sesuai indikasi.

uaikan

bila tidak

diri

dilakukan

dengan

tindakan

penget

4.

pembedaha

ahuan /

Menjelaskan

n.

inform

cara-cara

asi

penggunaan

sehing

obat dan efek

ga

obat serta

dapat

tindakan

diserap

lanjut bula

dan

muncul reaksi

menuru

lain.

nkan
kecema
san
serta

5.

dapat

Mengajarkan

mengas

dan

imilasi

menerapkan

inform

cara

asi.

perawatan
kulit dan
menghindari
komplikasi

3.

lebih lanjut.

Miskon
sepsi
tentang

6.

neoplas

Menyarankan

ma

klien untuk

akan

konsultasi dan

mengg

kontrol

anggu

kesehatannya

terhada

pada sumber

p fakta-

di yankes

fakta

yang

dan

terjangkau.

proses
penye
mbuha

7.

n.

Membuat
discharge
planning.
Menjelaskan
isi discharge
planning.

4.

Evaluasi dan

Menin

umpan balik

gkatka

dari diagnosa

perawatan

kemam

yang

puan

diberikan

untuk

berupa : ROM

meman

Lumpectomy,

age

hal-hal yang

perawa

harus

tan diri

dihindari,

dan

breast care.

menghi
ndari
potensi
al

kompli
kasi,
reaksi
obat
dsb.
5.
Mence
gah
penam
bahan
kompli
kasi,
iritasi
kulit
dan
penceg
ahan
reaksi
selanju
tnya.

6.
Menin
gkatka
n
kompet
ensi
perawa
tan diri
dan
optimal
isasi

tingkat
keterga
ntunga
n
menuru
n.
7.
Penam
bahan
dan
peruba
han/
transisi
di
rumah
dengan
inform
asi
yang
akurat
tentang
hal-hal
yang
perlu
dilakuk
an
setelah
operasi
.
4.

Dx

Tujuan

Intervensi

Rasional

Setelah diberikan tindakan

a.

Tentukan pengalaman kliena.

Data-data mengenai pengalaman

keperawatan selama 1x 5

sebelumnya terhadap penyakit

klien

menit diharapkan cemas

yang dideritanya.

memberikan

berkurang dengan criteria hasil

:
-

penyuluhan
b.

Klien dapat mengurangi

rasa cemasnya

informasi

tentang
b.

Menunjukkan koping
d.

pengobatan.

Beri kesempatan pada klien

dan

untuk

menghindari

adanya duplikasi.
Pemberian
informasi

untuk mengekspresikan rasac.

proses penyakitnya.
Dapat menurunkan

marah, takut, konfrontasi. Beri

klien.

dapat

kecemasan

dan ekspresi yang sesuai.

Jelaskan pengobatan, tujuan
dan efek samping. Bantu klien
mempersiapkan

e.

pengobatan.
Catat koping

diri

d.

yang

tidak

Membantu klien dalam memahami

kebutuhan untuk pengobatan dan

dalam
e.

efek sampingnya.
Mengetahui dan menggali pola
koping

efektif seperti kurang interaksi

dalam
f.

Anjurkan
mengembangkan

g.

untuk
interaksi

dengan support system.

Pertahankan kontak dengan
klien, bicara dan sentuhlah
dengan wajar.

a. Review tentang hal-hal yang

klien

serta

mengatasinya/memberikan

sosial, ketidak berdayaan dll.

Setelah diberikan tindakan

dasar

informasi dengan emosi wajar

yang efektif serta mampu

akan

membantu klien dalam memahami

c.

Rileks dan dapat melihat

berpartisipasi dalam

Berikan

prognosis secara akurat.

dirinya secara obyektif.

-

sebelumnya

kekuatan

upaya
dalam

solusi

meningkatkan
mengatasi

f.

kecemasan.
Agar klien memperoleh dukungan

g.

dari orang yang terdekat/keluarga.

Klien mendapatkan kepercayaan
diri dan keyakinan bahwa dia
benar-benar ditolong

a. Validasi tingkat pemahaman dan

keperawatan selama 1x 10

khusus mengenai diagnosa,

identifikasi kebutuhan pembelajaran

menit diharapkan Klien

alternatif tindakan dan harapan

serta memberi pengetahuan dasar

mengenal dan mengetahui

mendatang dengan persepsi yang

sehingga klien dapat mengambil

informasi penyakit, prognosa,

adekuat.

keputusan sendiri untuk kesehatannya.

dan tindakan yang perlu

dilakukan dengan kriteria :
Mengatakan keakuratan dari

b. Menolong menyesuaikan diri dengan

b. Jelaskan, beri gambaran dan kaji

pengetahuan / informasi sehingga

informasi yang didapat

persepsi klien tentang neoplasma

dapat diserap dan menurunkan

tentang diagnosa, tindakan

dan penanganannya. Kaitkan

kecemasan serta dapat mengasimilasi

dan kesiapan /penerimaan diri

dengan pengalaman dari klien

informasi.

atas perawatan.
Dapat membenarkan prosedur
yang dibutuhkan.
Menjelaskan dan merespon
tindakan yang dilakukan.
Berpartisipasi pada kegiatan
perawatan dan pengobatan.

yang sama.
c. Miskonsepsi tentang neoplasma akan
c. Jelaskan dan tanya klien untuk
komunikasi (umpan balik) dan

mengganggu terhadap fakta-fakta dan

proses penyembuhan.

mengkoreksi konsepsi yang

keliru tentang penyakit yang
dideritanya.
d. Meningkatkan kemampuan untuk
d. Review medikasi secara khusus
dan cara-cara penggunaan obat.

memanage perawatan diri dan

menghindari potensial komplikasi,
reaksi obat dsb.

e. Mencegah penambahan komplikasi,

e. Jelaskan cara perawatan kulit
khususnya area incisi post
neoplasma.

iritasi kulit dan pencegahan reaksi

selanjutnya.

H. Asuhan Keperawatan Intra Bedah

1. Analisa data intra operasi
No
1

Hari/ tgl/jam
Senin, 28
september
2015

Data
Ds : Do:
- Input :
Makan : puasa
Minum :puasa
Infuse : 300 cc
AM
: 5 ml/Kgbb/hari, jadi

Masalah

Etiologi

Resiko kekurangan

Kehilangan cairan

volume cairan

aktif

300cc/hari = 12 ml/jam
- Output
Urin
: 0,5-1ml/Kgbb/jam, jadi 3060 cc/jam
Perdarahan : 50 cc
Iwl
: 15ml/kgbb/hari, jadi 900
ml/hari = 38 ml/jam
- Bc : intake output
: 312- 125
: + 187
Kebutuhan cairan : 30-40 ml/kg
bb/hari = 1200-2400 ml/hari = 50
100 cc/ jam
2. Rumusan Diagnosa Keperawatan
Resiko kekurangan cairan berhubungan dengan kenilangan cairan aktif
3. Rencana intra operasi
Dx
a

Tujuan
Setelah diberikan tindakan
keperawatan diharapkan
tidak terjadi perdarahan

Intervensi
Rasional
Monitor status hidrasi
Mengetahui tanda-tanda syok
Monitor
status
hipovolemik
hemodinamik pasien
Mengetahui respon organ vital
-

berlebih dengan kriteria

hasil:
- Urin output dalam
rentang normal
- Status hemodinamik

Monitor balance cairan

akibat kehilangan cairan aktif
Monitor pemberian cairan Mempertahankan keseimbangan

melalui intra vena

cairan normal
Monitor perdarahan selama Memenuhi kebutuhan cairan
operasi

dalam rentang normal

- Tidak terdapat tanda-

elektrolit tubuh
Bernanfaat

untuk

terapi

resusitasi cairan

tanda syok hipovolemik

4. Pelaksanaan Dan Evaluasi Intra Operasi
Dx
a

Tanggal/jam
17/12/2013,

Implementasi
Evaluasi
- Memonitor status hidrasi
- Tak tampak tanda-tanda syok
Memonitor status hemodinamik
jam 10.00 WIB
hipovolenik
pasien
- Tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi
- Memonitor balance cairan
74 x/menit, RR :20 kali/menit, SpO2 : 98
- Memonitor pemberian cairan melalui
%.
intra vena
- Status cairan adekuat,
Memonitor perdarahan selama
Bc : intake output
operasi
: 312- 125
: + 187
Kebutuhan cairan : 30-40 ml/kg bb/hari =
1200-2400 ml/hari = 50 100 cc/ jam
- Cairan Rl 500 ml, masuk via intra
vena
- Perdarahan aktif selama operasi (-)

I.

Asuhan Keperawatan Paska Operasi

1. Analisa Data Pasca Operasi

No
1

Hari/ tgl/jam
Senin, 28
september
2015

Data
Ds : pasien mengeluh lemes
Do:
- Respirasi rate : 95%
- Pucat
- GCS : E3,V5,M6 (compos

Masalah
Ketidakefektifan

Etiologi
Kehilangan cairan

perfusi jaringan perifer paska operasi

mentis)
- Nadi : 74 x/menit
- Tekanan darah : 110/70 mmHg
- Suhu : 36 C
- RT >2 detik
- Aldrete score 4
- Terpasang binasal kanul 3LPM
2. Rumusan Diagnosa Keperawatan
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan kehilangan cairan paska operasi
3. Rencana Pasca Operasi
Dx
a

Tujuan
Setelah diberikan tindakan
keperawatan diharapkan
perfusi jaringan perifer
adekuat dengan kriteria
hasil:
- Status hemodinamik
dalam rentang normal

Intervensi
Monitor

hemodinamik pasien
Monitor status

status -

Rasional
Mengetahui tanda-tanda syok

hipovolemik
hidrasi Mengetahui respon organ vital

pasien
akibat kehilangan cairan aktif
Pertahankan posisi tirah Mempertahankan keseimbangan
baring dengan posisi kepala cairan normal
- Memenuhi kebutuhan cairan dan
ekstensi
Pantau perfusi perifer elektrolit tubuh
- Mengetahui cairan yang aktif
dengan mengkaji kekuatan nadi
perifer, CRT, dan suhu
Berikan oksigen

sesuai

indikasi
Monitor status kesadaran
pasien
4. Pelaksanaan Dan Evaluasi Pasca Operasi
Dx

Tanggal/jam

Implementasi

Evaluasi

17/12/2013,

Memonitor status hemodinamik -

Tekanan darah 110/70 mmHg, nadi

jam 10.15 WIB pasien

84 kali/menit, RR 18 kali/menit,
- Memonitor status hidrasi pasien
Tak tampak tanda-tanda syok
Mempertahankan posisi tirah baring - Posisi kepala ekstensi, jalan nafas
dengan posisi kepala ekstensi
efektif, nafas spontan,obstruksi(-).
Memantau perfusi perifer dengan - Kulit pucat, CRT 3 detik, nadi kuat,
mengkaji kekuatan nadi perifer, CRT, dan suhu 36 C
- Oksigen 3 LPM masuk via binasal
suhu
- Memberikan oksigen sesuai indikasi kanul
- Memonitor status kesadaran pasien
- Aldrete score 5