Anda di halaman 1dari 4

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
No. Register
Agama
Umur
Bangsa/suku
Jenis kelamin
Pekerjaan
Alamat
Tgl Pemeriksaan
Tempat pemeriksaan
Pemeriksa

: Nn. S.A
: 405800
: Kristen
: 17 tahun
: Indonesia/Makassar
: Perempuan
: Siswa
: Btn Sukma Gowa
: 16 September 2015
: RSUD Syekh Yusuf Gowa
: dr. Yusuf Bachmid, Sp.M

ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
: Mata merah sebelah kanan
B.
Anamnesis terpimpin
:
Dialami sejak 2 hari yang lalu setelah pasien merasa matanya terkena
debu. Mata merah disertai rasa panas, agak gatal, bengkak, berair dan nyeri.
Selain itu, pasien merasa seperti ada yang mengganjal di mata nya saat
melirik sehingga menimnulkan rasa tidak nyaman di mata kanannya. Silau
tidak ada, penglihatan ganda tidak ada. Riwayat trauma tidak ada, riwayat
demam disangkal.
Riwayat pemakaian kaca mata (-)
Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama (-)
Riwayat mengunakan tetes mata + (insto) saat mata pertama kali merah
hingga sekarang.
Riwayat Hipertensi (-), Riwayat DM (-)

III.

PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
A. INSPEKSI
No
1
2
3
4
6
7

Pemeriksaan
Palpebra
Apparatus Lakrimasi
Silia
Kongjungtiva
Kornea
Bilik mata depan
Iris

OD
Edema (+)
Lakrimasi (+)
Sekret (-)
Hiperemis (+)
Jernih
Kesan normal
Coklat, Kripte (+)

OS
Edema (-)
Lakrimasi (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Jernih
Kesan normal
Coklat,
Kripte
1

8
9
10

Pupil
Lensa
Gerakan bola mata

(+)
Bulat, sentral, RC Bulat,
(+)
Jernih

sentral,

RC (+)
Jernih

B. PALPASI
No
1
2
3
4

Pemeriksaan
Tensi okuler
Nyeri tekan
Massa tumor
Glandula pre-aurikuler

OD
Tn
Tidak ada
Tidak ada
Tidak

OS
Tn
Tidak ada
Tidak ada
ada Tidak

pembesaran

pembesaran

ada

C. TONOMETRI
D. VISUS

: Tidak dilakukan pemeriksaan


: VOD = 20/20
VOS = 20/20
E. CAMPUS VISUAL : Tidak dilakukan pemeriksaan
F. COLOR SENSE
: Tidak dilakukan pemeriksaan
G. LIGHT SENSE: Tidak dilakukan pemeriksaan
H. PENYINARAN OBLIK
No
1
2

Pemeriksaan
Kongjungtiva
Kornea

OD
Hiperemis (-)
Jernih

OS
Hiperemis (+)
Tampak
bintikbintik

3
4
5
6

pada

Bilik mata depan


Iris
Pupil

permukaan kornea
Kesan normal
Kesan normal
Coklat, kripte (+)
Coklat, Kripte (+)
Bulat, sentral, RC Bulat, sentral, RC

Lensa

(+)
Jernih

(+)
Jernih

I. DIAFANOSKOPI
: Tidak dilakukan pemeriksaan
J. OFTALMOSKOPI : Tidak dilakukan pemeriksaan
K. SLIT LAMP:
SLOD : Kongjungtiva
: Hiperemis (+)
Kornea
: Jernih
Test Flouresent: (-)
2

BMD
Iris
Lensa

: Normal
: Coklat, kripte (+)
: Jernih

SLOS : Kongjungtiva
Kornea
Test Flouresent
BMD
Iris
Lensa

: Hiperemis (-)
: Jernih
: (-)
: Normal
: Cokelat, kripte (+)
: Jernih

L. LABORATORIUM
M. GONIOSKOPI
IV.

: Tidak dilakukan pemeriksaan


: Tidak dilakukan pemeriksaan

RESUME
Seorang perempuan, umur 17 tahun, datang ke poliklinik mata RSUD
Syekh Yusuf dengan keluhan utama hiperemis oculi dextra yang dialami
sejak 2 hari yag lalu. Disertai gatal (+),nyeri (+), bengkak (+), dan rasa
mengganjal (+), secret (-), hiperlakrimasi (-), palpebra terasa lengket pada
pagi hari (-), riwayat memakai obat tetes mata (+).
Penyinaran oblik:
OS
:- Kongjungtiva hiperemis (+)
- Kornea, bintik-bintik dan bercak putih di permukaan kornea
Visus

: VOD =20/20
VOS =20/30

SLOD

: Kongjungtiva hiperemis, kornea tampak bercak putih di


permukaan kornea, tes Fluoresensi OD (+) tampak infitrate
bentuk pungtata di seluruh permukaan kornea. BMD Normal,
iris coklat, kripte (+), lensa jernih.

V.

DIAGNOSIS
OD. Konjungtivitis Akut

VI.

DIAGNOSIS BANDING
- Uveitis
- Keratitis
3

VII.

TERAPI
-

Ciprofloksasin 2 x 500 mg
Methyl prednisolon 3x4mg
Natrium diklofenak 2x1
Ranitidin 3 x 1
C.Polygram 6 x 1 gtt (OS)

TINJAUAN PUSTAKA
4