Anda di halaman 1dari 12

I.

ANATOMI
Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar dapat ditentukan elemen

yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah. Columna


vertebralis adalah pilar utama tubuh. Merupakan struktur fleksibel yang dibentuk
oleh tulang-tulang tak beraturan, disebut vertebrae (Raj. P.P et al, 2008).
Vertebrae dikelompokkan sebagai berikut :
a. Cervicales (7)
b. Thoracicae (12)
c. Lumbales (5)
d. Sacroles (5, menyatu membentuk sacrum)
e. Coccygeae (4, 3 yang bawah biasanya menyatu)
Tulang vertebrae merupakan struktur kompleks

yang

secara garis besar terbagi atas 2 bagian. Bagian


anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus
intervertebralis (sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamentum longitudinale
anterior dan posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina,
kanalis vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat
otot penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebrae
antara satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (fascet joint) (Raj. P.P
et al, 2008).

Tulang vertebrae ini dihubungkan satu sama lainnya oleh ligamentum dan
tulang rawan. Bagian anterior columna vertebralis terdiri dari corpus vertebrae
yang dihubungkan satu sama lain oleh diskus fibrokartilago yang disebut discus

invertebralis dan

diperkuat

oleh ligamentum

longitudinalis anterior

dan

ligamentum longitudinalis posterior. Diskus invertebralis menyusun seperempat


panjang columna vertebralis. Diskus ini paling tebal di daerah cervical dan
lumbal, tempat dimana banyak terjadi gerakan columna vertebralis, dan
berfungsi sebagai sendi dan shock absorber agar kolumna vertebralis tidak
cedera bila terjadi trauma (Shankar H et al, 2009).

Discus

intervertebralis
terdiri

dari

lempeng rawan hyalin (Hyalin Cartilage Plate), nukleus pulposus (gel), dan
annulus fibrosus. Sifat setengah cair dari nukleus pulposus, memungkinkannya
berubah bentuk dan vertebrae dapat mengjungkit kedepan dan kebelakang
diatas yang lain, seperti pada flexi dan ekstensi columna vertebralis. Diskus
intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nukleus pulposusnya adalah
bangunan yang tidak peka nyeri. Bagian yang merupakan bagian peka nyeri
adalah:

Lig. Longitudinale anterior

Lig. Longitudinale posterior

Corpus vertebra dan periosteumnya

Articulatio zygoapophyseal

Lig. Supraspinosum

Fasia dan otot


Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus

intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan
otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini

stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan
refleks otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.
Dengan bertambahnya usia, kadar air nukleus pulposus menurun dan diganti
oleh fibrokartilago. Sehingga pada usia lanjut, diskus ini tipis dan kurang lentur,
dan sukar dibedakan dari anulus. Ligamen longitudinalis posterior di bagian L5S1 sangat lemah, sehingga HNP sering terjadi di bagian postero lateral (Raj. P.P
et al, 2008).
II.

DEFINISI
HNP (Hernia Nukleus Pulposus) yaitu keluarnya nukleus pulposus dari

discus melalui robekan annulus fibrosus hingga keluar ke belakang/dorsal


menekan medulla spinalis atau mengarah ke dorsolateral menekan radix spinalis
sehingga menimbulkan gangguan (Sidharta et al, 2009).
III.

EPIDEMIOLOGI
HNP paling sering terjadi pada pria dewasa, dengan insiden puncak pada

dekade ke-4 dan ke-5. HNP lebih banyak terjadi pada individu dengan pekerjaan
yang banyak membungkuk dan mengangkat. karena ligamentum longitudinalis
posterior pada daerah lumbal lebih kuat pada bagian tengahnya, maka protrusi
discus cenderung terjadi ke arah postero lateral, dengan kompresi radiks saraf
(Sidharta et al, 2009).
IV.

PATOFISIOLOGI

Faktor-faktor yang menyebabkan timbulnya HNP :


1. Aliran darah ke discus berkurang
2. Beban berat
3. Ligamentum longitudinalis posterior menyempit
Jika beban pada discus bertambah, annulus fibrosus tidak kuat menahan
nukleus pulposus (gel) akan keluar, akan timbul rasa nyeri oleh karena gel yang
berada di canalis vertebralis menekan radiks (D. Scott Kreiner et al, 2012).

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang


terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini
akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang
bertujuan

untuk

mencegah

pergerakan

sehingga

proses

penyembuhan

dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya
dapat menimbulkan iskemia.Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada
jaringan dengan terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik
yang diakibatkan lesi primer pada sistem saraf (Isaacs B et al, 2009).
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri dirasakan
sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai
serabut saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi
akumulasi saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan
timbulnya mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal
dan termal. Hal ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque (Jacky T Yeung et al,
2012).
Hernia Nukleus Pulposus terbagi dalam 4 grade berdasarkan keadaan
herniasinya,

dimana

ekstrusi

dan

sequestrasi

merupakan

hernia

yang

sesungguhnya, yaitu:
1. Degenerasi diskus: Nukleus Pulposus mengalami kelemahan akibat
degenerasi yang berkaitan dengan usia; dan terdapat retakan dan robekan

pada annulus. Penonjolan belum terjadi.


2. Prolaps: Bentuk atau posisi dari diskus berubah dan terbentuknya
penonjolan kecil, penonjolan ini dapat mengenai medulla spinalis, dan dapat
menjadi precursor sebuah herniasi.
3. Ekstrusi: Nukleus pulposus menembus annulus fibrosus, namun masih
berada di dalam diskus.
4. Sequestrasi: Nukleus pulposus menembus annulus fibrosus dan keluar dari
diskus ke dalam canalis spinalis.

V.

GEJALA KLINIS
Manifestasi klinis yang timbul tergantung lokasi lumbal yang terkena. HNP

dapat terjadi kesegala arah, tetapi kenyataannya lebih sering hanya pada 2 arah,
yang pertama ke arah postero-lateral yang menyebabkan nyeri pinggang,
sciatica, dan gejala dan tanda-tanda sesuai dengan radiks dan saraf mana yang
terkena. Berikutnya ke arah postero-sentral menyebabkan nyeri pinggang dan
sindroma kauda equina (Sidharta et al, 2009).

Kedua saraf sciatic (N. Ischiadicus) adalah saraf terbesar dan terpanjang
pada tubuh. masing-masing hampir sebesar jari. Pada setiap sisi tubuh, saraf
sciatic menjalar dari tulang punggung bawah ,di belakang persendian pinggul,
turun ke bokong dan dibelakang lutut. Di sana saraf sciatic terbagi dalam
beberapa cabang dan terus menuju kaki (Isaacs B et al, 2009). Ketika saraf
sciatic terjepit, meradang, atau rusak, nyeri sciatica bisa menyebar sepanjang
panjang saraf sciatic menuju kaki. Sciatica terjadi sekitar 5% pada orang
Ischialgia, yaitu suatu kondisi dimana saraf Ischiadikus yang mempersarafi
daerah bokong sampai kaki terjepit. Penyebab terjepitnya saraf ini ada beberapa
faktor, yaitu antara lain kontraksi atau radang otot-otot daerah bokong, adanya
perkapuran tulang belakang atau adanya Herniasi Nukleus Pulposus (HNP), dan
lain sebagainya (Lyndsay A et al, 2007).
Sciatica merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus
ischiadicus sampai ke tungkai, biasanya mengenai hanya salah satu sisi. Nyeri
dirasakan seperti ditusuk jarum, sakit nagging, atau nyeri seperti ditembak.
Kekakuan kemungkinan dirasakan pada kaki. Berjalan, berlari, menaiki tangga,
dan meluruskan kaki memperburuk nyeri tersebut, yang diringankan dengan
menekuk punggung atau duduk (D. Scott Kreiner et al, 2012).
Gejala yang sering ditimbulkan akibat ischialgia adalah nyeri punggung
bawah, nyeri daerah bokong, rasa kaku/ tertarik pada punggung bawah. Nyeri
yang menjalar atau seperti rasa kesetrum dan dapat disertai baal, yang
dirasakan dari bokong menjalar ke daerah paha, betis bahkan sampai kaki,
tergantung bagian saraf mana yang terjepit. Rasa nyeri sering ditimbulkan

setelah melakukan aktifitas yang berlebihan, terutama banyak membungkukkan


badan atau banyak berdiri dan berjalan. Rasa nyeri juga sering diprovokasi
karena mengangkat barang yang berat, batuk, bersin akibat bertambahnya
tekanan intratekal. Jika dibiarkan maka lama kelamaan akan mengakibatkan
kelemahan anggota badan bawah/ tungkai bawah yang disertai dengan
mengecilnya otot-otot tungkai bawah dan hilangnya refleks tendon patella (KPR)
dan achilles (APR). Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi
gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan
kegawatan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah
kerusakan fungsi permanen. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka
lebih nyaman duduk pada sisi yang sehat (Jacky T Yeung et al, 2012).
VI.

DIAGNOSA

Anamnesa
Pada anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya
berupa frekuensi nyeri, dan intervalnya; lokasi nyeri; kualitas dan sifat nyeri;
penjalaran nyeri; apa aktivitas yang memprovokasi nyeri; memperberat nyeri;
dan meringankan nyeri. Selain nyerinya, tanyakan pula pekerjaan, riwayat
trauma, dan riwayat merokok karena merupakan faktor risiko terjadinya HNP.
Selain itu penting untuk mencaritahu sifat nyeri di pinggang yang menjalar ke
bawah (mulai dari bokong, paha bagian belakang, tungkai bawah bagian atas).
Hal ini dikarenakan mengikuti jalannya N. Ischiadicus yang mempersarafi tungkai
bagian belakang (Purwanto ET, 2012).

Nyeri mulai dari pantat, menjalar kebagian belakang lutut, kemudian ke

tungkai bawah (sifat nyeri radikuler).


Nyeri semakin hebat bila penderita mengejan, batuk, mengangkat barang

berat.
Nyeri bertambah bila ditekan antara daerah disebelah L5 S1 (garis antara

dua krista iliaka).


Nyeri Spontan
Sifat nyeri adalah khas, yaitu dari posisi berbaring ke duduk nyeri bertambah
hebat, sedangkan bila berbaring nyeri berkurang atau hilang.

Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik terlihat gaya jalan yang khas, membungkuk dan
miring ke sisi tungkai yang nyeri dengan fleksi di sendi panggul dan lutut, serta
kaki yang berjingkat. Motilitas tulang belakang lumbal yang terbatas. Lipatan
bokong sisi yang sakit lebih rendah dari sisi yang sehat. Dalam pemeriksaan fisik
juga perhatikan daerah yang mengalami spasme dan ketegangan otot,
kelemahan otot, atrofi otot, atau perubahan sensasi yang dialami ekstremitas
bawah. Perhatikan pula postur dan keadaan umum dan menyuruh pasien untuk
fleksi, ekstensi, dan rotasi untuk mengetahui range of motion yang dapat digapai
pasien dan untuk mengidentifikasi gerakan yang dapat menimbulkan nyeri
(Isaacs B et al, 2009).
Tes-tes Khusus
FABER (Patrick) Test:
Tes untuk mengetahui adanya kelainan di coxae. Pemeriksa meletakkan
tungkai bawah yang akan di test dalam posisi fleksi, abduksi, dan external rotasi
sehingga kaki pasien berada di atas lutut dari tungkai yang berlawanan.
Pemeriksa kemudian menekan tungkai yang dites secara pasif ke arah meja
sambil menstabilisasi dengan cara memberikan tekanan pada ileum yang
berlawanan dengan tungkai tersebut. Tes ini positif apabila ada nyeri pada
punggung atau pada tungkai yang dites, atau tungkai yang dites tetap datar di
atas tungkai yang berlawanan. Hal ini dapat mengindikasikan adanya masalah
pada coxae (Palmer et al, 1998).

FABIR

(Counter-Patrick)

Test:
Tes untuk

mengetahui

adanya

kelainan di articulatio sacroiliaca. Pemeriksa meletakkan tungkai bawah yang


akan di test dalam posisi fleksi, abduksi, dan internal rotasi sehingga lutut pasien
berada di atas lutut dari tungkai yang berlawanan. Pemeriksa kemudian
menekan tungkai yang dites secara pasif ke arah meja sambil menstabilisasi
dengan cara memberikan tekanan pada ileum yang berlawanan dengan tungkai

tersebut. Tes ini positif apabila ada nyeri pada punggung atau pada tungkai yang
dites, atau tungkai yang dites tetap datar di atas tungkai yang berlawanan. Hal ini
dapat mengindikasikan adanya masalah pada articulatio sacroiliaca (Palmer et
al, 1998).

Straight Leg Raise (Laseque) Test:


Tes untuk mengetaui adanya jebakan nervus ischiadicus. Pasien tidur

dalam posisi supinasi dan pemeriksa memfleksikan panggul secara pasif,


dengan lutut dari tungkai terekstensi maksimal. Tes ini positif bila timbul rasa
nyeri pada saat mengangkat kaki dengan lurus, menandakan ada kompresi dari
akar saraf lumbar.

Ankle Jerk Reflex


Dilakukan pengetukan pada tendon Achilles. Jika tidak terjadi dorsofleksi

pada kaki, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna
vertebra L5-S1 (Palmer et al, 1998).

Knee-Jerk Reflex
Dilakukan pengetukan pada tendon lutut. Jika tidak terjadi ekstensi pada

lutut, hal ini mengindikasikan adanya jebakan nervus di tingkat kolumna vertebra
L2-L3-L4 (Palmer et al, 1998).
Pemeriksaan Penunjang

Foto Polos
X-Ray tidak dapat menggambarkan struktur jaringan lunak secara akurat.

Nucleus

pulposus

tidak

dapat

ditangkap

di

X-Ray

dan

tidak

dapat

mengkonfirmasikan herniasi diskus maupun jebakan akar saraf. Namun, X-Ray


dapat memperlihatkan kelainan pada diskus dengan gambaran penyempitan
celah atau perubahan alignment dari vertebra (Pierre C et al, 2000).

Mylogram
Pada myelogram dilakukan injeksi kontras bersifat radio-opaque dalam

columna spinalis. Kontras masuk dalam columna spinalis sehingga pada X-ray
dapat

mempertegas

batas-batas

nervus

spinalis.

Prosedur

ini

dapat

menimbulkan efek samping sedang hingga berat berupa rasa mual, muntah, dan
nyeri kepala, sehingga harus dilakukan d rumah sakit (Pierre C et al, 2000).

MRI

Merupakan gold standard diagnosis HNP karena dapat melihat struktur


columna vertebra dengan jelas dan mengidentifikasi letak herniasi (Pierre C et al,
2000).

MRI dari columna vertebralis normal (kiri) dan mengalami herniasi (kanan)

CT-Scan
Alternatif dari MRI (Pierre C et al, 2000).

Elektromyografi
Untuk melihat konduksi dari nervus, dilakukan untuk mengidentifikasi

kerusakan nervus (Pierre C et al, 2000).

DAFTAR PUSTAKA

Raj. P.P, M.D., F.I.P.P, A.B.I.P.P. 2008. Intervertebral Disc: AnatomyPhysiology-Pathophysiology-Treatment. 19-21.
Shankar H., M.B.B.S., Scarlett A.J. M.D., Abram E. S. M.D. 2009. Anatomy
and Pathophysiology of Intervertebral Disc Disease. 67-75.
Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian Rakyat.
Jakarta. 2009
D. Scott Kreiner, MD. 2012. Clinical Guidelines for Diagnosis and Treatment
of Lumbar Disc Herniation with Radiculopathy
Isaacs B., Nirav P. 2009. Herniated Disc Disease: Diagnostics.1-7.
Lyndsay A. Alexander. 2007. The Response of the Nucleus Pulposus of the
LumbarIntervertebral Discs to Functionally Loaded Positions
Jacky T Yeung.Cervical disc herniation presenting with neck pain and
contralateral symptoms: a case report.Yeung et al. Journal of Medical
Case

Reports

2012,

6:166.

http://www.jmedicalcasereports.com/content/6/1/166
Purwanto ET. Hernia Nukleus Pulposus. Jakarta: Perdossi
Palmer & Epler. 1998. Fundamentals of Musculoskeletal Assessment
Techniques 2nd Ed. 1-9

Pierre C. Milette MD, FRCPC. 2000. Classification, Diagnostic Imaging, And


Imaging characterization of A Lumbar Herniated Disk. Volume 38, Issue
6. W. B. Saunders Company