Facultad de Medicina Humana

Departamento de Medicina
ASIGNATURA DE GERIATRA

DEPRESION EN EL ADULTO MAYOR

- sd geriatrico
- no es
importante el
factor genetico

Dr. Jos Fonseca Sialer

djosefonseca@yahoo.es

Sndrome que abarca mltiples sntomas:

a. Vegetativos: sueo, apetito, peso, lbido.
b. Cognitivos: atencin, tolerancia a la frustracin,
memoria, distorsiones negativas.
c. Control de impulsos: suicidio, homicidio
d. Comportamiento: motivacin, placer, inters
e. Somticos: cefaleas, molestias gstricas, tensin
muscular.

CONSECUENCIAS DEL BAJO RECONOCIMIENTO Y

TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN EN ANCIANOS
Aumento

riesgo de muerte.
Aumento incidencia suicidio.
Mayor sufrimiento e institucionalizacin (Ms
ingresos en residencias/asilos).
Mayor frecuencia de desarrollo de una enfermedad
somtica.

Rotshchild, 1996

EPIDEMIOLOGIA
1. Sntomas depresivos mayores:
a. Del 8 al 15% en la comunidad
b. Del 30% en casas de reposo

LOS AM TIENEN MAYOR TASA DE SUICIDIO!

2. Trastornos depresivos mayores:

a. Cerca del 3% en la comunidad
b. Cerca del 11% en los hospitalizados
c. Cerca del 12% en casas de reposo

PREVALENCIA EN LA COMUNIDAD

EPIDEMIOLOGA Y PATOGENIA DE LA DEPRESIN EN ANCIANOS

1. Los estudios sugieren una prevalencia de depresin mayor similar en adulto y
anciano.
2. El papel de factores genticos es menos importante que en adulto joven, pero los
genes que median neurodegeneracin pueden conferir riesgo de depresin de
inicio tardo en el anciano.
3. Existe amplio consenso acerca de la participacin de factores estresantes, como
duelo, soledad y pobreza como desencadenantes de depresin.
4. Las vas nerviosas de transmisin del dolor y las zonas emocionales parecen
compartir disfuncin, lo que justifica la frecuente comorbilidad dolor-depresin.
5. Determinados sndromes depresivos en el anciano, sobre todo los menos
productivos y apticos, parecen asociados a cuadros neurodegenerativos, con
disrupcin de circuitos frontosubcorticales.
PARKINSON, HUNTINGTON, ALZHEIMER. ENF NEURODEGENERATIVAS ASOCIADAS A DEPRESION

Consenso espaol de depresin en el anciano. SEPG 2009

FACTORES DE RIESGO EN LA DEPRESION SENIL

Predisponentes

Contribuyentes

Estructura de la personalidad
(dependientes, pasivos-agresivos,
obsesivos)

Situacin socioeconmica

Aprendizaje de respuestas a
situaciones de tensin.

Dinmica familiar.

Predisposicin biolgica (gentica,

neurofisiolgica neurobioqumica).

Grado de escolaridad, actividades

laborales y de recreacin.
Pertenencia a un grupo tnico
especfico.
Formas de violencia.
Comorbilidad orgnica y mental.

Precipitantes
Crisis propias de la edad

FACTORES SOCIAMBIENTALES
DIVORCIO

Abandono
Sentimientos de desesperanza.
Aislamiento.

Violencia.
Muerte de familiares y allegados.
NEUROPLASTICIDAD CEREBRAL
Prdidas econmicas.
A MENOR GRADO DE INSTRUCCION
Agudizacin de los sntomas de
MAYOR RIESGO DE DEPRESION
enfermedades crnicas o
cronificacin de enfermedades.
Discapacidad y disfuncionalidad.
Dependencia.

ETIOPATOGENIA

FACTORES DE RIESGO BIOLGICOS

Sexo: ms frecuente en mujeres, despus se iguala la proporcin y a

partir de los 80 aos, mas frecuente en varn.

Envejecimiento cerebral: es frecuente la hipofuncin de tres sistemas

de neurotransmisin, implicados en la gnesis de la depresin:
1 .Sistema noradrenrgico
2. Sistema serotoninrgico
3. Sistema dopaminrgico

Genticos: suelen existir antecedentes familiares; menos evidentes en

las depresiones de aparicin muy tarda.

Lesiones vasculares en sustancia blanca cerebral: fundamentalmente

EN EL AM
a nivel de corteza prefrontal dorsolateral. DEPRESION
PEDIR RM
D/C TUMOR O HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

FISIOPATOLOGA

ESTRUCTURAL: ATROFIA A NIVEL FRONTAL

TRANSMISION GENICA ALTERADA

Maletic V. Neurobiology of depression, fibromyalgia and neuropathic pain. Front

Biosci.2009;14:5291-5338.

TEORIAS BIOLGICAS
Cambios estructurales:

-mayor incidencia de lesiones en lbulo frontal izquierdo

-lesiones en parches a nivel de substancia blanca
-hiperintensidades periventriculares
-atrofia crtico-subcortical NIVEL FRONTAL
-cambios en ganglios basales, putamen y ncleo caudado

Alteraciones genticas:

-resultados variables y difciles de reproducir

-depresin en primer grado: aumenta riesgo 1.5 - 3 veces
-historia familiar de recurrencias o remisin parcial

Teoras biolgicas
Cambios en neurorregulacin:
-afeccin en funcin monoaminrgica a nivel del SNC
-niveles bajos de norepinefrina y serotonina ?
-alteracin en nmero y afinidad de receptores ?
-afeccin a nivel del postreceptor o subcelular?
Alteraciones Endcrinas:
-elevacin crnica de cortisol: dao al hipocampo
Desincronizacin del Ritmo Circadiano

ACTIVACIN DE LA RESPUESTA
INFLAMATORIA INDUCIDA POR ESTRS

EFECTOS DE LA CASCADA INFLAMATORIA

SOBRE LA PLASTICIDAD NEURAL

AUMENTO DE LA TOXICIDAD. APOPTOSIS ALTERACION DE LA NEUROPLASTICIDAD CEREBRAL.

DISMINUYE EL BNDF
LIBERACION DE MAS GLUTAMATO Y DISMINUYE LA RECAPTACION OCASIONANDO LESIONES EN NEURONAS
Miller AH. Inflammation and Its Discontents: The Role of Cytokines in the Pathophysiology of
Major Depression . Biol Psychiatry. 2009 May 1; 65(9): 732741.

FUNCIONES EJECUTIVAS: LOBULO FRONTAL.MEMORIA DE TRABAJO,FUNCION SOCIAL,

DEMENCIAS SUBCORTICALES: ALZHEIMER, CUERPOS DE LEWY, PARKINSON

CARACTERSTICAS GENERALES DE LA
DEPRESIN DE INICIO TARDO

FUNCIONAMIENTO CEREBRAL Y
DEPRESIN DE INICIO TARDO

A. Pobre rendimiento en la funcin - Los pacientes con depresin de inicio

ejecutiva
tardo tienen peor rendimiento en los
B. Las alteraciones psicomotoras son test que evalan la funcin ejecutiva.
predominantes en la clnica.
- Se ha observado que la disfuncin
C. En resonancia magntica nuclear, se ejecutiva se asocia con rumiacin en
objetivan
lesiones
estructurales pacientes con depresin de inicio tardo.
crtico-subcorticales (hiperintensidad - La disfuncin ejecutiva que no se asocia
en sustancia blanca y atrofia cerebral).
a rumiacin no predice la depresin de
inicio tardo.
- El mecanismo de procesamiento con
rumiacin es el principal problema
sobre todo ante los eventos negativos
de la vida.
Unipolar late-onset depression: K.N. Fountoulakis 2003.

W. Von Hippel 2006.

Sistema Nervioso y Depresin

- Exposicin al estrs.
- Exposicin al cortisol.
- Dolor.
- Pena.

- Ejercicio fsico.
- Estmulo intelectual.
- Restriccin calrica.
- Antidepresivos.

Atrofia del
hipocampo.
BDNF

Revierte la
atrofia.
BDNF

DEPRESION e HIPOCAMPO

NORMAL

Crecimiento y
sobrevida normal

STRESS

Glucocorticoides
BDNF

ANTIDEPRESIVOS

5 HT y NE
BDNF

CARACTERSTICAS DE LA DEPRESIN EN EL ANCIANO

1. La depresin delirante se considera ms frecuente en el anciano que en el adulto
joven.
2. Las depresiones graves y melanclicas son igual de frecuentes en el joven que en
el anciano.
3. En el anciano la depresin de evolucin distmica con frecuencia se conceptualiza
como depresin menor o trastorno adaptativo.
4. Las formas menores o subclnicas tienen una alta prevalencia en ancianos y un
mayor impacto en su calidad de vida que en jvenes.
5. La depresin en el anciano se manifiesta con quejas somticas con mayor
frecuencia que en jvenes.
6. La depresin en personas mayores de 80 aos puede ser diferente en su expresin
y sus causas y debe considerarse una subpoblacin especfica.
7. La disfuncin ejecutiva es la alteracin cognitiva ms relevante en la depresin del
anciano, y se relaciona con peor pronstico y menos respuesta al tratamiento.
Consenso espaol de depresin en el anciano. SEPG 2009.

CONSECUENCIAS DE LA DEPRESIN EN EL ANCIANO

Aislamiento social.
Soledad.
Baja calidad de vida.
Incremento del uso de los servicios de salud.
Deterioro cognitivo.
Riesgo de cronicidad.
Mayor riesgo de evento vascular y de mortalidad.
Riesgo de prdida funcional y de incapacidad.
Alto riesgo de suicidio.

DEPRESIN Y COMORBILIDAD
Intima relacin entre depresin y el estado de salud
fsica.
Depresin mayor relativamente infrecuente entre
ancianos sanos independientes.
Puede ser consecuencia fisiolgica directa de un
problema mdico y/o la incapacidad o limitacin
producidas por la enfermedad pueden desencadenar
un episodio depresivo.

PACIENTES CON DCV 30-40% HACEN DEPRESION

DEPRESIN VASCULAR
Caractersticas clnicas (Alexopoulos, 1997):

Caractersticas principales:
1. Evidencia clnica de enfermedad vascular o de factores de riesgo
vascular.
2. Presencia de lesiones cerebrales isqumicas detectadas por
neuroimagen.
3. Inicio de la depresin a edad tarda o cambio en la misma.

Caractersticas secundarias:
1. Deterioro cognitivo, sobre todo frontal.
2. Enlentecimiento psicomotor, apata.
3. Ideacin depresiva limitada.
4. Baja conciencia de enfermedad.
5. Ausencia de historia familiar de trastorno afectivo.
6. Impedimento o minusvala fsica.

CRITERIOS CLNICO-RADIOLGICOS DE LA DEPRESIN VASCULAR.

Criterio A y al menos 1 de los 3 criterios B:
A. Depresin mayor con lesiones en neuroimagen o dficit
neuropsicolgico.
B. :
1. Historia previa de ACV y/o signos neurolgicos focales.
2. Neuroimagen con hiperintensidades de sustancia blanca,
lesiones confluentes en sustancia blanca o infartos corticales y
subcorticales.
3. Alteraciones cognitivas que incluyen alteracin de las funciones
ejecutivas (planificacin, organizacin y abstraccin), de la memoria
y de la velocidad de procesamiento de la informacin.
Steffens y Khrisnan 1998

DEPRESIN Y DEMENCIA
Los pacientes con demencia desarrollan depresin en mayor
frecuencia, y a su vez los sntomas depresivos son muy
frecuentes entre los pacientes con demencia.
Puede aparecer inicialmente como la nica clnica destacable.
La depresin es un factor de riesgo para padecer enfermedad
de Alzheimer a los cinco aos.
La depresin complica el curso de la demencia por aumentar
la incapacidad, la agresividad, el estrs y depresin del
cuidador.
La depresin no tratada determina un aumento de la
mortalidad.

SIGNOS PARA DETECTAR LA DEPRESIN EN PACIENTES

CON DEMENCIA
- Apariencia triste.
- Baja reactividad
ambiental.
- Agitacin diurna.
- Ansiedad afectiva
(llanto...).
- Lentitud del lenguaje.
- Demanda excesiva de
atencin.

- Retraso psicomotor.
- Autoagresiones.
- Prdida de apetito.
- Gritos con contenido
depresivo.
- Despertar temprano.
- Variacin diurna del
humor.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Depresin

Demencia

Historia y curso
evolutivo

1. Inicio bien definido

2. Evolucin rpida y corta (semanas)
3. Antecedentes previos de depresin o
acontecimientos adversos

1. Inicio insidioso
2. Evolucin lenta (aos)
3. No antecedentes previos

Cuadro clnico

4. Quejas detalladas y elaboradas de

deterioro
cognitivo
5. Poco esfuerzo por responder
6. Sntomas afectivos
7. Incongruencia entre el comportamiento y
el dficit cognitivo
8. Mejora vespertina

4. Quejas escasas. No conciencia de

enfermedad
5. Se esfuerza por responder
6. Afecto plano, apatia
7. Congruencia entre el comportamiento y
el dficit cognitivo
8. Empeoramiento vespertino y nocturno

Exploracin

9. Respuestas displicentes antes de iniciar

la prueba ( "no se)
10. Patrn de dficit incongruente
11. Lagunas de memoria especficas, por
ejemplo, puntos sensibles

9. Respuestas intentando disimular el

dficit
10. Patrn de dficit incongruente
11. No hay lagunas especificas

DIAGNSTICO

HISTORIA
- Sntomas
- Antecedentes
- Empleo de medicamentos y sustancias

EXPLORACION FISICA
- Especialmente alteraciones endocrinas, neurolgicas, cardiovasculares,
malignidad.

EXPLORACION PSICOPATOLOGICA
- Alteraciones de humor, afecto, conducta, motricidad, alteraciones de
percepcin y pensamiento. Autoestima, ideas autolticas.

EXPLORACION COGNOCITIVA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
- Analtica
Hemograma, VSG, orina, electrolitos, glucosa, creatinina, TGO, TSH, T4, vit B12, folatos

- Psicomtricas
MINIMENTAL
EGD

CAUSAS SOMATICAS Y YATROGNICAS DE LA

DEPRESIN EN ANCIANOS
Enfermedades Frecuentemente Asociadas a
Depresin:
- Demencia (por cuerpos de Lewy,
vascular, Alzaheimer).
- Enfermedad de Parkinson
- Enfermedad Huntington
- Enfermedad Cerebrovascular
- Alteraciones Neurolgicas
(epilepsia, esclerosis mltple)
- Trastornos Endocrinos (Hiper e
Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo,
Diabetes, Sndrome de Cushing,
Hiperprolactinemia)
- Infecciones (Encefalitis, VIH, Brucelosis)
- Enfermedades Cardiovasculares
- Cncer(Pulmn, Pncreas)
- Dolor crnico, polimialgia, Sndrome de
fatiga crnica

Frmacos cuyo uso se asocia a Depresin:

- Reserpina.
- Metildopa.
- Propranalol y otros bloqueadores .

- Anticonceptivos Orales.
- Antihipertensivos (clonidina,
guanetidina).
- Esteroides.
- Benzodiazepinas.
- Cimetidina y Ranitidina.
- Quimioterapia anticancergena.
- Sustancias de Abuso (alcohol, opiceos,
abstinencia de cocana)

DEPRESIN - YESAVAGE

CUESTIONARIO PHQ-9 LISTADO DE SNTOMAS

CUESTIONARIO PHQ-9 LISTADO DE SNTOMAS

VA MEJOR SI EL TTO ES COMBINADO!

CRITERIOS DIAGNSTICOS
DSM-V DE TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

Cinco o mas de los sntomas siguientes deben estar presentes la

mayor parte del da durante al menos dos semanas y representan un
cambio del funcionamiento previo
- nimo depresivo.
- Prdida del inters o de la capacidad para el placer.
- Prdida o aumento de peso.
- Insomnio o hipersomnia.
- Agitacin o enlentecimiento psicomotores.
- Fatiga o prdida de energa.
- Sentimientos de inutilidad o de culpa.
- Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o
indecisin.
- Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio, planes o
tentativas de suicidio.

PUEDE DURAR 2-3 MESES

MANEJO

FASE AGUDA: MEJORAR LOS SINTOMAS

RPTA: DESPUES DE 3-4 SS HAY MEJORIA DE UN 50%
REMISION SE DA A LOS 4 MESES DE TTO
RECAIDA: CUANDO LOS SINTOMAS VUELVEN APARECER E UNA FASE AGUDA O CONTINUACION
RECUPERACION: 9 MESES

Normalidad

FASE 1:
Fase aguda
del Tratamiento

FASE 2:
Fase de Continuacin
del Tratamiento

Remisin

FASE 3:
Fase de Mantenimiento
del Tratamiento

Recuperacin

Sndrome

Sntomas

Fases del
Tratamiento

Agudo
(6-12 semanas)

Continuacin
(4-9 meses)

Mantenimiento
(1 o ms aos)

Kupfer 1991; Depression in Primary Care, 2 (AHCPR) 1993

TRATAMIENTO

A menudo la depresin en el anciano est infratratada e

infradiagnosticada.

La eleccin del tx puede depender:

- la causa de la depresin
- la severidad de los sntomas prioritarios DELIRIO O PSICOSIS
- las contraindicaciones para un tx especfico RPTA DEL PCTE EN UN EPISODIO PREVIO CON EL TTO

Los propsitos

- son disminuir los sntomas,

- prevenir la ideacin suicida y por ende el suicidio,
- prevenir la recada o recurrencia de los sntomas,
- mejorar el estado funcional y cognitivo
- ayudar al paciente a superar la incapacidad o la adversidad psicolgica.

PERIODO DE LATENCIA: 1-2 SS

ASOCIACION DE UN 2DO ANTIDEPRESIVO. COMPLEMENTARIO. AUMENTAR SEROTONINA, DOPAMINA
POTENCIACION ANTICOMISIALES AC VALPROICO
ANTIPSICOTICOS
DEPRESION REFRACTARIA A TTO. COMBINACION DE 2A 3 FARMACOS. EVITAR RECAIDAS.
PSICOESTIMULANTES: METILFENHIDRATO

Eleccin del antidepresivo

Factores a considerarse:

Experiencia de respuesta
previa.
Antecedentes familiares de
uso.
Perfil de efectos secundarios.
Riesgo vital de sobredosis.

Manejo del antidepresivo

Pautas claras sobre el inicio y

posologa.

Posibilidad de reacciones
adversas.

Presencia de un perodo de
latencia.

Si no hay respuesta en 6 a 8
semanas:

a) Ajuste de dosis.

b) Asociacin de un segundo
antidepresivo.

c) Potenciacin con litio, hormonas

tiroideas, anticomiciales,
antipsicticos, psicoestimulantes.

DUALES: NORADRENERGICO Y SEROTONINERGICO

DUOLOXETINA: FM, OSTEOARTROSIS

NEUROPATIA DIABETICA

PSICOFARMACOS: LIPOSOLUBLES

PAUTAS DE DOSIFICACIN
AMITRIPTILINA

TENER CUIDADO EN PCTES CON DAO RENAL

SOMNOLENCIA

DEPRESION REFRACTARIA AL TTO. USAR PARA EL DOLOR CRONICO.

USAR PACTES SIN DETERIORO COGNITIVO
NO FRAGIL

PROBLEMAS DE LIBIDO
BAJA EL APETITO

EN AM CON POLIFARMACIA. SOLO AUMENTA ST

DA SUEO Y AUMENTA EL APETITO

SE EMPIEZA CON DOSIS MENORES Y SE LLEGA DOSIS TERAPEUTICA

Gua de buena prctica clnica en Geriatra.Depresin y Ansiedad.Soc Esp Ger Gero,2004

METAANLISIS DE COLE: PRONSTICO DE DEPRESIN EN ANCIANOS

Estudios con seguimiento menor de 24 meses (n=575)
Bien
43,7%
Recadas con recuperacin
15,8%
Continuamente deprimidos
27,3%
Otra evolucin
13,2%
Estudios con seguimiento mayor de 24 meses (n=515)
Bien
27,4%
Recadas con recuperacin
34,2%
Continuamente deprimidos
9,9%
Otra evolucin

28,5%

QUITAR EL TTO FRACCIONADO. 3/4 10 DIAS 1/2 10 DIAS 1/4 10 DIAS. EN UN MES .
NO DE ACCION LARGA ALPRAZOLAM... SE USA BZD DE ACCION CORTA LORAZEPAM
para empezar el tto dar bzd hasta 3 ss para esperar que empiece a actuar el antidepresivo.

GRACIAS