Case Report Session

EPISTAKSIS

Oleh :
Hadi Oktafiano
Aghnia Jolanda Putri
Jasmine Nabilah

1010313077
1010313088
1110312045

Pembimbing :
dr. Rossy Rosalinda, Sp.THT-KL

BAGIAN ILMU PENYAKIT

TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
PADANG
2015

KATA PENGANTAR

Dengan mengucapkan puji dan syukur Alhamdulillah kehadirat Allah swt yang telah
melimpahkan ilmu, akal, pikiran dan waktu sehingga penulis dapat menyelesaikan referat
yang berjudul Epistaksis. Laporan kasus ini dibuat untuk memenuhi salah satu syarat
dalam mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Penyakit Telinga Hidung
Tenggorok Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Rossy Rosalinda, Sp.THT-KL selaku
pembimbing dan semua pihak yang telah membantu dalam penulisan laporan kasus ini.
Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena
itu, dengan kerendahan hati penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari
berbagai pihak demi kesempurnaan laporan ini. Akhir kata, semoga laporan ini bermanfaat
bagi kita semua.

Padang, 13 Sepetember 2015

Penulis

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

ii

DAFTAR GAMBAR

iii

BAB I

BAB II

BAB III

PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang

1.2. Batasan Masalah

1.3. Tujuan Penulisan

1.4. Metode Penulisan

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Perdarahan Hidung

2.2. Epistaksis

13

2.2.1 Definisi

13

2.2.2 Epidemiologi

13

2.2.3 Klasifikasi

14

2.2.4 Etiologi

14

2.2.5 Gambaran Klinis dan Pemeriksaan

17

2.2.6 Penatalaksanaan

19

2.2.7 Komplikasi

24

2.2.8 Prognosis

25

Ilustrasi Kasus

DAFTAR PUSTAKA

26

DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Anatomi hidung luar

Gambar 2. Kerangka tulang dan kartilago hidung

Gambar 3. Dinding lateral kavum nasi

Gambar 4. Perdarahan pada septum

Gambar 5. Perdarahan pada dinding lateral kavum nasi

Gambar 6. Persarafan hidung

12

Gambar 7. Pemasangan tampon anterior

22

Gambar 8. Pemasangan tampon Bellocq

23

DAFTAR TABEL
Tabel 1. Perdarahan pada septum dan dinding lateral kavum nasi

BAB I
PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Epistaksis adalah perdarahan yang keluar dari lubang hidung, rongga
hidung dan nasofaring, yang bukan merupakan suatu penyakit melainkan gejala suatu
kelainan atau penyakit lain. Epistaksis dapat terjadi akibat penyebab lokal, sistemik, atau
idiopatik. Seringkali epistaksis timbul spontan tanpa dapat diketahui penyebabnya. Penyebab
lokal dapat berupa: trauma, kelainan anatomi, infeksi hidung dan sinus paranasal, tumor,
lingkungan, benda asing atau rinolit, atau terdapatnya pelebaran pembuluh darah
(telangiektasis) pada hidung. Penyebab sistemik yaitu: penyakit kardiovaskular, kelainan
darah, infeksi sistemik, gangguan endokrin, dan kelainan kongenital, seperti penyakit Osler
(hereditary hemorrhagic telangiectasia).1
Epistaksis sering ditemukan sehari-hari baik pada anak maupun pada usia lanjut dan
90% epistaksis dapat berhenti sendiri (spontan) atau dengan tindakan sederhana yang
dilakukan oleh pasien sendiri dengan cara menekan hidungnya tanpa memerlukan bantuan
medis. 1,2
Umumnya pada epistaksis terdapat dua sumber perdarahan yaitu dari bagian anterior
dan bagian posterior. Epistaksis anterior dapat berasal dari Pleksus Kiesselbach atau dari
arteri ethmoidalis anterior. Sedangkan epistaksis poterior dapat berasal dari arteri
sphenopalatina dan arteri ethmoid posterior.1
Pasien yang mengalami perdarahan berulang atau sekret yang berdarah dari hidung
yang bersifat kronik memerlukan fokus diagnostik yang berbeda dengan pasien perdarahan
hidung aktif yang prioritas utamanya adalah menghentikan perdarahannya.1

Epistaksis atau perdarahan hidung dilaporkan timbul pada 60% populasi umum.
Puncak kejadian dari epistaksis didapatkan berupa dua puncak (bimodal) yaitu pada usia <10
tahun dan >50 tahun. Epistaksis biasanya terjadi tiba-tiba. Perdarahan mungkin banyak dan
bisa juga sedikit. Penderita selalu ketakutan sehingga merasa perlu untuk memanggil dokter.
Epistaksis yang berat , walaupun jarang dijumpai, dapat mengancam keselamatan jiwa
pasien. Bahkan dapat berakibat fatal bila tidak segera ditolong.1,2,3
1.2 Batasan Masalah
Dalam Case Report Session ini akan dibahas mengenai Epistaksis.
1.3 Tujuan Penulisan
Penulisan Case Report Session ini bertujuan untuk menambah ilmu pengetahuan
serta memahami pengetahuan tentang Epistaksis.
1.4 Metode Penulisan
Penulisan Case Report Session ini menggunakan berbagai literature sebagai sumber
kepustakaan.

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi dan Perdarahan Hidung

a. Hidung luar

Hidung luar berbentuk piramid dengan puncak di bagian atas dan dasar di
bawah. Bagian-bagiannya yaitu1:

Pangkal hidung (nasal bridge)

Batang hidung (dorsum nasi)

Puncak hidung (tip)

Ala nasi

Kolumela

Lubang hidung (nares anterior)

Gambar 1. Anatomi hidung luar2

8

Hidung luar dibentuk oleh kerangka tulang dan kartilago yang dilapisi kulit,
jaringan ikat, dan otot-otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau
menyempitkan lubang hidung. Bagian 1/3 atas hidung luar merupakan kerangka
tulang yang terdiri dari dua tulang hidung (os. nasal) yang bertemu di bagian tengah
dan bertumpu pada prosesus nasalis dari tulang frontalis yang juga bertumpu pada
prosesus frontalis dari tulang maksila.1,2
Bagian 2/3 bawah merupakan kerangka kartilago yang terdiri dari kartilago
lateralis atas dan bawah.(kartilago alar), kartilago lesser alar (sesamoid), dan kartilago
septum. Kartilago lateralis atas membentang dari batas bawah kerangka tulang hingga
kartilago alar di bagian bawah. Keduanya berfusi dengan batas atas kartilago septum
di bagian tengah. Masing-masing kartilago alar berbentuk U, dengan krus lateral yang
membentuk ala nasi, dan krus medial yang berjalan sepanjang kolumela. Terdapat 2-4
kartilago lesser alar yang masing-masing dihubungkan oleh perichondrium dan
periosteum, dan terletak di lateral dari kartilago alar. Kartilago septum terbentang dari
batas bawah kerangka tulang hingga ke puncak hidung (tip). Ia berfungsi sebagai
penyangga kerangka kartilago dari dorsum nasi.2

Gambar 2. Kerangka tulang dan kartilago hidung2

9

b. Hidung dalam

Hidung dalam dibagi menjadi 2 kavum oleh septum nasal. Masing-masing

kavum berhubungan dengan lingkungan melalui nares di bagian anterior dan
berhubungan dengan nasofaring melalui koana di bagian posterior.2 Tepat di belakang
nares, terdapat area berlapiskan kulit yang dinamai vestibulum yang mengandung
banyak kelenjar sebaseus dan bulu hidung atau vibrise. Bersambung ke belakang,
area berlapiskan mukosa yaitu kavum nasi.1,2
Tiap kavum nasi memiliki 4 buah dinding, yaitu dinding medial, lateral,
inferior, dan superior. Pada dinding lateral terdapat 3 buah konkha atau turbinatum
yaitu proyeksi tulang berbentuk gulungan ke arah medial dilapisi oleh membran
mukosa. Ruang dibawah setiap konkha dinamakan meatus.
i.

Konkha Inferior
Konka inferior merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os.

Maksila dan labirin etmoid. Di bagian bawahnya terdapat meatus inferior

yang merupakan muara dari saluran nasolakrimalis yang dijaga pada ujungnya
oleh katup mukosa, katup Hasner.1,2
ii.

Konkha Media
Konka media merupakan bagian dari tulang etmoid, dan menempel ke

dinding lateral hidung oleh lamella tulang dinamakan lamella basal. 2 Di

bagian bawah terdapat meatus media, yang merupakan muara dari sinus
frontal, sinus maksila, dan sinus etmoid anterior.1

10

iii.

Konkha Superior
Konka superior juga masi merupakan bagian dari tulang etmoid, dan

terletak di posterosuperior dari konka media.2 Di bagian bawah terdapat

meatus superior yang merupakan muara dari sinus etmoid posterior dan sinus
sfenoid.1

Gambar 3. Dinding lateral kavum nasi2

c. Perdarahan hidung

Kedua sistem arteri karotis eksterna dan interna mendarahi hidung, baik
septum dan dinding lateral.2 Arteri karotis interna bercabang menjadi arteri oftalmika
yang kemudian bercabang lagi menjadi arteri etmoidalis anterior dan posterior. Cabang
etmoidalis anterior dan posterior menyuplai sinus palatina mayor menyuplai sinus
frontalis dan etmoidalis serta atap hidung. Sedangkan arteri sfenopalatina dan arteri

11

palatina mayor merupakan cabang terminal dari arteri karotis eksterna yang menyuplai
darah pada konka, meatus dan septum nasalis. 1
Pada bagian depan septum, terdapat anastomosis dari cabang-cabang a.
sfenopalatina, a. etmoid anterior, a. labialis superior, dan a. palatina mayor yang disebut
pleksus Kiesselbach (Littles area). Pleksus Kiesselbach terletak superfisial sehingga

mudah cedera oleh trauma, sehingga sering menjadi sumber epistaksis pada anak.1
Tabel 1. Perdarahan pada septum dan dinding lateral kavum nasi 2
Sistem arteri karotis
Septum
Dinding lateral
Interna
Cabang
dari
a. Cabang
dari

Eksterna

ophtalmika:

ophtalmika:

- A. etmoid anterior

- A. etmoid anterior

a.

- A. etmoid posterior
- A. etmoid posterior
A.
sfenopalatina, cabang
nasal
cabang dari a. maksilaris

posterolateral

dari

a.

- Cabang septal dari a. sfenopalatina

palatina mayor (cabang a. - A. palatina mayor dari
maksilaris)

a. maksilaris

- Cabang septal dari a. -

Cabang

nasal

dari

labial superior (cabang a. dental anterosuperior dari

fasial)

cabang infraorbital dari a.

maksilaris
- Cabang dari a. fascialis
ke vestibulum nasal

12

Gambar 4. Perdarahan pada septum2

13

Gambar 5. Perdarahan pada dinding lateral kavum nasi2

d. Persarafan hidung
i.

Nervus Olfaktorius (CN I)

Saraf ini membawa sensasi bau dan menyuplai daerah olfaktorius dari

hidung. Ia merupakan filamen-filamen sentral dari sel-sel olfaktorius dan tersusun

sebanyak 12-20 buah yang turun melalui lamina kribriformis dan berakhir pada

14

bulbus olfaktorius. Saraf ini dapat membawa lapisan duramater, arachnoid dan
piamater ke rongga hidung sehingga cedera pada saraf ini dapat menimbulkan
kebocoran pada ruang cairan serebrospinal sehinga menyebabkan rinorrea cairan
serebrospinal dan meningitis.2
ii.

Persarafan sensoris
-

N. Etmoidalis anterior

Cabang-cabang dari ganglion sfenopalatina

Cabang-cabang dari nervus infraorbita

Sebagian besar yaitu 2/3 bagian posterior hidung baik dinding lateral dan

septum dipersarafi oleh cabang-cabang dari ganglion sfenopalatina. Saraf ini

dapat diblok dengan meletakkan kapas yang direndam larutan anestesi di dekat
foramen sfenopalatina, di belakang konka media. Saraf etmoidalis anterior
mempersarafi bagian superior dan anterior rongga hidung baik dinding lateral dan
septum yang dapat diblok dengan meletakkan kasa tinggi ke dalam tulang hidung
tempat masuknya saraf tersebut.2
iii.

Persarafan otonom
Serat-serat saraf parasimpatis mempersarafi kelenjar-kelenjar di hidung

dan mengontrol sekresi hidung. Mereka berasal dari n. petrosal superfisial mayor,
berjalan dalam saraf dari kanal pterygoid (n. vidian) dan mencapai ganglion
sfenopalatina hingga kavum nasi. Mereka juga menyuplai pembuluh darah dari
hidung dan menyebabkan vasodilatasi.2
Serat-serat saraf simpatis berasal dari korda spinalis dari 2 segmen
thoraks atas, berjalan melalui ganglion servikal superior, ke dalam n. petrosal dan

15

bergabung dengan serat saraf parasimpatis dan kemudian membentuk saraf dari
kanal pterygoid (n. vidian). Meraka mencapai kavum nasi tanpa masuk ke dalam
ganglion sfenopalatina. Mereka mengkonstriksikan pembuluh darah. Rinorrea
eksesif pada kasus rhinitis vasomotor dan alergi dapat dikontrol oleh n. vidian. 2

16

Gambar 6. Persafaran hidung2

17

2.2 Epistaksis
2.2.1 Definisi
Epistaksis adalah perdarahan yang keluar dari lubang hidung,
rongga hidung dan nasofaring, yang merupakan gejala dari kelainan atau
penyakit lain.3,4 Kondisi ini merupakan kegawatdaruratan yang paling sering
ditemukan di bidang telinga, hidung, dan tenggorok yang harus segera ditatalaksana
karena dapat berakibat fatal.5

2.2.2 Epidemiologi
Epistaksis diperkirakan terjadi pada 7 14% populasi umum tiap tahun.
Prevalensi sebenarnya tidak diketahui disebabkan kebanyakan kasus dapat sembuh
sendiri dan tidak dilaporkan. Angka kejadian epistaksis meningkat pada anak-anak
umur dibawah 10 tahun, dan dewasa di atas 50 tahun. Laki-laki lebih sering
mengalami epistaksis dibanding wanita.5 Epistaksis anterior lebih sering terjadi pada
anak-anak dan dewasa muda, sedangkan epistaksis posterior lebih sering terjadi pada
usia yang lebih tua, terutama pada laki-laki dekade 50 dengan penyakit hipertensi dan
arteriosklerosis. Epistaksis lebih sering terjadi pada musim dingin. Hal ini mungkin
disebabkan peningkatan kejadian infeksi pernafasan atas dan udara yang lebih kering
akibat pemakaian pemanas. Epistaksis juga sering terjadi pada iklim yang panas
dengan kelembaban yang rendah. Pasien yang menderita alergi, inflamasi hidung, dan
penyakit sinus lebih rentan terjadi epistaksis karena mukosanya lebih mudah kering
dan hiperemis disebabkan reaksi inflamasi.3

18

2.2.3 Klasifikasi
Epistaksis dibedakan menjadi 2 atas dasar sumber pendarahan, yaitu 1 :

Epistaksis Anterior
Kebanyakan berasal dari Pleksus Kiesselbach di septum bagian
anterior dan

merupakan sumber perdarahan paling sering dijumpai pada

anak-anak. Bisa juga berasal dari a. etmoidalis anterior. Perdarahan ini

disebabkan karena keadaan mukosa yang hiperemis atau kebiasaan mengorek
hidung. Perdarahan ini biasanya ringan tapi sering berulang dan dapat
berhenti sendiri (spontan) atau dikendalikan dengan tindakan sederhana
seperti memencet hidung.1

Epistaksis Posterior
Dapat berasal dari arteri sfenopalatina dan arteri etmoidalis posterior.
Perdarahan cenderung lebih hebat dan jarang berhenti sendiri, sehingga dapat
menyebabkan anemia, hipovolemi dan syok. Sering ditemukan pada pasien
dengan kelainan kardiovaskuler seperti hipertensi, atau arteriosklerosis.1

2.2.4 Etiologi
Seringkali epistaksis timbul spontan tanpa dapat ditelusuri penyebabnya.
Namun kadang-kadang jelas disebabkan oleh trauma. 1 Perdarahan hidung diawali
dengan pecahnya pembuluh darah di selaput mukosa hidung. Sebanyak 80% kasus
perdarahan berasal dari pembuluh darah pleksus Kiesselbach.1

19

Secara umum epistaksis dapat disebabkan oleh sebab-sebab lokal seperti

trauma, infeksi, neoplasma, kelainan kongenital dan bisa juga disebabkan oleh
keadaan umum atau kelainan sistemik seperti penyakit kardiovaskuler, kelainan
darah, infeksi, perubahan tekanan atmosfir dan gangguan endokrin .1,2,8
1. Lokal
a. Trauma
Biasanya karena usaha mengeluarkan sekret dengan menghembus kuat,
bersin terlalu sering, mengorek hidung, atau trauma seperti terpukul, operasi
intranasal, fraktur pada 1/3 wajah dan dasar tengkorak. Selain itu iritasi oleh
gas yang merangsang dan trauma pada pembedahan bisa juga menyebabkan
epistaksis.2
b. Infeksi
Infeksi hidung dan sinus paranasal, seperti rhinitis, sinusitis, serta
granuloma spesifik seperti tuberkulosis, sifilis, lepra, dan lupus dapat
menyebabkan epistaksis.1,2
c. Neoplasma
Epistaksis yang berhubungan dengan neoplasma biasanya sedikit dan
intermiten, kadang-kadang disertai mukus yang bernoda darah. Hemangioma,
karsinoma,dan angiofibroma dapat menyebabkan epistaksis berat.1
d. Kelainan kongenital
Kelainan kongenital yang sering menyebabkan epistaksis adalah
teleangiektasis hemoragik herediter (hereditary hemorrhagic teleangiectasis

20

Oslers Disease). Pasien ini juga menderita teleangiektasis di tangan, wajah,

atau bahkan di traktus gastrointestinal atau di pembuluh darah paru.1
e. Benda asing dan perforasi septum
Perforasi septum dan benda asing hidung dapat menjadi predisposisi
perdarahan hidung. Bagian anterior septum nasi, bila mengalami deviasi atau
perforasi akan terpapar aliran udara pernafasan yang cenderung mengeringkan
aliran sekresi hidung. Pembentukan krusta yang keras dan usaha pelepasan
krusta dengan jari dapat menimbulkan trauma. Pengeluaran krusta berulang
menyebabkan

erosi

membran

mukosa

septum

yang

menyebabkan

perdarahan.1,2
f. Faktor lingkungan
Misalnya tinggal di daerah tinggi, tekanan udara rendah atau lingkungan
udaranya sangat kering.2
2. Sistemik
a. Kelainan darah

Kelainan darah penyebab epistaksis, misalnya trombositopenia, hemofilia

dan leukemia. Obat-obatan seperti terapi antikoagulan, aspirin dan fenilbutazon
dapat pula mempredisposisi epistaksis berulang.1,2
b. Penyakit kardiovaskular

Hipertensi dan kelainan pembuluh darah, seperti pada arteriosklerosis,

nefritis kronis, sirosis hepatis, sifilis, diabetes melitus dapat menyebabkan
epistaksis. Epistaksis akibat hipertensi biasanya hebat, sering kambuh dan
prognosinya kurang baik.1,2
21

c. Infeksi sistemik

Paling sering menyebabkan epistaksis adalah demam berdarah dengue, selain

itu juga morbili, demam tifoid dan influensa dapat juga disertai adanya epistaksis.1
d. Gangguan endokrin

Wanita hamil, menarche dan menopause sering juga dapat menimbulkan

epistaksis.1
e. Perubahan udara dan tekanan atmosfir

Epistaksis ringan sering terjadi bila seseorang berada di tempat yang cuacanya
sangat dingi atau kering. Hal serupa juga bisa disebabkan adanya zat-zat
kimia di tempat industri yang menyebabkan keringnya mukosa, juga karena
perubahan tekanan atmosfir seperti pada Caisson Disease pada penyelam.1,2

2.2.5 Gambaran Klinis dan Pemeriksaan

Anamnesis yang lengkap sangat membantu dalam menentukan sebab-sebab
perdarahan. Keadaan umum, tensi dan nadi perlu diperiksa. Dan untuk pemeriksaan alatalat yang diperlukan adalah lampu kepala, spekulum hidung dan alat penghisap. Kadangkadang diperlukan pemeriksaan penunjang laboratorium yaitu pemeriksaan darah
lengkap dan fungsi hemostatis.6
a. Anamnesis
Kebanyakan kasus epistaksis timbul sekunder trauma yang disebabkan oleh
mengorek hidung menahun atau mengorek krusta yang telah terbentuk akibat
pengeringan mukosa hidung berlebihan. Penting mendapatkan riwayat trauma terperinci. 6

22

Riwayat pengobatan atau penyalahgunaan alkohol terperinci harus dicari. Banyak pasien
minum aspirin secara teratur untuk banyak alasan. Aspirin merupakan penghambat fungsi
trombosit dan dapat menyebabkan pemanjangan atau perdarahan. Penting mengenal
bahwa efek ini berlangsung beberapa waktu dan bahwa aspirin ditemukan sebagai
komponen dalam sangat banyak produk. Alkohol merupakan senyawa lain yang banyak
digunakan, yang mengubah fungsi pembekuan secara bermakna. 6
Aspek anamnesis yang mungkin penting dalam melokalisasi tempat perdarahan
bisa didapat dengan menanyakan6 :
1. Sewaktu anda membungkuk apakah ada darah yang keluar dari hidung?
(menggambarkan sumber perdarahan anterior)
2. Apakah darah menuruni tenggorokan anda ? (menggambarkan perdarahan dari
sisi posterior cavitas nasalis)

b. Pemeriksaan Fisik
Pertama hidung harus dibersihkan dari bekuan darah atau debris secara
memuaskan dengan alat penghisap. Kedua harus dioleskan senyawa vasokonstriktif
seperti efedrin atau kokain 5% yang akan mengerutkan mukosa hidung sehingga
memberikan evaluasi yang lebih baik dan bahkan menghentikan perdarahan sementara
waktu.6
Pemeriksaan harus dilakukan dalam cara teratur dari anterior ke posterior.
Vestibulum, mukosa hidung dan septum nasi, dinding lateral hidung dan concha inferior
harus diperiksa cermat. Pemeriksaan hidung tidak lengkap jika tidak dilakukan

23

nasofaringoskop tak langsung. Pemeriksaan cermin hidung posterior kadang-kadang akan

memperlihatkan sumber epistaksis posterior.6
Bila tempat perdarahan dikenali, ia harus didokumentasi dalam rekam medis
dengan gambar sederhana. Bila mungkin, kemudian dokter seharusnya mencoba
mengendalikan perdarahan dengan tindakan local: yaitu kauterisasi atau penempatan
senyawa hemostatik atau tampon hidung anterior.6

Tes laboratorium tertentu bermanfaat dalam mengevaluasi pasien epistaksis.

Tes diagnostik seharusnya mencakup sel darah lengkap untuk memantau derajat
perdarahan dan apakah pasien anemia. Jika ada kemungkinan koagulopati sistematik,
maka harus dilakukan pemeriksaan pembekuan darah. Jika pemeriksaan ini abnormal,
maka harus dilakukan kosultasi yang tepat. Terakhir jika massa terlihat pada
pemeriksaan, maka harus dilakukan politomografi dan/atau CT scan untuk
menggambarkan luas lesi ini.5

2.2.6 Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan epistaksis ialah memperbaiki keadaan umum, cari
sumber perdarahan, hentikan perdarahan, cari faktor penyebab untuk mencegah
berulangnya perdarahan.1
Bila pasien datang dengan epistaksis perhatikan keadaan umumnya, nadi,
pernafasan serta tekanan darahnya. Bila ada kelainan atasi terlebih dahulu, misalnya
dengan memasang infus. Jalan nafas dapat tersumbat oleh darah atau bekuan darah,
perlu dibersihkan atau dihisap.1

24

Penanganan epistaksis yang tepat akan bergantung pada suatu anamnesis yang
cermat. Hal-hal yang penting adalah sebagai berikut:
1. Riwayat perdarahan sebelumnya
2. Lokasi perdarahan
3. Apakah darah terutama mengalir ke dalam tenggorok (posterior) atau keluar
dari hidung depan (anterior) bila pasien duduk tegak
4. Lama perdarahan dan frekuensinya
5. Kecendrungan perdarahan
6. Riwayat gangguan perdarahan dalam keluarga
7. Hipertensi
8. Diabetes mellitus
9. Penyakit Hati
10. Penggunaan anti koagulan
11. Trauma hidung yang belum lama
12. Obat-obatan misalnya aspirin dan fenilbutazon

a. Menghentikan Perdarahan
Menghentikan perdarahan secara aktif, seperti kaustik dan pemasangan
tampon lebih baik daripada pemberian obat hemostatik sambil menunggu epistaksis
berhenti dengan sendirinya.1
Pasien sendiri dapat menghentikan perdarahan bagian depan hidungnya dengan
menjepit bagian itu dengan sebuah jari tangan dan ibu jari serta meletakkan sebuah
cawan untuk menampung tetesan darah dari hidungnya. Pasien dilarang menelan karena

25

dapat menggeser bekuan darah yang terbentuk. Menelan dapat dicegah dengan
menempatkan sebuah gabus diantara kedua barisan gigi depan (metode Trotter). 4

Jika seorang pasien datang dengan epistaksis maka pasien harus diperiksa
dalam keadaan duduk, sedangkan jika terlalu lemah dapat dibaringkan dengan
meletakkan bantal di belakang punggungnya kecuali bila sudah dalam keadaan syok.1
Sumber perdarahan dicari dengan bantuan alat penghisap dan untuk
membersihkan hidung dari bekuan darah. Kemudian tampon kapas yang telah
dibasahi dengan adrenalin 1/10.000 dan lidocain atau pantocain 2% dimasukkan ke
dalam rongga hidung untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi rasa nyeri
pada waktu tindakan selanjutnya . Tampon ini dibiarkan selama 3-5 menit. Dengan
cara ini dapatlah ditentukan apakah sumber perdarahan letaknya di bagian anterior
atau di bagian posterior.1

i.

Perdarahan anterior
Perdarahan anterior seringkali berasal dari septum bagian depan. Apabila tidak

berhenti dengan sendirinya, perdarahan anterior terutama pada anak dapat dicoba
dihentikan dengan menekan hidung dari luar selama 10-15 menit dan seringkali berhasil. 1
Semprotan dekongestif dan aplikasi topikal gulungan kapas yang dibasahi kokain
biasanya akan cukup menimbulkan efek anestesi dan vasokonstriksi. Sekarang bekuan
darah dapat di aspirasi.7 Bila sumbernya terlihat tempat asal perdarahan dikaustik dengan
larutan Nitras Argenti 20-30% atau dengan Asam Trikolasetat 10% atau dapat juga

26

dengan elektrokauter.8 Jika pembuluh menonjol pada kedua sisi septum diusahakan agar
tidak mengkauter daerah yang sama pada kedua sisi. Sekalipun menggunakan zat
kauterisasi dengan penetrasi rendah, namun daerah yang dicakup kauterisasi harus
dibatasi. Sebaliknya, maka dengan rusaknya silia dan pembentukkan epitel gepeng diatas
jaringan parut sebagai jaringan pengganti mukosa saluran nafas normal, akan terbentuk
titik-titik akumulasi dalam aliran lapisan mucus. Dengan melambatnya atau terhentinya
aliran mukus pada daerah-daerah yang sebelumnya mengalami kauterisasi, akan
terbentuk krusta pada septum. Pasien kemudian akan mengorek hidungnya dengan
megelupaskan krusta, mencederai lapisan permukaan dan menyebabkan perdarahan baru.
Menentukan lokasi perdarahan mungkin semakin sulit pada pasien dengan deviasi
septum yang nyata dan perforasi septum. 8
Bila dengan cara ini perdarahan masih terus berlangsung, maka diperlukan
pemasangan tampon anterior, dengan kapas atau kain kasa yang diberi vaselin atau salap
antibiotika. Tampon mudah dibuat dari lembaran kasa steril bervaselin, berukuran 72 x
0,5 inchi disusun dari dasar hingga atap hidung meluas hingga keseluruh panjang rongga
hidung.1 Pemakaian vaselin atau salep pada tampon berguna agar tampon tidak melekat,
untuk menghindari berulangnya perdarahan ketika tampon dicabut .8 Suatu tampon
hidung anterior harus memenuhi seluruh rongga hidung. 1

27

Gambar 7. Pemasangan tampon anterior

Tampon dimasukkan sebanyak 2-4 buah, disusun dengan teratur dan harus
dapat menekan asal perdarahan. Tampon dipertahankan selama 2x24 jam, harus
dikeluarkan untuk mencegah infeksi hidung.1 Jika lokasi perdarahan telah ditemukan,
vasokonstriktor harus diberkan bersamaan dengan obat-obat topikal seperti larutan
kokain 4% atau oxymetazolin atau phenylephrine. Perdarahan yang lebih aktif perlu
diberikan anestesi topikal yang adekuat. Obat-obat intravena bisa diberikan pada
kasus yang sulit atau pada penderita yang cemas.

ii.

Perdarahan Posterior
Perdarahan posterior diatasi dengan pemasangan tampon posterior atau

tampon Bellocq, dibuat dari kasa dengan usuran 3x2x2 cm dengan mempunyai 3
buah benang, 2 buah pada satu sisi dan sebuah lagi pada sisi yang lainnya. Tampon
harus menutup koana(nares posterior).1

28

Gambar 8. Pemasangan tampon Bellocq

Untuk memasang tampon Bellocq dimasukkan kateter karet melalui nares anterior
sampai tampak di orofaring dan kemudian ditarik ke luar melalui mulut. Ujung
kateter kemudian diikat pada dua buah benang yang terdapat pada satu sisi tampon
Bellocq dan kemudian kateter ditarik keluar hidung. Benang yang telah keluar
melalui hidung kemudian ditarik, sedang jari telunjuk tangan yang lain membantu
mendorong tampon ini kearah nasofaring. Jika masih terjadi perdarahan dapat dibantu
dengan pemasangan tampon anterior, kemudian diikat pada sebuah kain kasa yang
diletakkan didepan lubang hidung, supaya tampon yang terletak di nasofaring tidak
bergerak. Benang yang terdapat pada rongga mulut terikat pada sisi lain dari tampon

29

Bellocq, diletakkan pada pipi pasien.Gunanya untuk menarik tampon keluar melalui
mulut estela 2-3 hari.1
Pada epistaksis yang berat dan berulang yang tidak dapat diatasi dengan
pemasangan tampon anterior maupun posterior, dilakukan ligasi arteri. Ligasi arteri
etmoid anterior dan posterior dapat dilakukan dengan membuat sayatan didekat
kantus medialis dan kemudian mencari kedua pembuluh darah tersebut didinding
medial orbita. Ligasi arteri maksila interna yang tetap difosa pterigomaksila dapat
dilakukan melalui operasi Caldwell-Luc dan kemudian mengangkat dinding posterior
sinus maksila.1

2.2.7 Komplikasi

Dapat terjadi langsung akibat epistaksis sendiri atau akibat usaha

penanggulangannya. Sebagai akibat perdarahan hebat dapat terjadi syok dan
anemia.1,8 Tekanan darah yang turun mendadak dapat menimbulkan iskemia otak,
insufisiensi koroner dan infark miokard dan akhirnya kematian. Harus segera
dilakukan pemberian infus atau transfusi darah. Komplikasi lain terjadi aspirasi yaitu
darah tersedak masuk ke dalam paru-paru.1
Pemasangan tampon dapat menimbulkan sinustis, otitis media, bahkan
septikemia. Oleh karena itu pada setiap pemasangan tampon harus selalu diberikan
antibiotik dan setelah 2-3 hari harus dicabut meskipun akan dipasang tampon baru bila
masih berdarah.1,8 Selain itu dapat juga terjadi hemotimpanum sebagai akibat mengalirnya
darah retrograd melalui tuba Eustachius dan air mata yang berdarah (bloody tears)
sebagai akibat mengalirnya darah secara retrograd melalui duktus nasolakrimalis. Pada

30

waktu pemasangan tampon Bellocq dapat terjadi laserasi palatum mole dan sudut bibir
karena benang terlalu kencang dilekatkan. 1,8

2.2.8 Prognosis
Sebanyak 90% kasus epistaksis anterior dapat berhenti sendiri. Pada pasien
hipertensi dengan/tanpa arteriosklerosis, biasanya perdarahan hebat, sering kambuh dan
prognosisnya buruk.2

31

BAB III
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama

: An. F

MR

: 922636

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 7 tahun

Alamat

: Padang

Tanggal masuk

: 9 September 2015

II. Anamnesis
Keluhan Utama: Keluar darah dari lubang hidung kanan saat 2 jam sebelum masuk
rumah sakit.
Riwayat Penyakit Sekarang:

Keluar darah dari lubang hidung kanan saat 2 jam sebelum masuk rumah
sakit, kurang lebih sebanyak 2 sendok makan, dan berhenti setelah dipasang
tampon kassa oleh bagian Anak IGD RSUP Dr M Djamil Padang.

Pasien sebelumnya mengorek-ngorek hidungnya.

Tidak ada batuk, pilek, maupun bersin kuat.

Riwayat bersin-bersin lebih dari lima kali jika terkena debu atau perubahan
cuaca tidak ada.

Tidak ada demam.

Tidak ada memar di tempat lain.

Terdapat riwayat keluar darah dari hidung sebelumnya, satu bulan lalu dan
berhenti sendiri.

Pasien telah dikenal menderita Idiopathic Thrombocytopenic Purpura dan

teratur berobat ke salah satu RS swasta

32

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien telah dikenal menderita Idiopathic Trombositopenic Purpura sejak 3

tahun lalu, berobat teratur ke dokter spesialis Anak di salah satu rumah sakit
swasta di kota Padang.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama.

III. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum

: sakit ringan

Kesadaran

: komposmentis kooperatif

Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 102x/menit

Nafas

: 30x/menit

Suhu

: 36,90C

Kepala

: tidak ditemukan kelainan

Kelenjar getah bening

: tidak ditemukan pembesaran

Kepala

: bulat, simetris

Rambut

: hitam, tidak mudah rontok

Mata

: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Paru

: gerak dinding dada simetris kiri dan kanan, stridor -/-,

wheezing -/-, retraksi intercosta tidak ada

Status lokalis THT:

1. Telinga
Pemeriksaan
Daun Telinga

Penilaian
Kel. Kongenital
Trauma
Radang
Kel. Metabolik

Dekstra
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

33

Dinding liang
telinga

Sekret /
Serumen

Nyeri tarik
Nyeri tekan
Cukup lapang (N)
Sempit
Hiperemi
Edema
Massa
Bau
Warna
Jumlah
Jenis

Tidak ada
Tidak ada
Cukup lapang

Tidak ada
Tidak ada
Cukup lapang

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Warna
Refleks cahaya
Bulging
Retraksi
Atrofi
Jumlah perforasi
Jenis
Kuadran
Pinggir
Tanda radang
Fistel
Sikatrik
Nyeri tekan
Nyeri ketok
Rinne
Schwabach
Weber
Kesimpulan

bening
+
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

bening
+
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Membran Timpani
Utuh

Perforasi

Mastoid

Tes Garpu tala

512 Hz
Audiometri

Tes garpu tala tidak dilakukan

Pemeriksaan tidak dilakukan

2. Hidung
Pemeriksaan
Hidung luar

Penilaian
Deformitas
Kelainan kongenital
Trauma
Radang
Massa

Dextra
Tidak ada
Tidak ada
Tidak Ada
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

3. Sinus paranasal

34

Pemeriksaan
Nyeri tekan
Nyeri ketok

Dextra
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Tidak ada
Tidak ada

4. Rinoskopi Anterior
Vestibulum
Kavum nasi

Sekret

Konka inferior

Konka media

Septum

Massa

Vibrise
Radang
Cukup lapang (N)
Sempit
Lapang
Lokasi
Jenis
Jumlah
Bau
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Ukuran
Warna
Permukaan
Edema
Cukup lurus/deviasi
Permukaan
Warna
Spina
Krista
Abses
Perforasi
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Warna
Konsistensi
Mudah digoyang
Pengaruh
vasokonstriktor

Ada
Tidak ada
Sempit

Ada
Tidak ada
Cukup lapang

Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Tidak Ada
Eutrofi
Eutrofi
Merah muda
Merah muda
Licin
Licin
Ada
Tidak ada
Sulit dinilai
Eutrofi
Sulit dinilai
Merah muda
Sulit dinilai
Licin
Sulit dinilai
Tidak ada
Tidak ada deviasi
Terdapat ekskoriasi
pada Pleksus
Kiesselbach
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Licin
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

35

5. Rinoskopi Posterior :
Pemeriksaan
Koana
Mukosa
Konka inferior

Adenoid
Muara tuba
eustachius
Massa
Post Nasal Drip

Penilaian
Cukup lapang (N)
Sempit
Lapang
Warna
Edem
Jaringan granulasi
Ukuran
Warna
Permukaan
Edem
Ada/tidak
Tertutup sekret
Edem mukosa
Lokasi
Ukuran
Bentuk
Permukaan
Ada/tidak
Jenis

Dekstra

Sinistra

Cukup lapang

Cukup lapang

Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak ada
Tidak
Tidak ada
Tidak ada

Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Eutrofi
Merah muda
Licin
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

6. Orofaring dan Mulut

Pemeriksaan
Palatum mole +
Arkus faring

Dinding Faring
Tonsil

Penilaian
Simetris/tidak
Warna
Edema
Bercak/eksudat
Warna
Permukaan
Ukuran
Warna
Permukaan
Kripti
Detritus
Eksudat
Perlengketan
dengan pilar

Dekstra
Simetris
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Merah muda
Licin
T1
Merah muda
Licin
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

Sinistra
Simetris
Merah muda
Tidak ada
Tidak ada
Merah muda
Licin
T1
Merah muda
Licin
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

36

Peritonsil
Tumor

Gigi
Lidah

Warna
Edema
Abses
Lokasi
Bentuk
Ukuran
Permukaan
Konsistensi
Karies/radiks
Kesan
Warna
Bentuk
Deviasi
Massa

Merah muda
Tidak ada
Tidak ada

Merah muda
Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada
Higiene mulut baik
Merah muda
Normal
Tidak ada
Tidak ada

7. Laringoskopi Indirek : Pemeriksaan tidak dilakukan

Pemeriksaan
Epiglotis

Ariteniod

Ventrikular band
Plica vokalis

Subglotis/trakea
Sinus piriformis
Valekula

Penilaian
Bentuk
Warna
Edema
Pinggir rata/tidak
Massa
Warna
Edema
Massa
Gerakan
Warna
Edema
Massa
Warna
Gerakan
Pingir medial
Massa
Massa
Sekret
Massa
Sekret
Massa
Sekret ( jenisnya )

Dekstra

Sinistra

37

Pemeriksaan Kelenjar getah bening leher :

Inspeksi : tidak tampak adanya tanda-tanda pembesaran kelenjar getah bening leher
Palpasi : tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening leher

IV. Diagnosis
Post epistaksis anterior et causa trauma
Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP)
V. Diagnosis Banding
Post epistaksis anterior et causa trombositopenia
VI. Tatalaksana
Pemasangan tampon anterior
Aplikasi salep kemicetin pada lesi
Observasi tanda-tanda perdarahan
VII. Prognosis
Quo ad vitam

: bonam

Quo ad functionam

: bonam

Quo ad sanam

: dubia ad malam

38

DISKUSI

Seorang pasien laki-laki berumur 7 tahun datang dibawa oleh orang tua ke
IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 9 September 2015 dengan keluhan
keluar darah dari lubang hidung kanan saat 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Dari alloanamnesis didapatkan keluar darah dari hidung kanan saat 2 jam
sebelum masuk rumah sakit, kurang lebih sebanyak 2 sendok makan, dan berhenti
setelah dipasang tampon kassa oleh bagian Anak IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang.
Pasien sebelumnya mengorek-ngorek hidungnya. pasien punya riwayat keluar darah
dari hidung sebelumnya, sekitar 1 bulan lalu dan berhenti sendiri. Pasien telah dikenal
menderita Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sejak 3 tahun lalu dan berobat
teratur ke spesialis anak.
Berdasarkan anamnesis, keluhan pasien merupakan gejala epistaksis. Pada
pasien terdapat darah yang mengalir keluar dari hidung. Didukung oleh riwayat
pasien yang mengorek-ngorek hidung yang bisa menjadi penyebab trauma dari
pembuluh darah di hidung yang menjadi penyebab keluarnya darah. Kondisi pasien
yang menderita kelainan pembekuan darah berupa Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura (ITP) juga dapat menjadi predisposisi terjadinya epistaksis pada pasien ini.
Hal ini juga didukung hasil pemeriksaan fisik dimana terdapat ekskoriasi pada
pleksus Kiesselbach.
Pasien didiagnosa dengan epistaksis anterior et causa trauma dan Idiopathic
Thrombocytopenic Purpura (ITP). Dilakukan pemasangan tampon anterior dan
pemberian salep kemicetin pada lesi dan melanjutkan observasi terhadap tanda-tanda
perdarahan.
39

DAFTAR PUSTAKA
1.

Mangunkusumo E, 2007. Perdarahan Hidung dan Gangguan Penghidu. In:

Soepardi EA, Iskandar N editors. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung
Tenggorok Kepala Leher. 6 th ed. Jakarta : Balai Penerbit FK-UI

2.

Dhingra P.L., dan Dhingra S. Diseases of Ear, Nose, and Throat, Head and
Neck Surgery. Edisi 6. New Delhi: Elsevier, 2014

3.

Munir D., Haryono Y., Rambe A. Epistaksis. Majalah Kedokteran Nusantara,

2006; 39: 274

4.

Pope L.E.R., Hobbs C.G.L., 2005. Epistaxis un update on current

management. Department of Otolaryngology and Head and Neck Surgery.
www.epistaxis management.com/ent/topic 701.html

5.

Budiman B.J., dan Yolazenia. Epistaksis Berulang dengan Rinosinusitis

Kronik, Spina pada Septum dan Telangiektasis. Bagian Telinga Hidung
Tenggorok Bedah Kepala Leher (THT-KL) Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas Padang

6.

Thaller, Seth, R, et al., 1990. Diagram Diagnostik Penyakit Telinga Hidung

Tenggorok, EGC. Jakarta. p, 89-93.

7.

Anto,

2007.

Epistaxis.

RCH

CPG.

Diakses

dari

http://

www.rch.org.au/clinicalguide/cpg.cmf?doc_id=97 49. Tanggal akses : 13

September 2015.

40

8.

Kucik Corry, 2005. http://www.aafp.org/afp/20050115/305.html. Diakses

tanggal 24 Desember 2008.

41