Gua de Prctica Clnica

Diagnstico y Tratamiento de la
Enfermedad Arterial Perifrica
Versin Extensa

Julio de 2009

DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
DR. FRANCISCO JAVIER MNDEZ BUENO
COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. ALFONSO ALBERTO CERN HERNNDEZ
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
DR. SERGIO ALEJANDRO MORALES ROJAS
TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. JAVIER DVILA TORRES
COORDINADOR DE EDUCACIN EN SALUD
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
LIC. MIGUEL NGEL RODRGUEZ DAZ PONCE
TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO (ENCARGADO)
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
DR. VCTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
DR. RODOLFO A. DE MUCHA MACAS

Lder y Coordinador de la Gua

Dra. Elizabeth Enrquez Vega. Mdica con especialidad en Angiologa. Jefa de
departamento clnico de Angiologa y Ciruga Vascular. UMAE Hospital de
Especialidades Centro Mdico Nacional La Raza
Dr. Moiss Caldern Abbo. Mdico con especialidad en Ciruga Cardiovascular.
Jefe de departamento clnico de Ciruga Cardiovascular. UMAE Hospital General
Gaudencio Gonzlez Centro Mdico Nacional La Raza.

Autores
Dra. Elizabeth Enrquez Vega. Mdica con especialidad en Angiologa. Jefa de
departamento clnico de Angiologa y Ciruga Vascular.UMAE Hospital de
Especialidades Centro Mdico Nacional La Raza.
Dr. Alfonso Cosso Zazueta. Mdico con especialidad en Ciruga General y en
Angiologa y Ciruga Vascular. UMAE Hospital de Especialidades Centro Mdico
Nacional la Raza.
Dr. Martin H Flores Escartn. Mdico con especialidad en Ciruga General y en
Angiologa y Ciruga Vascular. Hospital HGZ no. 1 Los venados.
Dr. Ral Gonzlez Herrera. Mdico con especialidad en Ciruga General y en
Angiologa y Ciruga Vascular. . Hospital HGZ no. 1 Los venados.
Dr. Eduardo Iturburu Valdovinos. Mdico con especialidad en Medicina Familiar
Coordinador Clnico de Educacin e Investigacin en salud .Unidad de Medicina
Familiar No. 36
Dr. E. Carlos Velasco Ortega. Mdico con especialidad en Angiologa, Jefe de
departamento de Angiologa y Ciruga Vascular. UMAE Hospital de
Especialidades. Centro Mdico Nacional Siglo XXI.

Asesores
Dr. Antonio Barrera Cruz. Mdico con especialidad en Reumatologa. Coordinador
de Programas Mdicos. Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de UMAE.
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola. Mdica con especialidad en Medicina Familiar.
Jefa de rea Desarrollo de GPC. Divisin de Excelencia Clnica. Coordinacin de
UMAE
3

Conflicto de interes
La Dra. Elizabeth Enrquez Vega ha recibido patrocinio de Endomdica para asistir
a cursos y congreso.
El Dr. Alfonso Cosso Zazueta ha recibido patrocinio de Endomdica para asistir a
cursos y congresos.
El Dr. E Carlos Velasco Ortega, ha recibido patrocinio de Endomdica y Medicamex.
para asistir a cursos y congreso.
El Dr. Martn H. Flores Escartn ha recibido patrocinio de Atrium para asistir a
congresos.
El Dr Ral Gonzlez Herrera Ha recibido patrocinio de Atrium para asistir a
congresos.

Revisores
Dr Rafael Gutirrez Carreo.Mdico con especialidad en Angiologa. Consejo
Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular.
Dr. Carlos Snchez Fabela. Mdico con especialidad en Angiologa. Consejo
Nacional de Angiologa y Ciruga Vascular.
Dr. Carlos Rubn Ramos Lpez. Mdico con especialidad en Angiologa. UMAE
Hospital de Especialidades CMN de Occidente. Presidente del Comit de
Certificacin del Consejo Mexicano de Angiologa y Ciruga Vascular (2007-2009).
Validacin Externa
Dr. Guillermo Antonio Rojas Reyna. Academia Mexicana de Ciruga
Fecha de elaboracin: Septiembre 2007- Abril 2008
Fecha de validacin: Mayo-Junio 2008
Fecha de publicacin: Mayo- Junio 2009
Fecha de actualizacin: Abril 2010
Clasificacin de la Enfermedad: CIE 10 I73.9

Prlogo
El Instituto Mexicano del Seguro Social a travs de la Direccin de Prestaciones
Mdicas, tiene como uno de sus propsitos fundamentales, proporcionar atencin
mdica profesional y de calidad a la poblacin derechohabiente, por lo que ha
considerado que una de las estrategias para garantizar la excelencia en la prctica
clnica, es el desarrollo e implementacin de Guas de Prctica Clnica en los
diferentes niveles de atencin.
Las Guas de Prctica Clnica (GPC) constituyen un conjunto de recomendaciones
desarrolladas de forma sistemtica sobre la atencin, el diagnstico y el tratamiento,
apropiado de determinadas enfermedades y condiciones de salud en la poblacin,
entre sus objetivos ms importantes, contribuye a mejorar la calidad de la atencin,
disminuir la variabilidad de la prctica clnica, fomentar el uso eficiente de los
recursos, servir como instrumento de educacin continua para el profesional de la
salud y orientar al clnico en la toma de decisiones, sustentadas en la mejor
evidencia cientfica disponible, ante un paciente en circunstancias clnicas
especficas, que garanticen una atencin mdica integral, homognea, con calidad,
equidad y eficiencia.
La metodologa para la elaboracin de estos instrumentos, esta fundamentada en el
concepto de medicina basada en evidencia, el cual constituye un proceso sistemtico
y estructurado de bsqueda y evaluacin crtica de la evidencia, que permite la
construccin de guas con calidad y rigor metodolgico.
Es importante comentar, que las GPC dan un soporte cientfico a la toma de
decisiones, complementando en todo momento la experiencia y juicio clnico del
mdico, constituyendo una herramienta que coadyuve a mejorar la salud de la
poblacin. Derivado de lo anterior, el Instituto Mexicano del Seguro Social, estableci
como proyecto estratgico, la planeacin y desarrollo de Guas de Prctica Clnica,
como instrumento eje de excelencia en la atencin a la salud y modelo institucional.
En esta gua, los profesionales de la salud encontrarn respuesta informada a una
serie de interrogantes que plantean la asistencia clnica cotidiana de pacientes con
enfermedad arterial perifrica. Las recomendaciones fueron desarrolladas con la
participacin de expertos clnicos de las diferentes disciplinas que intervienen en la
atencin de este grupo de pacientes, con el objetivo de alcanzar el mayor impacto
positivo en la salud de los derechohabientes.

Tabla de Contenido
I. Introduccin.............................................................................................................. 9
Incidencia y prevalencia de la enfermedad arterial perifrica. .............................. 10
Historia natural de la enfermedad arterial perifrica........................................... 11
Repercusin econmica de la enfermedad arterial perifrica ................................ 11
II. Justificacin........................................................................................................... 13
Situacin actual del paciente con ateroesclerosis. ............................................... 13
III. Alcance y objetivos............................................................................................... 13
Los objetivos de la gua incluyen: .......................................................................... 14
IV. Formulacin de Preguntas clnicas de la GPC..................................................... 14
V. Metodologa para el desarrollo de la gua ............................................................. 18
Seleccin de la Evidencia ...................................................................................... 18
Sistema de Clasificacin de las recomendaciones ................................................ 20
Usuario .................................................................................................................. 21
Poblacin blanco ................................................................................................... 21
Revisin y actualizacin......................................................................................... 21
Declaracin de Intencin ....................................................................................... 22
VI. Definicin de trminos.......................................................................................... 22
Enfermedad arterial perifrica................................................................................ 22
Isquemia critica de la extremidad inferior............................................................... 23
Dolor isqumico de reposo .................................................................................... 23
VII. Recomendaciones (anotaciones a los algoritmos).............................................. 23
1. Factores de riesgo asociados a enfermedad arterial perifrica. ........................ 23
2. Deteccin y vigilancia. ....................................................................................... 25
3. Cuadro clnico de la enfermedad arterial perifrica. (anamnesis)...................... 25
Diagnstico en el primer nivel de atencion......................................................... 25
Pacientes sintomticos....................................................................................... 25
Claudicacin intermitente (localizacin anatmica)............................................ 25
Pacientes asintomticos..................................................................................... 26
4. La exploracin fsica .......................................................................................... 26
Recomendaciones para el abordaje del paciente con claudicacin intermitente
y/o sin sntomas de Enfermedad arterial perfrica ............................................ 28
Diagnstico en el 2do. Nivel de atencin. .......................................................... 29
Hiperemia reactiva ............................................................................................. 29
Indice brazo tobillo (ITB) .................................................................................... 30
Presiones Segmentarias .................................................................................... 30
Dopper Duplex ................................................................................................... 30
Recomendaciones para el abordaje del paciente con claudicacin intermitente
y/o sin sntomas de, Enfermedad Arterial Perfrica .......................................... 30
5. Referencia al segundo nivel de atencin ........................................................... 31
6. Diagnostico diferencial....................................................................................... 31
Diagnostico diferencial de lceras isqumicas y dolor de reposo ..................... 31
7. Pruebas especficas: Indice tobillo-brazo........................................................... 32
Indice tobillo-brazo ............................................................................................. 33
Indice brazo tobillo en claudicacin intermitente. ............................................... 34
6

8. Diagnstico de Enfermedad Arterial Perifrica. Modificacin de factores de

riesgo ..................................................................................................................... 34
Manejo y tratamiento en el primer nivel de atencin .......................................... 35
Modificacin de los factores de riesgo ............................................................... 35
Tabaquismo. ...................................................................................................... 35
Hiperlipidemia. ................................................................................................... 36
Hipertensin arterial sistmica. .......................................................................... 37
Diabetes mellitus................................................................................................ 37
Ejercicio de rehabilitacin................................................................................... 37
Recomendaciones para la terapia de ejercicios en la claudicacin intermitente.
........................................................................................................................... 38
Agentes Antiagregantes plaquetarios ................................................................ 38
Pronstico del paciente con claudicacin intermitente bajo tratamiento. ........... 38
Criterios para referir al paciente con enfermedad arterial perifrica al segundo
nivel (ciruga general o angiologa). ................................................................... 39
9. Vigilancia Mdico familiar: ................................................................................. 39
Los pacientes que tengan buena respuesta al manejo establecido por el segundo
nivel de atencin deben ser manejados por el mdico familiar, el cual vigilar las
condiciones generales del paciente y el control de la co morbilidad agregada como
Diabetes mellitus y/o hipertensin arterial sistmica. (Ver guas especficas) ....... 39
10. Tratamiento mdico en segundo nivel ............................................................. 39
Medicamentos con evidencia de utilidad clnica en pacientes con enfermedad
arterial perifrica de miembros inferiores. .......................................................... 39
Cilostazol............................................................................................................ 39
L- Carnitina y propionil L-carnitina...................................................................... 40
Estatinas. ........................................................................................................... 40
Pentoxifilina:....................................................................................................... 40
Agentes Antiagregantes plaquetarios ................................................................ 41
Vasodilatadores. ................................................................................................ 41
Prostaglandinas: ................................................................................................ 42
Blufomedil: ......................................................................................................... 42
Otros medicamentos: ......................................................................................... 42
Recomendacin farmacolgica para sntomas de claudicacin intermitente ..... 42
Tratamiento quirurgico de la enfermedad arterial perifrica en el segundo nivel
de atencin......................................................................................................... 43
Simpatectoma lumbar. ...................................................................................... 43
Recomendaciones para la realizacin de simpatectoma lumbar en el segundo
nivel de atencin. ............................................................................................... 43
Criterios de referencia para el manejo en el tercer nivel de atencin................. 44
11. Valoracin por el tercer nivel de atencin ........................................................ 44
Angiografa......................................................................................................... 44
Recomendaciones sobre el abordaje de la Angiografa ..................................... 45
Angiotomografa................................................................................................. 45
Recomendaciones sobre el abordaje de la Angiotomografa ............................. 46
Angiografa por Resonancia Magntica ............................................................. 46
Recomendaciones sobre el abordaje Angiografa por Resonancia Magntica. . 46
Clasificacin del tipo de lesiones (caractersticas anatmicas).......................... 47
Lesiones tipo A................................................................................................... 47
7

Lesiones tipo B................................................................................................... 47

Lesiones tipo C .................................................................................................. 47
Lesiones tipo D .................................................................................................. 47
12. Revascularizacin............................................................................................ 48
Pronstico del paciente sometido a revascularizacin exitosa por enfermedad
arterial perifrica ................................................................................................ 49
Revascularizacin infrainguinal.......................................................................... 49
Clasificacin anatmica...................................................................................... 50
Lesiones tipo TASC A ........................................................................................ 50
Lesiones tipo TASC B ........................................................................................ 50
Lesiones tipoTASC C ......................................................................................... 50
Lesiones tipo TASC D ....................................................................................... 50
13. Tratamiento endovascular ............................................................................... 51
14. Ciruga de derivacin (By Pass) ...................................................................... 51
Recomendaciones para la revascularizacin aortoiliaca.................................... 51
Recomendaciones para la revascularizacin infainguinal .................................. 52
15. Isquemia crtica................................................................................................ 53
Formas de presentacin de la isquemia crtica .................................................. 53
Criterios hemodinmicos para el diagnstico de isquemia crtica ...................... 53
Recomendaciones para el abordaje del paciente con isquemia crtica de la
extremidad inferior. ............................................................................................ 54
16. Farmacoterapia para la isquemia crtica de miembros inferiores..................... 55
Prostanoides ...................................................................................................... 55
Vasodilatadores: ................................................................................................ 55
Anticoagulantes.................................................................................................. 56
Cmara hiperbrica............................................................................................ 56
Neuroestimulacin ............................................................................................. 56
Tratamiento tromboltico..................................................................................... 57
17. Nivel ptimo de amputacin en un paciente con isquemia critica.................... 57
Indicacin para amputar a un paciente con dolor isquemico de reposo............. 58
Pronstico de un paciente sometido a amputacin por enfermedad arterial
perifrica. ........................................................................................................... 58
VIII. Anexos ............................................................................................................... 59
Algoritmos 1,2,3, ................................................................................................ 61
Cuadro 1. Clasificacin de la enfermedad arterial perifrica. : Estadios de
Fontaine y categoras de Rutherford. ................................................................. 65
Cuadro 2. Porcentaje de los pacientes con enfermedad arterial perifrica que
presentan claudicacin intermitente................................................................... 65
Cuadro 3. Diagnstico diferencial de la lcera isqumica. ................................ 66
Figura 1. Clasificacin del TASC para lesiones aortoiliacas .............................. 67
Figura 2. Clasificacin del TASC para lesiones femoro-poplteas...................... 68
Figura 2. Clasificacin del TASC para lesiones femoro-poplteas...................... 68
Cuestionario 1 de la OMS/Rose para claudicacin intermitente. ....................... 70
Cuestionario 2 de Edimburgo de claudicacin. .................................................. 71
Glosario y Abreviaturas ...................................................................................... 72

I. Introduccin
A nivel internacional, los avances en materia de higiene, sanidad y medicina, han
permitido al ser humano alcanzar una expectativa de vida mayor. En Mxico, el
panorama epidemiolgico de la poblacin se ha modificado, como resultado de un
proceso acelerado de transicin demogrfica e inversin de la pirmide poblacional.
El progreso en las innovaciones de la medicina y mejora en las condiciones de
salud, han contribuido a que la esperanza de vida en nuestro pas sea mayor a los 75
aos, sin embargo, esta ganancia en aos de vida, ha enfrentado al sistema y a los
profesionales de la salud con un incremento en la incidencia de enfermedades
propias de la edad avanzada, tal como ateroesclerosis y sus repercusiones clnicas
en los diferentes segmentos arteriales. La inversin de la pirmide poblacional que
actualmente vive nuestro pas hace que las enfermedades asociadas a la pobreza
sean sustituidas por las patologas propias de pases ms desarrollados.
Para la salud pblica, el reto no es slo prolongar la vida, sino que el individuo que
llegue a envejecer, se encuentre y mantenga sano, es decir, no se trata nicamente
de incrementar el tiempo de vida ,sino tambin la calidad de la misma .
La ateroesclerosis es un proceso inmune e inflamatorio que inicia desde la juventud,
se caracteriza por el deposito de esteres de colesterol y triglicridos en la regin
subendotelial de los vasos sanguneos, atraccin de leucocitos, macrfagos y
liberacin de citosinas que promueven en ultima instancia una sustitucin de clulas
musculares por fibrosis y finalmente interrupcin del flujo sanguneo.
La enfermedad arterial perifrica (EAP), es causada por el depsito de placas de
ateroma en la pared de las arterias, limitando y obstruyendo el flujo sanguneo. Los
pacientes con EAP tienen un incremento en el riesgo de mortalidad, infarto del
miocardio y enfermedad vascular cerebral; estos factores adversos abren una
ventana de oportunidad para que los profesionales de la salud establezcan
estrategias de accin que permitan perfeccionar las acciones diagnsticoteraputicas con el objetivo de mejorar la calidad de la atencin de este grupo de
pacientes.

Incidencia y prevalencia de la enfermedad arterial perifrica.

De acuerdo con datos epidemiolgicos de Estados Unidos de Norteamrica, se
estima que la enfermedad arterial perifrica afecta al 10% de los pacientes mayores
de 70 aos. La presentacin asintomtica es la ms frecuente, en el caso de la
claudicacin el 25% de los pacientes reporta empeoramiento de los sntomas con el
tiempo y la revascularizacion es necesaria en menos del 20% de los pacientes a los
10 aos de establecido el diagnstico. (Cuadro 1). Por otra parte, la frecuencia de
amputacin es del 1 a 7% a los 5-10 aos. Se considera que el tabaquismo, un
ndice tobillo-brazo (ITB) menor de 0.6 y la presencia de DM 2, son factores de mal
pronstico.
La mortalidad de los pacientes con claudicacin es del 50% a los 5 aos y de los
pacientes con isquemia critica del 70%.

1-6

En general, la prevalencia de la enfermedad arterial perifrica (EAP) depende de la

edad del grupo estudiado2,7 La incidencia anual de la EAP se incrementa con la edad
como resultado de la prevalencia de los factores de riesgo de ateroesclerosis.
La incidencia anual por grupos de edad de la claudicacin intermitente se ha
reportado de la siguiente forma8,9

Grupo de edad
30-44 aos
65-74 aos

Incidencia
Hombres
Mujeres
6 x 10,000
3 x10,000
61x 10,000 54 x 10,000

Cuando se utiliz el ITB y las velocidades del flujo la prevalencia es de 2.5% en < 60
aos, 8.3% para sujetos de 60 a 69 aos y de 18.8% para mayores de 70 aos.10
La prevalencia de la EAP (sintomtica o asintomtica) es ligeramente mayor en
hombres que en mujeres particularmente en grupos etarios jvenes. 2,11

10

Figura 1. Prevalencia media de la claudicacin intermitente (enfermedad arterial perifrica sintomtica) en

estudios basados en grandes poblaciones. Reprinted from J Vasc Surg, 31, Dormandy JA,Rutherford RB, for the
TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working Group, Management of peripheral arterial disease(PAD),
S1-S296, Copyright 2000, with permission from Elsevier (1).

Historia natural de la enfermedad arterial perifrica

Los pacientes con EAP se asocian con dao sistmico secundario a la
ateroesclerosis; esto aumenta la morbilidad y mortalidad por eventos isquemicos en
los diferentes territorios afectados.
La mayora de las muertes en pacientes con EAP es debida a eventos
cardiovasculares; alrededor del 30% tienen coronariopata, y la severidad de ambas
enfermedades se asocia con una riesgo mayor de IAM (20%-60%), y de EVC (40%).
(Esquema 1)
La mortalidad anual en pacientes con EAP se eleva a 4-6% y es mayor en los casos
de EAP severa, la mortalidad anual en isquemia crtica es de 25% y en los pacientes
que ameritaron amputacin es de 45%.2,5,6,7,12-20

Repercusin econmica de la enfermedad arterial perifrica

La informacin disponible sobre el impacto econmico de la EAP, se obtiene a trves
de los costos directos atribuibles a las acciones de tratamiento mdico y quirrgico
as como del control de los factores de riesgo.
11

Para todos los factores de riesgo cardiovascular las estrategias ms efectivas son
aquellas que combinan acciones gubernamentales con intervenciones preventivas
individuales.
Los estudios de dislipidemia, Diabetes mellitus, e hipertensin arterial sistmica han
demostrado que el cumplimiento de las recomendaciones emitidas en las guas
teraputicas es costo-efectiva con ahorros del orden de 20,000 a 30,000 dlares por
aos de vida ganados.24
Los programas de interrupcin de tabaquismo incluso en caso de uso de medidas
farmacolgicas es costo-efectivo en el orden de 1 a 3,000 dlares por aos de vida
ganados.21,22
Los programas de ejercicio supervisado resultan ser costo-efectivos en el orden de
20,000 a 30,000 dlares por aos de vida ganados.
La evaluacin del impacto es ms complicada en caso de medidas farmacolgicas;
sin embargo se ha demostrado que una combinacin de estatinas, beta
bloqueadores, diurticos, y acido acetil saliclico en dosis de 75 a 300 mg diarios
resulto ms eficiente en cuanto a la disminucin de muerte y discapacidad, aunque
es ms preciso hablar de costo por evento mayor adverso prevenido. Al respecto, se
ha determinado para los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina un
costo de 10,000 dlares por evento adverso prevenido.
Se han publicado estudios que presentan datos en relacin al tratamiento quirrgico
convencional o endovascular, as como los pacientes sometidos a amputacin
primaria.
Los resultados son consistentes en diversos pases, siendo el costo de atencin del
orden de los 10,000 dlares para procedimientos endovasculares, 20,000 dlares en
caso de ciruga de revascularizacin, mientras que el de amputacin primaria es de
40,000 dlares, que se eleva al doble si se agrega el costo de rehabilitacin 2, 22,24

12

II. Justificacin
Situacin actual del paciente con ateroesclerosis.
La aterosclerosis (AT) constituye un problema de salud pblica, cuya prevalencia se
incrementa debido a la concurrencia de factores de riesgo cardiovascular. En el
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), existe una subestimacin de la
incidencia, prevalencia, factores de riesgo asociados, manifestaciones y repercusin
clnica de la enfermedad ateroesclerosa en las extremidades inferiores.

Lo que

contribuye a una identificacin tarda de la enfermedad, y con ello a un incremento en

la incidencia de amputaciones, morbilidad y mortalidad, consecuencia directa de la
enfermedad y su identificacin y tratamiento tardio. Aunado al sufrimiento humano y
social que estas conllevan se agrega un alto costo econmico para el IMSS
El reconocimiento e identificacin de poblacin en riesgo, permitir que los
profesionales de la salud, puedan planear estrategias y lneas de accin,
diagnsticas, teraputicas y de prevencin.

III. Alcance y objetivos

Esta gua proporciona recomendaciones bajo un marco de medicina basada en
evidencia sobre el diagnstico y tratamiento de la enfermedad arterial perifrica. Se
considera la importancia de reconocer factores de riesgo, signos y sntomas,
acciones diagnsticas y teraputicas en este grupo de pacientes. La implementacin
y adherencia adecuada de la gua, puede contribuir a reducir la morbilidad,
mortalidad y progresin de la enfermedad, aunado a una reduccin del nmero de
cirugas de salvamento y amputaciones requeridas, mejorando la calidad de vida del
paciente.
El tratamiento de la Enfermedad Arterial Perifrica disminuye la mortalidad asociada
a la ateroesclerosis en diferentes segmentos arteriales (coronario, carotideo, renal,
mesenterico), as como el impacto econmico que la enfermedad representa para el
IMSS, al reducir el nmero de das de incapacidad laboral (temporal permanente) y
estancia hospitalaria
13

La gua cubre todo el espectro clnico de la enfermedad arterial perifrica, incluyendo

los factores de riesgo, la claudicacin intermitente, el dolor isqumico de reposo
hasta la prdida tisular, e incluye los segmentos arteriales afectados agrupados en
razn de su repercusin hemodinmica, de sus diferencias terapeueticas y de
pronstico. Este documento pone al alcance del profesional de la salud, el
conocimiento cientfico disponible sobre la enfermedad arterial periferica, sin
embargo no sustitiuye el juicio clnico del mdico tratante en la toma de decisiones
ante situaciones clnicas especficas en un paciente, no consideradas en los
supuestos y preguntas que dirigen la presente gua.

Los objetivos de la gua incluyen:

Proporcionar las recomendaciones pertinentes acerca del manejo eficaz,

efectivo y eficiente de la enfermedad arterial perifrica, abordado de una forma
integral para su prevencin, diagnstico y tratamiento, en los tres niveles de
atencin del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Proporcionar recomendaciones razonadas con sustento en medicina basada

en evidencia, que coadyuven a otorgar una atencin ptima y de calidad en
pacientes con enfermedad arterial perifrica.

La implementacin adecuada y ptima del presente documento, puede contribuir a

modificar la evolucin clnica de la enfermedad arterial perifrica, mejorar los
resultados en salud, homogeneizar los criterios del tratamiento, fomentar el uso
eficiente de recursos y reducir el nmero de cirugas de salvamento y amputaciones
requeridas, mejorando la calidad de vida del paciente.

IV. Formulacin de Preguntas clnicas de la GPC

El grupo realiz reuniones de trabajo semanales durante el mes de Octubre del ao
2007, en la Divisin de Excelencia Clnica del Instituto Mexicano del Seguro Social,
se someti a discusin y consenso la informacin recabada con la finalidad de definir
14

preguntas clnicas concretas utilizando la nemotecnia PICO (paciente, intervencin,

comparador y desenlace).
Como resultado de estas reuniones los integrantes del grupo de trabajo,
establecieron los temas y preguntas prioritarios a abordar en el presente documento.

1. Que es la enfermedad arterial perifrica?

2. Cual es la incidencia de la enfermedad arterial perifrica?
3. En que grupos de edad es ms frecuente?
4. Cul es el sexo ms afectado?
5. Cules

son los factores de riesgo asociados a enfermedad arterial

perifrica?
6. Cual es la repercusin econmica de la enfermedad arterial perifrica?
7. Cual es la repercusin de la enfermedad arterial perifrica en la calidad de
vida del paciente afectado?
8. Que proporcin de los pacientes pacientes con enfermedad arterial
perifrica, son asintomticos?
9. Con que frecuencia los pacientes presentan claudicacin intermitente?
10. Cuntos de los pacientes con claudicacin intermitente llegan a presentar
isquemia crtica?
11. Cual es el pronstico de un paciente con claudicacin intermitente con
tratamiento?
12. Cual es el pronstico de un paciente sometido a amputacin por enfermedad
arterial perifrica?
13. Cul es el pronstico de un paciente sometido a revascularizacin exitosa
por enfermedad arterial perifrica?
14. Cules son los diagnsticos diferenciales de la claudicacin intermitente?
15. Qu porcentaje de los pacientes con enfermedad arterial periferica
presentan claudicacin intermitente?
16. Cmo

se

sospecha

enfermedad

arterial

perifrica

en

pacientes

asintomticos?
17. Cul es la importancia de la exploracin fsica (signos) en la enfermedad
arterial perifrica?
15

18. Que es y como se realiza la prueba del ndice tobillo-brazo?

19. Que Indice brazo-Tobillo (IBT) tiene un paciente con claudicacin
intermitente?
20. Qu es isquemia critica?
21. Cules son las formas de presentacin de la isquemia critica?
22. Qu ndice tobillo- brazo tiene un paciente con isquemia critica?
23. Cul es el diagnostico diferencial de la isquemia critica?
24. Cul el diagnostico diferencial de una lcera isquemica?
25. Cules son las caractersticas del dolor de reposo?
26. Cundo se debe de amputar un paciente con dolor isquemico de reposo?
27. Cmo se determina el nivel ptimo de amputacin en un paciente con
isquemia critica?
28. Cules son los criterios para referir al paciente al especialista?
29. Cmo se puede establecer el diagnostico en el primer nivel de atencin?
30. Como se establece el diagnostico en el 2nivel de atencin?, incluye:
Hiperemia reactiva
Indice tobillo-brazo.
Presiones segmentarias.
Presiones interdigitales.
PVR (Registro de volumen de pulso)
Doppler duplex.
Angiotomografia
Angiografia.
31. Como se puede establecer el diagnostico en 3 nivel?, incluye:
Angioresonancia.
Angiografia.
32. Cual es el tratamiento de la enfermedad arterial perifrica en el primer nivel
de atencin?
a. Medidas de higiene arterial
b. Programa de ejercicio supervisado
c. Modificacin del estilo de vida.
d. Tabaquismo
16

e. Control de los factores de riesgo.

i. Hipertensin arterial sistmica.
ii. Diabetes mellitus.
iii. Hiperlipidemia.
f. Tratamiento farmacolgico
i. Aspirina.
ii. Clopidogrel.
iii. Cilostazol.
iv. Pentoxifilina.
v. Buflomedil.
vi. Vasodilatadores.
33. Cul es el tratamiento de la enfermedad arterial perifrica en el segundo
nivel de atencin?
a. Prostaglandinas
b. Simpatectomia lumbar.
c. Revascularizacin quirrgica
d. Amputacin.
34. Cul es el tratamiento de la enfermedad arterial perifrica en el tercer nivel
de atencin?
a. Terapia endovascular.
b. Cmara hiperbrica.
c. Electro-estimulacin espinal.
35. Cual es el tratamiento de la isquemia critica en el segundo nivel?
a. Prostaglandinas.
b. Simpatectomia lumbar.
c. Revascularizacin quirurgica.
d. Amputacin
36. Cul es el tratamiento de la isquemia critica en el tercer nivel de atencin?
a. Revascularizacin quirrgica.
b. Tratamiento tromboltico.
17

c. Tratamiento endovascular.
d. Electroestimulacin espinal.

V. Metodologa para el desarrollo de la gua

La elaboracin de la gua se llev a cabo en el marco de metodologa de medicina
basada en evidencia, establecindose una secuencia estandarizada en la bsqueda
de informacin y desarrollo de las recomendaciones.
Se conform un equipo de trabajo, constituido por mdicos especialistas de
angiologa y ciruga vascular, con experiencia clnica en la atencin de pacientes con
enfermedad arterial perifrica, mdico familiar, metodlogos y epidemilogos,
adscritos al segundo y tercer nivel de atencin del IMSS. Durante el trimestre
Octubre-Diciembre del ao 2007, los profesionales de la salud establecieron una
mesa de trabajo para elaborar la gua mediante un proceso mixto de adaptacinelaboracin, formularon preguntas clnicas concretas bajo el esquema pacienteintervencin-comparacin-desenlace (PICO) y establecieron criterios de bsqueda,
seleccin y fechas de publicacin de los documentos, guas, estudios primarios y
secundarios, asi mismo determinaron los criterios para identificar, clasificar, revisar y
evaluar la calidad de la evidencia cientfica disponible. Con relacin a este ltimo
punto, la calidad de las guas fueron analizadas mediante el instrumento AGREE
(Appraisal guideline research and evaluation)23, el cual evala aspectos relacionados
con el nivel de evidencia que fundamenta la GPC, su validez, fiabilidad,
reproductibilidad, aplicabilidad y flexibilidad clnica.

Seleccin de la Evidencia
Se realiz una bsqueda de guas de prctica clnica sobre enfermedad arterial
perifrica en: Guidelines Internacional Networks, National Guideline Clearinghouse,
National Institute for Health of Clinical Excellence, Scottish Intercollegiate Guidelines
Network, Ministry of Health Clinical Practice Guideline, New Zealand Clinical
Guidelines Group, Primary Care Clinical Practice Guidelines, National Library of
Guidelines.
18

La revisin de la literatura se llev a cabo de agosto a septiembre del 2007.

Considerando las guas publicadas en idioma ingls y/o espaol publicadas de 1989
a 2007. Se excluyeron las guas en las que no se utiliz una metodologa de
medicina basada en evidencia.
Se encontraron 3 guas, las cuales fueron sometidas a un anlisis mediante el
instrumento AGREE, por 4 evaluadores independientes, quienes identificaron las
GPC consideradas como recomendadas para su uso en la prctica clnica.
Los documentos finalmente seleccionados fueron los siguientes:

ACC/AHA 200524 guidelines for the management of patients with peripheral

arterial disease (lower extermity, renal, mesenteric, and Abdominal aortic).

Intersociety Consensus for the management of peripheral arterial disease

(TASC II)25

Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Diagnosis and management of

peripheral arterial disease.26

De estas guas se tomaron gran parte de las recomendaciones. Se consider

importante agregar otras recomendaciones que no estaban incluidas en estas guas,
las cuales fueron aportadas por los autores y para las preguntas clnicas de novo se
realiz un proceso de bsqueda a partir de revisiones sistemticas y/o los estudios
de acuerdo a lo planteado.
Despus de definir el protocolo de bsqueda de evidencia a partir de las preguntas
clnicas formuladas, se identificaron los artculos capaces de responder cada
pregunta.
Se realiz una bsqueda de artculos primarios y secundarios en Pubmed, Medline,
Ovid, Cochrane, utilizando los trminos y palabras clave: peripheral arterial disease,
risk factors, atheroesclerosis, intermittent claudication, ischemic rest pain, ulcer,
19

ischemic ulcer, ischemia, amputation, bypass, periferic angioplastic, endovascular

surgery.
Se limit la bsqueda a artculos en idioma ingls, publicados a partir del 2000, en
seres humanos, adultos, principalmente metaanlisis, revisiones sistemticas,
ensayos clnicos controlados aleatorizados, consensos internacionales y reporte de
congresos. Se obtuv un total de 150 articulos, los cules se sometieron a revisin
con base en lectura de resumen y material y mtodos, eligindose 112 artculos con
alto nivel de evidencia y calidad metodolgica, relacionados con enfermedad arterial
perifrica. Se excluyeron articulos de opinin de expertos, revisiones narrativas y
series de casos.
Los artculos y publicaciones seleccionadas fueron distribuidos entre los integrantes
del grupo para su evaluacin y anlisis. Para la construccin del documento se
utilizaron datos epidemiolgicos y estadsticos disponibles en la pgina electrnica
del IMSS, as como del cuestionario de ayuda diagnstica de Rose modificado por
Edimburgo27,28 (Cuestionario 1 y 2) y adoptado por la Organizacin Mundial de la
Salud, para el protocolo de la claudicacin.
En caso de controversia, de la informacin y resultados reportados en los estudios,
las diferencias se discutieron en reuniones de consenso.

Sistema de Clasificacin de las recomendaciones

Las recomendaciones, nivel de evidencia y fuerza de recomendacin, fueron
elaboradas con base en el siguiente Sistema de Clasificacin. 29
Clase I
Clase II

Clase IIa

Condiciones en los que hay evidencia y/o acuerdo general de que un

procedimiento o tratamiento determinado es beneficioso, til y eficaz.
Condiciones en los que hay evidencia contradictoria o diversidad de
opiniones acerca de la utilidad/eficacia de un procedimiento o
tratamiento
El peso de la evidencia/opinin va a favor de la utilidad/eficacia.

La utilidad/eficacia esta menos demostrada por los

Evidencia /opinin.
Condiciones en los que la evidencia o acuerdo general de que un
Clase III
procedimiento/tratamiento no es til/eficaz y en algunos casos puede
ser nocivo.
Grado de evidencia A. Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos
Clase IIb

20

aleatorizados o de metanlisis.
Grado de evidencia B. Datos procedentes de un nico estudio ensayo
aleatorizado o de estudios no aleatorizados.
Grado de evidencia C. Solo opinin consensuada de expertos, estudios de casos o
normas asistenciales
Usuario
Los principales usuarios de esta gua son mdicos familiares de primer nivel de
atencin, mdicos no familiares de las especialidades de medicina interna,
cardiologa, endocrinologia, ciruga general, ortopedia y angiologa.

Poblacin blanco
Pacientes adultos, sexo femenino o masculino:
1. De cualquier edad con factores de riesgo para enfermedad arterial perifrica
asintomticos o sintomticos.
2. Mayores de 70 aos, con o sin factores de riesgo

para enfermedad arterial

perifrica.
3. Sntomas de enfermedad arterial perifrica.
4. Pacientes con patologa ateroesclerosa a otros niveles (coronaria, carotidea,
renal, o mesentrica) con o sin sntomas de enfermedad arterial perifrica.
5. Postoperados de algn procedimiento quirrgico, endovascular o tradicional.

Revisin y actualizacin
El presente documento requiere de una actualizacin dinmica, situacin por la que
los miembros del panel realizarn una revisin permanente de la produccin
cientfica nacional e internacional, a fin de incluir en la actualizacin bianual
subsecuente los estndares vigentes de diagnstico y tratamiento de la enfermedad
arterial perifrica. Adicionalmente y de forma individual cada miembro del panel
realizar una revisin anual de las evidencias mdicas recientes y expuestas en
Congresos Nacionales e Internacionales.
21

Declaracin de Intencin
Los estndares de cuidado para pacientes individuales, slo pueden ser
determinados por los mdicos tratantes, sobre la base de toda informacin clnica
respecto del caso, y estn sujetas a cambio conforme al avance cientfico y las
tecnologas disponibles en cada contexto.
Es importante hacer notar que la adherencia a las recomendaciones de la gua no
asegura un desenlace positivo en cada paciente; sin embargo favorece una toma de
decisin con base en informacin cientficamente contrastada. No obstante, se
recomienda que las desviaciones significativas de las recomendaciones de esta gua
o de cualquier protocolo local derivado de ella sean debidamente fundamentadas en
los registros del paciente y atendiendo al conocimiento cientfico y normas ticas
vigentes.

VI. Definicin de trminos

Enfermedad arterial perifrica.
Es una de las manifestaciones clnicas de la aterosclerosis, que afecta a la aorta
abdominal y sus ramas terminales; se caracteriza por estenosis u obstruccin de la
luz arterial debido a placas de ateroma que originadas en la intima, proliferan hacia la
luz arterial provocando cambios hemodinmicos al nivel del flujo sanguneo arterial
que se traducen en disminucin de la presin de perfusin y dan lugar a isquemia de
los tejidos. La isquemia que amenaza la extremidad, es consecuencia de un flujo
sanguneo insuficiente para cubrir las necesidades metablicas del tejido en reposo o
sometido a esfuerzo.
La enfermedad arterial perifrica se asocia a los factores de riesgo tradicionales de la
aterosclerosis, tales como: tabaquismo, Diabetes mellitus (DM), hipertensin arterial
sistmica, dislipidemia, antecedente de enfermedad aterosclerosa en la familia y
niveles elevados de homocisteina en sangre.

22

La enfermedad arterial perifrica de las extremidades inferiores se puede presentar

como enfermedad asintomtica (la mayor parte de las veces), o claudicacin
intermitente y/o isquemia crtica. 2

Isquemia critica de la extremidad inferior

La definicin clnica de la

isquemia critica, considera la presencia de dolor en

reposo, lcera o gangrena en las extremidades inferiores provocada por patologa

arterial obstructiva de las extremidades demostrable, con una duracin mayor de 2
semanas. Y que en caso de no ser tratadas y producirse mejora de su condicin
hemodinmica mediante revascularizacin, requerirn una amputacin mayor en los
siguientes 6 meses.

Dolor isqumico de reposo

Es el dolor de la extremidad plvica que persiste por ms de 2 semanas con uso de
analgsico, que aumenta con la elevacin de la extremidad y disminuye con el
declive de la misma a pesar de estar bajo tratamiento farmacolgico. Presenta
presiones sistlicas al nivel de tobillo menor de 50 mmHg, presiones sistlicas a nivel
digital menores de 30 mmHg o al nivel de piel una TcPO2 (presin transcutanea de
oxgeno) menor de 50mmHg. 2

VII. Recomendaciones
1. Factores de riesgo asociados a enfermedad arterial perifrica.
Los principales factores de riesgo para el desarrollo de EAP, incluyen: edad, sexo,
tabaquismo, Diabetes mellitus, dislipidemia, hiperhomocisteinemia e hipertensin
arterial sistmica; de hecho estudios primarios y secundarios han demostrado una
estrecha relacin de dichos factores y el desarrollo de la enfermedad.
Existe evidencia de que la prevalencia de enfermedad arterial perifrica aumenta
con la edad y es ligeramente mayor en hombres que en mujeres. Por otra parte, se
ha sugerido desde el ao 1911, que existe relacin entre el tabaquismo y la
presencia de enfermedad arterial perifrica; de hecho en la actualidad se ha
23

observado que la relacin entre tabaquismo y enfermedad arterial periferica es ms

intensa que aquella entre tabaquismo y enfermedad coronaria. El diagnstico de EAP
se establece una dcada antes en fumadores que en no fumadores.
La severidad de la enfermedad arterial perifrica se relaciona directamente con la
cantidad de cigarrillos fumados, de tal forma que los grandes fumadores consumo
superior a 10 cigarrillos diarios tienen un riesgo cuatro veces mayor de desarrollar
enfermedad arterial perifrica que los no fumadores.
Se ha demostrado que la prevalencia de EAP es al menos dos veces mayor en
pacientes diabticos que en no diabticos; se considera que por cada 1% de
incremento en las cifras de Hemoglobina glucosilada (Hb A1c) el riesgo de
enfermedad arterial perifrica se incrementa un 26%. En dcadas recientes se ha
descrito que la resistencia a la insulina, aglutina a los factores de riesgo para
enfermedad arterial perifrica, de hecho .La resistencia a la insulina es un factor de
riesgo an sin evidencia clnica de Diabetes mellitus.
La EAP tiene una evolucin clnica severa en pacientes diabticos, quienes
requerirn una amputacin mayor, de 5 a 10 veces ms frecuente que en los
pacientes no diabticos.
La hipertensin arterial sistmica se ha asociado con todas las formas de
enfermedad cardiovascular, incluyendo a la enfermedad arterial perifrica, sin
embargo el riesgo relativo para el desarrollo de EAP es menor para la hipertensin
que para Diabetes mellitus y tabaquismo.
En el estudio de Framingham7 se encontro que la relacin entre colesterol total con
lipoprotenas de alta densidad (HDL), era el mejor elemento de prediccin de
enfermedad arterial perifrica, e incluso se ha reportado asociacin entre
hipertrigliceridemia y enfermedad arterial perifrica.
La prevalencia de hiperhomocisteinemia30 es elevada en pacientes con enfermedad
arterial perifrica, se considera como un factor de riesgo independiente para
enfermedad

arterial

perifrica.

Finalmente,

los

estados

hipercoagulables

hiperviscosidad son factores de mal pronstico en la evolucin clnica de pacientes

con EAP.

24

2. Deteccin y vigilancia.
A los pacientes sin antecedentes de factores de riesgo para EAP se les deber
proporcionar educacin para la salud dirigida que incluya indicaciones sobre dieta,
actividad fsica e higiene general adems de informacin sobre los factores de riesgo
para EAP.
3. Cuadro clnico de la enfermedad arterial perifrica. (Anamnesis)

Diagnstico en el primer nivel de atencion

Pacientes sintomticos
Determinar cuantos pacientes con enfermedad arterial perifrica son sintomticos
vara de acuerdo a las pruebas clnicas especifcas que se utilicen para detectar la
enfermedad y las caractersticas de la poblacin estudiada: La claudicacin
intermitente es uno de los principales problemas que presenta el paciente. (Cuadro
1)
Estudios epidemiolgicos han determinado una incidencia anual de claudicacin
intermitente de acuerdo a la edad en el orden de:3

Edad

Hombres

Mujeres

30-40 aos

6/10, 000

3/10,000

65-74 aos

61/10,000

54/10,000

Claudicacin intermitente (localizacin anatmica)

Del latn Claudicare claudus: cojo. Se define como fatiga, o dolor que ocurre en
grupos de msculos especficos de las extremidades inferiores debido a isquemia
inducida por el ejercicio.
La claudicacin vascular se produce durante el ejercicio y remite con el reposo, por lo
que se le refiere tradicionalmente como claudicacin intermitente o simplemente
claudicacin.3
25

Localizacin anatmica de la claudicacin intermitente

El sitio anatmico de la estenosis arterial comnmente se asocia con sntomas de las
extremidades inferiores.
La enfermedad oclusiva en las arterias iliacas puede producir dolor en la cadera, las
nalgas y el muslo; as como dolor en la pantorrilla.
La enfermedad oclusiva de las arterias femorales y poplteas usualmente se asocia a
dolor en la pantorrilla.
El porcentaje de los pacientes con EAP que presentan claudicacin intermitente es
del 10-35% y depende del instrumento utilizado para investigar el dolor, la edad de la
poblacin y si se incluyen individuos con diagnstico previo de EAP: 2,3 (Cuadro 2)

Pacientes asintomticos
La mayora de los pacientes con enfermedad arterial perifrica son asintomticos, el
rango de los pacientes sintomticos y asintomticos es independiente de la edad, y
vara de 1:3 a 1:4. Es decir que, por cada uno de los pacientes con enfermedad
arterial perifrica sintomticos, hay otros 3-4 pacientes asintomticos.
En hallazgos de autopsias practicadas se encontr que el 15% de los hombres y 5%
de las mujeres asintomticos tenan una estenosis mayor o igual a 50% de una de
las arterias de la extremidad inferior.3

4. La exploracin fsica
La importancia de la exploracin fsica junto a un interrogatorio adecuado permite
sospechar o identificar la presencia de patologa arterial.
Con esta informacin se orienta la exploracin, buscando los signos ms frecuentes
de enfermedad arterial perifrica de las extremidades.
Los cambios trficos en las extremidades traducen las alteraciones al nivel arterial; y
pueden correlacionarse con

el grado de estenosis, que condiciona cambios

hemodinmicos en la luz de los vasos y por tanto limitan la adecuada irrigacin de

los tejidos

26

En la inspeccin; la presencia de una extremidad con ausencia de vello, piel delgada

y brillante, uas engrosadas o atrofia muscular en los distintos compartimientos, son
datos de alta sospecha para la existencia de enfermedad arterial periferica.
Adems cuando movilizamos la extremidad y dependiendo del grado de afectacin y
cronicidad en la circulacin se producen cambios de coloracin de la misma, palidez
al elevar la pierna, o hiperemia al dejarla en posicin declive, lo que

indica la

presencia de enfermedad arterial perifrica de las extremidades inferiores.

Mas evidente es encontrar gangrena o tejido necrtico seca o hmeda en partes
distales de la extremidad, o toda ella, las lceras en sacabocado de localizacin talar,
dedos y dorso del pie, excavadas, con fondo necrtico, bordes secos, con dolor
intenso de predominio nocturno,en las extremidades tambin son muy sugestivas de
la enfermedad arterial avanzada.
En la palpacin se debe considerar la disminucin de la temperatura y el llenado
capilar comparando con la extremidad contra lateral;
La accin exploratoria ms importante en la evaluacin de pacientes con EAP es la
palpacin, metdica, cuidadosa y rutinaria de los pulsos artico, femoral, poplteo,
tibial posterior y pedio. La intensidad de los pulsos se realiza siempre de forma
comparativa en ambas extremidades, considerando 3 categoras: 0 ausente, 1
disminuido, 2 normal, 3 aumentado.
En la auscultacin la identificacin de soplos y frmito sobre la regin explorada
(lnea media supraumbilical, fosas iliacas, regiones inguinales es orientadora de
estenosis en la luz arterial.
Se debe de hacer especial nfasis en la bsqueda intencionada de datos clnicos
relacionados con claudicacin intermitente en pacientes con y sin factores de riesgo
demostrables. 2, 3

27

Recomendaciones para el abordaje del paciente con claudicacin intermitente

y/o sin sntomas de Enfermedad arterial perfrica
Clase y
Nivel de
Evidencia

IB

IB

IIa C

IB

IC

IB

IB

IC

IIa C

IC

Recomendacin

Los pacientes con sntomas de claudicacin intermitente o asintomticos

deben ser sometidos a un examen fsico vascular, incluyendo medicin
del ndice tobillo-brazo (ITB) con el objeto de ofrecer las intervenciones
teraputicas enfocadas a disminuir el riesgo de IAM, EVC y muerte.)
Los mtodos no invasivos constituyen los estudios ms recomendables
para el diagnstico inicial de EAP asintomtica.
Un ITB menor de 0.9 sugiere la presencia de EAP.
La medicin del ITB despus del ejercicio puede ser til para diagnosticar
EAP de la extremidad inferior en los individuos que tienen bajo riesgo de
EAP y que tienen un ITB normal (0.91-1.3), para los pacientes que no
tienen sntomas clsicos de claudicacin, y no tienen otra evidencia
clnica de ateroesclerosis.
En los pacientes con sntomas de claudicacin intermitente, debe
evaluarse el ITB en reposo y despus del ejercicio. (de manera ideal) en
una banda sin fin a una velocidad de 3.2 Km /h, y a una elevacin de 12
grados hasta que se desarrolle claudicacin, en caso de no contar con
banda sin fin el paciente deber caminar un mximo de 5 minutos.)
Una disminucin de 15% del ITB despus del ejercicio es diagnstica de
enfermedad arterial perifrica.
En los adultos de 50 aos de edad con factores de riesgo para
ateroesclerosis y en adultos mayores de 70 aos con una historia de
dificultad progresiva al caminar, claudicacin, dolor isqumico en reposo,
y heridas que no sanan se recomienda una historia clnica dirigida.
Se recomienda para los individuos con EAP de la extremidad inferior que
sean asintomticos, la suspensin del tabaquismo; disminucin de los
niveles sricos de lpidos y el tratamiento de la Diabetes Mellitus y la
Hipertensin Arterial Sistmica de acuerdo a las guas de tratamiento
Se indica la terapia antiplaquetaria para los individuos con EAP
asintomtica de la extremidad inferior para reducir el riesgo de eventos
cardiovasculares adversos.
En los pacientes con claudicacin intermitente que presentan un
deterioro funcional significativo con empeoramiento de los sntomas, se
recomienda que antes de ser sometidos a una evaluacin para
revascularizacin se descarte la presencia de otras enfermedades que
podran limitar la funcin. (angina de pecho, falla cardiaca, enfermedad
respiratoria crnica o limitaciones ortopdicas)
Los pacientes con riesgo para isquemia crtica o que han recibido
tratamiento por este diagnstico deben recibir instrucciones verbales y
por escrito sobre la autovigilancia de recurrencias potenciales, el alcance
del tratamiento y el pronstico para la vida y la funcin.
Los individuos con claudicacin intermitente que son candidatos a terapia
endovascular o quirrgica deben:
(a) ser informados sobre la terapia de ejercicio supervisada y la
28

IIIC

farmacoterapia;
(b) tener una modificacin comprensiva de los factores de riesgo y una
terapia antiplaquetaria;
(c) tener una incapacidad significativa, incluyendo el no ser capaz de
realizar el trabajo normal o tener dificultad progresiva incapacitante al
realizar otras actividades importantes para el paciente; y
(d) tener una EAP cuya anatoma permita una revascularizacin que
tenga un riesgo menor y una gran probabilidad de xito inicial y a largo
plazo.
La imagenologa del sistema arterial no est indicada para los pacientes
con un ITB normal posterior al ejercicio.
Este criterio no aplica si se sospecha otra etiologia (p. e., sndromes de
atrapamiento o enfermedad oclusiva aislada de la arteria iliaca)

Fuente 24,25

Diagnstico en el 2do. Nivel de atencin.

A este punto se deben de sumar todos los criterios anteriormente descritos para el
diagnstico en primer nivel y los que se detallan a continuacin:

Hiperemia reactiva
La extremidad con enfermedad vascular perifrica se encuentra en un estado de
vasodilatacin mxima inducida por la isquemia, y ha perdido los mecanismos que
regulan la selectividad del flujo, dando como consecuencia una apertura permanente
de los esfnteres pre-capilares de la piel; esto condiciona un estado inflamatorio
crnico y se traduce clnicamente

en una apariencia del pie con un color rojo,

brillante, acompaado de edema y que palidece al elevar la extremidad, la hiperemia

puede ser utilizada como maniobra diagnstica en pacientes con sospecha de
enfermedad arterial perifrica, induciendo la hiperemia al elevar la extremidad
durante 5 minutos, y posteriormente colocndola en declive con lo que se genera la
habitual respuesta hiperemica.

29

Indice brazo tobillo (ITB)

El ITB es un mtodo de medicin, que proporciona datos objetivos que sirven como
estndares para el diagnstico de EAP en los campos de epidemiologa, de
laboratorio vascular y de consultorio; es un mtodo rpido, reproducible, no invasivo
y de bajo costo, puede establecer o descartar el diagnstico de EAP. (Ver
recomendaciones sobre medicin e interpretacin del ITB en anexo correspondiente)

Presiones Segmentarias
La medicin de presiones segmentarias en la pierna mediante laboratorio vascular en
la cual se evalan los cambios de presin que ocurren a lo largo del eje
femoropopliteo y de vasos tibiales por medio de un manguito y un transductor de
ultrasonido doppler lineal, es til para establecer el diagnstico hemodinmico de
EAP, pero sobre todo proporciona la localizacin anatmica de la enfermedad y es
til para establecer un plan teraputico y proporciona datos pronosticos de la
viabilidad de la extremidad, la cicatrizacin de heridas y la sobrevida del paciente.3

Dopper Duplex
Puede establecer el diagnstico de EAP, agregar beneficios (como el seguimiento
peridico y objetivo de las lesiones y efecto hemodinmico de la revascularizacin) y
tener limitaciones , permite establecer la localizacin anatmica y definir la severidad
del dao y/o grado de estenosis.31-35

Recomendaciones para el abordaje del paciente con claudicacin intermitente

y/o sin sntomas de, Enfermedad Arterial Perfrica
Clase y
Nivel de
Evidencia

IA

IA

IIB

Recomendacin

El ultrasonido doppler duplex de las extremidades es til para

diagnosticar la localizacin anatmica y el grado de estenosis en un
paciente con enfermedad arterial perifrica.
El ultrasonido doppler duplex es recomendado para la vigilancia rutinaria
de los pacientes post-operados de una derivacin femoropoplitea
femoro-distal
El ultrasonido doppler duplex de las extremidades puede ser til para
30

seleccionar pacientes como candidatos a terapia endovascular,

tratamiento quirrgico opara seleccionar los sitios de anastomosis de una
derivacin.
Fuente 24,25

5. Referencia al segundo nivel de atencin

Es importante que el mdico familiar una vez haya evaluado la presencia de factores
de riesgo para enfermedad arterial perifrica, realizado la historia clnica dirigida para
obtener informacin sobre la presencia de claudicacin intermitente, y evidencia de
signos clnicos de EAP refiera al paciente a valoracin por el servicio de ciruga
general (en unidades donde no se cuente con servicio especializado) y/o angiologa.
En el caso de los pacientes asintomticos con antecedentes de factores de riesgo
para EAP y con una exploracin fsica positiva se debern enviar a valoracin por el
segundo nivel de atencin para comprobacin del diagnstico.
6. Diagnostico diferencial
Se deben distinguir datos de enfermedades que ocasionan dolor de la extremidad
inferior1,2 como por ejemplo:

Oclusin venosa severa.

Sndrome compartamental crnico.

Enfermedades lumbares y estenosis espinal.

Osteoartritis.

Enfermedades inflamatorias de los msculos.

Diagnostico diferencial de lceras isqumicas y dolor de reposo

Existen varias etiologas que pueden provocar lesiones isquemicas en las
extremidades o dolor en las mismas, entre ellas las alteraciones sensoriales y
motoras condicionadas por la neuropata perifrica aunque es mas frecuente el
estado de anestesia y/o parestesia, acompaado de disminucin de los reflejos
osteotendinosos y prdida progresiva de la fuerza muscular.
Otra causa es la distrofia simptica refleja o causalgia, su origen generalmente es de
causa vascular, el cual se caracteriza por lesin nerviosa condicionada por isquemia
31

al nivel de las races nerviosas, esta entidad clnica tambin la puede provocar una
lesin traumtica nerviosa perifrica y se caracteriza por presentar dolor urente,
hipersensibilidad en un dermatoma o raz nerviosa especifica y desequilibrio
autonmico vasomotor, el cual mejora con el bloqueo simptico.
Otro diagnstico diferencial es la compresin de una raz nerviosa a nivel espinal que
condiciona dolor continuo en el sitio de inervacin proyectado en la extremidad a
partir de L4 y S1
Los calambres nocturnos en las extremidades provocan confusin diagnstica y
debemos considerar que generalmente su naturaleza es de patologa desconocida o
se relacionan con patologa venosa sin embargo su presencia puede alertar sobre la
existencia de patologa arterial que debe investigarse hasta descartarse.
La enfermedad de Buerger, tambin puede presentarse con dolor en reposo,y
ulceras

isquemicas

pero

se

debe

considerar

que

su

origen

es

una

trombomboangeitis obliterante de origen inmunologico cuyo diagnstico y tratamiento

se excluyen de los objetivos de esta gua.
Las lceras, pueden ser de origen arterial, o pueden ser provocadas por
enfermedades hematolgicas, prsentarse como complicacin de patologa de origen
venoso, de causa traumtica o bien neuroptica por Diabetes mellitus; todas estas
etiologas deben considerarse en el diagnstico diferencial. (Cuadro 3)
Otras patologas miscelneas que condicionan lesiones o dolor en los pies son: la
artritis reumatoide, enfermedades inflamatorias de origen inmunolgico e infeccioso,
compresin nerviosa a nivel de tnel tarsal, tumores de piel y las fascitis. 24

7. Pruebas especficas: Indice tobillo-brazo

Tambin conocido por Indice Tobillo-Braquial (ITB), es el cociente que se obtiene al
dividir la presin sistlica obtenida al nivel de tobillo entre la presin sistlica braquial;
tiene un valor medio de 1.1, con un paciente en reposo y decbito supino.
Cuando se utiliza el ndice tobillo brazo para diagnosticar EAP, los rangos de
deteccin aumentan de 2 a 7 veces.
Con esta prueba la prevalencia total es de 3.5% en pacientes con edad menor a
60aos, 8.3% en pacientes con edad entre los 60 y 69 aos y 18.8% en pacientes
32

mayores de 70 aos. En pacientes de poblacin hispana que tambin tenan

Diabetes mellitus la prevalencia aument hasta un 13.7%.
Con la utilizacin del ITB se encontr una prevalencia total del 4.5% y una incidencia
de 15.5/1000 aos-persona.24,26,
Indice tobillo-brazo
Clase y Nivel
Recomendacin
de Evidencia
Cuando el ITB esta disminuido nos, traduce obstruccin arterial. El
IB
ITB se correlaciona con los hallazgos arteriograficos, adems que es
un medio eficaz para seguimiento en la enfermedad arterial perifrica,
debido a que es generalmente estable entre distintas mediciones en
un mismo individuo.
La calcificacin de la capa media arterial, que impide la compresin
de las arterias, es la responsable de los errores que se producen al
medir la presin arterial en el tobillo con un manguito neumtico. Esta
observacin es especialmente valida en el paciente diabtico ya que
la medicin puede ser un 10% ms elevada que su valor real debido
al dposito de calcio en la capa media arterial (mediocalcinosis)
El ndice tobillo-brazo, es una prueba de rutina que debe realizarse en
IC
pacientes con edades entre los 50-69 aos con antecedentes de
Diabetes mellitus, hipercolesterolemia o de tabaquismo, y en todos
aquellos pacientes de 70 aos o ms
El punto de corte para el diagnstico de enfermedad arterial
perifrica es ITB menor de 0.90 en reposo.
La importancia del ndice tobillo-brazo es:
Detecta enfermedad arterial perifrica en pacientes
asintomticos (sedentarios)
Se utiliza en el diagnostico diferencial de sntomas en las
extremidades inferiores, para identificar sntomas vasculares.
Identifica pacientes con funcionamiento disminuido de las
piernas (Incapacidad para caminar distancias definidas o a una
velocidad habitual.
Proporciona informacin clave y pronostico a largo plazo, un
ITB bajo, indicando mal pronostico).
Amplia asociacin con enfermedad coronaria y cerebral.
Fuente 24,25

Para determinar el ITB, el paciente debe encontrarse en decbito dorsal y en reposo,

se obtiene la presin arterial sistlica en ambos brazos y piernas, utilizando

un

manguito neumtico colocado distal en la pierna y en el tercio medio del brazo, se

ubica cualquier arteria permeable (arterias radial y/o cubital en la extremidad
superior, tibial posterior y/o pedia en la extremidad inferior) distal al manguito y
33

accesible al transductor de ultrasonido doppler lineal, mediante el sonido que emite el

paso del flujo arterial. Cuando se infla el manguito hasta alcanzar una presin
superior a la sistlica, desaparece la seal de flujo arterial; a medida que la presin
del manguito disminuye gradualmente hasta llegar a una presin inmediatamente por
debajo de la presin sistlica, reaparece la seal del flujo, denominndose presin
sistlica al valor exacto en el que la presin reaparece. El cociente entre la presin
sistlica del tobillo y brazo es el ndice buscado.
En conclusin podemos realizar las siguientes aseveraciones; Un ITB normal
siempre es mayor de 0.9. En los pacientes con claudicacin se consideran valores
esperables de entre 0.4 y 0.8, para dolor en reposo de 0.2 a 0.4 y menor de 0.2 con
datos francos de gangrena.
En algunos pacientes con Diabetes mellitus, Insuficiencia renal, u otras
enfermedades que causan calcificacin vascular (como hiperparatiroidismo), los
vasos tibiales y los del tobillo (arteria pedia, tibial posterior y peronea), llegan a ser no
compresibles. Lo cual da lugar a una falsa elevacin de la presin arterial en el
tobillo. Estos pacientes tpicamente tienen un ITB de 1.40. En este grupo de
pacientes pueden realizarse pruebas diagnsticas adicionales no invasivas como el
doppler duplex, para evaluar el paciente con enfermedad arterial perifrica.

Indice brazo tobillo en claudicacin intermitente.

Clase y Nivel de
Evidencia
IB

24

Recomendacin
Los pacientes con claudicacin presentan una
disminucin en el ITB de 15 al 20%, lo que es indicativo
de la presencia de enfermedad arterial perifrica. Este
rango es de 0.8 a 0.4

Fuente:

8. Diagnstico de Enfermedad Arterial Perifrica. Modificacin de factores de

riesgo
Una vez establecido el diagnstico de claudicacin intermitente se debe indicar el
tratamiento del paciente el cual comprende maniobras terapeticas tales como el
inicio de un programa de ejercicios supervisados y la educacin del paciente con
34

nfasis en el cese del hbito de tabaco en su caso as como medidas farmacolgicas

tanto para control de factores de riesgo (DM, Hiperlipidemia) como para prevencin
de eventos isquemicos mayores (IAM, EVC) y finalmente el tratamiento
farmacolgico especifico para la claudicacin intermitente.

Manejo y tratamiento en el primer nivel de atencin

Modificacin de los factores de riesgo

Todos los pacientes con factores de riesgo con o sin claudicacin intermitente,
debern de realizar un cambio de estilo de vida y recibir tratamiento para controlar
los factores de riesgo cardiovasculares y enfermedades coexistentes a fin de
prevenir

eventos

cardiovasculares

(IAM,

EVC,

muerte)

asociados

con

ateroesclerosis. Sin embargo esta propuesta de tratamiento no siempre provee una

disminucin significativa de la claudicacin, por lo que la terapia farmacolgica para
aliviar los sntomas de la claudicacin intermitente, tpicamente involucra diferentes
drogas que pueden ser utilizadas para controlar los factores de riesgo.

Tabaquismo.
El tabaquismo est asociado a incremento marcado de riesgo para ateroesclerosis
perifrica, el nmero de paquetes de cigarros consumidos por ao, est directamente
relacionado con la severidad de la enfermedad, un incremento en el riesgo de
amputacin, riesgo de oclusin de injertos perifricos y mortalidad.
Los fumadores crnicos y que consumen gran cantidad de cigarrillos tienen cuatro
veces ms riesgo de desarrollar claudicacin intermitente que aquellos que no
fuman. Por lo anterior la suspensin del tabaquismo, es piedra angular en el manejo
de la enfermedad vascular perifrica. Los programas de apoyo para la suspensin
del tabaquismo han demostrado utilidad en el 22 al 34% de los casos. Se

ha

demostrado que la suspensin del tabaquismo en el tratamiento de los sntomas de

la claudicacin intermitente no siempre tiene resultados claros, algunos sustentan
mejora con esta medida pero no en todos los pacientes. Los resultados del estudio
35

arterial de Edimburgo1 encontraron un riesgo relativo para claudicacin intermitente

de 3.7

en fumadores comparado con 3.0

en ex fumadores, que haban

descontinuado el tabaquismo por lo menos 5 aos atrs.10. La asociacin entre

fumadores y enfermedad arterial perifrica es ms fuerte que la asociacin entre
tabaquismo y enfermedad arterial coronaria.2,21,25,37
Clase y Nivel de
Evidencia
IB

IA
Fuente:

21,25

Recomendacin
A todos los pacientes con hbito tabquico se les deber
insistir en forma repetitiva la conveniencia de suspender el
consumo de tabaco.
Todos los pacientes que fuman debern recibir sustitutos
de nicotina y/o un programa de apoyo para suspender el
hbito

Hiperlipidemia.
Los factores de riesgo independientes para enfermedad vascular perifrica incluyen
niveles sricos elevados de colesterol total, LDL, colesterol, triglicridos y
lipoprotenas. Los factores protectores para el desarrollo de enfermedad vascular
perifrica son: HDL y niveles normales de apolipoproteina (A-1) y colesterol. El uso
de estatinas (simvastatina) esta asociado a una reduccin del 17% de la mortalidad,
24% reduccin de eventos coronarios, reduccin de 27% de todos los infartos
cerebrales y 16% de los pacientes con enfermedad coronaria no revascularizables.38
La niacina es un medicamento utilizado para incrementar los niveles sricos de HDL,
con bajo riesgo de reacciones cutneas y dao heptico. En pacientes con
enfermedad vascular perifrica, el uso de niacina se ha asociado con la regresin de
la ateroesclerosis en la arteria femoral y reduccin de la progresin de la
ateroesclerosis coronaria 39

Clase y Nivel de
Evidencia
IA

IIb B
IIb B

Recomendacin
Todos los pacientes con enfermedad vascular perifrica
sintomtica debern mantener sus niveles de, LDL por
debajo de 100mg/dL.
La modificacin de la dieta deber ser la intervencin
inicial para el control de los lpidos.
El uso de fibra diettica o niacina para elevar niveles
sricos del HDL y disminuir los niveles de triglicridos,
36

debern ser considerados en los pacientes con

anormalidades en esta fraccin lipidica.
En los pacientes sintomticos, las estatinas son el primer
agente para disminuir los niveles de LDL y reducir el
nmero de eventos cardiovasculares.

IA
Fuente:24,25

Hipertensin arterial sistmica.

La hipertensin arterial sistmica se asocia con incremento en 2 a 3 veces el riesgo
de enfermedad vascular perifrica.
Clase y Nivel de
Evidencia
IA

Recomendacin
Todos los pacientes con hipertensin arterial
sistmica debern tener un control de la presin
arterial entre 140/90 mmHg o 130/80 mmHg en el
caso de presentarse Diabetes mellitus
y/o
insuficiencia renal.

Fuente:24,25

Diabetes mellitus
La DM incrementa el riesgo de presentar enfermedad vascular perifrica tres a cuatro
veces ms y duplica el riesgo de claudicacin intermitente. La DM tambin se asocia
a neuropata perifrica y disminucin de la resistencia a la infeccin lo cual conlleva a
un incremento en el riesgo de aparicin de ulceracin e infeccin del pie.40
Clase y Nivel de Evidencia
IC

Recomendacin
Todos
los
pacientes
diabticos
con
enfermedad vascular perifrica debern tener
un control estricto de los niveles de glucosa
srica con una hemoglobina glucosilada
menor de 7% o 6% si es posible.

Fuente:24,24 40

Ejercicio de rehabilitacin
Los pacientes con claudicacin intermitente experimentan isquemia reversible
durante la caminata, estos sntomas resultan en limitacin severa de la habilidad de
caminar y de la realizacin de ejercicio. (Ver recomendaciones de ejercicios para
claudicacin intermitente en anexo correspondiente)
37

Los mecanismos de respuesta al ejercicio, incluyen mejora en distancia de la

caminata, de la funcin endotelial y adaptacin metablica del msculo esqueltico.
Muchos estudios sugieren que la supervisin durante el ejercicio es necesaria para
obtener buenos resultados.42
Si las lesiones arteriales

estn localizadas en vasos proximales (aorta terminal,

iliaca, femoral) esta indicada la revascularizacin directa.

Recomendaciones para la terapia de ejercicios en la claudicacin intermitente.
Clase y Nivel de
Evidencia
IA

IA

Recomendacin
El ejercicio supervisado debe estar disponible como parte del
tratamiento inicial de todos los pacientes con enfermedad
arterial perifrica.
Los programas ms efectivos emplean una banda sin fin o
caminadora que sean de intensidad suficiente para inducir la
claudicacin, seguida del reposo, en el transcurso de una
sesin de 30-60 minutos. La rutina de ejercicio se debe
instituir bajo supervisin, de forma metdica y progresiva
Esta indicado realizar las sesiones de ejercicios 3 veces por
semana durante 3 meses y realizar evaluacin mdica.

Fuente: 24,25,43

Agentes Antiagregantes plaquetarios

El cido acetilsaliclico es efectivo a dosis de 80 a 150 mg al da en pacientes con
enfermedad vascular perifrica que adems tienen evidencia clnica de otra
enfermedad cardiovascular (enfermedad carotdea o coronaria).

Pronstico del paciente con claudicacin intermitente bajo tratamiento.

El pronstico general es bueno y se asocia directamente a una elevacin del ITB* y
disminucin de los factores de riesgo. Se ha encontrado que de los pacientes con
claudicacin que suspendieron el tabaquismo, solo el 8% persistieron con dolor
comparado con el 21% de los que continuaron fumando.37,38
El ejercicio realizado a travs de un programa con supervisin, aumenta el tiempo de
caminata en 180% y la distancia en 120%.
De todos los pacientes bajo tratamiento, el 25% tendr aumento de los sntomas a 10
aos, y solo el 1 al 3.3% sern sometidos a amputacin. 24,25
38

Criterios para referir al paciente con enfermedad arterial perifrica al segundo

nivel (ciruga general o angiologa).
Clase y Nivel de
Evidencia
IC

Recomendacin
Pacientes con EAP sintomticos sin respuesta favorable
a las recomendaciones sobre el manejo de factores de
riesgo y cambio de estilos de vida.

Fuente: 24,25

9. Vigilancia Mdico familiar:

Los pacientes que tengan buena respuesta al manejo establecido por el segundo
nivel de atencin deben ser manejados por el mdico familiar, el cual vigilar las
condiciones generales del paciente y el control de la co morbilidad agregada como
Diabetes mellitus y/o hipertensin arterial sistmica. (Ver guas especficas)
El profesional debe indicar y supervisar junto con el equipo sanitario acciones de
educacin y promocin de la salud enfocadas a disminuir el consumo de tabaco,
incorporar la prctica de ejercicio fsico en la vida diaria, adems de establecer un
plan de alimentacin y acciones de higiene general y postural.
10. Tratamiento mdico en segundo nivel

Medicamentos con evidencia de utilidad clnica en pacientes con enfermedad

arterial perifrica de miembros inferiores.

Cilostazol.
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, con actividad vasodilatadora, metablica y
antiagregante plaquetaria, el beneficio de este medicamento ha sido reportado en 6
meta anlisis distintos. El tratamiento con cilostazol tambin resulto en una mejora
significativa de la calidad de vida evaluada a travs de los instrumentos; Walking
Impairment Questionnaire (WIQ)44 y Short Form-36 Health Survey (SF-36).45 Dentro
de los efectos secundarios se encuentra cefalea, diarrea y palpitaciones.

39

Debido a que este medicamento es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, no debe de

administrarse a pacientes con evidencia de insuficiencia cardiaca congestiva ya que
tericamente contribuye a una mayor mortalidad46-52
L- Carnitina y propionil L-carnitina
Los pacientes con enfermedad arterial perifrica desarrollan anormalidades
metablicas en el msculo esqueltico de las extremidades inferiores. Por lo que la
claudicacin intermitente no es simplemente el resultado de una reduccin del flujo
de sangre arterial, las alteraciones en el metabolismo del msculo esqueltico son
parte de la fisiopatologa de la enfermedad. La L-carnitina y el propionil L.-carnitina
(sta ltima ms efectiva que la primera) interactan con el metabolismo oxidativo
del msculo esqueltico (al aumentar de manera directa la generacin de molas de
ATP Adenosin Tri Fosfato- favoreciendo la movilizacin de fracciones de cadenas
de acidos grasos insaturados del citosol a la mitocondria)

y se asocia con un

mejoramiento de rutinas de ejercicio al promover de manera ms eficiente el

metabolismo aerobio de msculo estriado. Este medicamento tambin demostr
mejora al evaluar calidad de vida con efectos colaterales mnimos.

54

Estatinas.
Son medicamentos cuya accin farmacolgica consiste en disminuir los niveles de
lpidos

sricos.

anormalidades

Los
en

la

pacientes
funcin

con

enfermedad

endotelial

arterial

metablicas

perifrica
secundarias

tienen
a

la

ateroesclerosis que pueden mejorar con la terapia de estatinas. Aunque los

resultados son preliminares, muchos estudios han confirmado los efectos favorables
de las estatinas en relacin a la realizacin de ejercicio. 55,56

Pentoxifilina:
La pentoxifilina reduce los niveles de fibringeno, disminuye la viscosidad
deformando la estructura de los glbulos rojos y blancos. Mientras que los primeros
estudios demostraron que la pentoxifilina mejoraba la capacidad de realizar ejercicio,
40

estudios ms recientes demostraron que la pentoxifilina no es ms efectiva que el

placebo en mejorar la distancia de caminata. Varios metanlisis han concluido que la
pentoxifilina se asocia con una modesta mejora en la caminata, pero los beneficios
clnicos totales son cuestionables.57,58 En otros estudios los resultados del beneficio
clnico del uso de la pentoxifilina no fueron concluyentes.

Agentes Antiagregantes plaquetarios

El cido acetilsaliclico mejora las tasas de permeabilidad de pacientes sometidos a
revascularizacin y/o angioplasta de extremidades inferiores, retrasando la
progresin de
insuficiencia

EAP. Es til en el tratamiento a largo plazo de pacientes con

arterial

perifrica

en

tanto

reduce

los

riesgos

de

eventos

cardiovasculares con una eficacia establecida. Sin embargo no hay estudios que
muestren beneficio en el tratamiento de la claudicacin intermitente59,62
El clopilogrel es otro de los antiagregantes plaquetarios que debe usarse
especialmente si existe intolerancia o alergia a salicilatos. 63
Vasodilatadores.
Fueron los primeros agentes farmacolgicos para tratar la claudicacin intermitente,
e incluian medicamentos que inhiban el sistema nervioso simptico (bloqueadores
alfa),

vasodilatadores

(papaverina)

agonistas

adrenrgicos

(nilhidrina),

bloqueadores de los canales del calcio (nifedipino) e inhibidores de la enzima

convertidora de la angiotensina. Todos estos medicamentos no han demostrado
tener eficacia clnica en estudios aleatorizados controlados.64
Hay muchas razones para sustentar el porque los vasodilatadores no son efectivos
en el tratamiento de la claudicacin intermitente, incluyendo la posibilidad de que
estos creen

un fenmeno de robo al dilatar los vasos en tejidos normalmente

perfundidos haciendo que este desplazamiento en la distribucin del flujo sanguneo

sea lejos de los msculos irrigados por las arterias obstruidas, aumentando la
isquemia tisular.

41

Prostaglandinas:
La administracin intravenosa de prostaglandinas (PGE1) ha mostrado efectos
positivos en la realizacin de rutinas de ejercicio. Estudios realizados con Beraprost
por va oral no muestran consenso en relacin a su uso para el manejo de la
claudicacin. Una de sus limitantes terapeticas es su accin transitoria, de corta
duracin. Por lo tanto no hay evidencia que apoye su uso en la claudicacin
intermitente.65

Blufomedil:
Tiene un efecto alfa-1 o 2 adrenoltico que resulta en vasodilatacin, tiene efectos
antiagregantes plaquetarios, mejora la deformidad de la estructura del glbulo rojo y
tiene un dbil efecto calcio antagonista. Dos estudios pequeos han demostrado
efectos marginalmente positivos sobre la mejora en la realizacin de ejercicio. Hasta
el momento no hay evidencia suficiente que justifique el uso de este medicamento. 66

Otros medicamentos:
Ninguno de los siguientes medicamentos ha probado ser til en el tratamiento de la
claudicacin intermitente en pacientes con enfermedad arterial perifrica de
miembros inferiores: vitamina E, cidos grasos omega 3, Ginko biloba, disminucin
de los niveles de homocistena.67

Recomendacin farmacolgica para sntomas de claudicacin intermitente

Clase y Nivel de
Evidencia

Recomendacin

IA

Un tratamiento de cilostazol a una dosis de 100 mg dos

veces al da por un periodo de 3 a 6 meses debe ser la
primera lnea de la farmacoterapia para el alivio de los
sntomas de claudicacin, ya que la evidencia demuestra
una mejora tanto en el ejercicio como en la calidad de vida.
Esta contraindicado en pacientes con falla cardiaca.

IIbC

La pentoxifilina (400mg tres veces al da durante 6 meses)

42

IA

IA

IB

Fuente 24,25

puede ser considerada como una alternativa despus del

cilostazol para mejorar la distancia de caminata en
pacientes con claudicacin intermitente.
En nuestro medio esta sera la primera opcin de
tratamiento dado que no contamos por el momento con
cilostazol.
Todos los pacientes con enfermedad arterial perifrica, con
o sin historia de otra enfermedad cardiovascular debern de
ser medicados con antiagreantes plaquetarios a largo plazo
para reducir los riesgos de morbi-mortalidad cardiovascular
El cido acetilsaliclico es efectivo a dosis de 80 a 150 mg al
da en pacientes con enfermedad vascular perifrica que
adems tienen evidencia clnica de otra enfermedad
cardiovascular (enfermedad carotdea o coronaria)
El clopidogrel a dosis de 75mg al da es efectivo para
reducir eventos cardiovasculares en pacientes con
enfermedad vascular perifrica sintomtica, con o sin
evidencia clnica de enfermedad cardiovascular.

Tratamiento quirurgico de la enfermedad arterial perifrica en el segundo nivel

de atencin.

Simpatectoma lumbar.
Indicaciones de simpatectomia lumbar.
Distrofia simptica refleja.
Lesin por congelamiento.
Ulceras isquemicas

en pacientes con tromboangeitis obliterante, sin

posibilidades de revascularizacin.
Ulceras isquemicas sin posibilidades de revascularizacin.

Recomendaciones para la realizacin de simpatectoma lumbar en el segundo

nivel de atencin.
Clase y Nivel de
Evidencia
IB

Recomendacin
La intervencin quirrgica esta indicada en individuos
con sntomas de claudicacin intermitente que
causan un deterioro funcional significativo y que
limita de manera importante su vida profesional o su
estilo de vida y que no han respondido a un
43

IIIB

programa de ejercicio y/o farmacoterapia y que no

tienen posibilidades de revascularizacin directa.
La intervencin quirurgica no se recomienda como
medio de prevencin de la progresion de la
enfermedad de claudicacin intermitente a isquemia
critica

Fuente: 24,25

En los Hospitales de 2. Nivel donde se cuente con el especialista en

angiologa se podr realizar el procedimiento de revascularizacin teniendo
en cuenta los criterios de lesiones anatmicas que se describen en las
recomendaciones del tercer nivel.

Criterios de referencia para el manejo en el tercer nivel de atencin

En caso de que el paciente no responda a la terapia y manejo establecido por el
mdico especialista en segundo nivel deber enviarse al servicio de angiologa del
hospital de tercer nivel.

11. Valoracin por el tercer nivel de atencin

Es importante que el angiolgo evale la posibilidad de que el paciente mejore con
tratamiento quirrgico. Si esto es as a los criterios anteriormente descritos para el
diagnstico en primero y segundo nivel de atencin se deben incorpar los estudios
que se detallan a continuacin:

Angiografa
Mtodo invasivo que presupone la introduccin al rbol arterial de guas, catteres y
medio de contraste que permite definir las condiciones de la luz arterial. Es
considerado el estndar de oro para definir la anatoma vascular normal y patolgica
definitiva para la evaluacin anatmica de EAP.
44

Dada la existencia y el avance tecnolgico de mtodos diagnsticos menos invasivos

estos ltimos son preferibles para el diagnostico de la enfermedad arterial periferica,
sin embargo mantiene su estatus de estandar de oro en las situaciones en que se
contempla un procedimiento de revascularizacin68-70

Recomendaciones sobre el abordaje de la Angiografa

Clase y Nivel de
Evidencia
IB

IB
IB
IA

IB

IIa B

Recomendacin
La angiografa con medio de contraste provee
informacin detallada acerca de la anatoma arterial y es
recomendada en la evaluacin de los pacientes con
enfermedad arterial perifrica cuando se contempla un
procedimiento de revascularizacin.
Es considerada el estandar de oro de los exmenes
imagenolgicos.
Una historia de reaccin al medio de contraste debe ser
documentada.
La angiografa con sustraccin digital esta recomendada
para estudios angiogrficos contrastados, porque esta
tcnica permite captar imgenes con mayor detalle
comparados con los estudios de angiografa
convencional
Los pacientes con insuficiencia renal crnica deben ser
hidratados antes de ser sometidos a una angiografa de
contraste
Se recomienda el tratamiento con n-acetilcisteina previo
a la angiografa de contraste en pacientes con
insuficiencia renal crnica (creatinina srica mayor de
2mg/dl).

Fuente: 24,25

Angiotomografa
Es un estudio til para valorar la Enfermedad Arterial Perifrica en su extensin y la
presencia de estenosis significativa, til para seleccionar pacientes candidatos a
manejo endovascular o de revascularizacin quirrgica, til para proporcionar
informacin diagnstica de tejidos adyacentes, y principalmente en casos de
aneurismas, atrapamiento poplteo y enfermedad qustica adventicia.71

45

Recomendaciones sobre el abordaje de la Angiotomografa

Clase y Nivel de
Evidencia
IIb B

IIb B

Recomendacin
La angiotomografia puede ser considerada para
ubicar la localizacin anatmica y la presencia de
estenosis significativa en pacientes con enfermedad
arterial perifrica de extremidades inferiores
La angiotomografia de las extremidades inferiores
puede ser considerada como un sustituto en
pacientes con contraindicacin para la realizacin
de
resonancia
magntica
o
arteriografa
convencional.

Fuente 24,25

Angiografa por Resonancia Magntica

La validez diagnstica de la angiografa por resonancia magntica ha sido reportada
en varios estudios. 72Una revisin sistemtica muestra que la angiografa por
resonancia magntica puede detectar estenosis mayores del 50% y es costo efectiva
en comparacin con la angiografa digital cuando ambas tecnologas se encuentran
disponibles.

Recomendaciones sobre el abordaje Angiografa por Resonancia Magntica.

Clase y Nivel de
Evidencia
IA

IA

Recomendacin
La angiografa por resonancia magntica de las
extremidades es til para el diagnostico de la
localizacin anatmica y el grado de estenosis de la
enfermedad arterial perifrica 73.
La angiografa por resonancia magntica de las
extremidades es til en la seleccin de pacientes con
enfermedad arterial perifrica de las extremidades
inferiores candidato a una intervencin endovascular

El angiologo debe tomar en cuenta la clasificacin del tipo de lesiones para

definir la tcnica quirrgica ms apropiada.
46

Clasificacin del tipo de lesiones (caractersticas anatmicas)

Las caractersticas anatmicas son un factor decisivo en el xito y la permeabilidad
de la reconstruccin arterial. Las lesiones se clasifican de acuerdo al segmento y la
longitud afectada, las lesiones de flujo de entrada o enfermedad aortoiliaca. (Figura
1)
Lesiones tipo A
1. Estenosis unilateral o bilateral de la arteria iliaca comn.
2. Estenosis unilateral o bilateral corta (menor de 3 cm.) de la arteria iliaca
externa.
Lesiones tipo B
1. Estenosis corta (menor de 3 cm.) de la aorta infra-renal.
2. Oclusin unilateral de la arteria iliaca comn.
3. Estenosis nica o mltiple de 3 a 10 centmetros que involucra la arteria iliaca
externa sin extenderse hacia la arteria femoral comn.
4. Oclusin unilateral de arteria iliaca externa que no involucra los orgenes de la
arteria iliaca interna o la arteria femoral comn.
Lesiones tipo C
1. Oclusin bilateral de arteria iliaca comn.
2. Estenosis de 3 a 10 centmetros de longitud de la arteria iliaca externa sin
extensin a la arteria femoral comn.
3. Estenosis de arteria iliaca externa con extensin a arteria femoral comn.
4. Oclusin de arteria iliaca externa que involucra el origen de la arteria iliaca
interna y arteria femoral comn.
5. Oclusin unilateral de arteria iliaca externa calcificada involucrando o no el
origen de la arteria iliaca interna y arteria femoral comn.
Lesiones tipo D
1. Oclusin aortoiliaca infra-renal.
2. Enfermedad difusa que involucra aorta y ambas arterias iliacas.
47

3. Estenosis mltiples difusas que involucra la arteria iliaca comn, externa y

arteria femoral comn.
4. Oclusin unilateral de arteria iliaca comn y arteria iliaca externa.
5. Oclusin bilateral de la arteria iliaca externa.
La clasificacin de las lesiones esta basada en las guas elaboradas por el grupo de
trabajo de la Conferencia Transatlntica,3 y reflejan las innovaciones tecnolgicas de
los aos recientes:
Clase y nivel de evidencia

IB

Fuente:

25

Recomendacin
Lesiones tipo A son aquellas que han
demostrado tener excelentes resultados con
terapia endovascular.
Lesiones tipo B
ofrecen resultados
suficientemente buenos con terapia endovascular
y en ellas se prefiere la revascularizacin por
esta va.
Lesiones tipo C la ciruga convencional
produce resultados superiores que la alternativa
endovascular y esta se recomienda solo en
pacientes de alto riesgo.
Lesiones tipo D no han demostrado buenos
resultados con tratamiento endovascular y los
pacientes deben de ser considerados para
ciruga abierta.

12. Revascularizacin
La decisin del mejor mtodo de revascularizacin resultara de un cuidadoso anlisis
del balance entre el riesgo asociado a la intervencin especfica y el grado y
durabilidad de la mejora que puede esperarse de la intervencin.
Los resultados de la revascularizacin dependen de la extensin de la enfermedad,
que determina tanto el flujo de entrada como el flujo de salida, y la longitud del
segmento a revascularizar.
Existen en la actualidad diferentes alternativas de tratamiento quirrgico: por un lado
los procedimientos endovasculares, que incluyen la angioplastia con colocacin o no
de frulas internas (stent), la trombolisis y la trombectomia mecnica percutanea;
48

por otra parte tenemos el tratamiento quirrgico, principalmente la interposicin de

puentes arteriales (By-pass).74
Pronstico del paciente sometido a revascularizacin exitosa por enfermedad
arterial perifrica
El objetivo de la ciruga es la eliminacin de las manifestaciones clnicas de la EAP
severa de la extremidad inferior, como dolor en reposo, lceras isqumicas o
gangrena distal, as como disminuir el riesgo de prdida de la extremidad.
La permeabilidad de un injerto arterial vara de acuerdo a su localizacin anatmica,
su material y la calidad de los vasos sanguneos del paciente. Tenemos por ejemplo
que la permeabilidad de un injerto aortoiliaco a 5 aos es del 89%-92% y para uno
femoro-tibial con vena autloga es del 70%.24,25,75-81, Al igual que en el sector
aortoiliaco cuando se encuentre un paciente que presenta lesiones en las cuales
tanto la alternativa endovascular como la ciruga tradicional nos brinden las mismas
posibilidades de xito se debe de preferir la opcin endovascular; asi mismo esta
opcin deber de ser considerada en pacientes en quienes el riesgo anestsico
quirrgico impida la realizacin de un procedimiento quirurgico tradicional.
El tratamiento convencional con la colocacin de un injerto aorto-bifemoral, tiene una
permeabilidad a largo plazo mayor que las tcnicas endovasculares actuales; sin
embargo se acompaa tambin de una mayor mortalidad, complicaciones trans y
post operatorias y un tiempo de incapacidad ms prolongada. La tasa de xito de la
angioplastia perctanea en lesiones tipo A es en promedio del 90%, siendo del 100
% cuando la lesin es una estenosis focalizada, y disminuye a 80%-85% con
oclusiones largas.82
Al comparar la angioplastia perctanea simple contra la colocacin de Stent se
encontr en un metaanlisis que esta ultima modalidad tuvo una tasa de
permeabilidad a los 4 aos de 77% comparado con 68% de la angioplastia
percutanea y se detecto una disminucin del riesgo relativo de 39% con la colocacin
del Stent.83,84,85,86

Revascularizacin infrainguinal.

49

En el sector femoro-poplteo la clasificacin que nos asiste en la toma de decisin

quirrgica divide a la extensin de la enfermedad en 4 tipos de lesiones (Figura 2) de
acuerdo a la TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC). 25
Clasificacin anatmica

Lesiones tipo TASC A

Estenosis nica menor de 10 centmetros en arteria femoral superficial.
Oclusin nica menor de 5 centmetros en la arteria femoral superficial.
Lesiones tipo TASC B

Lesiones mltiples (estenosis u oclusiones) cada una menor de 5 centmetros

en la arteria femoral superficial.

Estenosis u oclusin menor de 15 centmetros que no involucra la arteria

popltea infragenicular.

Lesiones nicas mltiples de arteria femoral superficial, con oclusin de

vasos tibiales, para aumentar preservar flujo de entrada a un puente distal.

Lesiones calcificadas severamente menores de 5 centmetros.

Estenosis nica de arteria popltea.

Lesiones tipoTASC C

Estenosis u oclusiones mltiples con una longitud total de ms de 15

centmetros.

Estenosis u oclusiones recurrentes que requieren de tratamiento despus de

dos intervenciones endovasculares.

Lesiones tipo TASC D

Oclusin de arteria femoral superficial ms de 20 centmetros de longitud.
Oclusin de arteria popltea y de los vasos tibiales a nivel de la trifurcacin.
50

13. Tratamiento endovascular

Es el tratamiento de eleccin en las lesiones tipo A y el preferido en las lesiones tipo
B
14. Ciruga de derivacin (By Pass)
Esta indicado en las lesiones tipo C en un paciente con un riesgo quirrgico
aceptable, el tratamiento de preferencia ser la derivacin aortobifemoral.
En las lesiones tipo D el tratamiento de eleccin es la interposicin de un injerto
aortobifemoral.

Recomendaciones para la revascularizacin aortoiliaca.

Clase y Nivel
Recomendacin
de Evidencia
En situaciones en donde la revascularizacin endovascular y la
IB
quirrgica de una lesin causante de sntomas de claudicacin
intermitente determinen la misma mejora de los sntomas a
corto y largo plazo, se debe de preferir la alternativa
endovascular.
En las lesiones tipo TASC A, el tratamiento de eleccin es el
IB
endovascular.
En las lesiones tipo TASC B, el tratamiento preferido es (en)
endovascular.
En las lesiones tipo TASC C,. en un paciente con un riesgo
quirrgico aceptable el tratamiento de preferencia ser la
derivacin aortobifemoral
En las lesiones tipo TASC D, el tratamiento de eleccin es la
interposicin de un injerto aortobifemoral.
En situaciones de alto riesgo quirrgico cardiolgico o pulmonar
IB
o en presencia de un abdomen hostil y en lesiones tipo C y D
se puede optar por la reconstruccin extra-anatmica utilizando
una derivacin axilofemoral o fmoro-femoral cruzada
La endarterectomia iliaca, angioplastia con parche o derivacin
IB
iliofemoral en caso de flujo de entrada artico normal puede ser
utilizada para el tratamiento de enfermedad unilateral y
combinada con una derivacin fmoro-femoral cruzada para el
51

tratamiento de enfermedad bilateral si el paciente no es buen

candidato para una derivacin aortobifemoral.
La derivacin axilo- bifemoral esta indicada para el tratamiento
de pacientes con enfermedad aortoiliaca extensa y que no son
candidatos a ningun otro tipo de intervencin.

IB
Fuente:

24,25

Recomendaciones para la revascularizacin infainguinal

Clase y Nivel
de Evidencia
IA

IA

IB

IB
IB
IB

IB

IIa B

IB

IB

IIb B

Recomendacin
El tratamiento endovascular es el de eleccin en lesiones tipo
TASC A y D.
El tratamiento endovascular en el preferido en lesiones tipo
TASC B y C.
Los puentes arteriales a la arteria poplitea alta deben ser
construidos con vena safena mayor cuando sea posible o
vena antloga.
La arteria ms distal con flujo continuo y sin estenosis mayor
de 20% debe ser utilizada como sitio donador para un puente
distal.
La arteria tibial pedia capaz de sustentar un flujo continuo al
pie debe ser utilizada como sitio distal de anastomosis.
Las derivaciones fmoro- tibiales deben de ser construidas
con vena autloga.
La derivacin compuesta secuencial, femoro-poplitea / tibial o
una derivacin a un segmento aislado de poplitea se
considera adecuado cuando no es posible otro tipo de
revascularizacin o no se cuenta con vena autologa
adecuada.
Si no hay vena autologa disponible, un conducto sinttico
puede ser utilizado en una derivacin fmoro- tibial, si la
amputacin es inminente
Pueden utilizarse injertos de material sinttico elaborados
con politetrafluoroetileno (PTFe) para construir una derivacin
infrapoplitea cuando no haya vena autloga disponible
En individuos con enfermedad de flujo de entrada (aortoiliaca) combinada con lesiones de flujo de salida (fmoropoplitea), deben ser tratadas primero las lesiones de entrada.
En individuos con enfermedades combinadas en quienes
persisten datos de infeccin distal y sntomas despues de
haber recibido un procedimiento para mejorar el flujo de
entrada deben ser sometidos a un procedimiento secuencial o
de salida
En pacientes menores de 50 aos la efectividad del
tratamiento quirrgico es poco clara, debido a una naturaleza
52

ms agresiva de la ateroesclerosis y una menor tasa de

permeabilidad de la reparacin quirrgica.87
Fuente:

24,25

15. Isquemia crtica

En los pacientes con riesgo para isquemia crtica (aquellos con diabetes, neuropata,
insuficiencia renal crnica o infeccin) la probabilidad de una amputacin
supracondlea es del 39%. A esto se suma una mortalidad perioperatoria del 4%-30%
y una morbilidad perioperatoria del 30-37%, en donde las principales afecciones son
el infarto al miocardio, el evento vascular cerebral y la infeccin de la herida.
Las esperanzas de rehabilitacin son menores en cuanto ms alto sea el nivel de
amputacin; en las mejores condiciones se llegan a rehabilitar el 50%-100% de todos
los pacientes con amputacin infracondlea, y solo el 10%-30% de los pacientes con
amputacin supracondlea.
En los pacientes a los que no se logra hacer una revascularizacin 40% son
amputados en un lapso de 6 meses y 20% fallecen.88-91.

Formas de presentacin de la isquemia crtica

Dolor en reposo, lcera o gangrena en las extremidades inferiores provocada por
evidente patologa arterial obstructiva de las extremidades que no mejora por ms
de 2 semanas.24Los criterios hemodinmicos para el diagnstico de isquemia crtica
son:

Criterios hemodinmicos para el diagnstico de isquemia crtica

Signos y sntomas

Criterios hemodinmicos

Valores

Dolor en reposo

Presin a nivel maleolar

<50 mmHg

Presin del primer dedo

Ulcera isqumica o Presin a nivel maleolar
necrosis
Presin del primer dedo
24,25
Fuente:

<30 mmHg
<70 mmHg
<50 mmHg

53

Recomendaciones para el abordaje del paciente con isquemia crtica de la

extremidad inferior.
Clase y Nivel de
Evidencia

Los pacientes con isquemia crtica de la extremidad

inferior deben ser sometidos a una evaluacin expedita y
tratamiento de los factores de riesgo que aumentan el
riesgo de amputacin.
A los pacientes con isquemia crtica de la extremidad
inferior en los que se anticipa una ciruga abierta se les
debe realizar valoracin del riesgo cardiovascular.
A los pacientes con historia previa de isquemia critica de
la extremidad inferior o que han sido tratados
exitosamente para isquemia crtica, deben ser evaluados
al menos 2 veces por ao por un especialista vascular
debido a la relativamente alta incidencia de recurrencia.
A los pacientes con riesgo para isquemia crtica (ITB
menor de 0.4 en los pacientes no diabticos, o cualquier
diabtico con EAP conocida) se les debe realizar
inspeccin regular del pie para detectar signos objetivos
de isquemia crtica.
El pie debe ser examinado directamente sin zapatos ni
calcetines a intervalos regulares despus de un
tratamiento exitoso para isquemia crtica.
Se recomienda una evaluacin mensual por el mdico
tratante y una autoevaluacin diaria.
Los pacientes con isquemia crtica y signos de
ateroembolismo (piel marmrea), sndrome de dedo azul
deben ser evaluados para enfermedad aneurismtica (p.
e., aneurismas de aorta abdominal, poplteo o de la
arteria femoral comn.
Se deben iniciar antibiticos sistmicos en forma
temprana en los pacientes con isquemia crtica,
portadores de lceras con evidencia de infeccin.
Se recomienda dar tratamiento inicial con dicloxacilina
500mg cada 6 horas durante 10 das.
En casos complicados con lceras crnicas y resistencia
al tratamiento inicial, realizar cultivo con antibiograma.
Los pacientes con isquemia crtica y prdida de piel
deben ser referidos a personal de la salud
especializados en el manejo de heridas
Estudios con prostanoides sugieren mejora en el cierre
de la lcera isquemica y reduccin en el riesgo de
amputaciones.

IC

IB

IC

IB

IC

IB

IB

IB

Ia A
Fuente

Recomendacin

24,25

54

16. Farmacoterapia para la isquemia crtica de miembros inferiores

Cuando la ciruga convencional o endovascular tcnicamente no es posible
realizarlas, la pregunta es si existe algn tratamiento mdico que lo controle.

Prostanoides
Previenen la activacin leucocitaria y plaquetaria, y protegen al endotelio vascular.
Este medicamento se administra parenteralmente durante 6 a 8 semanas.

Los

efectos colaterales son rubor, cefalea, hipotensin transitoria; tres estudios muestran
beneficios en la reduccin del tamao de la lcera con el uso de PGE1, pero estos no
mostraron resultados favorables en otros puntos terminales. Un metaanlisis
demostr que los pacientes en tratamiento activo tienen un porcentaje de 55 a 35%
de sobrevivir y conservar ambas piernas durante un perodo de seguimiento. En la
prctica clnica, las prostaglandinas

demostraron beneficio en el 40% de los

pacientes en quienes la revascularizacin no es posible, predecir la respuesta del

paciente al uso de estos medicamentos es difcil por lo que los prostanoides son
raramente utilizados. 92_93,
Los efectos de la prostaglandina E1 (PGE1) han sido estudiados en diversos ensayos
clnicos tanto en los EEUU como en Europa, en algunos ha demostrado cierto xito
en la cicatrizacin de heridas y salvamento de extremidad, sin embargo este efecto
positivo no se ha corroborado en ensayos clnicos controlados y no existe evidencia
de utilidad de estos frmacos

en claudicacin intermitente o en isquemia

critica.,24,94,95

Vasodilatadores:
No son tiles ya que en forma primaria incrementan el flujo hacia los tejidos no
isqumicos. (ver apartado correspondiente..)

Antiagregantes plaquetarios

55

A pesar de que el tratamiento a largo plazo con cido acetilsaliclico y ticlopidina

pueden reducir la progresin de la ateroesclerosis femoral y tener efecto benfico
sobre la permeabilidad de By-Pass perifricos (derivaciones), no hay evidencia de
que estos medicamentos mejoren los resultados de la isquemia crtica de los
miembros inferiores. Como en todos los pacientes con enfermedad vascular
perifrica,

los

antiagregantes

plaquetarios,

reducen

el

riesgo

de

eventos

vasculares.64

Anticoagulantes.
La heparina no fraccionada, frecuentemente se utiliza como profilaxis y como
tratamiento adjunto a los procedimientos vasculares quirrgicos, pero no as para los
sntomas de la claudicacin intermitente o la isquemia crtica de miembros inferiores.
Una revisin sistematica de Cochrane no encontr beneficio alguno derivado del
tratamiento con heparina convencional, de bajo peso molecular o anticoagulantes
orales en el paciente con claudicacin intermitente o con isquemia crtica.96

Cmara hiperbrica
Una

revisin

de

Cochrane.

Concluy

que

la

terapia

hiperbrica

reduce

significativamente el riesgo de amputacin mayor en pacientes con lceras

diabticas, sin embargo los resultados deben ser cuidadosamente interpretados, por
lo tanto, dado la ausencia de beneficios probados, y el alto costo, la terapia no es
generalmente recomendada. No obstante, la cmara hiperbrica puede ser
considerada en pacientes con lceras isqumicas que no responden o no son
candidatos a revascularizacin.97

Neuroestimulacin
Una revisin de Cochrane98 concluy que la estimulacin del cordn espinal, fue
significativamente mejor comparada con el tratamiento conservador para mejorar el
56

salvamento de la extremidad en pacientes que no tenan posibilidad de ser

sometidos a revascularizacin.

Tratamiento tromboltico
Los estudios sobre el uso de terapia tromboltica en los pacientes que presentan
isquemia ha desmostrado ser efectiva. La ventaja es que ofrece una alternativa de
ms bajo riesgo que una ciruga abierta en pacientes con comorbilidades severas.99105

Clase y Nivel de
Evidencia
IA

IIa B

Recomendacin
La trombolisis dirigida por cateter es un tratamiento
efectivo y benefico en pacientes con insuficiencia
arterial crnica agudizada en etapa rutherford I y
IIa de menos de 14 das de evolucin
Los dispositivos de trombectomia mecanica pueden
ser utilizados como terapia coadyuvante para la
insuficiencia arterial crnica agudizada debido a
oclusin arterial periferica.

Fuente:24,25

17. Nivel ptimo de amputacin en un paciente con isquemia critica

Los objetivos de una amputacin son liberar al paciente del tejido infectado, necrtico
y el doloren la extremidad, conseguir una herida que cicatrice adecuadamente y
buscar un mun residual adecuado para una prtesis.
Debe buscarse en la medida de lo posible, el nivel ms distal de la amputacin, esto
considerando que entre ms distal, la cantidad de energa para su rehabilitacin y
desplazamiento ser menor.
Dentro de los factores a considerar es el estado de la piel, llenado capilar, condicin
de los msculos, as como la presencia o ausencia de proceso infeccioso, la
presencia de pulso inmediatamente arriba del sitio de amputacin, lo que favorece la
cicatrizacin.
Algunos investigadores mencionan una mala cicatrizacin cuando existen presiones
menores de 50 mmHg en tobillo y a nivel digital menores de 15 mmHg.

57

Medir la presin transcutanea de oxgeno con un electrodo permite valorar

la

viabilidad de la piel en el sitio de amputacin y se considera cicatrizacin en 90% de

los casos cuando esta tiene un valor mnimo de 35 mmHg.
La presin de perfusin de la piel con fotopletismografia cuando es mayor de 20
mmHg cicatriza en 90% de los casos y cuando es mediante lser doppler debe de
ser mayor de 30 mmHg.106-109

Indicacin para amputar a un paciente con dolor isquemico de reposo

Cuando con los estudios de imagen actuales no es posible
evidenciar vasos dstales en las extremidades para una
revascularizacin.
En la presencia de necrosis extensa del pie/pierna, en una pierna
inmovilizada o contractura de flexin.
Con enfermedad terminal o expectativa de vida limitada por enfermedades
concomitantes en pacientes con isquemia de las extremidades.
Pacientes incapacitados por causas diferentes a la patologa arterial, para
caminar.
Un ITB menor de 0.3, indica que las posibilidades de salvamento de la
extremidad son bajas y es indicado realizar una amputacin primaria
(aquella que se realiza en paciente con isquemia de miembros inferiores
sin antecedente previo de revascularizacion). Las ulceras y lesiones
necrticas extensas son las principales causas de amputacin.,

Pronstico de un paciente sometido a amputacin por enfermedad arterial

perifrica.
Clase y Nivel de
Evidencia
IIb C

Recomendacin
Debido a la alta asociacin de factores de riesgo
cardiovasculares el pronstico es malo, y vara de
acuerdo al nivel de amputacin.
La sobrevida a 5 aos en los pacientes con amputacin
infracondlea es del 57%

Fuente 24

58

VIII. Anexos

59

60

Algoritmos

Algoritmo 1. Enfermedad Arterial Perifrica. Diagnstico inicial

INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL

Paciente acude a
atencin inicial

Hospital de Especialidades. CMN La

Raza

12/05/2009

Factores de
riesgo:
1. tabaquismo
2. dislipidemis
3. Diabetes
mellitus
4. HTA

Refiere a
interconsulta a
segundo nivel
ciruga general
y/o angiologa

Identificacin de
factores de riesgo
con la historia
clnica

Tiene
factores de
riesgo?

No

Realizar deteccin
oportuna en un
ao

Indicaciones sobre
dieta, activacin
fsica e higiene
general

Positivo
Oclusin venosa severa
Sndrome compartamental
crnico
Enfermedades lumbares y
estenosis espinal
Osteoartritis
Enfermedades
inflamatorias de los
msculos
Citica

Diagnstico
diferencial

Si
Buscar sntomas de:
Claudicacin intermitente
Fatiga o dolor en msculos de las
extremidades inferiores (pantorrilla,
muslos o glteos) inducido por
ejercicio y que cede con reposo.

Anamnesis del
padecimiento

Medicina Familiar
Realiza examen
fsico vascular

Presencia de
sntomas
sugieren EAP?

Si

No

Buscar
Ausencia de vello
Piel delgada y brillante
Uas engrosadas
Dedos en garra
Atrofia muscular en los distintos
compartimientos
Palidez al elevar la pierna
Hiperemia al dejarla en declive
Gangrena seca o hmeda
lceras en sacabocado dolorosas y secas
Disminucin de la temperatura
Retardo en el llenado capilar
Pulsos perifricos disminudos o ausentes
Soplos sobre trayecto de la arteria

Pruebas
especficas

ndice tobillo brazo (ITB)

Sensibilidad 95%
Especificidad >97%
Lmites del ITB:
Arteriopata
Severa < 0.49
Moderada 0.5 a 0.69
Leve
0.7 a 0.9

Diagnstico de
enfermedad
arterial perifrica

Requiere manejo
especializado?

No

Refiere a
Angiologa y
ciruga vascular
Pasa a
Algoritmo de
manejo

Si
Contrarrefiere a
Medicina Familiar
Y valoracin en 6
meses

61

Algoritm o 2. Enferm edad Arterial Perifrica. M anejo M dico.

INSTITUTO M EXICANO DEL
SEGURO SOCIAL
Paciente con
diagnstico de
Enfermedad
Arterial Perifrica

Medidas preventivas:
Suspender tabaquism o
Dieta para m antener colesterol y
lpidos
Ejercicio supervisado
Caminata de 30 a 60 min
Antiagregantes plaquetarios (ASA 80 a
160 mg/da)

Regresa
algoritm o 1
M edic@ familiar
prescribe
indicaciones para
modificar factores
de riesgo

Existe
M ejora?

NO

Si

Continua bajo
vigilancia del
Mdico Fam iliar

Buscar sntom as de:

Claudicacin interm itente
Fatiga o dolor en m sculos de las
extrem idades inferiores (pantorrilla,
muslos o glteos) inducido por
ejercicio y que cede con reposo .

Hospital de Especialidades. CM N La
Raza

12/05/2009

Valoracin
angiologa tercer
nivel

Indicaciones sobre
dieta, activacin
fsica e higiene
general

Tratamiento
quirrgico para
revascularizacin

Manejo en caso de ser

revascularizable:
Revascularizacin
quirrgica o
endovascular.
Sim patectom a lum bar
No Revascularizable:
Am putacin

Algoritm o 3
Revascularizaci
n quirrgica

Solicitar
exm enes de QS
con colesterol
triglicridos y BH

Envo a valoracin
a Ciruga General
y/o Angiologa en
segundo nivel

Existe
M ejora?

Tratam iento M dico en segundo

nivel:
Farmacolgico especfico
Pentoxifilina 400 m g cada 8 horas
Acido Acetil Saliclico 150 mg cada
24 horas

No

Si
Continua bajo
vigilancia del
Mdico Fam iliar

62

Algoritmo 3. Enfermedad Arterial perifrica. Manejo Mdico Quirrgico.

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO
SOCIAL

Regresa a
algoritmo 2

Estudios para determinar el dx y

extensin de lesin:
Doppler Duplex
Angio Tac
Angioresonancia
Angiografa sustraccin

Paciente a angiologa
para determinar
extensin y tipo de
lesin

Si

Presenta dolor en reposo

con presin arterial sistlica
a nivel maleolar < 50 mm hg;
Ortejo 1o. <30 mm hg

No

lcera isqumica
con presin arterial sistlica
a nivel maleolar < 70 mm hg;
Ortejo 1o. <50 mm hg

No
Si
Valoracin del
riesgo anestsico
y quirrgico

Si

Si

Tratamiento endovascular
TASC A ELECTIVA
TASC B
PREFERENCIA

No

No

TASC C
TASC D

TASC A
TASC B?

Manejo de la
isquemia crtica de
la extremidad
inferior

Presencia de lceras o
gangrena atribuble a EAP
Alto Riesgo de prdida de la
extremidad

Hay posibilidad de
mejorar con el
tratamiento
quirrgico?

Indicaciones
para enfermedad
Aorto Iliaca con
o sin isquemia
crtica de
acuerdo al tipo
de lesin

Hospital de Especialidades. CMN La

Raza

03/06/2009

Riesgo Alto
(>8%)

No

Ciruga de derivacin
(By Pass)
TASC C PREFERENCIA
TASC D
ELECTIVA

Salvamento de la
extremidad
Tratamiento
mdico
revascularizacin,
qx o trombolisis

Si
Envo urgente al angilogo y
cirujano vascular

Amputacin primaria con:

Necrosis significativa de los sitios de presin
del pi
Contraccin en flexin incorregible
Sepsis
Expectativa de sobrevida limitada por
condiciones de comorbilidad

Algoritmo 4.
Riesgo qx

63

Esquema 1 Historia Natural de la Enfermedad Arterial Perifrica

Poblacin con enfermedad arterial perifrica (50 aos o mayores)

Presentacin clnica inicial

EAP asintomtica
20%-50%

Dolor atpico de la extremidad

40%-50%

Claudicacin
10%-35%

Isquemia Crtica de la extremidad

1%-2%

Evolucin de 1 ao
Empeoramiento progresivo de los
sntomas
Vivo con 2 piernas
50%

Amputacin
25%

Mortalidad CV
25%

Evolucin de 5 aos

Morbilidad de la extremidad inferior

Claudicacin estable
70%-80%

Claudicacin
que empeora
10%-20%

CV morbilidad y mortalidad

Isquemia critica
1%-2%

Eventos
cardiovasculares
no-fatales (IM o
EVC 20%)

Mortalidad
15%-30%

Amputacin
Causas CV
75%

Causas no CV
25%

64

Cuadro 1. Clasificacin de la enfermedad arterial perifrica. : Estadios de

Fontaine y categoras de Rutherford.
FONTAINE
Estado
Clnica
Asintomtico
I
Claudicacin
II

Grado

RUTHERFORD
Categora

Clnica

0
I

0
I

Asintomtico
Claudicacin leve

Claudicacin
moderada

I
II

3
4

Claudicacin severa
Dolor isqumico de
reposo

III

IV

Prdida menor de
tejidos
lcera o gangrena

leve

IIb
III
IV

Claudicacin
moderada a
severa
Dolor
isqumico de
reposo
lcera o
gangrena
Gangrena

Fuente: Dormandy RB, for the TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC) Working
group.

Cuadro 2. Porcentaje de los pacientes con enfermedad arterial perifrica que

presentan claudicacin intermitente
ASINTOMTICOS
Con diagnstico previo 26%
de EAP
Sin diagnstico previo 48%
de EAP

DOLOR
ATPICO
62%

CLAUDICACIN
13%

46%

6%

65

Cuadro 3. Diagnstico diferencial de la lcera isqumica.

LCERA EN
INSUFICIENCIA
ARTERIAL

LCERA EN
INSUFICIENCIA
VENOSA

LCERA
NEUROTROFICA
(DIABETES
MELLITUS)

Dedos de los pies,

maleolos externos,
puntos de presin

Distalmente en
pierna, por encima
del maleolo interno

Piel atrfica y
brillante.

Pigmentadas, a
veces fibrotica.

Presencia de dolor

Intenso, aliviado en
posicin declive.

Presencia de
isquemia
Evidencia de
hemorragia
Morfologia

Puede presentarse.

No intenso o sin
dolor, alivia con la
elevacin de
extremidad.
Ausente.

Sobre los puntos de

presin, reas de
sensibilidad
disminuida por
neuropata perifrica
Con hiperqueratosis
y alteracin en la
sensibilidad
No dolor, es
asintomtico

CARACTERSTICAS

Localizacin

Piel circundante

Poca o ninguna.
Pulsos disminuidos,
palidez en la
elevacin, rubor en
posicin de pie,
excavada.

Puede sangrar
fcilmente.
Edema,
pigmentacin ocre,
exudativa

Ausente.
No y frecuente
infeccin.
Disminucin de la
sensibilidad y
reflejos. Deformidad
del pie.

Fuente 24

66

Figura 1. Clasificacin del TASC para lesiones aortoiliacas

Lesiones tipo A

Estenosis de la AIC unilateral o bilateral

Estenosis sencilla y corta (<3 cm) de la AIE unilateral o bilateral

Lesiones tipo B

Estenosis corta (<3 cm) de la aorta infrarrenal

Oclusin unilateral de la AIC
Estenosis simples o mltiples con un total de 3-10 cm de afeccin de
la AIE sin extenderse a la AFC
Oclusin unilateral de la AIE sin afectar el origen de la iliaca interna ni
la AFC

Lesiones tipo C

Oclusin bilateral de la AIC

Estenosis bilateral de la AIE de 3-10 cm de longitud sin extenderse a la AFC
Oclusin unilateral altamente calcificada de la AIE con o sin afeccin los
orgenes de la iliaca interna y/o la AFC

Lesiones tipo D

Oclusin aortoiliaca infrarrenal

Enfermedad difusa que afecta a la aorta y ambas arterias iliacas y requiere
tratamiento
Estenosis multiples y difusas con afeccin unilateral de la AIC, AIE y la
AFC
Oclusin bilateral de la AIE
Estenosis iliaca en pacientes con AAA que requieren tratamiento y no es
posible la colocacin de un endoinjerto por otras lesiones, requiriendo
ciruga artica o iliaca abierta

67

Figura 2. Clasificacin del TASC para lesiones femoro-poplteas.

Lesiones tipo B

Mltiples lesiones (estenosis u oclusin) cada una <5 cm

Estenosis nica u oclusin <15 cm sin afectar la arteria
popltea infragenicular
Lesiones nicas o mltiples en la ausencia de vasos
tibiales continuos que pudieran mejorar el flujo de
entrada a una revascularizacin distal
Oclusin con calcificacin severa <5 cm de longitud
Estenosis popltea nica

Lesiones tipo C

Estenosis mltiples u oclusin con un total de >15 cm

con o sin calcificacin severa
Estenosis recurrente u oclusiones que necesitan
tratamiento despus de dos intervenciones
endovasculares

Lesiones tipo D

Oclusiones totales crnicas de la AFC o la AFS (>20cm,

con afectacin de la arteria popltea)
Oclusin total crnica de la arteria popltea y los vasos
de la trifurcacin

68

Figura 3. Localizacin de pulsos arteriales en el pie con el doppler

unidireccional.

Si la seal no es clara y trifsica, la arteria de este brazo no debe utilizarse para medir la
presin braquial. Las seales aplanadas o monofsicas sugieren que el paciente tiene
enfermedad arterial en la subclavia o axilar, por lo que la presin obtenida no es un dato
representativo de la presin arterial sistmica.

69

Cuestionario 1 de la OMS/Rose para claudicacin intermitente.

a) Siente dolor en alguna pierna cuando est caminando?
(1)
Si___
(2) No___
b) Este dolor empieza alguna vez cuando se encuentra parado o sentado
(1)
Si___
(2) No___
c) El dolor se localiza en la o las pantorrillas?
(1)
Si___
(2) No___
d) El dolor aparece cuando camina cuesta arriba o rpido?
(1)
Si___
(2) No___
e) El dolor aparece cuando camina a un paso normal o en lo plano?
(1)
Si___
(2) No___
f) El dolor desaparece alguna vez mientras se encuentra caminando?
(1)
Si___
(2) No___
g) Que hace cuando aparece el dolor mientras camina?
(1) detenerse
(2) caminar ms despacio
(3) continuar caminando en la misma velocidad.
h) Que pasa con el dolor si se detiene la caminata?
(1) usualmente contina por ms de 10 minutos.
(2) Usualmente desaparece en menos de 10 minutos.
La definicin de una clasificacin positiva requiere todas de las siguientes
respuestas:
Si en (a, c y d)
No en (b y f)
Detenerse o caminar ms despacio en (g)
Y usualmente desaparece en menos de 10 minutos en (h)
Grado 1 es igual a no en (e)
Grado 2 es igual a si en (e)

70

Cuestionario 2 de Edimburgo de claudicacin.

1. Siente dolor o molestia en sus piernas mientras camina?
Si
No
No puedo caminar.
Si usted contest SI a la pregunta no 1, por favor responda las siguientes preguntas.
Si por el otro lado contest NO, no necesita continuar.
2. Este dolor alguna vez inicia cuando se encuentra de pie o sentado?
Si
No
3. El dolor inicia si camina cuesta arriba o de prisa?
Si
No
4. El dolor aparece cuando camina a un paso normal y en lo plano?
Si
No
5. Que sucede con el dolor cuando se detiene?
Usualmente contina ms de 10 minutos.
Usualmente desaparece en menos de 10 minutos.
6. Donde siente el dolor o molestia?
Marque el lugar o los lugares con una x en el siguiente diagrama:
La definicin de una clasificacin positiva requiere todas de las siguientes
respuestas:
SI en
(1)
NO en (2)
SI en
(3)
Y usualmente desaparece en menos de 10 minutos en (5)
Grado 1 es igual a no en (4)
Grado 2 es igual a si en (4)
Si estos criterios se cumplen, un claudicador definitivo es aquel que indica dolor en la
pantorrilla aunque tambin se marque dolor en otros sitios; en un diagnstico de
claudicacin atpica se hace si el dolor es marcado en el muslo o en los glteos en
ausencia de dolor en la pantorrilla. El sujeto no debe ser considerado claudicador si
el dolor se localiza en los pies, las articulaciones, hueco poplteo, espinilla, o es un
dolor irradiado en ausencia de dolor en la pantorrilla.

71

Glosario y Abreviaturas
Enfermedad arterial perifrica: Es un componente de la aterosclerosis generalizada
la cual afecta a la aorta abdominal y sus ramas terminales; la cual se caracteriza por
una obstruccin parcial o total de la luz arterial por placas de ateroma que inician
desde la ntima, las cuales provocan cambios hemodinmicas a nivel del flujo
sanguneo arterial que condiciona isquemia de los tejidos.
ndice tobillo-brazo: es el cociente entre la presin sistlica a nivel de tobillo con la
presin sistlica braquial; tiene un valor medio de 1.1, con un paciente en reposo y
decbito supino.
Ultrasonido Doppler duplex: estudio de imagen no invasivo que por medio de
ondas de ultrasonido y anlisis espectral permite conocer informacin anatmica y
hemodinmica del vaso interrogado.
Claudicacin intermitente: Fatiga, inconformidad o dolor que ocurren en grupos de
msculos especficos de las extremidades inferiores debido a isquemia inducida por
el ejercicio.
Dolor en reposo: de la extremidad plvica que persiste por ms de 2 semanas con
analgsico, que aumenta con la elevacin y aminora con el declive a pesar de estar
con tratamiento farmacolgico.
Isquemia crtica: la presencia de dolor en reposo, lcera o gangrena en las
extremidades inferiores provocada por evidente patologa arterial obstructiva de las
extremidades, en un lapso mayor de 2 semanas.
Ciruga de revascularizacin: procedimiento quirrgico que utiliza injertos
autlogos o sintticos para incrementar el flujo sanguneo en un territorio isqumico,
el injerto puede seguir la distribucin anatmica normal del vaso afectado o colocarse
en posicin extra-anatmica.
Ciruga endovascular: procedimientos quirrgicos que auxiliados por fluoroscopa y
utilizando guas y catteres especializados permiten realizar angioplastia y
colocacin de frulas internas (stent) al vaso para incrementar el flujo sanguneo en
un territorio isqumico.
Amputacin: procedimiento quirrgico por el cual un miembro, un segmento del
mismo o una parte saliente del organismo se ve separada de l. Las amputaciones
pueden ser primarias que son aquellas que se realizan sin un procedimiento previo
de revascularizacin, las secundarias son las que se realizan despus de un intento
de revascularizacin. Tambin pueden ser menores o mayores; se considera menor
a la amputacin de dedos y antepie que usualmente no requieren rehabilitacin u
rtesis complejas para que el paciente sea independiente las mayores van desde el
nivel infracondleo hasta la desarticulacin y requieren de un programa intenso de
rehabilitacin y rtesis complejas, y no permiten la total reincorporacin del enfermo
a la vida productiva.
Amputacin mayor: procedimiento quirrgico que implica la reseccin parcial de un
segmento de la extremidad a nivel supra o infracondleo.
Amputacion menor: procedimiento quirrgico que implica la reseccin parcial de un
segmento distal de la extremidad inferior (falanges, transmetatarsiana)

72

Abreviaturas:
DM = Diabetes mellitus
HTAS = Hipertensin arterial sistmica
ITB = ndice tobillo /brazo
EAP = Enfermedad Arterial Perifrica
IMSS = Instituto Mexicano del Seguro Social
OMS = Organizacin Mundial de la Salud
WIQ= Walking Impairment Questionnaire
SF-36= Short Form-36 Health Survey
TCPO2= Presin de Oxgeno Transcutnea
PGE1= Prostaglandina 1
TASC= TransAtlantic Inter-Society Consensus

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