Toma de decisiones en biotica

La serie de increbles adelantos tcnicos, los cuestionamientos morales, culturales y los

limites econmicos o de asistencia social; son algunos de los aspectos que delimitan el
espacio de accin que permitir una toma de decisiones respecto a temas bioticos.
Las situaciones de enfermedad y relacionales son elementos fundamentales en el proceso de
toma de decisiones; todo esto confluye en las circunstancias propias en las que se ha
presentado un conflicto determinado, no son sin embargo decisiones que quedaran
delimitadas solo al momento en que fueron tomadas, muchas de ellas tendrn repercusiones
en el futuro, por lo que un conflicto debe ser enfrentado de una forma en que al menos a
nivel de conciencia se sepa con un buen nivel de certeza que se ha actuado de la mejor
manera posible.
Muchas veces las consecuencias no sern las deseadas pero si las posibles dentro de cada
circunstancia concreta; la toma de decisiones relaciona las circunstancias presentes de un
conflicto con acciones que la llevaran hacia el futuro, en este sentido la toma de decisiones
tambin est fundamentada en el conjunto de experiencias y valores que de algn modo
capacitan a cada persona para dar respuesta a los diferentes problemas que pueden enfrentar
a lo largo de la vida.
En este sentido se propone una serie de pasos que nos ayudan a formular una respuesta de
una forma muy eficiente y considerando los diferentes factores aprovechando las
herramientas propias de la razn.
1) Investigar la Situacin: implica conocer la definicin del problema, el
diagnstico; con esta informacin se pueden establecer incluso algunos objetivos.
Es necesario que los responsables del paciente pierdan el temor de cuestionar al
personal mdico o de enfermera responsables de atender a su familiar enfermo. Es
importante conocer los derechos con los que se cuenta en la institucin en la que se
atiende al enfermo. Cuando hay tiempo suficiente es importante poder consultar a
otros mdicos de esta manera se tendr una mayor certeza sobre los tratamientos
posibles para cada caso. En este sentido y bajo la premura que puede envolver
algunos casos no se contara con el tiempo para hacer la investigacin pertinente, sin
embargo desde la realidad y los datos de los cuales se pueda echar mano se tratara
de dar una respuesta, que ser la mejor posible con los elementos con los que se
cuenta. Es de vital importancia mantener los canales de comunicacin entre los
familiares responsables del paciente y frente al equipo mdico, se entiende que se
tiene derecho a saber, a preguntar pero siempre con respeto, tomando en cuenta que
el personal mdico tambin est sujeto a altos niveles de estrs.
2) Reflexionar sobre las Alternativas de solucin o tratamientos: una vez que se ha
investigado, preguntado o consultado la situacin de un paciente, se tendr en

algunos casos distintas posibilidades de tratamiento, en algunos casos solo habr

una opcin y en otros se tendr que reconocer el lmite y prepararse para iniciar el
cuidado paliativo. Cuando el enfermo est en pleno uso de facultades intelectuales,
se le informara de la mejor manera posible su situacin; sin presionarle de ninguna
forma, manifestndole el apoyo, se le preguntara sobre lo que desea. Cuando no se
puede conocer la voluntad del enfermo, en base a los datos aportados por el personal
mdico, es importante que los familiares ms cercanos puedan generar un consenso
sobre las estrategias a seguir frente a la situacin del paciente de esta manera se
evitara cargar toda la responsabilidad en una sola persona y generar sentimientos
negativos de duda o culpa.
3) La toma de decisin; cuando los profesionales cuentan con una serie de
alternativas, tendrn que Evaluar cada una de ellas, informando oportunamente a los
familiares, y dando el margen de autonoma propio de la seriedad de una decisin de
este tipo, algunas preguntas que pueden ser tiles:
Es viable la alternativa? Se cuenta con los recursos necesarios para llevar a cabo
la alternativa? Satisface la alternativa todas las obligaciones jurdicas y ticas?
Adems se tendr que cuidar que el resultado esperado tenga una perspectiva
razonable de beneficio para el paciente, si no es as no debera de procederse ya que
se estara aumentando el sufrimiento del enfermo de manera innecesaria. Es muy
importante que los familiares asuman este tipo de conclusiones y puedan
organizarse para proveer de la atencin necesaria a su familiar enfermo en caso de
que se inicie una atencin de tipo paliativo.
4) Asumir y monitorear la evolucin del paciente en base al tratamiento elegido;
Cuando se ya se ha elegido una alternativa que se considera la mejor aplicable, los
profesionales de salud deben mantenerse al tanto de la evolucin del paciente,
igualmente los familiares debern mantener el cuidado y la comunicacin con el
personal mdico, de esta forma se garantiza el poder responder lo ms
adecuadamente posible ante los eventos que se presenten en torno al paciente. No se
debe olvidar que al centro de cualquier circunstancia mdica se est tratando con
personas concretas, se debe siempre de respetar su condicin y dignidad.
Revisemos la toma de decisiones desde distintas posturas y conceptos bioticos
Desde la biotica se entiende que el dialogo es la va ms eficaz en la generacin de
acuerdos, no es excluyendo al paciente o a los familiares que se resuelven los conflictos, la
va del dialogo es la que ha permitido poder responder de una forma ms holstica a las
diversas situaciones que se presentan a adems de que ha favorecido la integracin
responsable del mismo paciente y familia en el tratamiento.

La biotica mdica se distingue actualmente por las caractersticas propias de ser una
disciplina racional, pluralista y secular; metodolgicamente esto le ha permitido establecer
mtodos de anlisis y procedimientos de resolucin de los conflictos y dilemas, mediante
una metodologa procedimental y la consecuente toma de decisiones lo ms correctamente
posible aterrizadas a cada caso concreto.
Veremos algunos enfoques actuales de biotica y sus aplicaciones en la toma de decisiones,
si bien la postura humanista es la ms extendida las otras posturas se encuentran tambin
activas en alguna medida.
El mtodo principalista recurre al lenguaje de los principios y de las consecuencias. Se
determinan principios elementales con los que se analizan los casos concretos y las
consecuencias que se seguirn en cada caso particular de la aplicacin de esos principios,
siendo tal el mtodo que ms adecuado para la toma de decisiones ticas en la clnica
mdica. Constituye un marco referencial que atiende a ciertas pautas (principios y reglas)
destinadas a brindar un cierto orden sistemtico a la reflexin y deliberacin, desde el
planteo del problema hasta la emisin del dictamen (recomendacin) del caso, debiendo
siempre primar la prudencia.
El trmino Beneficencia, indica procurar el bien del paciente en las intervenciones
biomdicas, y an ms all de la clnica mdica, es decir la toda sociedad se compromete en
asistir al desvalido procurndole el bien.
El trmino No-maleficencia, obliga a no daar al paciente, respetando su integridad
psicofsica. Igualmente partimos del mbito mdico y familiar estamos todos obligados a
no hacer el mal a otros.
El concepto de Autonoma: nos hace referencia a que todo ser humano debe ser
considerado y respetado como un agente moral autnomo, ordenando el respeto a la
dignidad y a la autodeterminacin de las personas, debiendo acatarse la decisin del
paciente competente adecuadamente informado, cuya libertad no puede ser coartada;
tambin precepta la proteccin de todas aquellas personas cuya capacidad de
autodeterminacin no es completa o se encuentra restringida la tutela de dichos pacientes
recae en los familiares ms prximos y cuando estos no existen en el personal mdico, que
estar comprometido en actuar lo que le convenga ms al paciente.
Quizs resulta complicada la aplicacin de dichos principios por eso, prudentemente
recurriremos a un principio de balance o de ponderacin complementario donde lo que se
hace es estimar riesgos y beneficios; se trata de evaluar la calidad de vida, esto se puede
prestar a la confusin de tratar de dar respuesta desde un punto de vista economicista sin
embargo, referido al mbito biomdico, atiende, en esencia, a las actuales condiciones de
vida de un paciente determinado, comparadas con las que l juzga aceptables o deseables o

con las que resulten efectivamente posibles, con el fin de mejorar esas condiciones de vida,
en funcin de su propio beneficio y bienestar,
Los principios de no-maleficencia y de justicia tienen carcter pblico, es decir, se refieren
a nuestra relacin con el exterior, y, por tanto, determinan nuestros deberes para con todos
los seres humanos, en el orden de su vida biolgica y social, estos aspectos corresponden a
un compromiso social al que cada sujeto o institucin se debe apegar.
El principio de autonoma pertenece al mbito privado de cada persona, ya que responde al
desarrollo de su proyecto de vida, y dicha persona lo tiene que gestionar de acuerdo con sus
ideales. El principio de justicia y no-maleficencia se deben de anteponer siempre a nivel
institucional y estatal en cuanto que se salvaguarda el espacio que hace posible gestionar el
bien o beneficio para una persona en las circunstancias en las que se encuentre y las
garantas que le permiten a una persona determinada ejercer su autonoma.
Es muy importante entender que el principio de justicia se aplica en materia social
distribuyendo de forma justa los recursos sanitarios (se habla aqu de justicia sanitaria);
se interpela de forma directa a la competencia encargada de responder a los distintos
reclamos que es necesario atender (por ejemplo, para proteger la igualdad de acceso de
todos a los servicios de salud y, en su caso, conceder la primaca en la adjudicacin o
utilizacin de determinados recursos), evitndose todo proceder discriminatorio. En cuanto
a la relacin mdico-paciente (de naturaleza prioritariamente contractual), prima la justicia
conmutativa, por ejemplo, prestar al paciente el tratamiento convenido y en las condiciones
acordadas -y no otro-, salvo razones mdicas justificadas que aconsejen variar el plan
teraputico establecido, como ser la posibilidad de tratar una alteracin inesperada en el
seno de otra intervencin programada, o si se prefiere, de emergencia-, bioticamente es
importante una excepcin a la regla del consentimiento informado, cuando las
circunstancias obligan a actuar bajo extrema urgencia.
Aspectos subjetivos del principio de Autonoma y de Beneficencia
Este punto viene planteado desde el mbito humano de las relaciones privadas. Se
considera desde lo subjetivo, valora lo bueno o malo de las situaciones y se enmarca
pblicamente entre lo que est autorizado, es decir lo que cada quien libremente puede
hacer.
Desde el enfoque casustico se emplea el lenguaje de los casos y las mximas, desde
esta perspectiva nos damos cuenta que no existen hechos sin valores y que no hay
modo de juzgar caso alguno desde principios ticos generales ya que se estara omitiendo la
real variabilidad que nace desde la subjetividad de cada persona, se procede al anlisis de
casos concretos (que conjugan los hechos y los valores) desde mximas de actuacin, las
que, en cuanto tales, condensan la sabidura prctica del momento, siendo de carcter
probable y amoral.

Tambin podemos ver que la experiencia moral es siempre casustica, en el sentido de que
el anlisis se efecta desde las mximas y existe siempre ms de una mxima aplicable, la
deliberacin se centra en una ordenacin y jerarquizacin de esas mximas.
El modelo narrativo
En cuanto a la tica narrativa (que, al igual que el casuismo, rechaza cualquier sistema de
principios), apelando a la razn discursiva, centrndose los hbitos y actitudes, que emanan
de los valores personales, la tica narrativa, postula que ellos deben entenderse como
historias, interpretando a estos conflictos como un desacuerdo en los hbitos y en el
carcter, es decir, en la trama bsica de la historia (entendida como un proceso, dinmico y
vital, que se narra). En este sentido el procedimiento narrativo trata de evitar los conflictos
intentando entender la historia narrada del contexto en que el fenmeno de la enfermedad
acontece.
Este mtodo resulta particularmente til en medicina familiar y comunitaria, por su
tendencia a la prevencin y educacin, el lmite estara frente a las situaciones que en el
mbito hospitalario dependen prcticamente siempre con la toma urgente de decisiones
diagnsticas o teraputicas por lo cual el mtodo narrativo no resulta idneo para el
tratamiento de este tipo de acontecimientos.
Procedimiento de anlisis decisional
En la prctica concreta del mbito hospitalario frente a una situacin que quizs es ms
comn en donde se tiene cierta urgencia pero la situacin permite llevar adelante un
protocolo de atencin, se da un dialogo basado en el lenguaje de los hechos y de los
valores. Los primeros seran los datos biolgicos de la historia clnica, nivel de
consideracin tcnico, sobre los cuales se monta luego el problema de los valores morales a
un nivel de consideracin tico, este tipo de abordaje ha sido asumido como propio por el
llamado -anlisis decisional-, siendo racional aquella decisin que optimiza el resultado an
en condiciones de incertidumbre.
Es cierto que las decisiones clnicas se fincan en una lgica probabilstica y que al mdico
no se le puede requerir certeza (sino prudencia, racionalidad y razonabilidad), pero el
anlisis decisional clsico slo toma en cuenta las consideraciones de los hechos, no as los
valores, ya que parte del clculo de utilidad esperada de cada alternativa existente, y, a la
vista de todas ellas, identifica la que considera ptima, marginando as, por y con ello, a los
valores, opiniones y deseos de las personas implicadas en cada caso, entre las cuales aqu se
encuentra nada menos que el paciente. Por ello, a la ponderacin estadstica de los diversos
cursos de accin (utilidad objetiva) se aade la ponderacin de los intereses de dichas
personas (utilidad subjetiva), proceso por cierto complejo, pero que se ha advertido que
conduce a una mejor calidad asistencial. Esto no quiere decir que el tratamiento cambie, de
hecho se sugerirn los que se consideren medicamente ptimos en base a lo que se desea

lograr en un caso determinado, lo que cambia es que se toma en cuanta al paciente, a los
familiares y eso aumenta en calidad humana las propuestas mdicas.
Referencias Bibliogrficas
Durand, G. La biotica, Descle de Brouwer, Bilbao 1992.
Gracia, D., Mtodos de anlisis de los problemas ticos en la clnica mdica, Separata de
los Anales de la Real Academia de Medicina, t. CIX, Cuaderno Segundo, Madrid 1992, pp.
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Gracia, Diego: Procedimientos de decisin en tica clnica, EUDEMA, Madrid 1991.
De Lora P. Gascn M., Biotica, Alianza Editorial, Espaa 2008, pp. 125 206.